Contact Laser Lithotripsy

El paso común para ambas estrategias de fragmentación y desempolvado durante la URS es la

litotricia con láser de contacto, donde la piedra se trata con la fibra tocando la superficie de la
piedra. Los láseres de holmio producen un efecto térmico debido a su fuerte absorción por el
agua que causa la vaporización de las piedras. La cantidad de energía suministrada durante la
litotricia depende del PE y la frecuencia (Fr) utilizada; la potencia total (Watt) es un producto
de PE (J) × Fr (Hz). La primera generación de láseres de holmio eran máquinas de bajo vatio
(≤20 W) y tenían rangos de PE y Fr limitados, con opciones de fragmentación restringidas a
bajo Fr y alto PE (LoFr-HiPE). Esto dio lugar a configuraciones clásicas de fragmentación para
litotricia, como 0.8-1.2 J × 4-10 Hz. El advenimiento de sistemas de holmio de alta potencia con
múltiples cavidades permitió alcanzar configuraciones de PE bajas (<0,5 J) y altas Fr (> 20 Hz);
cuanto mayor sea la potencia de la máquina, mayor será el Fr posible (p. ej.,> 50 Hz en
sistemas de 100 W). Esto condujo al desarrollo de una técnica "Dusting"; comúnmente se
define como litotricia con láser que utiliza ajustes de Fr alto y PE bajo (HiFr-LoPE) para romper
cálculos en fragmentos finos (es decir, submilimétricos). En una encuesta reciente de
miembros de la Sociedad de Endourología, el 64% de los urólogos informaron haber usado
estos ajustes (12). Más recientemente, los sistemas de holmio han incorporado la opción de
alterar el ancho de pulso (PW). Las diferentes combinaciones de PE, Fr y PW durante la
litotricia (Figura 1) permiten diferentes efectos sobre la fragmentación de cálculos y tienen
consecuencias sobre la eficacia de la fibra láser (13).

Energía de pulso

Las configuraciones de Holmium PE pueden variar de 0.2 a 6.0 J dependiendo de la potencia

del sistema. Tradicionalmente, las configuraciones de PE se han utilizado en rangos entre 0,6 y
1,2 J para fragmentar cálculos. Los resultados de la alteración de la PE en la fragmentación se
han informado en varios estudios; cuanto mayor es el PE, mayor es la pérdida en la masa de
piedra (14-16). Por ejemplo, en un estudio de laboratorio realizado por Kuo y sus colegas, el
porcentaje de pérdida de masa para una piedra tratada con una fibra láser de 200 μm se
duplicó y triplicó cuando la PE aumentó de 0.5 a 1.0 y 2.0 J, respectivamente (14). Una
observación similar también se observó en un estudio de Kronenberg y Traxer (17). Se
producen fragmentos más grandes cuando se usan ajustes de PE altos en comparación con
cuando se usan configuraciones de PE más bajas (15). Si se realiza una técnica de recuperación
de cestas durante la URS, este resultado es deseable, de modo que se puedan extraer
fragmentos de 3 a 4 mm con una canasta a través de la vaina de acceso ureteral (UAS). Una
desventaja para aumentar el PE y utilizar ajustes de PE muy altos es la retropulsión (13, 15).
Las consecuencias de la retropulsión son la migración de la piedra (como desde el uréter al
sistema colector) y la litotricia ineficiente, lo que aumenta el tiempo de procedimiento. Los
ajustes de PE más bajos producen fragmentos más pequeños que se desprenden del cálculo
(15), que es más adecuado para un enfoque de litotricia que se basa en el pasaje espontáneo y
se prefiere cuando se usa una técnica de espolvoreo.
Frecuencia

