Msa Gu 071 Guia de Promocion y Atencion en Enfermedad Respiratoria Aguda

GUÍA
DE PROMOCIÓN Y ATENCIÓN EN
ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA(ERA)
ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ
SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD
Alcalde Mayor de Bogotá

Gustavo Francisco Petro Urrego
Secretario Distrital de Salud

Guillermo Alfonso Jaramillo Martínez
Subsecretario Distrital de Salud

Aldo Enrique Cadena Rojas
Director de Salud Pública

Jaime Hernán Urrego Rodríguez
Vigilancia en Salud Pública

Élkin Osorio Saldarriaga
Empresa Social del Estado

Hospital Fontibón II Nivel
Coordinación Editorial
Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud

Oriana Obagi Orozco
Corrección de Estilo
Patricia Arévalo Piñeros
Diseño, Diagramación
Harol Giovanny León Niampira.
Foto Portada
Diego Bautista
© Secretaría Distrital de Salud

Dirección de Salud Pública
Carrera 32 No. 12-81, cuarto piso
Conmutador: 3649090
Bogotá, D. C. - 2012
www.saludcapital.gov.co
Secretaría Distrital de Salud
Coordinador General
Gustavo Aristizábal Duque - Neumólogo Pediatra,

Epidemiólogo. Secretaría Distrital de Salud
Grupo de consulta y apoyo para el consenso:
Ranniery Acuña: Subdirector Docencia e Investigación Científica

Hospital Militar Central, Coordinador Neumología Pediátrica,
Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada.
Ricardo Aristizábal: Director Postgrado Neumología Pediátrica

Universidad el Bosque Hospital Santa Clara.
Olga Lucía Baquero: Coordinadora de Servicios Asistenciales

Clínica Infantil Colsubsidio.
Sandra Beltrán: Infectológa Pediatra Organización Sanitas

Internacional, Clínica Colombia. Asociación Colombiana de
Infectología.
María Claudia Guzmán: Director Postgrado de Medicina

Crítica y Cuidado Intensivo, Pediátrico Universidad El Bosque
Hospital Santa Clara.
Cristina Mariño: Coordinadora Infectología Pediátrica

Hospital Militar. Profesora Asociada Facultad de Medicina
Universidad Militar Nueva Granada.
Santiago Ucrós: Neumólogo Pediatra Fundación Santa Fe.
Catalina Vásquez: Presidente Asociación Colombiana de

Neumología Pediátrica. Neumóloga Pediatra Fundación
Neumológica Colombiana y Hospital Infantil Universitario de
San José.
Graciela Zamora: SDS, Grupo Colsubsidio, Universidad de La

Sabana.
Guía de Prevención y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA
TABLA DE CONTENIDO
Justificación ....................................................................................... 5
Aspectos conceptuales básicos ..................................................... 9
Orientación inicial para el manejo de paciente con

diagnóstico de ERA .......................................................................... 14
Guías específicas de atención en Enfermedad

Respiratoria Aguda, ERA................................................................... 19 ..
Criterios para dar de alta un paciente .......................................... 52
Definiciones complementarias ....................................................... 53
Control de los factores relacionados con la transmisión de la

infección asociada a cuidados de la salud.................................. 54
Bibliografía ......................................................................................... 59
1. Justificación
La Enfermedad Respiratoria Aguda, y en especial lo que hace

referencia a Infección Respiratoria Aguda, continúa siendo un
problema importante de morbilidad y mortalidad en nuestro país y
en Bogotá, D.C., siendo la primera causa de mortalidad infantil en
mayores de 1 mes.
En diciembre de 1998 el Ministerio de Salud adoptó la Estrategia

propuesta por OPS/OMS/UNICEF de Atención Integrada a
las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, AIEPI, para la
implementación gradual en nuestro país, en ella está la Infección
Respiratoria Aguda como uno de los componentes mas importantes.
La Política por la Calidad de Vida de Niños, Niñas y Adolescentes,

Bogotá, 2004 – 2008, se orientó a generar las condiciones para que
niños y niñas sean y se sientan queridos, seguros de tener una vida
protegida, con las oportunidades materiales y sociales requeridas
para su desarrollo, actores de ciudadanía en un entorno sustentable
y adecuado a sus necesidades. Para tal fin se buscó articular las
diferentes Entidades Distritales alrededor de tres Ejes prioritarios:
Protección de la Vida, Generación de Escenarios Propicios para el
Desarrollo y Condiciones para el ejercicio de ciudadanía.
El Decreto 3039 de 2007 en el que se define el Plan Nacional de

Salud Pública, da prioridad a la Salud Infantil, en especial, para
mejorarla en el marco de las Estrategias AIEPI y la de Instituciones
Amigas de la Mujer y de la Infancia o IAMI.
Desde el 2001, el Distrito Capital en conjunto con el UNICEF define

una Estrategia de evaluación diferente que acelere los procesos
locales y disminuya el costo administrativo y económico de las
mismas. Posteriormente, el Distrito Capital, ante la necesidad 5
de fortalecer el proceso institucional implementa la Estrategia

Instituciones Amigas de la Familia y de la Infancia IAFI, afinada y
afianzada durante el año 2003, con la cual se busca fortalecer los
Programas de Salud alrededor de la familia gestante y la infancia.
En el Plan de Desarrollo Bogotá Positiva 2008 - 2012, las Estrategias de

Atención Materna e Infantil, AIEPI, IAMI, IAFI, se encuentran dentro
del objetivo estructurante Ciudad de Derechos, que se concreta
en el Programa Bogotá Sana, orientado a garantizar el Derecho
a la Salud, a través de un enfoque de prevención, promoción y
Atención Primaria en Salud con el fin de satisfacer las necesidades
individuales y colectivas.
En el Plan de Desarrollo para el Sector Salud para el período 2012

