c

cc
  cc


c cc c 
 cc
   cc

 cc 
c 

 c

 c
   c c 
cc
 c

 c
c 

 c
  c

c
 c
 c c

c
 c
c
c


c 
c


c

cc


 c 
c 
cc


c 
 c c

  cc


 cc

 

 c 
 cc  
c

 cc c


  c

c

 cc

El síndrome hepatorrenal es un padecimiento que se manifiesta en el curso de la cirrosis

hepática descompensada. El hallazgo que distingue a este síndrome es la insuficiencia renal
funcional ocasionada por la intenta vasoconstricción renal que, además afecta el corazón, el
cerebro y los órganos esplánicos. Como desafortunadamente no hay prueba específica para
hacer un diagnóstico conclusivo de SHR, su adecuado diagnóstico está basado sobre la
exclusión de otros tipos de falla renal que puedan ocurrir en este grupo de pacientes. Por lo
tanto se puede decir que el SHR, es un diagnóstico de exclusión. Los criterios diagnósticos
existentes son materia de controversia porque aún son un punto de partida para ayudar al
diagnóstico de este tipo de patología y medir la función renal y cuantificar su grado de deterioro
en pacientes críticos con enfermedad hepática se convierte hoy en día en un reto para el
médico tratante. El solo hecho de escoger la creatinina sérica para establecer deterioro de su
función renal genera escepticismo en la comunidad médica, debido a que la creatinina sérica,
puede ser un pésimo marcador de la función renal en los pacientes críticos y sobre todo con
insuficiencia hepática. En este estudio buscamos encontrar que tan diferente es el diagnóstico
de la función renal tomando como base la creatinina sérica y la otra dada por la depuración de
la creatinina que hasta el momento es quizás el método ³'
Î de la medición de de la
función renal para muchos autores.

   cc
 c

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación severa en pacientes portadores de

cirrosis hepática, y representa la expresión final de la disfunción circulatoria sistémica, que
1
puede objetivarse en dichos pacientes . Se lo observa en pacientes que padecen una
hepatopatía crónica con insuficiencia hepática e hipertensión portal avanzadas, y se caracteriza
por tratarse de una insuficiencia renal de carácter funcional, secundaria a una marcada
2
vasoconstricción renal, con caída del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular (FG) .

Entre las alteraciones funcionales renales que pueden ocurrir en pacientes con cirrosis
hepática, la más precoz es la retención de sodio, que precede a la aparición de ascitis, y en
etapas tempranas es debida a un aumento en la reabsorción tubular (y no a una reducción de
la FG). Posteriormente, se agrega la alteración en el metabolismo del agua, con incapacidad de
excretar agua libre de solutos e hiponatremia dilucional. Finalmente, la última en aparecer es la
insuficiencia renal funcional, o SHR.

En una serie grande de pacientes cirróticos con ascitis, se ha calculado que la probabilidad de
3
ocurrencia de SHR es de 18% al año de la admisión, y de 39% a los 5 años . En aprox. la
mitad de los casos se identifica un evento que puede haber actuado como un factor
precipitante, tal como infecciones bacterianas, hemorragias digestivas o paracentesis
3
evacuadoras sin adecuada expansión con albúmina . El pronóstico de los pacientes con SHR,
librado a su evolución natural, es muy malo, siendo la sobrevida mediana de 1.7 semanas
÷unque el SHR es la causa más común de azoemia en pacientes con cirrosis avanzada, otras
causas de falla renal deben descartarse en estos pacientes4. Por lo tanto el primer paso en el
manejo de pacientes cirróticos con deterioro de su función renal y/o oliguria es un correcto
diagnóstico de la etiología del deterioro renal.

Como desafortunadamente no hay prueba específica para hacer un diagnóstico conclusivo de

SHR, su adecuado diagnóstico está basado sobre la exclusión de otros tipos de falla renal que
puedan ocurrir en este grupo de pacientes. Por lo tanto se puede decir que el SHR, es un
diagnóstico de exclusión. Para poder diagnosticarlo hay que pensar en él, porque de lo
contrario ninguna prueba le va a decir al medico tratante, o sugerir dicho diagnóstico. Hay
numerosas enfermedades donde el riñón y el hígado, son afectados simultáneamente y no son
5
los típicos SHR, y que se han denominado síndrome pseudohepatorrenal por Conn en 1973 .

÷hora, si la fisiopatología del SHR sigue siendo un misterio, sus criterios diagnósticos generan
controversias entre los especialistas. En 1996 fueron publicados los criterios diagnósticos del
SHR propuesto por el Club Internacional de la ÷scitis. Para este grupo, todos los criterios
mayores deben estar presentes para el diagnóstico de SHR y los criterios adicionales no son
necesarios para el diagnóstico, pero proveen evidencia de soporte. Estos criterios diagnósticos
son materia de controversia porque aún son un punto de partida para ayudar al diagnóstico de
este tipo de patología, tanto los criterios mayores como los adicionales no son claros y tienen
puntos que son controvertidos desde el punto de vista clínico.

Medir la función renal y cuantificar su grado de deterioro en pacientes críticos con enfermedad
hepática se convierte hoy en día en un reto para el médico tratante. ÷parte de la creatinina
sérica, existe el de el aclaramiento (depuración) de la creatinina por orina de 24 horas, este
último es el más cercano a la realidad sin ser 100 % exacto, aún cuando la creatinina sérica es
el más practicado en el escenario clínico nuestro. El solo hecho de escoger la creatinina en un
punto de corte de 1.5 mg/dl para establecer deterioro de su función renal genera escepticismo
en la comunidad médica, debido a que la creatinina sérica, puede ser un pésimo marcador de
6,7
la función renal en los pacientes críticos y sobre todo con insuficiencia hepática . Estos
criterios diagnósticos son materia de controversia porque aún son un punto de partida para
ayudar al diagnóstico de este tipo de patología, tanto los criterios mayores como los adicionales
no son claros y tienen puntos que son controvertidos desde el punto de vista clínico.