La frecuencia se define como la cantidad de impulsos emitidos por la fibra láser por segundo
(Figura 1). Similar a PE, el rango de pulsos Fr disponible para el usuario depende de la potencia
del sistema de holmio. Los sistemas iniciales de 15 a 20 W estaban limitados a frecuencias
máximas de 15-20 Hz. Actualmente, los sistemas de holmio pueden alcanzar frecuencias de
hasta 80 Hz. Los estudios in vitro han demostrado que los niveles altos de Fr conducen a una
mayor fragmentación en el mismo entorno de PE (14, 15, 17). Aumentar el pulso Fr también
puede aumentar la retropulsión de la piedra, pero no en el mismo grado en que aumenta la PE
(15). En un estudio de laboratorio reciente de Li et al., La fuerza de retropulsión no aumentó
significativamente cuando el pulso Fr se incrementó de 15 a 50 Hz (18). En un estudio in vitro
que examinó varios ajustes del láser de holmio que incorporan la tomografía de coherencia
óptica para evaluar los volúmenes del cráter de piedra, Sea et al. descubrieron que cuando se
utilizaba una cantidad constante de energía en un modelo de piedra estandarizado que
utilizaba ajustes HiFr-LoPE (polvo) (0,2 J, 40 Hz), no había fragmentos de un tamaño superior a
1 mm (6). En contraste cuando se usa la configuración LoFr-HiPE (1.0 J, 10 Hz), los fragmentos
eran mucho más grandes. Se desean fragmentos más pequeños durante el espolvoreado
porque tienen una mayor probabilidad de pasar espontáneamente después de la URS. Los
ajustes de Fr más altos, que ahora están disponibles en sistemas de vatios más altos, han
permitido que realmente surja una técnica de quitar el polvo, ya que se ha reducido la
cantidad de tiempo necesaria para romper una piedra con bajos ajustes de PE.

Ancho de pulso

El ancho de pulso representa el tiempo durante el cual se emite un solo pulso desde el láser,
medido en microsegundos (Figura 1). Sistemas de holmio de primera generación operados en
un solo modo PW de aproximadamente 350 μs. Los sistemas recientes le han permitido al
usuario elegir modos PW cortos o largos (rango 500-1,500 μs). En un estudio de laboratorio
que evaluó el efecto de la PW en la fragmentación de cálculos, el tiempo necesario para
fragmentar una piedra artificial usando 1,0 J y 10 Hz fue similar entre los modos de pulso corto
(SP) y pulso largo (LP) (19). Sin embargo, cuando se usaban ajustes de PE muy altos de 2,0 J, se
tardó más tiempo en fragmentar la piedra utilizando el modo SP. No se observaron diferencias
significativas en la pérdida de masa de cálculos entre los modos SP y LP en un estudio reciente
realizado por Wollin y colaboradores (20). La principal diferencia al utilizar PW es que el LP
produce menos retropulsión de piedra (21-23). Kang y sus colegas encontraron que las piedras
se desplazaron 30-50% más cuando se utilizó SP en comparación con LP en configuraciones de
potencia total comparables (22). Otra ventaja del modo LP es su efecto protector sobre la
degradación de la punta de fibra láser, conocido como "burnback", que puede dar como
resultado una reducción en la energía emitida por la fibra y una pérdida en su longitud. La
reignición de la fibra aumenta cuando se utilizan ajustes de PE altos y cuando se usa SP en
comparación con el modo LP (13, 21).
Litotricia láser sin contacto

En una técnica de desempolvamiento, después de que la piedra se ha eliminado, dando como

resultado numerosos fragmentos, el siguiente paso es a menudo la litotricia con láser sin
contacto. En esto, los fragmentos de piedra se pulverizan en un cáliz con la fibra láser activada
en ráfagas, lejos de los fragmentos de piedra, dando como resultado un efecto de remolino
que hace que las piedras colisionen y se fragmenten aún más. Este es un mecanismo
hipotético, y el otro es la vaporización con láser de fragmentos de piedra a medida que se
arremolinan. Descrito por primera vez por Chawla et al., También se lo conoce comúnmente
como el efecto de "palomitas de maíz", y los ajustes para esto han empleado tradicionalmente
PE y Fr moderados a altos (p. Ej., 1.0-1.5 J × 15-20 Hz) (24 ) En este informe inicial, una
configuración de láser de 1.5 J y 40 Hz fue reportada como la más eficiente para la
fragmentación de la piedra, resultando en un 63% de pérdida de masa de cálculo después de 2
minutos de disparo continuo con láser (24). Sin embargo, los PE altos pueden provocar una
quemadura de fibra significativa. Recientemente, Emiliani y sus colegas encontraron que un PE
alto (1,5 J) y un Fr de pulso alto (40 Hz) daban como resultado una marca de pop más eficiente.
También encontraron tiempo de litotricia más largo (4 vs 2 min) y fibra láser más pequeña (273
vs 365 μm) condujeron a un mayor éxito de fragmentación, que se definió como una reducción
del 50% del volumen de cálculos (25). Hasta ahora, las configuraciones óptimas que producen
fragmentos finos, así como los efectos en la dinámica de fluidos y los cambios de temperatura
en el tejido circundante no se comprenden completamente. Con el sistema de 120 W, hemos
utilizado una técnica de palomitas de maíz de Fr (50-80 Hz) utilizando un PE de 0.5 J, que
hemos llamado "polvo de pop". Esto da como resultado fragmentos finos sin comprometer el
burnback de punta de fibra. Al evaluar a los pacientes con cálculos renales sometidos a polvo
con este sistema en comparación con los pacientes tratados con sistemas de 60-100 W, la tasa
de aclaramiento de los fragmentos de piedra fue significativamente mayor (26). La Figura 2
describe nuestro esquema actual para tratar cálculos urinarios usando la técnica de espolvoreo
durante la URS. La Tabla 1 presenta nuestra configuración actual utilizando el sistema láser de
120 W.