-2016 de la actual Administración, “Bogotá Humana“, el objetivo
principal es, consolidar e implementar un modelo de atención
integral humanizado, participativo, intersectorial e incluyente,
que permita mejorar los determinantes de la calidad de vida y la
salud de la población de Bogotá, y que garantice el acceso en
condiciones de universalidad, equidad, calidad y calidez.
En sus Ejes Estratégicos tiene como aspecto relevante, garantizar la

atención integral en salud, nutrición y educación a toda la población,
con énfasis en los niños y niñas de 0 a 5 años.
El Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), se desarrolla a través

del Programa Territorios Saludables y Red Pública de Salud para
la Vida desde las Diversidades, con el que se propone asegurar el
goce efectivo del Derecho a la Salud de la población, modificando
las condiciones que determinan su calidad de vida, a través del
desarrollo de un modelo de salud humanizado y participativo, con
base en: la Atención Primaria en Salud, la gestión intersectorial, la
participación comunitaria y las redes integradas de servicios, con
altos niveles de calidad, transparencia, innovación, sostenibilidad
y reconocimiento de la diversidad. Tiene como soporte de su
implementación los Centros de Salud y Desarrollo Humano, y
en dicho enfoque las Estrategias AIEPI, IAMI, IAFI, así como el
componente de Enfermedad Respiratoria Aguda, son de gran
relevancia.
Éste Programa de Promoción, Prevención y Atención en

Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA, se ha venido desarrollando
desde octubre del 2004, buscando una integración a la Estrategia
AIEPI, y con la claridad del papel relevante que juega en esta
6 problemática el modelo de determinantes del proceso de salud
enfermedad, y consecuentemente la necesidad de entrar a

intervenirlos, para lograr una respuesta adecuada.
Dentro del Modelo de Determinantes del Proceso de Salud

Enfermedad, es importante encontrar respuestas, que aún cuando
en su aplicación directa toquen lo singular o lo proximal - “atención
a un individuo dado“, logren tener un enfoque de determinantes
intermedios o de grupo, es decir, se generen acciones acorde a las
condiciones que rodeen a un conglomerado dado, con prioridad
en zonas vulnerables y dentro del marco general de las situaciones
poblacionales a las cuales está ligada.
En este esfuerzo, como en todas los Programas, Estrategias o

actividades que busquen dar respuesta a una problemática de
salud pública, es fundamental lograr que la atención individual,
tenga un enfoque de Salud Pública, y que esté realmente articulada
con las actividades de atención colectiva que conlleva el PIC.
En general el Programa de Promoción, Prevención y Atención a

niños y niñas con Enfermedad Respiratoria Aguda, en el Distrito
Capital, a pesar de los avances logrados presenta falencias por
múltiples factores, entre los cuales sobresalen:
ł Hay un elevado número de cuidadores de niños y niñas, que

no conocen o no aplican las medidas básicas promoción
de la salud y de prevención de la ERA; otros tantos que
no conocen o no aplican los cuidados requeridos en los
cuadros leves de ERA, a nivel del domicilio; y lo que es más
grave, un grupo significativo que no logran identificar los
signos o indicadores para definir cuando deben buscar
atención en las instituciones de salud.
ł Persisten debilidades en Atención Primaria en Salud.
ł Fallas en acceso a servicios de salud, con problemas de

capacidad instalada, en los diferentes niveles de atención,
en especial para los picos de Infección Respiratoria
Aguda, IRA; y grandes fallas en lograr una red integrada
de prestación de servicios de salud.
ł Manejo inadecuado por parte de profesionales de la salud,

y fallas en atención con el enfoque de Atención Integrada
de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que en
un alto porcentaje tiene como causa fundamental la alta
rotación de los profesionales de la salud. 7
ł Falta de una red de apoyo de pediatras a los médicos

generales de los primeros niveles de atención.
ł Problemas de referencia y contra referencia.
ł Barreras de acceso, por varias razones en las que

sobresale, las fallas en el proceso de atención generadas
en los Sistemas de Aseguramiento.
En muchas oportunidades estas falencias se acentúan por la

ocupación de los servicios de atención en urgencias, por casos cuya
fase más aguda podría manejarse con estrategias estandarizadas,
que lograrían mejorar al/la paciente lo que permite continuar el
resto de su manejo a nivel domiciliario.
Dentro de este Programa, en el “Componente de Atención”

la atención en la modalidad de Salas ERA y las orientaciones
para manejo del niño o niña con ERA, a nivel de observación de
urgencias y en la hospitalización de baja complejidad, se plantea
como una opción para mejorar el acceso a servicios de salud de
niños y niñas que presentan en un momento dado este tipo de
entidades clínicas.
8
2. ASPECTOS CONCEPTUALES
BÁSICOS
2.1 ¿Por qué llamarlas Salas ERA?
Se propone dicha denominación pues en ellas se debe atender,

tanto los casos de Infección Respiratoria Aguda (IRA), como los
demás casos de ERA, incluyendo agudizaciones de cuadros
recurrentes, o crónicos.
2.2 ¿Qué es una Sala ERA?
Son áreas definidas en instituciones de cualquier nivel de

complejidad, para la atención de pacientes con ERA, que
puedan ser manejados con esquemas terapéuticos básicos, sin los
requerimientos de una sala de observación en urgencias y que se
considera que no requieren para el manejo de su cuadro agudo,
una estancia mayor de 4 a 6 horas.
Se han implementando Salas en las diferentes zonas del Distrito, con

prioridad en las aquellas de mayor vulnerabilidad ycon problemas
en acceso a los servicios de salud.
En el transcurso del proceso desarrollado, se han definido dos tipos

de Salas ERA como son:
ł Salas ERA institucionales. Para aquellas instituciones de

salud que manejan un alto volumen de niños y niñas con
ERA y en las que consecuentemente ameritan tener un
área dedicada especialmente para la atención de estos
casos, con una terapeuta respiratoria o una enfermera
ubicada todo el tiempo en la misma, para una oportuna
y adecuada atención.
9
ł Salas ERA funcionales. Para aquellas instituciones de salud

que manejan un escaso número de niños y niñas con ERA
y en las que no justifica tener un área especial dedicada
para la atención de estos casos, ni una terapeuta
respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en
la misma, pero en la que debe existir áreas que si bien
usualmente se dedican a otras actividades de atención
(por ejemplo una sala de procedimientos, que cumpla
los requisitos de bioseguridad), puedan adaptarse para
la atención de niños y niñas con ERA, en el momento que
sea necesario. De igual manera, tener profesionales de
la salud que estén adecuadamente capacitados, para
aplicación de las Guías de Manejo definidas y contar con
lo insumos necesarios para suministrar esta modalidad de
atención.
2.3 Condiciones generales y recursos físicos requeridos para la

implementación de una Sala ERA de tipo institucional.
ł El área ideal debe permitir el manejo de los casos

