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Primera Etiqueta

TARJETA DE CRÉDITO - VIAJES

MIRIAM JOSEFINA
OQUENDO PEDROZO
C. I.: V-4747571
Solicitud N°: 31780235 - 31780236

Segunda Etiqueta

Solicitud N°: 31780235 - 31780236

Instrucciones:
Recorte y pegue en carpeta tamaño oficio, color marrón las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos
-
con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.
- El “Acta de Consignación de Documentos” debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.
El “Acta de Consignación de Documentos” adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el
-
operador cambiario autorizado, como constancia de la consignación de los documentos.
- Las siguientes páginas intencionalmente dejadas en blanco, utilícelas para:
Folio N°4: fotocopia de PASAJE AÉREO O MARÍTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPÚBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Folio N°6: fotocopia de CÉDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)
Folio N°8: fotocopia de PASAPORTE
Folio N°10: fotocopia de VISA
Folio N°12 al 13: fotocopias de REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
MIRIAM JOSEFINA OQUENDO PEDROZO
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:
V-4747571 31780235, 31780236
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO CHEQUEO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB. CADIVI
USUARIO
FECHA: / / FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AÉREO O MARÍTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CÉDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
VISA
REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorización de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regirá conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
República Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripción y trámite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuación de saldo del monto máximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: TRECE (13) Folios

_________________________________________ _________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04
Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
MIRIAM JOSEFINA OQUENDO PEDROZO
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:
V-4747571 31780235, 31780236
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO CHEQUEO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB. CADIVI
USUARIO
FECHA: / / FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AÉREO O MARÍTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CÉDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
VISA
REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorización de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regirá conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
República Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripción y trámite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuación de saldo del monto máximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: TRECE (13) Folios

_________________________________________ _________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE
ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS
EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL
EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL
EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS FORMACADIVI 014e-03
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO Fecha solicitud: 30/10/2015
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR Fecha de Impresión: 17/11/2015

N° SOLICITUD: 31780235 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 28e91dff812da47652ee8f48d9960d2b

DATOS DEL USUARIO


PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
OQUENDO PEDROZO MIRIAM JOSEFINA
CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD
V-4747571 SOLTERO(A) 076879935 MARACAIBO
ESTADO N° TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
ZULIA 0261-7987741 / 0414-6347293 dramiriamoquendo@cantv.net
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA EMISIÓN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO
2307637429884 05/08/2015 COPA AÉREO ESTADOS UNIDOS
EMISIÓN BOLETO
N° BOLETO DE VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA
VUELTA
2307637429884 05/08/2015 COPA AÉREO 56030688
MONTO AUTORIZADO
FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR
(USD)
700 15/12/2015 31/12/2015 23/02/2016
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos control.
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________ ____________________
Firma del solicitante Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC. ____________________


SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS FORMACADIVI 014e-03
PARA REALIZAR PAGOS DE DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO Fecha solicitud: 30/10/2015
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR Fecha de Impresión: 17/11/2015

N° SOLICITUD: 31780236 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 7168ef14c37cab4602b99d92bc8dc2cc

DATOS DEL USUARIO


PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
OQUENDO PEDROZO MIRIAM JOSEFINA
CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD
V-4747571 SOLTERO(A) 076879935 MARACAIBO
ESTADO N° TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
ZULIA 0261-7987741 / 0414-6347293 dramiriamoquendo@cantv.net
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA EMISIÓN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO
2307637429884 05/08/2015 COPA AÉREO ESTADOS UNIDOS
EMISIÓN BOLETO
N° BOLETO DE VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA
VUELTA
2307637429884 05/08/2015 COPA AÉREO 56030688
MONTO AUTORIZADO
FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR
(USD)
0 01/01/2016 09/01/2016 23/02/2016
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos control.
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________ ____________________
Firma del solicitante Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC. ____________________


PASAJE AÉREO O MARÍTIMO DE IDA Y VUELTA AL
TERRITORIO DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA
CÉDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
VISA
REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)

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