5 Guia Bronquiolitis PDF

Revista Pediatría Electrónica
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte

Facultad de Medicina Hospital Clínico de Niños
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Roberto Del Río
REVISION
Guía de buenas prácticas clínicas bronquiolitis aguda

1
Peña Hidalgo B., 2Parra Cruz M., 3Rodríguez González B., 4González Oro M.
¹ Dr. Barbarito Peña Hidalgo. Servicio de Respiratorio. Hospital Pediátrico Universitario de
Holguín. Especialista de 1er grado en Pediatría. Diplomado en Pediatría Intensiva. Profesor
Asistente.
² Dra. Mariela Parra Cruz. Servicio de Respiratorio. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín.
Especialista de 1er Grado en Pediatría. Diplomada en Pediatría Intensiva. Profesora Asistente.
³ Dra. Belkis Rodríguez González. Servicio de Respiratorio. Hospital Pediátrico Universitario
de Holguín. Especialista de 1er Grado en Pediatría. Profesora Instructora.
4
Dra. Miriam González Oro. Jefa del Servicio de Respiratorio. Hospital Pediátrico Universitario
de Holguín. Especialista de 1er Grado en Pediatría. Profesora Instructora.
Metodología para su confección Pediátrico Universitario de Holguín.

Especialista de 1er Grado en Pediatría.
1. Crear el Grupo Asesor. Profesora Instructora.
2. Definir Propósito y Objetivos.
3. Metodología para la obtención y
evaluación de la información. Paso 2. Propósito y Objetivos
4. Escribir la Guía de Buenas Prácticas
teniendo en cuenta los Objetivos. Propósito: Elaborar e Implementar una
5. Construir el Instrumento de Evaluación. Guía de Buenas Prácticas Clínicas que nos
6. Implementación de la Guía de Buenas permita atender de una manera uniforme a
Prácticas. todos los pacientes con Bronquiolitis Aguda
¾ Proporcionar capacitación. en cualquier lugar de la provincia.
¾ Implementación.
7. Evaluación de la Adherencia. Objetivo General:
8. Acreditación de la Guía 1. Elevar la calidad de la atención médica
9. Generalización. y la calidad de vida de los pacientes
10. Revisión y actualización de la Guía de con Bronquiolitis Aguda.
Buenas Prácticas. 2. Reducir el impacto socio-económico
por esta enfermedad.
Paso 1. Grupo Asesor Objetivos Específicos:

1. Capacitar al personal médico y
¹ Dr. Barbarito Peña Hidalgo. Servicio de paramédico en el adecuado diagnóstico
Respiratorio. Hospital Pediátrico y manejo de la enfermedad.
Universitario de Holguín. Especialista de 2. Establecer un protocolo de diagnóstico
1er grado en Pediatría. Diplomado en y tratamiento para estos pacientes.
Pediatría Intensiva. Profesor Asistente.
² Dra. Mariela Parra Cruz. Servicio de Paso 3. Metodología para la obtención y

Respiratorio. Hospital Pediátrico Evaluación de la Información.
Universitario de Holguín. Especialista de
1er Grado en Pediatría. Diplomada en Revisión Bibliográfica
Pediatría Intensiva. Profesora Asistente.
1. Cada miembro del grupo estudia el
³ Dra. Belkis Rodríguez González. tema y realiza revisión bibliográfica.
Servicio de Respiratorio. Hospital 2. Se evalúa el resultado de la revisión y
Pediátrico Universitario de Holguín. se llega a consenso teniendo en cuenta
Especialista de 1er Grado en Pediatría. las cuestiones novedosas y
Profesora Instructora. contradictorias relacionadas con el
tema.
4
Dra. Miriam González Oro. Jefa del
Servicio de Respiratorio. Hospital
48
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918
Paso 4. Escribir la Guía de Buenas inmunodeprimidos hay que tener en cuenta