disminuyendo al máximo los riesgos de infección cruzada,
con un espacio entre sitio y sitio de ubicación de los niños
y niñas de mínimo un metro; por igual, uso de barreras
de contaminación, empleo de tapabocas para todos
los casos sintomáticos y en lo posible, tener cubículos
individuales, o barreras físicas como cortinas de material
lavable.
ł Baño y lavamanos de fácil acceso.
ł Sillas para atención a niñas y niños con menor compromiso

respiratorio.
ł Máximo una camilla para atención de algún niña o

niño con mayor nivel de compromiso, mientras se define
su ubicación en otra institución de atención de mayor
complejidad.
ł Sillas para los padres o cuidadores.
ł Fonendoscopio, tensiómetro, termómetro.
ł Fuente de Oxígeno de pared o bala de Oxígeno.
10 ł Oxímetro de pulso.
ł Cánulas nasales para las diferentes edades.
ł Mascaras vénturi.
ł Sistemas vénturi, en general.
ł Inhalocámaras.
ł Beta 2, en presentación de inhaladores de dosis medidas.
ł Prednisolona tabletas.
ł Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabón

hospitalario, alcohol glicerinado.
ł Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.
ł Archivadores y gavetas necesarias.
ł Idealmente computador conectado a la red de información

central de la institución.
2.4 Recurso Humano necesario
ł Médico general, con entrenamiento básico en las Guías

de Manejo de Enfermedad Respiratoria, quien participará
en la valoración inicial, en la definición del esquema de
manejo a nivel del Servicio de Urgencias o del área que
cada institución considere adecuada; así como en la
definición de la conducta al dar de alta de la Sala, o de
referir a otro nivel de atención de ser necesario.
ł Terapeuta Respiratoria o Enfermera profesional, con

entrenamiento especial en las Estrategias del Programa.
ł Idealmente opción de apoyo telefónico o presencial por

Pediatra, de manera adicional.
2.5 Condiciones generales y recursos físicos requeridos para la

implementación de una Sala ERA de tipo funcional.
ł El área adaptable para permitir el manejo de los casos, debe

reunir las condiciones para disminuir al máximo los riesgos
de infección cruzada, con un espacio entre sitio y sitio de
ubicación de los niños y niñas de un metro como mínimo.
11
ł Baño y lavamanos de fácil acceso.
ł Sillas para atención a niños con menor compromiso respiratorio.
ł Sillas para los padres o cuidadores.
ł Fonendoscopio, tensiómetro, termómetro.
ł Fuente de Óxígeno de pared o bala de Óxígeno.
ł Oxímetro de pulso.
ł Cánulas nasales para las diferentes edades.
ł Mascaras vénturi.
ł Sistemas vénturi, en general.
ł Inhalocámaras.
ł Beta 2, en presentación de inhaladores de dosis medidas.
ł Prednisolona tabletas.
ł Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabón

hospitalario, alcohol glicerinado.
ł Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.
2.6 Recurso Humano necesario
ł Médico general, con entrenamiento básico en las Guías

de Manejo de Enfermedad Respiratoria, quien participará
en la valoración inicial, en la definición del esquema de
manejo a nivel del Servicio de Urgencias o del área que
cada institución considere adecuada, así como en la
definición de la conducta al dar de alta de la Sala, o de
referir a otro nivel de atención, de ser necesario.
ł Terapeuta Respiratoria o Enfermera profesional, con

entrenamiento especial en las Estrategias del Programa
disponible para asumir el manejo de los niños y niñas
que así lo requieran, en un momento dado. Según las
condiciones del punto de atención estas funciones las
puede cumplir una auxiliar muy bien entrenada con la
12 adecuada supervisión de una enfermera jefe.
ł Apoyo adicional, telefónico o presencial por Pediatra a

los médicos generales, como algo adicional.
El oxímetro de pulso debe ser con sensores o electrodos para

menores de 10 años, el oxímetro de pulso de pinza en niños pequeños
y especialmente en lactantes da con frecuencia cifras falsas bajas,
llevando a intervenciones y hospitalizaciones innecesarias.
NOTA ACLARATORIA:
Las Salas ERA deberían funcionar en todos los niveles de atención,

pues si bien, su grupo objetivo son casos de baja complejidad, es
muy frecuente que en los terceros niveles se atiendan éstos casos,
teniendo en esta Estrategia una oportunidad para racionalizar las
hospitalizaciones en dichos niveles de atención.
Consecuente con lo anterior, las Guías que acá se describen, van

dirigidas a orientar la valoración y el manejo de niños y niñas, con
ERA de baja complejidad, teniendo claro que en todos los casos,
pero en especial en los manejados en segundo o tercer nivel,
directamente por pediatra, deberá el profesional evaluar de la
forma más objetiva posible, qué tanto se puede aplicar la Guía a
dicho niño o niña en particular, o amerita una conducta diferente
que se justifique y se sustente en nota a la historia clínica.
Más que insistir en el sitio en que se atienden los casos, se debe

entender como una modalidad de atención en la cual se cumplen
las premisas básicas planteadas en ésta Estrategia de Atención,
que lleven a una atención oportuna y adecuada de los casos de
ERA.
13
3. Enfoque inicial para el manejo

de paciente con diagnóstico
de ERA
Es importante tener claro que la atención en modalidad de Salas

ERA, no está planteada para la atención de menores de 2 meses,
ni para casos que tengan factores de riesgo que le generen de por
si connotación de gravedad a cualquier episodio de enfermedad
respiratoria que presente dificultad para respirar, así sea de leve
intensidad. Este tipo de casos deben ser valorados al máximo y
manejados en los Servicios de Urgencia por Pediatra, y de llegar a
un primer nivel de complejidad donde no se cuente con apoyo de
éste, amerita ser atendido por el médico con la mayor experiencia
y la mejor actitud posible para atender este tipo de pacientes.
Todo paciente con ERA, que consulte a las instituciones en las que
se haya implementado el Programa, se atenderá en principio en el
Servicio de Urgencias o en el área definida para valoración médica,
siempre con enfoque de Atención Integrada de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Según dicha valoración, el
médico definirá la conducta a seguir:
ł Manejo ambulatorio, cuando se trate de un paciente sin

ningún compromiso de esfuerzo respiratorio, y de acuerdo
a los diferentes criterios de severidad de la Estrategia AIEPI.
ł Manejo en la modalidad de Salas ERA, cuando se trate de