Si bien el punto de corte de la creatinina de 1.5 parece ser bajo, hay que recordar que en los
pacientes con enfermedad hepática y sobre todo crónica, la creatinina sérica no es un
marcador adecuado, por su desnutrición y pérdida de masa muscular; los pacientes
caquécticos frecuentemente tienen un síndrome similar al Kwashiorkor, por lo tanto sus niveles
de creatinina sérica, similar a una mujer embarazada, son mucho más bajos de lo normal. No
es inusual ver en la práctica clínica en nuestro país una mujer con cirrosis, que pesa 35 kg con
niveles de creatinina de 0.5 - 0.6 mg/dl y si ella dobla la creatinina sérica a 1.0 o 1.2 mg/dl se
puede pasar por alto su falla renal, si se siguen los criterios mencionados. Esta paciente puede
tener fácilmente una perdida de su función renal de aproximadamente 50% con ese incremento
de creatinina. ÷demás, hay que tener en cuenta otros problemas potenciales de los métodos
basados en la creatinina sérica en pacientes con enfermedad hepática: hay disminución de la
producción de la creatinina, como también un aumento de la secreción tubular causando una
sobreestimación del aclaramiento de la creatinina sérica hasta 6 veces mayor cuando se
7
compara con el método estándar como es el aclaramiento por inulina . La hiperbilirubinemia
que es frecuente en este grupo de pacientes interfiere con los métodos colorimétricos (método
de Jaffe) para determinar la creatinina sérica, causando valores falsamente bajos.

Por lo que queda aún como interrogante que tan diferente puede llegar a ser el diagnóstico de
la insuficiencia renal en estos pacientes si este es dado a partir de la depuración de creatinina
en vez de su medición en plasma siendo esta nuestra pregunta a investigar.

  ccccc
 cc c

La tasa de crecimiento anual de pacientes que inician terapia sustitutiva renal y hepática es del
6-8%. En EE.UU. se preveé un incremento desde 340.000 pacientes en 1999 hasta unos
8
651.000 en el año 2010 . Este incremento obedece a múltiples factores, una mayor longevidad
y la presencia de patología cardiovascular, especialmente hipertensión arterial y diabetes
mellitus. Estos pacientes consumen una gran cantidad de recursos, el problema es de tal
magnitud, que la National Kidney Foundation en EE.UU., ha propuesto un plan de acción que
permita detectar la enfermedad renal, estimar su prevalencia y desarrollar un plan de actuación
y de prevención. La función renal y hepática están entrelazadas por las interrelaciones
hemodinámicas y las enfermedades primarias de cada uno de esos órganos. Esta relación
puede resultar en la falla crónica de ambos que tiene indicación de doble trasplante. Desde
1988 más de 850 pacientes en los EEUU recibieron dobles trasplantes con una sobrevida del
paciente algo menor de los que recibieron un órgano solo. En nuestro país desde 1998 hasta la
actualidad se realizaron 18 trasplantes hepatorrenales con evolución similar a la descripta
internacionalmente9.

Muchos de estos, llegan tardíamente a los servicios de nefrología, algunos comienzan

tratamiento sustitutivo antes de un mes de su primera visita nefrológica Una incorrecta
evaluación del filtrado glomerular (FG) pudiera explicar esta llegada a diálisis tan tardía.

En muchos de estos pacientes, la valoración de la función renal se realiza mediante la

determinación de la creatinina plasmática, parámetro que no refleja el mismo grado de función
renal en todos los pacientes, al estar influenciada por una serie de factores como la edad, sexo,
raza, superficie corporal, tipo de dieta, el uso de ciertas drogas. Para evitar estas limitaciones,
es necesario recurrir al aclaramiento de creatinina que refleja con mayor exactitud el filtrado
glomerular y puede detectar precozmente el deterioro de la función renal, antes de la elevación
de las cifras de creatinina. La importancia de medir el aclaramiento, no se debe solo a una
mejor valoración de la función renal, sino para detectar precozmente pacientes considerados
normales mediante la determinación de creatinina plasmática. De ahí la necesidad de este
estudio ya que a muchos pacientes con SHR se les detecta un nivel de insuficiencia renal
erróneo que evita un tratamiento medico oportuno.

   c
c
c
La insuficiencia renal aguda (IR÷) ocurre con relativa frecuencia en pacientes con falla hepática
sea aguda o crónica. ÷unque la elevación de los azoados en forma aguda puede representar
frecuentemente la IR÷ clásica, los pacientes cirróticos a veces desarrollan una forma única de
falla renal denominada síndrome hepatorrenal, (SHR) cuya etiología clara no se ha
establecido10.
El termino síndrome hepatorrenal (SHR) fue originalmente creado para describir la ocurrencia
11,12
de falla renal después de cirugía biliar o trauma hepático . Esta condición ha recibido otros
nombres como: falla renal funcional y falla renal de la cirrosis.
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que ocurre en pacientes con
enfermedad hepática avanzada, insuficiencia hepática e hipertensión portal, caracterizado por
un deterioro de la función renal, una intensa alteración de la circulación arterial y activación de
los sistemas vasoactivos endógenos. En el riñón existe una notoria vasoconstricción renal que
da lugar a una reducción intensa del filtrado glomerular (FG), mientras que en la circulación
extrarrenal hay un predominio de vasodilatación arterial, la cual resulta en una disminución de
las resistencias vasculares sistémicas e hipotensión arterial. ÷unque el SHR ocurre de forma
predominante en la cirrosis avanzada, puede también observarse en otras enfermedades
hepáticas crónicas asociadas con insuficiencia hepática grave e hipertensión portal, como la
hepatitis alcohólica, y en la insuficiencia hepática aguda.10

