“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

ANEXO 04 - A

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

(Del idioma de la zona)

Yo, ____________________________________________________, identificado (a)

con DNI N°____________, domiciliado(a) en________________________________

____________________________________________, postulante a la Convocatoria

_____________________________en el departamento de ____________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 Hablo la lengua de la zona donde se desarrollarán los proyectos.

Marcar “X”: Quechua ( )

Aymara ( )

Otro idioma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( )

Manifiesto que lo mencionado corresponde a la verdad de hechos y tengo

conocimiento que si lo declarado es falso me sujeto a los alcances de lo establecido
en el Art. 438° del Código Penal que contempla pena privativa de la libertad de hasta
cuatro años para aquellos que cometan falsedad, simulando o alternado la verdad
intencionalmente.

_____________________________
Nombres y Apellidos:
DNI:

Huella Dactilar