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UNIVERSIDAD NACiONAL =SAN LU漢S GONZAGA,, - 1CA

FACU」TAD DE ARQUi丁EC丁URA

FORMULAR宴O DE iNSCR!PC!ON

PRACTICAS SUPERV!SADAS PREPROFESiONALES

Fecha de lnsc「ipci6n (dd/mm/aa)∴…….l… …./… ….

而cio de P「actica (dd/mmlaa)∴…‥/……../…… Fin de P「actica (dd/mm/aa)∴……‥/……‥/

1. DATOS PERSONALES DEL PRACTtCANTE:

APELLiDO PATERNO APELLiDO MATERNO NOMBRES

CODIGO de MA丁RICULA:

Direcci6n:

E-maiI TelefonoI Telefono 2

2, DATOS DE LA ENTiDAD O EMPRESA

3. DATOS DELGERENTE YDELJEFEINMED!ATO

3.1 Del Gerente:

Nombre:

E-ma=                  TeIefonoI Tel色fono 2

Persona que oto「ga practicas en su nivei mas alto (Si fue「a dife「ente del Gerente)

Nombre:

Ca「g〇二

Ema圧                 Telefono「             Telefono 2

3.2 Del Jefe lnmediato:

Nombre:

Cargo:

Ema圧                 TeIefonoI Telefono 2

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