El SINDROME HEP÷ ORREN÷L (SHR) puede presentarse con dos patrones clínicos
diferentes, de acuerdo con su intensidad y forma de inicio. La característica clínica dominante
del SHR tipo 1 es la de una insuficiencia renal marcada con oliguria o anuria y aumento de
creatinina y urea. ÷ pesar de una importante reducción del filtrado glomerular (FG), los niveles
de creatinina sérica son comúnmente menores que los observados en pacientes con
insuficiencia renal aguda sin enfermedad hepática y con una reducción similar del FG. Esto es
probablemente debido a la menor producción endógena de creatinina secundaria a la
disminución de la masa muscular en pacientes con cirrosis en comparación con pacientes sin
enfermedad hepática. Este tipo de SHR se observa con frecuencia en pacientes con cirrosis
alcohólica, especialmente asociada con hepatitis alcohólica, pero también ocurre en pacientes
con cirrosis no alcohólica. El SHR tipo 1 comporta un pronóstico ominoso con una
supervivencia media inferior a semanas. El SHR tipo 2 se caracteriza por una disminución
estable y menos intensa del FG que no cumple los criterios propuestos para el tipo 1. Los
pacientes usualmente están en mejor condición clínica que aquellos con SHR tipo 1 y su
expectativa de vida es más prolongada. La característica clínica dominante en estos pacientes
es una ascitis refractaria debido a la combinación de una intensa retención de sodio,
10
disminución del FG e intensa activación de los sistemas antinatriuréticos.
Finalmente, el tercer tipo de manifestaciones clínicas del SHR está relacionado con la
existencia de insuficiencia hepática. La mayoría de pacientes muestran una enfermedad
hepática avanzada, particularmente con ictericia, coagulopatía, mal estado nutricional y
encefalopatía, aunque algunos pacientes con SHR pueden mostrar sólo signos de insuficiencia
hepática moderada. En general, los pacientes con SHR tipo 1 tienen una enfermedad hepática
11,12
más avanzada, en comparación con los pacientes con SHR tipo 2.
El diagnóstico del SHR actualmente está basado en varios criterios. El nivel de creatinina
sérica requerido para el diagnóstico es superior a 1,5 mg/dl, lo cual corresponde a un FG en
general inferior a 30 ml/min. En pacientes que toman diuréticos, la medición de la creatinina
debe ser repetida después de suspender los diuréticos, debido a que en algunos pacientes la
creatinina puede aumentar durante la terapia diurética, aún en ausencia de una diuresis
excesiva que cause depleción de volumen intravascular.
El SHR ocurre en cerca de un 4% de los pacientes con cirrosis descompensada, la
probabilidad acumulativa al primer año es de 18%, incrementando a 39% a los 5 años de
seguimiento. Estudios retrospectivos indican que el SHR está presente en 17% de los
pacientes admitidos al hospital con ascitis y más de 50% de los cirróticos murieron. ÷demás, la
probabilidad de desarrollar SHR tipo II en pacientes cirróticos que asocian ascitis es de 32% al
momento de la instauración y 5 años después es de 41%, según los datos publicados por la
13
revista médica de Costa Rica y Latinoamérica.
El síndrome hepatorrenal es una complicación común de la cirrosis hepática, cuya incidencia y
prevalencia en la población Mundial depende de múltiples factores individuales en regiones
diferentes. Existen algunos estudios donde la incidencia varía entre el 7 % y el 10 % de la
población general, y muchos pacientes no saben que la padecen, hasta que sufren una
descompensación y entonces se hace evidente. La edad de aparición también varía
generalmente. Se la detecta hacia la cuarta o quinta década de la vida y aunque es infrecuente
encontrarla en niños o jóvenes, también existen. Datos epidemiológicos han demostrado que
es más frecuente en el sexo masculino y esto quizás dependa de que los varones sean más
13
proclives a beber en dosis mayores que las mujeres.
En Colombia respecto al Sindrome Hepatorrenal se han realizado pocas investigaciones y en
su mayoría se encuentran artículos de revisión respecto a la patogenia y a posibles
tratamientos experimentales, como el realizado por el doctor Bendek para la revista
14
Colombiana de Gastroenterología en el 2004.
Medir la función renal y cuantificar su grado de deterioro en pacientes críticos con enfermedad
hepática se convierte hoy en día en un reto para el médico tratante, considerando además que
el síndrome hepatorrenal podría confundirse con otras patologías y su diagnóstico se torna un
poco difuso. El uso en la práctica médica de la depuración de creatinina como aproximación a
la tasa de filtración glomerular, permite conocer el estado funcional del riñón. La creatinina
principalmente es filtrada por el riñón, aunque una cantidad pequeña es activamente secretada.
Hay una cierta reabsorción tubular de la creatinina, pero ésta es compensada por un gra do
más o menos equivalente de la secreción tubular. Si el filtrado del riñón es deficiente, los
niveles en la sangre se elevan. Los valores de depuración de creatinina, permiten conocer una
aproximación de la tasa de filtración glomerular, que permite que el personal médico tenga una
herramienta diagnostica asociada con el síndrome hepatorrenal y su diagnostico oportuno,
evitando la nefastas consecuencias de este agravamiento común de diversas patologías
hepáticas.
15
Fórmula para calcular la depuración de creatinina :

La IRC se define como concentraciones de creatinina sérica dos o más veces mayor que lo
normal para edad y género, o una filtración glomerular (F.G.) inferior a 30 ml/ min/ 1.73 m2 de
S.C por al menos 3 meses. Otros incluyen niños con creatinina sérica mayor de 1.5 mg/ dl o
depuración de creatinina menor del 50% de lo normal para su edad o ambos casos.Cuando la
FG está entre el 80 y el 50% de lo normal4 90 a 50 ml/ min/ 1.73 m2 de S.C o creatinina sérica
entre 1-2 mg%, pueden tener 50 al 25% de las nefronas residuales. Estos pacientes tienen
15
insuficiencia renal crónica leve y habitualmente son asintomáticos .

Cuando la FG está entre 50 y 25% de lo normal o entre 50 y 10 ml/ min/ 1.73 m2 de S.C o
creatinina sérica entre 2 y 10 mg% hay insuficiencia renal moderada y generalmente los
pacientes están asintomáticos y pueden no recuperarse rápidamente del hipercatabolismo de
su enfermedad. Se detectan ya alteraciones a nivel sanguíneo como acidosis y en orina como
microproteinuria. ÷lgunos lactantes presentan disminución en la curva de crecimiento y pobre
15,16
ganancia de peso .

Cuando la FG disminuye a menos del 25% de lo normal o menos de 10 ml/ min/ 1.73 m2 de
S.C o creatinina sérica mayor de 8-10 mg% en niños mayores, o de 4-5 en lactantes5, la IRC
es severa y clínicamente evidente.