un paciente con cuadro de dificultad respiratoria leve, que
reúne los criterios enumerados más adelante, o casos de
dificultad respiratoria moderada, si es un caso con crisis de
Asma, o de exacerbación de un cuadro sibilante recurrente
con antecedente de respuesta rápida al esquema de
manejo definidos en la Guía. (Ver páginas 40y 50).
14
ł Manejo en observación de urgencias, cuando el paciente

tiene un compromiso mayor, amerita valoración más
estricta por médico, y tiene una mayor posibilidad de
requerir hospitalización.
ł Hospitalización desde el inicio, cuando se considere que la

severidad del cuadro lo amerita.
ł Remisión a una institución de nivel superior, cuando las

características del niño, corresponden con las condiciones
descritas en la Guía Básica de Atención, y que ameritan
este tipo de conducta.
Serán atendidos en la modalidad de Salas ERA aquellas niñas y

niños con cuadros respiratorios, que a juicio del médico que realiza
la evaluación inicial, cumpla con los siguientes criterios:
ł Tener una edad mayor de 2 meses.
ł Tener un cuadro de dificultad respiratoria de leve

intensidad, que requiera suministro de Oxígeno a menos de
1 litro por minuto por cánula nasal, para lograr saturación
de Oxígeno mayor a 90%.
ł No presentar ningún signo de gravedad según la

Estrategia AIEPI (Vomita todo, no come nada, alteración
de la conciencia, convulsiones).
ł No tener factores de riesgo que le generen de por sí,

connotación de gravedad a cualquier episodio de
enfermedad respiratoria que presente dificultad para
respirar así sea de leve intensidad.
ł Estar en capacidad de ingerir líquidos vía oral, sin

necesidad de administración de líquidos intravenosos.
ł Se calcule que requiera un manejo hospitalario, por un

período breve (máximo 6 horas), para lograr una respuesta
satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad.
Cualquier condición en que se requiera administrar Oxígeno a más

de1 L/minuto por cánula nasal (como sistema de bajo flujo), y que
como tal para traslado a una estrategia de atención de mayor
complejidad, requiera aportes mayores de Oxígeno, la fuente de 15
Oxígeno que se utilice, debe tener un mezclador que permita

dar fracciones de Oxígeno y evitar el Oxígeno al 100%, buscando
precisar lo mejor posible al FIO2 que se requiere, dado el riesgo
relacionado con efectos secundarios de la administración de O2,
a concentraciones altas en neonatos y lactantes pequeños.
Como se expresó anteriormente, se manejarán cuadros de moderada

intensidad, sólo cuando se trate de crisis de Asma o exacerbaciones
de cuadros sibilantes recurrentes, con antecedente de respuesta a
los esquemas de manejo definidos en la Guía.
De definir el manejo del paciente en la modalidad de Sala ERA,

se hará con base en los Protocolos definidos, para cada entidad
clínica, buscando siempre involucrar el componente de IRA de
la Estrategia AIEPI, tanto en la aplicación de los indicadores de
severidad como en la valoración integral de todos los niños allí
atendidos.
3.1 Procedimiento a seguir:
ł Valoración inicial por médico, quien debe realizar la

graduación de la severidad de acuerdo al Flujograma de
atención y definir conducta a seguir.
ł El o la profesional de terapia o de enfermería, según

como se haya definido en cada Sala ERA, inicia manejo
ordenado por el médico, diligenciará los registros de
evolución clínica correspondientes, e informa al médico
sobre la evolución del paciente.
ł Según la evolución, el médico define la conducta

definitiva: manejo ambulatorio, con la formulación
correspondiente, si la evolución es adecuada; en caso
contrario, podrá ordenar:
¢ Manejo en observación de Urgencias.
¢ Hospitalización en la misma institución ó remisión a

una institución de nivel superior.
Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones

que logren implementar dichos Programas, se logre el control de un
porcentaje alto de episodios de ERA, o agudización de los cuadros
16 de Enfermedad Respiratoria Recurrente (ERR), para luego continuar
manejo ambulatorio, o según el caso, el ingreso a Programas de

Hospital día u Hospital en casa, sin dejar de estar atentos a las
demás entidades que hacen parte de la Estrategia de Atención
Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
En cualquiera de las condiciones anteriores, estas actividades

deberán estar acompañadas de un componente de educación al
cuidador de la niña y niño, en especial en lo referente a medidas
de soporte y apoyo en el hogar, así como en la identificación de
signos que indican la necesidad de una nueva consulta a institución
de salud.
Todo niño o niña, que sea atendido bajo la modalidad de Salas

ERA, que responda al manejo inicial o al manejo de observación de
urgencia, y se decida continuar su tratamiento ambulatoriamente,
debe tener algún mecanismo de seguimiento en las siguientes 48
horas, idealmente por algún trabajador de salud capacitado,
que podría ser enfermera, terapeuta o auxiliar de enfermería,
entrenado en identificar motivos para reingreso, o incluso a través
de un sistema de llamadas desde un centro de llamadas, con base
en una lista de chequeo definida, para identificar necesidad de
revaloración o reingreso. Este seguimiento es de mayor importancia
en los menores de 6 meses o en los casos con algún factor de riesgo
especial, como antecedente de prematurez, bajo peso al nacer,
enfermedad respiratoria grave en el período neonatal, antecedente
de hospitalización previa, entre otros.
Como ya se comentó el profesional a cargo de la atención directa

en la modalidad de Salas ERA, (Terapeuta, enfermera o auxiliar
de enfermería debidamente entrenada), debe tener siempre la
posibilidad de lograr apoyo presencial por Médico General; y el
Médico General, idealmente debe tener apoyo telefónico por
Pediatra, según las características de cada caso.
El médico debe estar muy atento a la posibilidad de que un

niño/a atendido en la modalidad de Salas ERA u observación de
urgencias, presente signos que pueda hacer sospechar riesgo de
sepsis o sepsis, para según ello se inicie el manejo respectivo a la
mayor brevedad.
17
MANEJO SALAS ERA
VALORACIÓN MÉDICA
MANEJO AMBULATORIO.
Paciente sin ningún compromiso
de esfuerzo
MANEJO EN SALAS ERA.
Paciente con cuadro de dificultad
respiratoria leve
La terapeuta o la enfermera
inicia manejo ordenado por el médico
diligenciará, los registros de
evolución clínica.
informa al médico la evolución
Según evolución, el médico define

la conducta a seguir
Manejo ambulatorio
Manejo en observación
de urgencias
Hospitalización en la instución
inicial de atención
Remisión a una instución

de nivel superior
Manejo en observación de Urgencias
compromiso mayor y amerita
valoración cercana por médico
Hospitalización
ene un nivel de severidad mayor
Remisión a una instución

de nivel superior,
según Guía Básica de Manejo
18
4. GUÍAS ESPECÍFICAS DE ATENCIÓN

EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA
AGUDA
Objetivo
Disponer de un marco conceptual, metodológico e instrumental,

que de lineamientos y pautas para orientar el accionar de
la Secretaría Distrital de Salud, de las EAPB, de los puntos de
atención de la red pública y privada y la sociedad en general,
para la atención y control de las distintas manifestaciones de la
Enfermedad Respiratoria Aguda en Bogotá, articuladas con la
Estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de
la Infancia (AIEPI).
El presente Documento define lineamientos para orientar el manejo

a nivel institucional y comunitario, desde la perspectiva de la salud
pública, y organización de los servicios de salud.
4.1. Medidas de prevención
Recomendaciones para disminuir la propagación de la infección

a nivel comunitario:
ł A nivel individual:
¢ Usar pañuelos desechables al estornudar o toser.
¢ Si tiene cuadro de Gripa o ERA, y es mayor de 3

años, protegerse boca y nariz con un tapabocas,
idealmente de tipo quirúrgico, al toser o estornudar,
de no tener esta opción a la mano, protegerse
boca y nariz con el ángulo entre brazo y antebrazo. 19
¢ Si la madre tiene Gripa y está lactando a su hija

o hijo, puede continuar haciéndolo, protegiendo
su boca y nariz en el momento de la lactancia,
empleando tapabocas.
¢ Las personas que cuidan al niño o niña, o todos los

adultos que comparten con alguna cercanía a los
menores si tienen Gripa, deben también proteger su
boca y nariz en el momento de dar la alimentación,
utilizando tapabocas.
¢ Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores

como de niñas y niños
A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles:
ł Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios

en los que permanece población concentrada como
jardines, escuelas, o colegios, entre otros.
ł Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a

aquellos niños que tienen fiebre y síntomas respiratorios. Si
esta recomendación se cumpliera se cortaría la cadena
de transmisión de la Infección Respiratoria.
ł Si el niño o la niña tiene Gripa y es indispensable que

asista al colegio o al jardín, se sugiere que profesores o
cuidadores organicen actividades diferentes en espacios
distintos para los niños que se encuentran enfermos y para
los que no la tienen, en especial en época invernal o de
lluvias.
ł Igualmente los profesores y cuidadores deben estar

atentos ante la aparición de signos de alarma, y notificar
inmediatamente al padre o cuidador responsable de la
niña o niño.
ł Evitar congestionar los servicios de salud, consultando

por situaciones que no ameritan atención médica, pero
estando alerta frente a la aparición de los signos de
alarma.
20
4.2. Manejo de la Gripa o resfriado común en casa: se debe seguir

con las siguientes recomendaciones:
ł Si el niño o la niña está tomando seno, ofrecerlo con

mayor frecuencia.
ł Si recibe alimentación complementaria, ofrecer líquidos

con mayor frecuencia, en lo posible con buen nivel
nutricional, que sean gradables para el niño, en pequeñas
porciones y con mayor frecuencia.
ł Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 C.C. de solución

salina tibia, calentada en mano o directamente al seno,
y aplicada idealmente con un gotero, evitando en lo
posible la aplicación con jeringa a presión (Esta puede ser
preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se
deja enfriar y se agrega ½ cucharadita tintera de sal).
ł Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier

elemento que no sea de algodón ni de lana, al exponerlo
a cambios bruscos de temperatura.
ł No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados

por el médico, en especial jarabes para la tos, expectorantes,
mucolíticos o antibióticos.
ł No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.
ł Si hay tos seca no productiva, aliviar la irritación de garganta

con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas.
Podría considerarse la miel en mayores de 1 año.
ł Idealmente evitar enviar al niño o la niña al colegio o al

jardín, si se encuentra con fiebre.
ł Tratar la fiebre con Acetaminofén si la temperatura axilar

es mayor de 38,3 grados.
ł Llamar a la Línea 123 del Centro Regulador de Urgencias

de la Secretaría Distrital de Salud, donde se brindará
apoyo en caso necesario.
ł Estar atento ante la aparición de los siguientes signos

de alarma que indican justificación de consulta a una
institución de salud: 21
 Respiración rápida.
 Hundimiento de costillas al respirar o retracción

supra esternal.
 Si es una niña o niño menor de 2 meses, disminución

del apetito. Pero si es mayor de 2 meses si la niña/o
no puede comer o beber nada, o vomita todo.
 Está anormalmente somnoliento, o está muy irritable

y no se calma con facilidad. No despierta fácilmente
o está inconsciente.
 Hace ruidos al respirar o tiene “silbadera de pecho”.
 Si es una niña o niño menor de 2 meses, si hay

fiebre. Pero si es mayor de 2 meses si presenta fiebre
persistente por más de 3 ó 4 días, o fiebre muy alta
por 48 horas; o la niña o niño está muy adinámico
en momentos en que la temperatura baja.
Estos signos Indican que el niño se está agravando y por tanto

requiere atención inmediata en los servicios de salud.
4.3. Guía Médica Básica, para la atención de los casos de Enfermedad