Fibras láser

Además del impacto de diferentes configuraciones en la fragmentación de cálculos, el

tamaño de la fibra también puede afectar la eficacia de la litotricia con láser. Se han
observado diferencias entre fibras pequeñas (es decir, 200 μm) y mayores (es decir, 365
μm) en la fragmentación de cálculos cuando se han utilizado ajustes de PE elevados
(tales como 2,0 J) (14). Además, el tamaño de la fibra afecta el tamaño de los
fragmentos producidos durante la litotricia. Spore et al. encontraron que el 29% de los
fragmentos eran> 2 mm cuando se usó una fibra de 365 μm en comparación con el 4%
cuando se utilizó una fibra de 272 μm para fragmentar cálculos de monohidrato de
oxalato de calcio (COM) usando un PE de 0,5 J (27). Además, el tamaño de la fibra
láser influye en la flexibilidad del alcance y el flujo de irrigación durante la URS, lo
cual es importante si se utiliza una técnica de polvo y una visión óptima para detectar la
"tormenta de nieve" de los fragmentos durante la litotricia (14).

La potencia de salida de las fibras láser depende del tiempo de exposición y del método
de corte. La potencia de salida es más alta cuando la fibra es nueva y tiene una
superficie lisa en la punta. Disminuye con el tiempo debido al daño en la punta (28).
Para el corte de fibras, se descubrió que las herramientas de corte eran superiores al
bisturí y las tijeras de sutura de Mayo al proporcionar una mayor potencia de salida
inicialmente (29). Sin embargo, se descubrió que la potencia de salida de la fibra era
equivalente después de algunos minutos de encendido por láser, independientemente del
método de corte o del ajuste del láser (28). No está claro si se debe o no extraer una
fibra láser antes de la litotricia. Kronenberg y Traxer descubrieron que el uso de fibras
revestidas y no cortadas proporciona una mejor fragmentación que las fibras peladas
(30). Por el contrario, Ritchie y sus colaboradores descubrieron que las fibras depiladas
daban como resultado una fragmentación más eficiente en comparación con las fibras
no cortadas debido al mejor contacto entre la punta de la fibra y la superficie de la
piedra (31).
Factores clínicos que afectan la configuración de litotricia con láser

La ubicación de la piedra es una variable que debe tenerse en cuenta al elegir la técnica
y la configuración del láser. La retropulsión es de mayor preocupación cuando se tratan
cálculos dentro del uréter. Una técnica de fragmentación para un cálculo ureteral móvil
podría ser una estrategia más eficiente, especialmente cuando los fragmentos ureterales
se recuperan fácilmente con cestas. Por el contrario, cuando se trata una piedra ureteral
impactada, puede ser más fácil romper la piedra utilizando inicialmente ajustes de
desempolvamiento. Sin embargo, hay que tener cuidado con la cantidad total de energía
que se aplica en un uréter, con atención cuidadosa para mantener la litotricia dirigida al
centro de la piedra, no periférica, con el uso de riego de alto flujo para limitar el exceso
de generación de calor en los espacios confinados de el uréter.