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
La creatinina en sangre posee uno valores normales que en los hombres adultos son entre 0,7
y 1,3 mg por decilitro. En las mujeres adultas entre 0,5 y 1,2 mg por decilitro En los niños
pequeños se aceptan valores de 0,2 y 1 mg/dl. Los valores más altos de 4 mg/dl se deben a un
fallo renal importanteLa creatinina en sangre posee uno valores normales que en los hombres
adultos son entre 0,7 y 1,3 mg por decilitro. En las mujeres adultas entre 0,5 y 1,2 mg por
decilitro En los niños pequeños se aceptan valores de 0,2 y 1 mg/dl. Los valores más altos de 4
17
mg/dl se deben a un fallo renal importante .

c
c
c
c
c
c
c
c cc c    c
 c c
c
c
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc c cc


c'



cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc  c  cc'

cc'


Con ries g o Factores de riesg o p a r a Más de 90

el ev ad o insuficiencia ren al c rónic a
(por ej em pl o, di ab et es, presi ón alt a,
hist ori a fam ili a r, e d ad av an z ad a, etc )

1 Daño del riñón (p rot eí n a en l a orina) Más de 90

e índice de filtrac i ón n orm al

2 Daño del riñón y dism inución

ligera en el índice de filtrac ión 60 a 89

3 Dism inución m od e r a d a 30 a 59
en el índic e de filtraci ón

4 Dism inución sev era e n 15 a 29

el índice d e filtraci ón

5 Fallo p erm a n en te d el
riñón (se n ec esita diálisis o
tras pl an t e) Menos de 15

P aut as de práctic a clínica para insuficiencia ren al de la Iniciativa de C alidad p ara R esultad os de
Insuficiencia Renal de la Fundación Nacional del Riñón


c


c 
 c

] Comprender el valor diagnostico de la depuración de creatinina como un mejor reflejo

de la función renal en pacientes con SHR ( c
 

)


c c

] Determinar los niveles de creatinina séricos y de orina en pacientes con SHR

] Predecir el nivel de insuficiencia renal en el síndrome hepatorrenal a partir de los
niveles séricos de creatinina.
] Evaluar el grado de insuficiencia renal a partir del aclaramiento o depuración de la
creatinina
] Identificar si existe una variación estadísticamente significativa en de el diagnostico de
la IR÷ a partir de los niveles séricos de creatinina y la creatinina sérica

c
c
c
c
c
c
  cc
c
  c 
 cc c

  c
c


 c c 

c 
 c 
c 

c


   c Niveles de creatinina Medición en plasma

Cuantitativa Continua

 c en sangre por laboratorio (mg/dL)

Medición en orina

   c c Niveles de creatinina
Cuantitativa Continua (24h) por laboratorio

 c en orina (24h)
(mg/dL)
Volumen de orina en Medición de la orina

 c !"c Cuantitativa Continua
24 h recolectada (c.c/24h)
Grado de creatinina
 
 cc Cuantitativa Continua
que el riñón excreta

   cc (DEPENDIEN E)
por minuto

 cccc#c 
 c

Se realizara un estudio descrptivo transversal con pacientes que tengan SHR en el Hospital
Universitario de Santander cumpliendo con los criterios de inclusión descritos en los incisos
siguientes.

] 



   Los resultados de la investigación representan a una
Población de Estudio de 153 pacientes que fueron diagnosticados con Síndrome
hepatorrenal en Santander, del cual se definió la Muestra de Estudio conformado por
60 paciente(s) (Unidad de análisis) tomados del El Hospital Universitario de
Santander, no se realizaron subgrupos porque se van es analizar características del
mismo, su selección fue por muestreo no aleatorio intencionado.c
c
] $%&'$%()c*'c%+,-.)%/+ cc
È Paciente que haya sido diagnosticado con SHRc
c
] $%&'$%()c*'c0,-.)%/+cc
È Presencia de de shock, infección bacteriana, pérdida de fluidos y
tratamiento actual con drogas neurotóxicas.

c

 c
c c
 cc 
  c
34
] $'1&%+%+1c)2$%,1 cc
È La sangre se extrae de una vena, usualmente de la parte interior del
codo o del dorso de la mano. El sitio se limpia con un desinfectante
 (antiséptico). El médico coloca una banda elástica alrededor de la
parte superior del brazo con el fin de aplicar presión en el área y hacer
que la vena se llene de sangre.c
È Luego, el médico introduce suavemente una aguja en la vena y recoge
la sangre en un frasco hermético o en un tubo adherido a la aguja. La
banda elástica se retira del brazo.c
È Una vez que se ha recogido la muestra de sangre, se retira la aguja y
se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado.c
È En bebés o en niños pequeños, se puede utilizar un instrumento
puntiagudo llamado lanceta para punzar la piel y hacerla sangrar. La
sangre se recoge en un tubo pequeño de vidrio llamado pipeta, en un
portaobjetos o en una tira reactiva. Finalmente, se puede colocar un
vendaje sobre el área si hay algún sangrado.c
È Posteriormente se manda a análisis de la muestra al laboratorio.c
34
] $'1&%+%+1c'+c($%+1 c
È Se usa una muestra de orina de 24 horas.c
c
p 

 


 


c
PRINCIPIO DEL MÉ ODO
El ensayo de la creatinina esta basado en la reacción de la creatinina con el picrato alcalino
descrito por Jaffé.
La creatinina reacciona con el picrato alcalino formando un complejo rojizo. El intervalo de
tiempo escogido para las lecturas permite eliminar gran parte de las interferencias conocidas
del método. La intensidad del color formado es proporcional a la concentración de creatinina
23
en la muestra ensayada.

 


c c
c öcido pícrico 17,5 mmol/Lc
Reactivo Pícricoc
c
c
c c
Hidróxido sódico 0,29 mol/Lc
c Reactivo ÷lcalinizantec
c
c 
   c c Patrón primario acuoso de Creatinina 2 mg/dLc
c
c
c

   c
Hidróxido sódico: Irritante (Xi): R36/38: Irrita ojos y la piel. S26: En caso de contacto con los
ojos, lavar de inmediato con abundante agua y acudir al medico. S37/39: Usar guantes
adecuados y proteger cara y ojos. S45: En caso de accidente o malestar, acudir
inmediatamente al médico.
c


 c
Reactivo de trabajo (R ): Mezclar volúmenes iguales de R 1 Reactivo
Pícrico y de R 2 Reactivo ÷lcalinizante.
Estabilidad del reactivo de trabajo: 10 días a 15-25ºC.
c
 