Respiratoria Aguda ( ERA), y en especial de Infección Respiratoria
Aguda (IRA)
Como se anotó previamente la presente Guía está dirigida a los

médicos generales, pediatras, enfermeras y, en general a todo el
equipo de salud, tanto de Empresas Sociales del Estado como de
IPS, de los diferentes niveles de complejidad, de la red pública y
privada, cuando manejan casos de baja complejidad. Se pretende
con ella, suministrar unas pautas que faciliten la unificación de
criterios médicos y epidemiológicos para la atención de niñas y
niños menores de cinco años con cuadros de ERA.
Se precisarán aspectos de las cuatro entidades nosológicas

que generan la mayor frecuencia de consulta por ERA, por la
relevancia desde el punto de vista epidemiológico, como son:
Neumonía, Bronquiolitis, Síndrome Bronco Obstructivo agudizado
por enfermedad viral y Laringotraqueitis, se menciona brevemente
las condiciones de la niña o niño con empiema y de niña o niño
22 muy grave o con sepsis asociada a cuadro respiratorio, ante todo
como una orientación inicial para el manejo de este tipo de casos

en las instituciones de baja complejidad, no obstante se considera
que para estas condiciones especiales, puede ser el punto de
partida incluso en un tercer o cuarto nivel de complejidad, pero
se debe resaltar, que en particular para instituciones de tercer y
cuarto nivel, es el juicio del grupo de especialistas el que define el
manejo final, siempre y cuando quede plenamente sustentado en
la historia clínica la justificación a la conducta definida.
Es importante que los profesionales que participan en el manejo

de la Enfermedad Respiratoria Aguda, tengan siempre presente el
impacto que tiene en salud pública las conductas que se toman.
En cada caso que se maneja a nivel de las instituciones de salud.
Definiciones básicas
Neumonía. Niña o niño con cuadro clínico de Infección Respiratoria

Aguda, dada por tos, fiebre de menos de 15 días de evolución y
que presente taquipnea, o retracciones subcostales, usualmente se
auscultan crépitos finos a final de la inspiración, y salvo que se trate
de un episodio de infección viral con sobreinfección bacteriana,
no presentan componente bronco obstructivo. Es importante que
al tomar la frecuencia respiratoria idealmente el niño o niña no
esté con alza térmica importante.
Bronquiolitis. Primer episodio de obstrucción bronquial, acompañado

de signología de Infección Respiratoria Aguda, en un niño o niña
menor de 2 años.
Síndrome sibilante (persistente o recurrente) agudizado por IRA de

tipo viral. Niño o niña con antecedente de cuadro bronco obstructivo
agudizado, con proceso infeccioso de tipo viral de cualquier edad.
Laringotraqueitis. Niña o niño con cuadro clínico de Infección

Respiratoria Aguda dada por síntomas: nasales, tos disfónica o
bitonal, variables grados de disfonía, fiebre en general de menos 5
días de evolución, con o sin signos de dificultad respiratoria.
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, SIRS, o riesgo de

sépsis (Ver tabla para valores por edad).
 Taquicardia.
 Taquipnea. 23
 Teucocitosis > 15.000 con Neutrofilia, o Leucopenia

< 4000.
 Fiebre.
Debe cumplir con dos de estos criterios, en niñas o niños debe

incluir fiebre, o leucocitosis o leucopenia para la edad.
Sepsis: SIRS más foco infeccioso.
Shock séptico: Sepsis refractaria a líquidos (luego de 3 bolos de

20cc/kg), o Sepsis mas alteración de conciencia.
Es muy importante tener en cuenta que en niñas y niños NO

se requiere Hipotensión para hacer diagnóstico de shock.
Shock Hiperdinámico: alteración del estado de conciencia,

extremidades tibias rosadas, pulsos amplios, perfusión rápida.
Shock Hipodinámico: alteración de conciencia, extremidades frías,

pálidas, perfusión distal lenta, pulsos filiformes.
De estos pacientes con riesgo de sepsis, sepsis o Shock, deben ser

valorados y manejados inmediatamente al consultar a urgencias
los que presentan:
 Perfusión Distal Flash (<1 s) o >3 s.
 Estado de conciencia alterado (Irritable o somnoliento).
 Pulsos disminuidos o saltones.
 Piel fría moteada o roja y tibia.
 Aumento importante de Frecuencia Cardíaca.
 Aumento importante en FR.
 Temperatura, fiebre o Hipotermia.
 TA Sistólica baja.
24
Tres de estos hacen diagnóstico de shock.
FRECUENCIA RECUENTO DE
PRESIÓN ARTERIAL
GRUPO DE EDAD TAQUICARDIA BRADICARDIA RESPIRATORIA, LEUCOCITOS POR
SISTÓLICA, mm Hg
RESPIRACIONES / MIN. 1.000/mm
0 días a 1 semana >180 <100 >50 >34 <65
1 semana hasta 1 mes >180 <100 >40 >19,5 O <5 <75
1 mes a 1 año >180 <90 >34 >17,5 O <5 <100
2 - 5 años >140 NA >22 >15,5 O <6 <94
6 - 12 años >130 NA >18 >13,5 O <4,5 <105
13 a < 18 años >110 NA >14 >11 O <4,5 <117
4.3.1. Atención ambulatoria
ł Atención en el hogar: en condiciones ideales, se debe

procurar que las niñas y niños con Enfermedad Respiratoria
Aguda, ERA, sean atendidos en su casa teniendo
presente las recomendaciones impartidas, las actividades
de educación individual y comunitaria, e idealmente
contando con el apoyo de los equipos territoriales, en los
microterritorios o en los territorios a través de los Centros
de Salud y Desarrollo Humano. Según las condiciones
particulares de cada caso, se deben, aplicar las medidas
de soporte, apoyo y manejo ambulatorio ya descritas en
la página 21, e identificar a tiempo los signos de alarma,
que permitan derivar la atención, de manera oportuna, a
los servicios de urgencias de instituciones de primer nivel,
cuando ello sea necesario.
ł En Consulta externa: puede ser una puerta de entrada y

allí también se deberán aplicar las Guías técnicas para el
Manejo de la ERA.
ł En los servicios de urgencias: se atenderán aquellos

casos que se manifiestan con los signos de alarma ya
descritos. En todo caso, la atención se realizará con base
en las Guías específicas de atención y, de acuerdo a los
hallazgos, se decide el destino para su manejo:
 Ambulatorio.
 En la modalidad de Salas ERA.
 En Salas de Observación de Urgencias de primer nivel.
 Hospitalización en primer nivel.
 En Instituciones de mayor complejidad. 25
4.3.2 Hospitalización
Según el caso y por niveles, debe ser racional y buscar la

recuperación del paciente bajo condiciones ideales. Se definieron
por niveles, los siguientes criterios de remisión:
ł Criterios de remisión a tercer nivel
Cualquier niño que presente alguno de los siguientes indicadores

de severidad, debe ser remitido a una Institución de tercer nivel:
 Idealmente toda/o menor de tres meses con