Prácticas Clínicas. al Citomegalovirus (CMV). El Mycoplasma
pneumoniae y la Chlamydia trachomatis
han sido también reportados, pero más
4. Aspectos claves a tener en cuenta raramente. No existen pruebas de que las
bacterias causen esta enfermedad por lo
4.1 Concepto que no se admite la etiología bacteriana
como responsable directa de la
Primer episodio que tiene lugar en período bronquiolitis del lactante. En ocasiones la
epidémico del Virus Sincitial Respiratorio, Bronconeumonía Bacteriana puede
afecta a niños de más de un mes y confundirse clínicamente con una
menores de 2 años, provoca una bronquiolitis.
obstrucción inflamatoria de las pequeñas
vías aéreas (bronquiolos). La entidad
debuta por una rinitis o una rinofaringitis
4.3 Epidemiología
febril o no, que precede de 2 a 3 días la
aparición de tos seca, que puede ser En las epidemias la mitad de los lactantes
quintosa, asociada a disnea obstructiva, son infectados por el VSR, pero sólo el
polipnea, tiraje, sobre distensión torácica 35% de estos infectados desarrolla
(clínica o radiológica), con estertores bronquiolitis, de estos a su vez el 10 al 15
sibilantes o subcrepitantes a predominio % presentan formas moderadas y graves
espiratorio, dados por la obstrucción que requieren ingresos hospitalario; siendo
bronquiolar predominante, en las formas esta la causa más frecuente de ingreso en
más graves, la auscultación puede ser menores de 1 año, la mortalidad en niños
silenciosa asociada a importante distensión hospitalizados se estima entre 1 - 2 %, el
torácica. Sabemos que algunos autores resto de los pacientes infectados sólo tiene
sólo consideran la entidad en los primeros una IRA alta.
12 meses de vida, sobre todo durante los
En Cuba las epidemias se presentan desde
primeros seis meses, provocando
septiembre a febrero, durante el resto del
numerosos ingresos en época epidémica.
año pueden observarse casos esporádicos,
estas epidemias ocurren una vez por año o
cada dos años y afectan a lactantes
4.2 Etiología preferentemente entre dos y seis meses, se
considera que al cumplir los dos años el
Su origen es viral en más del 95% de los 90% de los niños ya han sido infectados
casos. El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) por este virus, la infección primaria no
es el agente más común causante de
induce inmunidad prolongada y completa,
bronquiolitis, afecta el epitelio respiratorio pudiendo ocurrir reinfecciones.
de bronquios finos, bronquiolos terminales
y bronquiolos respiratorios, con menos de 2 La fuente de infección es un niño o adulto
mm de diámetro, que son pequeñas vías con una infección respiratoria viral banal o
aéreas de transición entre bronquios asintomática. El principal mecanismo de
gruesos y alvéolos. transmisión lo constituyen las partículas en
el aire espirado y la auto inoculación tras
Hay dos tipos de VSR el “A” y el “B”, cada tocar superficies contaminadas, debido a
uno tiene seis subgrupos. El A produce
que la transmisión se realiza por contacto
epidemias todos los años y el B cada uno o directo con una persona infectada o con
dos años. El tipo A tiene mayor agresividad sus secreciones nasales u orales que
y produce las formas más graves de la
pueden ser contagiosas durante una
infección. semana o más, el virus es contagioso y
Otros agentes virales potencialmente puede transmitirse compartiendo los
productores de Bronquiolitis son los virus mismos platos, al no lavarse las manos
Parainfluenza humano tipo 1 y 3, Influenza después de estornudar, toser o soplarse la
A, Rinovirus, Enterovirus, Coronavirus y nariz. El virus sincitial respiratorio sobrevive
algunos tipos de Adenovirus 3, 7 y 21 los aproximadamente siete horas en la
cuales pueden estar asociados a superficie de los pasamanos de las
bronquiolitis severa con alta mortalidad y escaleras, mesas y juguetes y uno a dos
complicaciones a largo plazo como la horas en los tejidos)
bronquiolitis obliterante. En niños
49
El período de incubación es de 4-7 días, transmisión en el calostro y la leche