 cc   c
odos los componentes del kit son estables, hasta la fecha de caducidad indicada en la
etiqueta, cuando se mantienen los frascos bien cerrados a 2-8ºC, protegidos de la luz y
se evita su contaminación. No usar reactivos fuera de la fecha indicada. CRE÷ ININE C÷L
Una vez abierto, es estable 1 mes si se mantienen los viales bien cerrados a 2-8ºC,
protegidos de la luz y se evita su contaminación. Indicadores de deterioro de los reactivos:
- Presencia de partículas y turbidez.
- ÷bsorbancia (÷) del Blanco a 492 nm • 1,80.
c
 
 c   c
- Espectrofotómetro o analizador para lecturas a 492 nm.
- Cubetas de 1,0 cm de paso de luz.
- Equipamiento habitual de laboratorio.
c

c
- Suero o plasma heparinizado1.
Estabilidad de la creatinina: al menos 24 horas a 2-8ºC.
- Orina1: Diluir la muestra al 1/50 con agua destilada. Mezclar. Multiplicar el resultado
obtenido por 50 (factor de dilución)
Estabilidad de la creatinina: 7 días a 2-8ºC.

 
1. Condiciones del ensayo:
Longitud de onda: . . . . . . . . . . . . . . . 492 nm (490 -510)
Cubeta:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .1 cm paso de luz
emperatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ºC / 15 -25ºC
2. ÷justar el espectrofotómetro a cero frente al blanco de reactivo
3. Pipetear en una cubeta:
Blanco Patrón Muestra
R (mL) 1,0 1,0 1,0
Patrón (Nota1,2)-- 100 --
(µL)
Muestra (µL) -- -- 100
4. Mezclar y poner en marcha el cronómetro.
5. Leer la absorbancia (÷1) al cabo de 30 segundos y al cabo de 90 segundos (÷2) de
la adición de la muestra.
6. Calcular: ¨÷= ÷2 ± ÷1.

5c


cc

 

Sangre o plasma: Orina: 15-25 mg/Kg/24 h

Hombres 0,7 - 1,4 mg/dL Hombres 10 - 20 mg/Kg/24 h

Mujeres 0,6 - 1,1 mg/dL Mujeres 8 -18 mg/Kg/24 h

c
Estos valores son orientativos. Es recomendable que cada laboratorio establezca sus
propios valores de referencia.


 cc c
Rango de medida: Desde el límite de detección de 0,09 mg/dL hasta el límite de linealidad de
15 mg/dL.
Si la concentración es superior al límite de linealidad, diluir la muestra 1/2 con
ClNa 9 g/L y multiplicar el resultado final por 2.
Precisión:
Intraserie Interserie (n=20) c
Media (mg/dL) 1,06 3,58 1,03c 3,31c
SD 0,22 0,06 0,04c 0,06c
CV (%) 2,07 1,54 3,97c 1,75c
c
Sensibilidad analítica: 1 mg/dL = ¨÷c0,03 ÷/min. Mg/dL.
Los resultados obtenidos con 50 muestras fueron los siguientes:
Coeficiente de correlación (r): 0,986
Ecuación de la recta de regresión: y= 0,975x + 0,047
Las características del método pueden variar según el analizador utilizado.
 

   c
23
Hemoglobina (1 g/L), Bilirrubina (55 mg/dL), interfiere .
Se han descrito varias drogas y otras substancias que interfieren en la determinación
24,25
de la creatinina .
NO ÷S
1. La calibración con el Patrón acuoso puede dar lugar a errores sistemáticos en métodos
automáticos. En este caso, se recomienda utilizar calibradores séricos.
2. Usar puntas de pipeta desechables limpias para su dispensación.

4
]
',(-',,%/+c*'c($%+1c'+c!c6 cc
È Se necesita una muestra de orina de 24 horas.c
 8 El primer día, orine en la taza de baño cuando se levante en la
mañana.
8 Enseguida, recoja toda la orina posterior en un recipiente
especial durante las siguientes 24 horas.
8 El segundo día, orine en el recipiente cuando se levante en la
mañana.
8 ape el recipiente y guárdelo en el refrigerador o en un sitio
fresco durante el período de recolección.
8 Marque el recipiente con el nombre, la fecha, la hora de
terminación y retórnelo de acuerdo con las instrucciones.
È Para un bebé, lave completamente el área alrededor de la uretra. ÷bra
una bolsa colectora de orina (bolsa plástica con una cinta adhesiva en
un extremo) y colóquela sobre el bebé. En los niños, coloque todo el
pene dentro de la bolsa y fije el adhesivo a la piel. En las niñas,
coloque la bolsa sobre los labios mayores. Ponga el pañal como de
costumbre sobre la bolsa asegurada.c
È Es posible que se tenga que repetir el procedimiento, ya que los bebés
activos pueden desplazar la bolsa, haciendo que la muestra sea
absorbida por el pañal. Revise al bebé frecuentemente y cambie la
bolsa después de que éste haya orinado en ella. Vierta la orina de la
bolsa en un recipiente suministrado por el médico.c
È Entregue la muestra al laboratorio o al médico tan pronto como sea
posible después de terminado el procedimiento.c
]  
 c c 
   c Se realiza a partir del hallazgo de las variables
anteriores.c

c
c

 c
c 

c  ccc
Debido a que se trata de una investigación que envuelve sujetos humanos el Comité de Ética
institucional del Hospital Universitario de Santander donde se va a llevar a cabo la
investigación, deberá evaluar y avalar que la investigación. ÷demás se realizo carta de
consentimiento informado (anexada al final del protocolo). ÷demás se les hablara acerca de:
È Los beneficios y los riegos conocidos o inconvenientes
È Los objetivos y propósitos del estudio,
È Beneficios anticipados de los procedimientos aplicados
È Duración del estudio
È La suspensión del estudio cuando se encuentren efectos negativos o suficiente
evidencia de efectos positivos que no justifiquen continuar con el estudio y, la libertad
que tienen de retirarse del estudio en cualquier momento que deseen.
 È Cómo será mantenida la confidencialidad de la información de los participantes en el
estudio.
 cc 7ccc
  c
÷ partir de los resultados obtenidos se realizó una tabla comparativa que mira las variaciones
del grado de insuficiencia renal en un mismo paciente a partir de los valores séricos de
creatinina y la depuración de creatinina.
Para la cuantificación de los resultados se empleó el Programa computarizado del Paquete
Microsoft Excel, que facilitó el cálculo de la media aritmética, los porcentajes, la desviación
estándar, varianza y las presentaciones en cuadros y gráficas para el análisis descriptivo y
Cualitativo.


  c
c
1. ÷rroyo V, Jímenez W. Complications of cirrhosis. II. Renal and circulatory dysfunction. Lights
and shadows in an important clinical problem. J Hepatol 2000;32 (suppl. 1):157-170.