requerimiento de Oxígeno, o niño de cualquier
edad con requerimientos de Oxígeno mayor a 1,5
litros por CN, u Oxígeno con cámara cefálica, a más
de 35% de FIO2 (fracción inspirada de Oxígeno).
 Imposibilidad para beber líquidos.
 Vomita todo.
 Estridor en reposo.
 Letárgico o inconsciente.
 Paciente con cuadro clínico de riesgo de sepsis,

sepsis o shock séptico.
 Paciente con Enfermedad Pulmonar Crónica de

base o Cardiopatía.
 Niño o niña menor de seis meses de edad cronológica,

con antecedente de prematurez extrema.
 Episodios de apnea durante la enfermedad actual.
ł Criterios de remisión a segundo nivel
 Niña o niño entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis o Neumonía.
 Todos los niños y niñas con los diagnósticos definidos

previamente, que requieran Oxígeno a más de 1 litro
por minuto con cánula nasal, para lograr saturación
de Oxígeno mayores de 90%.
26  Criterios de Sepsis que revierte con manejo inicial.
Simultáneo a los trámites de remisión se debe iniciar, inmediatamente

el manejo de acuerdo a la complejidad del caso, en especial estar
muy atentos a la atención oportuna de la sepsis y de la falla respiratoria,
teniendo en mente, que mientras se logra el traslado al nivel superior
de complejidad, en la institución en que se esté llevando el caso,
se deben generar los ajustes requeridos, para estructurar para ése
paciente dado, una atención lo más adecuada posible de acuerdo
a la complejidad que tenga ese caso en particular.
ł Criterios de hospitalización en primer nivel
Paciente sin ninguna de las condiciones anteriores, pero que

requiere Oxígeno, o presenta retracciones subcostales y que no
logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA.
Ayudas Diagnósticas
ł Caso de bajo nivel de complejidad: no se requiere

ningún examen, excepto oximetría de pulso, previo aseo
y limpieza de la nariz, con solución salina normal (Salvo
condiciones especiales debidamente justificadas en la
historia clínica).
ł Caso de mediana complejidad: (En condiciones ideales

debería manejarse en una institución de segundo nivel
de complejidad) Radiografía de tórax, cuadro hemático,
oximetría, otros, en condiciones especiales debidamente
justificadas en la historia clínica.
ł Caso de mayor complejidad: (En condiciones ideales

debería manejase en una institución de tercer o cuarto
nivel de complejidad) Radiografía de tórax, cuadro
hemático, oximetría, idealmente panel para virus a todo
caso que amerite atención en cuidados intermedios o
intensivos. Otros exámenes, de acuerdo al criterio del
especialista, debidamente justificados.
Los hemocultivos sólo están indicados ante casos de Neumonía en

paciente séptico o en aquellas Neumonías denominadas como
complicadas, es decir aquellas que cursan con derrame pleural o
empiema, compromiso multilobar, o presencia de Neumatoceles
y/o absceso pulmonar. De igual forma en todo paciente que
estando hospitalizado no responde a los antibióticos de primera
línea, o en aquellos que presenten criterios de sepsis a pesar de
manejo antimicrobiano adecuado. 27
4.4. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD, SEGÚN ENTIDAD Y ENFOQUE

TERAPÉUTICO.
Debe aplicarse la siguiente clasificación y enfoque terapéutico según

el contexto de los niveles de atención y la situación particular de cada
paciente, tal y como lo propone la Estrategia AIEPI, que se orienta a
una clasificación de severidad (más que a la clasificación nosológica),
buscando en forma rápida orientar una conducta terapéutica.
4. 4.1. Neumonía
4. 4.1.1. Clasificación según gravedad
4.4.1.1.1 Neumonía muy grave en riesgo de sepsis

(o enfermedad muy grave)
Son relevantes los siguientes indicadores clínicos:
 Niñas y niños menores de dos meses con fiebre y/o

Hipotermia.
 Niñas y niños con datos compatibles con riesgo

de sepsis, sepsis o shock según lo anotado en las
páginas 23 y 24.
 Niñas y niños menores de dos meses con disminución

del apetito, o mayores de dos meses, con
imposibilidad de beber líquidos.
 Convulsiones.
 Desnutrición grave.
Es usual que en este nivel de severidad exista Taquipnea y retracciones

subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar.
4.4.1.1.2. Neumonía grave
 Niños y niñas menores de dos meses con Taquipnea

(>60 rpm) y/o tiraje subcostal importante, sin los
signos anteriores.
28
 Niños y niñas mayores de dos meses con signos de

dificultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes)
con o sin Taquipnea; puede acompañarse de
aleteo nasal y quejido.
 Hipoxemia: con saturación de O2 < a 90% al aire

ambiente, a la altura de Bogotá.
4.4.1.1.3. Neumonía inicial (Neumonía de manejo

ambulatorio)
Niñas y niños con Taquipnea: niña y niño entre los dos y once meses
con 50 o más respiraciones por minuto. Niños de 1 a 4 años con 40
o más respiraciones por minuto, con o sin hallazgos auscultatorios
para Neumonía, tipo crepitancias de alta tonalidad al final de
inspiración, o soplo tubárico, sin ninguno de los indicadores de
Neumonía grave o Neumonía en paciente séptico y en ausencia
de componente bronco obstructivo.
Con Oximetrías normales, con saturación de O2 > a 90% al aire

ambiente, a la altura de Bogotá.
Se debe subrayar que un niño o niña menor de 2 meses con

Taquipnea o Frecuencia mayor de 60 por minuto, se debe clasificar
como Neumonía grave, por el riesgo que significa en ése grupo de
edad, esta situación clínica.
En todos los casos en que se haga un diagnóstico de Neumonía

se debe estar muy atento, a descartar un componente bronco
obstructivo de base, identificado bien por el dato de la madre
de ruidos bronquiales audibles a distancia, la auscultación de
sibilancias de alta o baja tonalidad, o auscultación de crépitos
gruesos a comienzos de inspiración que cambian con la tos, la risa
o el llanto. Ante este tipo de hallazgos es muy probable que no se
trate de una Neumonía Bacteriana como tal, salvo que se trate de
una Neumonía por Mycoplasma o una Neumonía Bacteriana sobre
agregada a un cuadro inicial de infección viral.
NOTA: independiente de que se aplique esta clasificación con base