como promedio cinco días, luego el virus se madura de anticuerpos anti VSR
replica en nasofaringe y se disemina a vías particularmente la fracción Ig A que durante
bajas, iniciándose las manifestaciones las regurgitaciones impregnan las vías
bajas después de 1-3 días de iniciado los respiratorias superiores impidiendo la
síntomas. adhesión del Virus Sincitial Respiratorio.
El período prodrómico es de uno a tres días Los lactantes cuyas madres fuman
y se caracteriza por manifestaciones cigarrillos tienen más probabilidades de
respiratorias altas, tos, fiebre, malestar padecer bronquiolitis incluso que los que
ligero y otros, luego el período de estado permanecen en las guarderías a pesar de
dura de tres a siete días y lo más conocerse el riesgo de Infección
característico es la polipnea asociada a Respiratoria que existe en las guarderías y
sibilancias que dura de 3 a 5 días como círculos infantiles.
promedio, aunque puede prolongarse más
tiempo, para pasar al período de
convalecencia: después de cuatro a siete 4.5 FISIOPATOLOGÍA.
días, el niño se recupera rápidamente.
La fisiopatología todavía no es totalmente
Afecta más a varones que a hembras conocida pero parecen combinarse factores
(1,5:1), también se plantea mayor gravedad del huésped (susceptibilidad genética,
en varones, pues proporcionalmente las alteración geométrica de vías aéreas,
hembras tienen mayores vías aéreas. atopia, liberación de citocinas entre otras) y
factores ambientales como tabaquismo,
Es frecuente en niños que no han sido
exposición temprana y continuada a
alimentados al pecho y que viven en
alergenos. Posiblemente los factores
condiciones de hacinamiento o deficientes
previos del huésped más que el daño
condiciones sanitarias así como en medio
causado por el VSR, constituyen el factor
urbano.
más importante en las recaídas posteriores
4.4 Factores de riesgo de los sujetos sin asma.
Entre los factores de riesgo más En el lactante se produce una obstrucción
importantes se consideran, el humo del bronquiolar causada por el edema, la
tabaco o cigarro, el contacto con otros acumulación de moco y residuos celulares
niños y la asistencia a guardería o círculos en la luz, en esta edad un engrosamiento
infantiles, otros factores de riesgo son: insignificante de la pared bronquiolar puede
época epidémica, menor de seis meses, afectar intensamente el flujo aéreo, debido
sexo masculino, lactancia artificial, el medio a que el radio de la vías aéreas es menor
urbano, vivienda desfavorable, durante la espiración, la obstrucción
hacinamiento y antecedentes de patología valvular resultante produce atrapamiento
respiratoria neonatal. del aire e hiperinsuflación, pudiendo
aparecer atelectasias cuando la
Los niños con alto riesgo de presentar
obstrucción es completa y el aire atrapado
bronquiolitis graves y fallecer son sobre
se reabsorbe. Con la invasión de las
todo los menores de seis meses con las
ramificaciones más pequeñas de los
características siguientes: pretérminos,
bronquios por los virus, lo cual provoca un
bajo peso al nacer, desnutridos, los que
aumento de la resistencia de las pequeñas
tuvieron afecciones respiratorias
vías respiratorias al flujo aéreo en ambas
neonatales, anomalías congénitas
fases de la respiración, sobre todo en la
pulmonares o cardíacas, hipertensión
espiración, al producirse un mecanismo
pulmonar, displasia broncopulmonar,
valvular que causa precozmente
fibrosis quística u otras afecciones
atropamiento del aire e hiperinsuflación.
pulmonares crónicas, síndromes
malformativos, inmunodeficiencias, atopia El proceso deteriora el intercambio normal
familiar o personal, afecciones de los gases y el desequilibrio como
neuromusculares. consecuencia entre la ventilación y la
perfusión causa hipoxemia, que aparece de
Padecen menos de Bronquiolitis y es
manera precoz en la evolución de la
menor la gravedad en pacientes con
enfermedad. La retención del dióxido de
lactancia materna. Se atribuye cierto efecto
carbono es más rara, aunque puede verse
protector a la lactancia materna por la
50
en los pacientes más graves, esto empeora Cuadro Clínico

la polipnea, la hipercapnia aparece en los
Inicialmente, vemos a un lactante que
pacientes más graves.
comienza con síntomas y signos de una
También se han involucrado factores infección de vía respiratoria alta, dadas por
inmunológicos como la hiperrespuesta rinorrea y estornudos, estado que dura
proliferativa linfocitaria ante el VSR y alrededor de 48 a 72 horas y puede
elevación de Ig E y la Ig G4 VSR- acompañarse de poco apetito y fiebre poco
específicas afirmándose incluso que los elevada de 38 ºC en menos del 10 % de
niveles de Ig E anti VSR durante la fase los enfermos. Posteriormente aparece de
aguda de la bronquiolitis guarda relación forma gradual la tos en accesos y la
con el desarrollo de episodios de dificultad respiratoria progresiva como
hiperreactividad bronquial subsiguiente. expresión del cuadro de obstrucción
bronquial, con irritabilidad y dificultad para
En resumen el hecho fundamental
alimentarse.
fisiológico es la obstrucción bronquiolar y la
hipoxemia el fenómeno más significativo. En los enfermos leves los síntomas
La elevación de la PaCO2 se halla con más desaparecen entre tres a cuatro días
frecuencia en los pacientes más jóvenes y aunque vuelven a la normalidad entre cinco
guarda relación con la frecuencia a siete días y en algunos pueden persistir
respiratoria. A menor PaO2, mayor síntomas leves por mayor tiempo, en los
frecuencia respiratoria, la retención de CO2 más graves los síntomas pueden aparecer
no ocurre en pacientes leves, la elevación en pocas horas y su evolución es
de la PaCO2 aparece cuando la frecuencia prolongada empeorando la tos y la
respiratoria es superior a 60 / minuto, con dificultad respiratoria es de moderada a
frecuencia respiratoria superior a 60, la grave de aparición rápida, aparecen
PaCO2 aumenta proporcionalmente a la rechazo a la alimentación, taquipnea y en
taquipnea. algunos casos cianosis y crisis de apnea.
En el primer mes de vida la clínica puede
ser atípica con febrículas, irritabilidad,
4.6 Diagnostico
rechazo de la alimentación y apnea central,
El Diagnóstico es clínico y se realiza por: confundiéndose muchas veces con una
sepsis.
• APP y APF.
• Cuadro clínico y exploración física. Podemos resumir diciendo que es un
• Complementarios. cuadro respiratorio obstructivo de vía aérea
baja, precedido por una infección
respiratoria alta.
Se requiere para su diagnóstico de la
existencia de los siguientes antecedentes.
Examen Físico
El examen físico revela un lactante con
1. Genio epidémico del Virus Sincitial taquipnea y a menudo con dificultad
Respiratorio. respiratoria de moderada a severa, la
2. Edad inferior o igual a 24 meses y frecuencia respiratoria está entre 60 y 80
sobre todo inferior a 12 meses. respiraciones por minutos y puede
aparecer cianosis y aleteo nasal, el empleo
3. Signos de enfermedad respiratoria de los músculos accesorios de la
vírica como coriza, tos paroxística, respiración producen tiraje intercostal y
irritabilidad o fiebre. subcostal por el aire atrapado, lo que
4. Disnea espiratoria de comienzo agudo. origina una hiperinsuflación pulmonar con
tórax abombado e hipersonoridad en
5. Indicios o no, de distres respiratorio, ambos campos pulmonares, a la
neumonía o atopia. auscultación podemos encontrar
6. Primer episodio. hipoventilación, crepitantes al final de la
inspiración y principio de la espiración,
sibilantes diseminados y espiración
prolongada.
51
Clasificación de la Severidad
Existen varios Scores para clasificar la severidad de la enfermedad.