Otro factor que influye en la configuración de la litotricia con láser es el tamaño de la

piedra. Las piedras que son grandes son mucho más fáciles de tratar con una técnica de
espolvoreo utilizando métodos de pintura y astillado durante la litotricia (32). Sin
embargo, el polvo no es adecuado para todas las piedras, y los estudios in vitro han
demostrado que los volúmenes de cráter creados durante la litotricia por contacto
dependen de la composición de la piedra. A un PE bajo de 0.2 J, el volumen del cráter
para los cálculos COM fue significativamente menor que el alcanzado para el ácido
úrico y los cálculos de fosfato de amonio y magnesio (15). Con las piedras duras, se
necesita una PE más alta para obtener fragmentos más pequeños que pueden llevar a
quemar la fibra y reducir la eficacia de la litotricia. Además, los fragmentos pueden ser
filosos dificultando el paso espontáneo. La evaluación de la densidad de cálculos
(Unidad de Hounsfield) en la tomografía computarizada (TC) puede informar si es
posible la eliminación de polvo y si se necesita un UAS para la recuperación de la cesta.

Estudios clínicos que examinan el polvo frente a la recuperación

Los estudios clínicos que comparan la eliminación del polvo con técnicas de recuperación
durante la URS son limitados, con solo un ensayo aleatorizado hasta el momento (33).
Schatloff y colegas asignaron al azar a los pacientes con cálculos ureterales a litotricia con láser
con recuperación intraoperatoria de fragmentos (n = 30) o litotricia con paso espontáneo de
fragmentos (n = 30). Utilizando un sistema de 80 W, se usaron configuraciones de
fragmentación de 0.8-1.0 J y 8-10 Hz, con pacientes en el grupo de pasaje espontáneo
sometidos a litotricia exhaustiva hasta que los fragmentos eran polvo o menos de 2 mm (33).
Los tamaños de piedra fueron equivalentes entre grupos. El estudio encontró que la tasa de
visitas al departamento de emergencia (DE) dentro de los 30 días fue significativamente menor
para los pacientes que se recuperaron (3%) en comparación con los pacientes que no se
recuperaron (30%). Sin embargo, las tasas sin cálculos (SFR) no fueron estadísticamente
diferentes entre los grupos. Este estudio no se realizó utilizando la configuración HiFr-LoPE, y
en general, hay una escasez de datos sobre los resultados para los pacientes sometidos a
litotricia que utilizan tales técnicas (34). Además, es una idea equivocada considerar que la
recuperación de cestas es completamente libre de piedras, ya que incluso en manos de
cirujanos URS expertos que realizan una recuperación difícil después de la URS, completan las
SFR utilizando el seguimiento de TC solo 55-60% (35, 36) .

Más recientemente, Chew y sus colegas informaron los resultados de un estudio prospectivo
de múltiples centros donde los pacientes se sometieron a litotricia con láser URS con
recuperación activa o desempolvamiento (37). Encontraron que había significativamente más
fragmentos residuales en el grupo de desempolvamiento, mientras que las complicaciones y
las visitas al DE no fueron significativamente diferentes entre los grupos. Sin embargo, este
estudio aún no se ha publicado, y no está claro si los pacientes de ambos grupos se
combinaron para tamaños de cálculos, y qué ajustes se utilizaron para los pacientes sometidos
a polvo. Al tratar de determinar la superioridad de las técnicas de extracción de polvo versus
recuperación, la falta de estudios aleatorios que utilicen la TC para evaluar las SFR sigue siendo
una limitación importante en este ámbito (34). Cada método tiene sus propias ventajas y
desventajas (Tabla 2), y la decisión sobre qué estrategia se debe utilizar debe basarse en el
escenario clínico y los recursos disponibles (6)

Conclusiones

La comprensión de la configuración del láser de holmio permitirá al cirujano utilizar diversas

técnicas para la litotricia URS. Durante la litotricia con láser de contacto, el uso de ajustes altos
de PE conduce a una mayor pérdida en la masa de cálculos y es una variable importante
cuando se utiliza un enfoque de fragmentación. Los ajustes de baja PE dan como resultado
fragmentos más pequeños, y junto con las frecuencias altas, son la base de una técnica de
eliminación de polvo que da como resultado fragmentos submilimétricos. LP mejora la
eficiencia de fragmentación al reducir la retropulsión y puede tener un efecto protector sobre
la quemadura de fibra láser. La litotricia con láser sin contacto es una estrategia de juego final
que puede pulverizar pequeñas piedras en un cáliz en fragmentos finos. Sin embargo, no todos
los cálculos son adecuados para un enfoque de eliminación de polvo, y se necesitan más
estudios clínicos para definir de manera óptima el papel de estas técnicas durante la litotricia
con láser de holmio.