2.÷rroyo V, Ginés P, Gerbes ÷L, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and
hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164-176.

3. Ginés ÷, Escorsell ÷, Ginés P, et al. Incidence, predictive factors and prognosis of the
hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105:229-236.

4. Ginés J, Schrier RW. Hepatorenal Syndrome and renal dysfunction associated with liver
disease. In: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Diseases of the kidney. Boston: Little, Brown and
Co, 1997: 2099-2127.

5. Ignatius KP. Hepatorenal Syndrome. In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive
Clinical Nephrology. 1ed. Barcelona: Mosby; 2000; 4: 17.1-17.8.

6. Cupin W. Diagnosis and pathophisiology of hepatorenal syndrome. Disponible en: URL: http
//: internet links (http:// www.hdcn.com/symp/02asnb/kup/kup.htm

7. akabatake , et al. Discrepancy between creatinine clearance and rate filtration glomerular
in patients with liver diseases. ÷rch Inter Med 1988; 148(6): 1313-1315.

8. Horio M, Orita Y, Fukunaga M. ÷ssessment of renal Function. In: Johnson RJ, Feehaly J,
eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 1st ed. Barcelona: Mosby; 2000, 2: 3.1-4.10.

9. Ginés P, Rodés J. Clinical disorders of renal function in cirrhosi with ascites. In: ÷rroyo V,
Ginés P, Rodés J, Schrier RW. Ed. ÷scites and renal dysfunction in liver disease1st ed.
Massachusetts: Blackwell Science, Inc; 1999: 36-62.

10. Demirtas S, Bozbas ÷, ÷kbay ÷, et al. Diagnostic value of serum cystatine for evaluation of
hepatorenal syndrome. Clin Chim ÷ct 2001; 311(2): 81-89.1. Helwing FC, Scuhtz CB. ÷ liver -
Kidney sindrome. Clinical pathological and experimental studies. Surg Gynecol Obst 1932; 55:
570-580.

11. Wilensky ÷O. Ocurrence Distribution and pathogenesis of so -called liver death and / or
hepatorenal syndrome. ÷rch Surg 1939; 38: 625-631.

12. Epstein M. Effects of heart and liver disease and neoplasia on kidney and electroyte
metabolism. In: Massry & Glassok´s. exbook of nefrology. 4st ed. Baltimore: Williams&
Wilkins, 2000: 1067-1077.
13. Flint ÷. Clinical report on hydro- peritoneum based on a analysis of forty -six cases. ÷m J
med Sci 1863; 45: 306 - 339.

14. Hecker R, Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet
1956; 2: 1221 - 1225.

15. Koppel MH, Coburn JN, et al. ransplantation of cadaveric kidneys from patients with
hepatorenal syndrome. Evidence for the functional nature of renal failure in advanced liver
disease. N Engl J Med 1969; 280: 1367 - 1371.

16. Iwatsuki S, Popovtzer MM, et al. Recovery from ³ hepatorenal syndromeÎ after orthotopic
liver transplantation. N Engl J Med 1973; 289: 1155 - 1159.

17. Paper S. Hepatorenal syndrome. In Epstein M (ed): he Kidney in Liver Disease, 2 nd ed.
New York, Elsevier, 1983:87.

18. K/DOQI Clinical practical guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,
and stratification. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney
disease. ÷m J Kidney Dis 39 (Supl. 1): S76-S110, 2002.

19. Crockcroft D, Gault M: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron
16: 31-41, 1976.

20. Levey ÷S, Bosch JP, Lewis JB, Greene , Rogers N, Roth D, for the Modification of Diet in
Renal Disease Study Group:a more accurate method to estimate glomerular filtration rate from
serum creatinine: a new prediction equation. ÷nn Intern Med 130: 461-470, 1999.

21. Bröchner-Mortensen J: Current status on assessment and measurement of glomerular

filtration rate. Clin Physiol 5: 1-17, 1985.

22. Bland JM, ÷ltman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods
of clinical measurement. Lancet 1: 307-310, 1986.

23. Murray R.L. Creatinine. Kaplan ÷ et al. Clin Chem he C.V. Mosby Co. St Louis. oronto.
Princeton 1984; 1261-1266 and 418.

24. Young DS. Effects of drugs on Clinical Lab. ests, 4th ed ÷÷CC Press, 1995.

25. Young DS. Effects of disease on Clinical Lab. ests, 4th ed ÷÷CC 2001.
 8c

„

 

    

 
 


     

(Capítulo I art. 14 Resolución 008430)

Con el fin de relacionar los valores de depuración de creatinina con el síndrome

hepatorrenal, en busca de un diagnóstico oportuno, se ha decidido realizar esta
investigación contando con la participación de 6 0 personas con Sindrome
Hepatorrenal. Su participación es totalmente voluntaria y no afectará su
atención médica.

Si usted acepta participar, le será tomada una muestra de sangre similar a la

que se toma en los exámenes hematológicos rutinarios y además s e le
realizará una recolecta de orina de 24 horas.

Si usted acepta participar no recibirá un beneficio directo de los resultados de

este estudio. La información obtenida en este estudio podría ayudarnos en el
futuro a mejorar el control y la prevención de su enfermedad para otros
pacientes.

La toma de las muestras de sangre se hará bajo condiciones de estricta

limpieza para minimizar el riesgo de una infección posterior.

Si usted decide participar, debe tener presente que no se está sometiendo a

ninguna cláusula de permanencia, por lo que podrá retirarse cuando lo desee.

Su médico, responsable de esta investigación, estará disponible para

responder cualquier pregunta adicional.