Una aproximación al carácter leve o grave puede establecerse valorando seis parámetros:
Frecuencia Respiratoria, Cianosis, Obstrucción Respiratoria, Hipoxemia, Hipercapnia y pH.
ESTADIOS DE GRAVEDAD
BRONQUIOLITIS.
Leve Moderado Grave
Frecuencia < 60 60 - 80 > 80

Respiratoria
Obstrucción Sibilancias Sibilancias (+ +) Sibilancias (+ + +)

Respiratoria (+)
Cianosis No No ó desaparece Si. No desaparece

rápidamente con FiO2 al 40%
PaO2 > 80 80 - 50 < 50
PaCO2 < 45 45 - 70 > 70
pH Normal Acidosis Acidosis

Metabólica Respiratoria o
Mixta.
52
Otra clasificación siguiendo una Evaluación Clínica.
Leve Moderado Severo
- Sibilancias. - Sibilancias. - Gran sibilancia.
- FR menor de 50 x min. - FR mayor de 50 x min. - FR mayor de 70 x min.
- No tiene cianosis. - No cianosis o es leve. - Cianosis.
- Es capaz de beber. - Es capaz de beber. - No es capaz de beber.
Frecuencia
Respiratoria
Frecuenci Uso de músculos
Sibilancias Puntos
a Cardiaca accesorios
<6 >6
meses meses
< 120 < 40 < 30 No No 0
120 – 140 40 – 55 30 – 45 Fin Espiración Leve, intercostal 1
Tiraje
140 – 160 55 – 70 45 – 60 Inspir. / Espir. 2
generalizado
Sin Tiraje + aleteo

> 160 > 70 > 60 3
estetoscopio nasal
4 puntos o menos: Leve.
5 a 8 puntos: Moderada.
9 puntos o más: Grave.
53
Exámenes complementarios enzimainmunoanálisis y cultivo celular para

la detección de virus.
No uso rutinario de exámenes de

laboratorio y radiológicos. 4.7 Diagnostico diferencial
- Exploración radiográfica. En el RX de
tórax se demuestra la obstrucción de las • El asma es el proceso que más se
pequeñas vías aéreas que originan un confunde con la bronquiolitis
patrón de hiperaereación pulmonar con aguda, pero es muy difícil
hiperinsuflación pulmonar y el aumento del diagnosticar esta afección en el
diámetro anteroposterior de tórax por lactante y en general existe en ella,
atrapamiento aéreo, pueden existir áreas Antecedentes Patológicos
de consolidación dispersas causadas por Familiares de asma y Antecedentes
las atelectasias secundarias a la Patológicos Personales de otras
obstrucción o inflamación pulmonar, en manifestaciones alérgicas, la
menor cuantía infiltrados intersticiales recurrencia del episodio y la
bilaterales y perihiliares, engrosamiento respuesta favorable e inmediata a
peribronquial y a veces atelectasias la administración de una dosis de
laminares o segmentarias y salbutamol.
excepcionalmente neumomediastino y • Bronconeumonías bacterianas y
enfisema intersticial. asociadas con hiperinsuflación
pulmonar.
- Hemograma. El recuento y la fórmula • Infecciones por Clamydia y
leucocitaria suelen estar dentro de límites Micoplasma.
normales, sin existir la linfopenia que • Insuficiencia cardiaca congestiva y
acompaña habitualmente a las miocarditis viral.
enfermedades virales. Puede tener utilidad
• Cuerpo extraño o pólipos en la
para detectar sobre infección bacteriana
traquea o bronquios, sobre todo
junto a la Eritrosedimentación (VSG) y a la
después de los 8 meses.
Proteína C Reactiva (PCR).
• Laringotraqueobronquitis.
- Hemocultivo. Si hay fiebre. • Displasia Broncopulmonar
- Gasometría. Suele revelar hipoxia en • Tos ferina.
relación a la gravedad del cuadro clínico y • Fibrosis quística.
con menos frecuencia hipercapnia. • Intoxicaciones por órgano
fosforado o por aspirina.
- Pulsioximetría. Es el mejor método para • Tumores.
evaluar la gravedad y la necesidad de
oxigeno.
- Cultivos de secreciones nasales y 4.8 Complicaciones
faríngeas. Revela una flora bacteriana
normal, los virus pueden aislarse en las • La Insuficiencia Respiratoria Aguda
secreciones en las primeras 72 horas, con es la principal complicación y
la técnica de detección de antígenos o por suelen presentarla alrededor de 7
cultivos, pruebas de inmunofluorescencia % de los pacientes respondiendo
con anticuerpos monoclonales favorablemente a las medidas de
fluorescentes anti VSR o bien con pruebas soporte siendo mínimo el porciento
de ELISA para VSR estas son tan que requiere de soporte
sensibles y específicas como los cultivos ventilatorio.
virales pero más rápidas y permiten el • Las crisis de apnea pueden tener
empleo temprano de tratamiento con lugar tanto en el curso de la
Ribavirina. enfermedad como ser el primer
El diagnóstico es clínico y el etiológico se signo de la misma.
hace mediante la detención del VSR en las • Las neumonías, son las que
secreciones nasales o faríngeas mediante pueden presentarse con mayor
microscopía electrónica o detectar sus frecuencia.
antígenos en exudado nasofaríngeo por
inmunofluorescencia directa o • Otitis Media Aguda.
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• Atelectasias. sólo de modo directo sino a través de las

manos, pañuelos y otros utensilios.
• Neumotórax, Neumomediastino y
Enfisema subcutáneo 3. No utilizar gotas nasales ni oculares.
• Edema pulmonar no cardiogénico. 4. No permitir que el niño juegue con juguetes
tocados por niños enfermos.
• Deshidratación.
5. Mantener al niño alejado de los sitios
• Bronquiolitis obliterante y pulmón cerrados donde puede estar en contacto
hiper-lúcido unilateral. con personas enfermas, no llevar a lugares
• Hiperreactividad de las vías públicos, evitar el círculo infantil o las
respiratorias un considerable grupo guarderías en épocas tempranas de la vida
de estos lactantes la presentan fundamentalmente durante la lactancia.
más adelante. 6. Fomentar la lactancia materna, pues
aunque no hay formas de prevención
• Insuficiencia cardiaca.
absolutas, se conoce que el niño es
protegido durante sus primeras seis
semanas de nacido contra ese virus por las
4.9 Evolución y pronóstico
inmunoglobulinas que obtiene a través de
La enfermedad es más severa en los niños la placenta y posteriormente puede
menores de seis meses, en los tres protegerlo la leche materna, según estudios
primeros días de evolución y sobre todo en realizados, los niños amamantados
los niños con factores de riesgo. La fase padecen bronquiolitis con menos frecuencia
más crítica de la enfermedad es durante las y si la presentaran su evolución es más
primeras 72 horas después de comenzar favorable.
con la tos y la disnea, pasado este período
7. Lavar los recipientes del niño con agua
la mejoría se produce rápidamente y de
caliente y jabón para matar los microbios.
modo sorprendente, siendo en pocos días
la recuperación completa, la gran mayoría 8. No fumar cerca del bebé y la habitación
evoluciona hacia la curación en menos de debe estar ventilada.
una semana, otro grupo presenta cuadros
9. Anticuerpos monoclonales humanizados
de menor intensidad en los próximos
contra el VSR (Palivizumab).
meses y el tercer grupo que son los
atópicos presentará asma posteriormente. Inconveniente es el altísimo costo. No está
indicado el Palivizumab en el tratamiento
de la enfermedad una vez establecida.
4.10 Mortalidad La dosis es de 15 mg / kg , vía IM, una
La tasa de mortalidad es inferior a 1 o 2 %, dosis mensual durante la estación del VSR.
confirmándose el aserto de que se trata de La primera dosis se debe administrar antes
una entidad de elevada morbilidad y del comienzo de la estación y luego
escasa mortalidad. mensualmente hasta finalizar la estación
aproximadamente durante cinco meses.
10. Inmunoglobulina hiperinmune humana
4.11 tratamiento específica contra el VSR (IGEV-VSR).
4.11.1 Tratamiento Preventivo Inconvenientes son el costo, la vía de
administración EV, a veces hay que
El tratamiento preventivo es el administrar diuréticos por sobrecarga de
fundamental. Es difícil de prevenir teniendo volumen y posibilidad de interferir en la
en cuenta que no existen vacunas efectivas inmunidad por ser una inmunoglobulina
por lo que se orienta. policlonal.
1. Evitar el contacto con niños u otras Se administra de forma mensual a 750 mg /
personas enfermas de gripe después de kg /dosis.
tres a cinco días del diagnóstico.
La Academia Americana de Pediatría y La
2. Lavado correcto de las manos, realizando Sociedad Española de Neonatología
este frecuentemente y antes de cargar el realizaron recomendaciones para su uso:
bebé, ya que el virus puede trasmitirse no El Palivizumab y la IGEV – VSR. Pueden
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utilizarse en la profilaxis de los niños saturación del O2 por encima del 94 %. A