Nombre: _______________________________________

Identificación: ___________________________________

Dirección: ______________________________________

eléfono: _______________________________________

Firma: _________________________________________
 CRONOGR÷M÷:

LÍNE÷ DE IEMPO DEL DES÷RROLLO DEL ÷NöLISIS DE CRE÷ ININ÷ SÉRIC÷ EN

POBL÷CIÓN MUES R÷:
1. Diseño del estudio y planteamiento del problema
c Búsqueda de documentación de referencia.c
5c Recolección de Datos. c
!c Interpretación, organización, depuración y tabulación de datos.c
9c ÷nálisis de resultadosc
:c Finalizaciónc
c

c  c
JUNIO JULIO ÷GOS O

 c
c 5c !c c c 5c !c c c 5c
c X X
c X X X
5c X X X
!c X X
9c X X X
:c X

FICH÷ ÉCNIC÷:

Nombre del estudio:


c cc c 
 cc

   c cc 
c
 

 4c c:c  cc c
  cc 7cc  c
 


cc  
4c cc

c
 c 
c ccc
c c c5cc

Población de estudio: :c  cc c  cc 7cc

  c 


cc  

Periodo:  cccc c c5ccc

ipo de Estudio: 


 4cc c
 
c;c c
8 
  

Procedimientos aplicados:  cc
c   ccc
 4c

7cc 

c
   c
c
 cc

ipo de muestreo: 
c c  
c   

 RESUL ÷DOS

Medición de los niveles de creatinina en Sangre obtenidos de pacientes de la Unidad de ÷nálisis del HUS
con síndrome Hepatorrenal:

1,%'+&'c
').-&1*()c <=;*"c 1,%'+&'c
').-&1*()c <=;*"c

c c
c 5c
c c
5c !c c 3c
!c !c 5c >c
9c 3c
!c ?c
:c 9c
>c 5c 9c c
?c c :c :c
3c c
>c :c
c 5c
c ?c ?c 9c
c c 3c 5c
5c 5c
c !c
!c c
9c 3c
c :c
:c !c c 9c
>c c
5c c
?c 3c
3c ?c
!c 5c
c !c 9c >c
c c
:c 5c
c ?c
>c !c
5c 3c
!c !c ?c c
9c c 3c ?c
:c c
c 3c
>c ?c
?c !c c >c
3c !c c :c
5c c
5c 5c
5c ?c
5c !c !c c
55c c
5!c !c
59c c
5:c 5c
 ÷NöLISIS DE RESUL ÷DOS

] Según los resultados se puede ver que el cuarenta por ciento de los pacientes presenta
un índice de depuración de creatinina mayor al normal que se encuentra entre 0.8-1.4
mg/dl para ambos sexos.
] De acuerdo a estos resultados podemos determinar el porcentaje de pacientes que
presentan una falla renal secundaria a SHR.
] ambién con los valores de depuración de creatinina, se va a conocer una
aproximación de la tasa de filtración glomerular, que nos permite tener una herramienta
diagnostica para el síndrome hepatorrenal en estos pacientes analizados.
] Por medio de los resultados podemos identificar a los posibles pacientes que pueden
presentar síndrome hepatorrenal y empezar con un tratamiento adecuado para esta
enfermedad dado que por lo general estos no se aplican correctamente, variando de
acuerdo a la causa que provoque la SHR.
] Con los resultados también podemos relacionar las causas del SHR con una
depuración de creatinina conocida e identificar la importancia que esta tiene en su
diagnostico.
 CONCLUSIONES

] Se comprobó que el método de depuración de creatinina, muestra el mejor reflejo de la

función renal en pacientes con SHR ( c
 

), en el cual, este producto
metabólico juega el papel clave, gracias a su naturaleza y a su facilidad de excresión
en los procesos renales.
] Se pudo concluir que para comprender el valor diagnostico en la alteración de los
valores de creatinina sérica, debe analizarse si la descompensación en los niveles de
este analito, es una anormalidad pre-renal, renal o post-renal, para establecer las
relaciones causales de esta variabilidad.
] Fue posible determinar relacionar las causas del síndrome hepatorrenal y los cambios
en los niveles séricos de creatinina; y de esta manera, predecir el nivel de insuficiencia
renal en el SHR e identificar que las variaciones significativas son primarias al
diagnostico de la IR÷, realizando un análisis comparativo de los niveles séricos de
creatinina y la creatinina en orina, en función del tiempo.
 ÷R ÍCULO DE REVISIÓN


c cc c 
 cc
   c cc 
c

 

 4c c:c  cc c  cc 7cc
  c 


cc  
c

.&($')c GUERRERO, ÷ndrés; ÷LB÷RR÷CÍN, Jaime O.; B÷R÷J÷S, Carolina; BEL RöN
Diego; PÉREZ, Franklin. (Estudiantes de Medicina del área Biociencias Médicas II de la
Universidad Industrial de Santander)

').<'+c El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación grave que presentan los
pacientes con cirrosis y ascitis. La insuficiencia renal es de carácter funcional y está causada
por vasoconstricción renal. El diagnóstico de SHR se basa en la exclusión de otras etiologías
de insuficiencia renal. Los criterios diagnósticos existentes son materia de controversia porque
aún son un punto de partida para ayudar al diagnóstico de este tipo de patología y medir la
función renal y cuantificar su grado de deterioro en pacientes críticos con enfermedad hepática
se convierte hoy en día en un reto para el médico tratante. El solo hecho de escoger la
creatinina sérica para establecer deterioro de su función renal genera escepticismo en la
comunidad médica, debido a que la creatinina sérica, puede ser un pésimo marcador de la
función renal en los pacientes críticos y sobre todo con insuficiencia hepática.

@A'&%B(c Comprender el valor diagnostico de la depuración de creatinina como un mejor

reflejo de la función renal en pacientes con SHR ( c
 

)c

1-1@$1)c ,-1B')c Síndrome Hepatorrenal, Depuración de Creatinina, Función Renal,

Vasoconstricción Renal.