menores de dos años de edad con los lactantes pequeños debe administrarse
enfermedad pulmonar crónica del recién húmedo y caliente.
nacido, en los prematuros sin displasia
La respiración artificial es requerida en muy
broncopulmonar, hipertensión pulmonar, no
pocos casos. Está indicada cuando la PaO2
están autorizadas para utilizar en niños
es menor de 50 mmHg y la PaCO2 es
cardiópatas.
mayor a 75 mmHg. Cuando el tratamiento
11. Inmunización contra el virus sincitial de soporte es adecuado muy pocos niños
respiratorio. necesitan ventilación mecánica. La
indicación de intubación en estos niños es
4.11.2 El tratamiento se divide en
cuando hay apneas recurrentes con caída
ambulatorio y hospitalario.
de la saturación de oxigeno y fallo
Tratamiento ambulatorio: respiratorio con acidosis o hipoxemia a
pesar del tratamiento con oxígeno
Suele ser suficiente en las formas leves. Se
basa en las medidas generales o de La tendencia actual, si hay criterios de
soporte tales como aislamiento, hidratación ventilación, es el uso de ventilación no
oral adecuada, medidas antitérmicas, invasiva en sus distintas modalidades
mantener la lactancia materna, cuando es posible, evitando así
alimentación fraccionada, mantener limpias complicaciones como la neumonía y las
las fosas nasales y libre de secreciones, estenosis laríngeas y traqueales.
posición semi sentada, ambiente tranquilo y
evitar irritantes como el humo, lavados de
utensilios como juguetes y vasijas del Fármacos
bebé, lavado constante de las manos,
No existen evidencias de que algún agente
vigilar la frecuencia respiratoria, frecuencia
terapéutico puede ser recomendado para la
cardiaca y coloración de la piel. No se
bronquiolitis.
recomienda la humidificación ni la
fisioterapia. 1. Broncodilatadores.
La Fisioterapia es contradictoria su Los broncodilatadores (Salbutamol,
utilización en el niño, se describen Bromuro de Ipratropio) son utilizados en el
beneficios como aclaramiento de 80 % de los casos aproximadamente, los
secreciones y prevención de atelectasias, resultados están divididos entre los que
pero puede producir daño y estrés al encuentran eficacia y los que no
paciente, tiene un alto costo en muchos demuestran ningún beneficio o los
países consideran incluso perjudiciales. Se ha
demostrado que producen una leve y corta
Tratamiento Hospitalario:
mejoría en los parámetros clínicos de
Las formas moderadas y graves y las de algunos pacientes, pero no alteran la
presentación en niños de alto riesgo deben oxigenación, ni reducen los ingresos. Está
ser atendidas hospitalariamente valorando demostrado que la lesión
otras medidas terapéuticas como son la anatomopatológica de la bronquiolitis
alimentación por sondas nasogástricas o reside más en el daño epitelial, el edema,
incluso hidratación intravenosa si hay la infiltración celular peribronquial y la
intolerancia digestiva o gran dificultad obstrucción por células y fibrina en la luz,
respiratoria. La hidratación es por vía oral que en el broncoespasmo. Probablemente
preferentemente, para prevenir el espasmo de la musculatura lisa no
deshidratación y la hidratación parenteral juegue ni siquiera un mínimo papel,
excepcionalmente, recordando que puede además se sabe que a estas edades aún
haber retención de líquidos por aumento no existe prácticamente receptores beta - 2
de producción de hormona antidiurética en la pared bronquial y si podrían ser más
por VSR con edema pulmonar. Deben útiles en niños mayores de seis meses. Se
corregirse las alteraciones electrolíticas si administra salbutamol en solución al 0,5 %
existen a dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg.
El oxígeno es el tratamiento más útil en los Se sugieren que la adrenalina aerosolizada
casos moderados y severos y en los niños produciría una mejoría clínica más
de alto riesgo, debe mantenerse una importante que el salbutamol gracias a su
56
efecto Alfa y Beta adrenérgico, pero la 3. Ribavirin

respuesta es pobre y de corta duración. La
El Ribavirin, es un nucleósido análogo
estimulación alfa puede reducir el edema y
sintético de la guanosina e inosina, que
la secreción mucosa de la luz bronquiolar,
interfiere la expresión del RNA mensajero e
siendo el broncodilatador preferido en
inhibe la síntesis proteica viral, con
urgencias y en casos hospitalizados. No se
actividad frente al VSR. Inicialmente suscitó
conoce la duración y la frecuencia de
gran entusiasmo con mejoría en la
administración en estas situaciones Se
saturación de oxígeno y disminución de la
puede administrar 2,5 ml de adrenalina al
severidad, pero no de otros parámetros,
1:1000 con 2,5 ml de suero fisiológico.
tanto en niños sanos como en los que
En conclusión los broncodilatadores orales presentan factores de riesgos. Revisiones
no se recomiendan en el niño pequeño posteriores han modificado su uso, por
debido a que su efecto es pobre y las resultados menos favorables y se ha
reacciones colaterales pueden ser de sustituido la expresión “debería utilizarse”
consideración, no deben usarse en casos por “puede considerarse su uso”
leves de manejo ambulatorio ya que restringiéndolo sólo para lactantes de
algunos encuentran eficacia y otros no riesgo como son los prematuros, los que
demuestran ningún beneficio. Los tienen cardiopatías congénitas, los que
Anticolinérgicos no alteran el curso de la tienen enfermedad pulmonar crónica y los
enfermedad y la Aminofilina no se usa y es inmunodeficientes, es muy costoso y los
peligrosa. reportes sobre su efectividad son
controvertidos, se refiere efecto teratógeno
en gestantes y personal sanitario. No se
2. Esteroides usa rutinariamente. Se administra en
aerosol durante 12 a 20 horas diarias
El uso de esteroides sistémico es
durante 3 - 5 días, sus resultados no han
controversial, actualmente no existen sido satisfactorios y sólo se indica en el
dudas a cerca de su ineficacia, algunos paciente con bronquiolitis grave.
plantean que son poco útiles y pueden ser
peligrosos y otros afirman que sí pudieran
ser beneficiosos por vía sistémica o
4. Antibióticos.
inhalada, cuando hay sibilancias
persistentes debido a que la inflamación y Los antibióticos carecen de valor
la respuesta inmune están implicadas en terapéutico salvo que exista una neumonía
su patogénesis. Los Esteroides no se usan bacteriana secundaria, una otitis media
rutinariamente en el manejo de la aguda o una Infección bacteriana severa en
Bronquiolitis por sus limitaciones y la cuyo caso se recomienda Cefotaxima o
preponderancia del riesgo sobre el Ceftriaxona.
beneficio. Con los esteroides sistémicos
(Metilprednisolona, Dexametasona) no 4.12 CRITERIOS DE INGRESO.
existen dudas acerca de la ineficacia e El criterio de ingreso hospitalario es
incluso en ocasiones pueden ser fundamental y debe ser jerarquizado por el
perjudiciales, por ejemplo en la bronquiolitis personal más calificado para evitar
grave causada por Adenovirus pueden innecesario hacinamiento de los hospitales
causar secuelas a largo plazo por lesión y la presencia de infecciones cruzadas, lo
necrosantes. Con los esteroides inhalados que produce mayor riesgo de muerte por
no se han visto beneficios a corto plazo en neumonías bacteriana y sepsis que por
la fase aguda de la bronquiolitis, tampoco bronquiolitis, los lactantes con factores de
que su uso reduzca los episodios de riesgos y con dificultad respiratoria deben
sibilancias recurrentes en estos pacientes, ser ingresados aunque sólo requieran
aunque algunos autores consideran podría tratamiento de sostén.
disminuir las posibilidades de desarrollar
asma posteriormente. Lo más importante es hacer una adecuada
valoración clínica, que asociada o no a la
presencia de factores de riesgo establezca
si requiere ingreso en el hogar u
hospitalario.
57
Ingreso en el Hogar 7. Distres moderado y/o episodios de

apnea en menos de 48 horas de
Niños con cuadro clínico de severidad
evolución.
Leve, sin factores de riesgo, sobre todo en
mayores de seis meses, sin complicaciones 8. Signos de hipoxia (cianosis,
asociadas y con una Frecuencia somnolencia, letargia, agitación,
respiratoria menor de 60 respiraciones por irritabilidad, alteraciones de la
minuto. conciencia, PCO2 > 50 Y PO2 < 50.
Ingreso Hospitalario Ingreso en UCIP