'&(*(-(=C1cc por 60 paciente(s) (Unidad de

análisis) tomados del El Hospital
%D(c'c)&.*%(cc%)'E(c'+'$1- c
Universitario de Santander, no se
Se realizara un estudio comparativo no
realizaron subgrupos porque se
experimental transversal con pacientes
van es analizar características del
que tengan SHR en el Hospital
mismo, su selección fue por
Universitario de Santander cumpliendo con
muestreo no aleatorio
los criterios de inclusión descritos en los
intencionado.c
incisos siguientes.
c
] $%&'$%()c*'c%+,-.)%/+cc
] 
  

  
  
È Paciente que haya sido
Los resultados de la investigación
diagnosticado con SHRc
representan a una Población de
c
Estudio de 153 pacientes que
] $%&'$%()c*'c0,-.)%/+cc
fueron diagnosticados con
È Presencia de de shock,
Síndrome hepatorrenal en
infección bacteriana, pérdida de
Santander, del cual se definió la
Muestra de Estudio conformado
 fluidos y tratamiento actual con encuentra entre 0.8-1.4 mg/dl para ambos
drogas nefrotóxicas sexos.

c De acuerdo a estos resultados podemos

$(,'*%<%'+&()c D1$1c -1c $',(-',,%/+c determinar el porcentaje de pacientes que
*'c%+F($<1,%/+c presentan una falla renal secundaria a
] Creatinina sérica SHR.
] Creatinina en orina
ambién con los valores de depuración de
] Recolección de orina en 24 horas
creatinina, se va a conocer una
] Depuración de creatinina (Se
aproximación de la tasa de filtración
realiza a partir del hallazgo de las
glomerular, que nos permite tener una
variables anteriores)
herramienta diagnostica para el síndrome
c hepatorrenal en estos pacientes

').-&1*()cc analizados.

En la medición de los niveles de creatinina Por medio de los resultados podemos

en Sangre obtenidos de pacientes de la
Unidad de ÷nálisis del HUS con síndrome
Hepatorrenal, se obtuvo que el 40 % de los
pacientes (de ambos géneros) presenta un
índice de depuración de creatinina por
encima de 1,4mg/dL
+G-%)%)c*'c
').-&1*() c
Según los resultados se puede ver que el
cuarenta por ciento de los pacientes
presenta un índice de depuración de
creatinina mayor al normal que
c
identificar a los posibles pacientes que
pueden presentar síndrome hepatorrenal y
empezar con un tratamiento adecuado para
esta enfermedad dado que por lo general
estos no se aplican correctamente,
variando de acuerdo a la causa que
provoque la SHR.
Con los resultados también podemos
relacionar las causas del SHR con una
depuración de creatinina conocida e
identificar la importancia que esta tiene en
su diagnostico.
se

%@-%(=$1FC1cc

1. ÷rroyo V, Jímenez W. Complications of cirrhosis. II. Renal and circulatory dysfunction. Lights
and shadows in an important clinical problem. J Hepatol 2000;32 (suppl. 1):157-170.

2.÷rroyo V, Ginés P, Gerbes ÷L, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and
hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164-176.

3. Ginés ÷, Escorsell ÷, Ginés P, et al. Incidence, predictive factors and prognosis of the
hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105:229-236.

4. Ginés J, Schrier RW. Hepatorenal Syndrome and renal dysfunction associated with liver
disease. In: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Diseases of the kidney. Boston: Little, Brown and
Co, 1997: 2099-2127.
5. Ignatius KP. Hepatorenal Syndrome. In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive
Clinical Nephrology. 1ed. Barcelona: Mosby; 2000; 4: 17.1-17.8.

6. Cupin W. Diagnosis and pathophisiology of hepatorenal syndrome. Disponible en: URL: http
//: internet links (http:// www.hdcn.com/symp/02asnb/kup/kup.htm

7. akabatake , et al. Discrepancy between creatinine clearance and rate filtration glomerular
in patients with liver diseases. ÷rch Inter Med 1988; 148(6): 1313-1315.

8. Horio M, Orita Y, Fukunaga M. ÷ssessment of renal Function. In: Johnson RJ, Feehaly J,
eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 1st ed. Barcelona: Mosby; 2000, 2: 3.1-4.10.

9. Ginés P, Rodés J. Clinical disorders of renal function in cirrhosi with ascites. In: ÷rroyo V,
Ginés P, Rodés J, Schrier RW. Ed. ÷scites and renal dysfunction in liver disease1st ed.
Massachusetts: Blackwell Science, Inc; 1999: 36-62.

10. Demirtas S, Bozbas ÷, ÷kbay ÷, et al. Diagnostic value of serum cystatine for evaluation of
hepatorenal syndrome. Clin Chim ÷ct 2001; 311(2): 81-89.1. Helwing FC, Scuhtz CB. ÷ liver -
Kidney sindrome. Clinical pathological and experimental studies. Surg Gynecol Obst 1932; 55:
570-580.

11. Wilensky ÷O. Ocurrence Distribution and pathogenesis of so -called liver death and / or
hepatorenal syndrome. ÷rch Surg 1939; 38: 625-631.

12. Epstein M. Effects of heart and liver disease and neoplasia on kidney and electroyte
metabolism. In: Massry & Glassok´s. exbook of nefrology. 4st ed. Baltimore: Williams&
Wilkins, 2000: 1067-1077.

13. Flint ÷. Clinical report on hydro- peritoneum based on a analysis of forty -six cases. ÷m J
med Sci 1863; 45: 306 - 339.

14. Hecker R, Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet
1956; 2: 1221 - 1225.

15. Koppel MH, Coburn JN, et al. ransplantation of cadaveric kidneys from patients with
hepatorenal syndrome. Evidence for the functional nature of renal failure in advanced liver
disease. N Engl J Med 1969; 280: 1367 - 1371.

16. Iwatsuki S, Popovtzer MM, et al. Recovery from ³ hepatorenal syndromeÎ after orthotopic
liver transplantation. N Engl J Med 1973; 289: 1155 - 1159.

17. Paper S. Hepatorenal syndrome. In Epstein M (ed): he Kidney in Liver Disease, 2 nd ed.
New York, Elsevier, 1983:87.

18. K/DOQI Clinical practical guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification,
and stratification. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney
disease. ÷m J Kidney Dis 39 (Supl. 1): S76-S110, 2002.

19. Crockcroft D, Gault M: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron
16: 31-41, 1976.

20. Levey ÷S, Bosch JP, Lewis JB, Greene , Rogers N, Roth D, for the Modification of Diet in
Renal Disease Study Group:a more accurate method to estimate glomerular filtration rate from
serum creatinine: a new prediction equation. ÷nn Intern Med 130: 461-470, 1999.
21. Bröchner-Mortensen J: Current status on assessment and measurement of glomerular
filtration rate. Clin Physiol 5: 1-17, 1985.

22. Bland JM, ÷ltman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods
of clinical measurement. Lancet 1: 307-310, 1986. c