1. Cuadros de severidad Moderada y 1. Cuadro grave con cianosis
Grave. generalizada, llanto débil, quejido
intenso, esfuerzo respiratorio
2. Frecuencia respiratoria mayor de 60
importante con mínima entrada de aire.
respiraciones por minutos.
2. Bradicardia.
3. Rechazo a las tomas.
3. Pausas de apnea o apnea con
4. Visitas frecuentes al cuerpo de
bradicardia o cianosis.
guardia.
4. Saturación de oxígeno < 90 (PaO2 < 60
5. Niños de alto riesgo, recién nacido,
mmHg) con O2 al 40 % y PCO2 > 65
pretérmino, cardiópata, desnutrido.
mmHg.
6. Ambiente social desfavorable (vivienda
5. pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto.
lejana, malas condiciones higiénicas,
familia no confiable).
58
ALGORITMO DIAGNOSTICO
- Genio epidémico del VSR.
- Edad inferior a 12 meses.

Sospecha
- Primer episodio. Clínica
- Cuadro respiratorio obstructivo de
vía aérea baja precedido de una IRA
alta con coriza, tos paroxística,
irritabilidad o fiebre.
Diagnóstico
Diferencial
Bronquiolitis
LEVE MODERADA GRAVE
F R > 80
F R < 60 F R 60 - 80
Sibilancias (+ + +)
Sibilancias (+) Sibilancias (+ +)
Cianosis no
No Cianosis No Cianosis ó desaparece
desaparece con
rápidamente
FiO2 al 40%
PaO2 > 80
PaO2 80 - 50
PaO2 < 50
PaCO2 < 45
PaCO2 45 - 70
PaCO2 > 70
pH Normal pH Acidosis Metabólica
Acid Resp. o Mixta.
59
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS
LEVE DETERMINAR GRAVE

LA SEVERIDAD
MODERADA
- Ingreso Domiciliario.
- Ingreso Hospitalario, en
- Medidas Generales.
UTIM si tiene Factor de
- Control diario - Ingreso Hospitalario, en sala
Riesgo y en UTIP según
durante de Respiratorio.
criterios de ingresos
una semana, por el - Oxigeno por careta o tenedor
expuestos.
Médico de Familia nasal.
- Oxigenoterapia.
- Broncodilatador en aerosol, si
- Broncodilatador inhalado
lo tolera, sino se suspende.
- Monitorización.
- Vigilancia Hemo- gasométrica.
- Cuidados de Soporte.
- Vigilancia Hemo-
gasométrica.
MEJORA NO MEJORA O
FRACASO
VENTILATORIO
ALTA
- Esteroides Sistémico.
- Intubación.
- Ventilación Mecánica.
60

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Frecuencia < 60 60 - 80 > 80

Obstrucción Sibilancias Sibilancias (+ +) Sibilancias (+ + +)

Cianosis No No ó desaparece Si. No desaparece

PaO2 > 80 80 - 50 < 50

PaCO2 < 45 45 - 70 > 70

pH Normal Acidosis Acidosis

Otra clasificación siguiendo una Evaluación Clínica.

Leve Moderado Severo

- Sibilancias. - Sibilancias. - Gran sibilancia.

- FR menor de 50 x min. - FR mayor de 50 x min. - FR mayor de 70 x min.

- No tiene cianosis. - No cianosis o es leve. - Cianosis.

- Es capaz de beber. - Es capaz de beber. - No es capaz de beber.

< 120 < 40 < 30 No No 0

120 – 140 40 – 55 30 – 45 Fin Espiración Leve, intercostal 1

Sin Tiraje + aleteo

 4 puntos o menos: Leve.

 9 puntos o más: Grave.

Exámenes complementarios enzimainmunoanálisis y cultivo celular para

No uso rutinario de exámenes de

• Atelectasias. sólo de modo directo sino a través de las

utilizarse en la profilaxis de los niños saturación del O2 por encima del 94 %. A

efecto Alfa y Beta adrenérgico, pero la 3. Ribavirin

Ingreso en el Hogar 7. Distres moderado y/o episodios de

Ingreso Hospitalario Ingreso en UCIP

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