en la severidad, todo caso de IRA manejado por médico debe
conllevar una aproximación al diagnóstico nosológico, con base
en los indicadores expresados previamente, complementados con
la información que sea relevante en cada caso en particular.
29
4.4.1.2. Enfoque terapéutico
4.4.1.2.1 Neumonía en paciente séptico (equivalente

a enfermedad muy grave que deben ser
remitidos a tercer nivel)
Idealmente, los pacientes deben ser manejados de acuerdo con

las siguientes indicaciones, en instituciones de tercer nivel.
ł Hospitalizar, y mientras se logra remitir a un tercer nivel,

debe asumir el manejo del caso el médico que tenga
la mayor formación, experiencia y competencias para
manejar un niño o niña muy grave.
ł Organice la atención de tal manera que tenga un

monitoreo permanente de la evolución clínica del caso,
destinando el recurso humano (auxiliar de enfermería,
enfermera, terapeuta, médico) el tiempo que sea
requerido de acuerdo a la severidad de dicho caso.
ł Aclarar patología de base y precisar al máximo el diagnóstico.
ł Precise si tiene riesgo de sepsis, si lo hay inicie manejo

inmediato con Líquidos IV en volúmenes altos según lo
anotado en siguiente subtítulo.
ł Medidas de soporte básico: Oxigenoterapia, Líquidos IV,

manejo de la fiebre.
ł Nutrición, desobstrucción nasal.
ł Antibióticos:
Menores de 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/día) en 4 dosis

c/6 h, 7 días, más Aminoglicócido: Gentamicina (4 mg/kg/
día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una
sola dosis diaria c/24 horas según condiciones particulares
de resistencia en cada institución por tres días. Tener claro
el riesgo de toxicidad de los Aminoglicócidos.
Considere opción de Azitromicina a 10 mg/kg/día ante

datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar
Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo flexible de
secreción nasofaríngea, para enviar al Laboratorio de Salud
30 Pública de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.
Niños entre 1 y 4 mes: (Menos de 2 dosis de vacuna

para Haemophilus influenzae tipo b y S. pneumoniae):
Ampicilina a 300 mg/kg/día en 4 dosis, Considere
agregar Ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/día dosis
única sólo en pacientes con sepsis severa o sospecha
de Meningitis y remitir a tercer nivel a la mayor brevedad
posible.
Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/kg/dosis

c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg/kg/día, ante datos
clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar
Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo flexible
de secreción nasofaríngea, para enviar al Laboratorio
de Salud Pública de la SDS para PCR en tiempo real para
Tosferina.
Mayores de 4 meses: Ampiclina 300 mg / kg / día.

Sólo en pacientes con Neumonía Complicada a saber:
Empiema pleural o derrame pleural concomitante,
presentación multilobar o presencia de Neumatoceles
y/o abscesos considere: Ampicilina Sulbactan, 200 mg /
kg/día en dosis cada 8h, o Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/
día en dosis cada 8 h.
Considere opción de macrólidos ante datos clínicos y

epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, o
Mycoplasma, si la sospecha es Tosferina, tome muestra
con hisopo flexible de secreción nasofaríngea, para
enviar al Laboratorio de Salud Pública de la SDS para PCR
en tiempo real para Tosferina.
En todas las instituciones de salud, en especial, cuando se manejen

casos de mayor complejidad, se debe tener una política de uso
prudente y racional de antibióticos, idealmente ajustados a
la epidemiología de las infecciones que allí se manejen, que
tenga como objetivo fundamental disminuir los problemas de
multiresistencia antimicrobiana.
Si el paciente tiene datos de sepsis o shock séptico, según lo

anotado en las páginas 23 y 24.
ł Oxígeno en sistema necesario para saturación > 90%, si el

requerimiento es igual o mayor 50% de FIO2 ventilación
no invasiva, remisión inmediata a UCIP, si requerimiento es
mayor a 70% de FIOS, ventilar antes de traslado. 31
ł Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y

administrar líquidos en bolo de 20cc/kg (Solución Salina
normal o Lactato Ringer), repitiendo bolos hasta que FC
y llenado capilar estén normales.
ł Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo y relajar con

Vecuronio 0.1mg/kg bolo Deatropina 0.02mg/k,
en menores de 10kg dosis total 0.1mg bolo.
ł Evitar Midazolam o Fentanyl dosis altas por riesgo

hemodinámico (vasodilatación sistémica y bradicardia).
ł Realizar glucometría y corregir Hipoglicemia con Dextrosa

en Agua Destilada al 10% 4cc/kg; si hay Hiperglicemia,
los líquidos de mantenimiento deben ir sin dextrosa hasta
glucometría inferior a 150mg%.
ł Antibiótico para administrar en la primera hora de

consulta, de acuerdo a la Guía.
ł Si después de dos y tres bolos de líquidos isotónicos, la

respuesta no es adecuada (ver abajo) iniciar inotrópico
Dobutamina por vena periférica 5-10ug/kg/min. Preparar
así: peso en kg x 6 es la cantidad en mg para llevar a 50cc
DAD al 5%.
ł 1cc= 2ug/kg/min. Ejemplo paciente de 6kg: 6kg x 6=

36mg; agregar 36mg en 50cc DAD 5%; 1cc =2ug/kg/min;
dosis de 2.5 a 5cc/hr.
Niños menores de 1 mes con shock sospechar Cardiopatía Ductus

dependiente e iniciar Prostaglandina e1 0.1ug/kg/min.
ł Monitoreo permanente (estado de conciencia, FC, FR, TA,

saturación de O2, temperatura, llenado capilar, diuresis,
revisar pulsos y TA en los 4 miembros).
Objetivos: estado de conciencia normal, llenado capilar de 1 a 2

segundos saturación > 90% otros signos vitales en rangos normales
para la edad y diuresis > 1 cc/kg/h.
Si se dispone de gases, corrección de acidosis metabólica con

líquidos, no con bicarbonato, lactato inferior a 2 mmol/l.
32
Tratar agresivamente y en forma simultánea, el Síndrome Bronco

Obstructivo si lo presenta el paciente, pero tener en cuenta que
la presencia de este componente, disminuye la posibilidad de
etiología bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo
Bronco Obstructivo que presente sobre infección bacteriana.
En todo caso, la actitud debe ser lo más crítica posible ante la
posibilidad de componente bacteriano, que es más frecuente
mientras más severo sea el caso.
4.4.1.2.2 Neumonía grave
ł Hospitalizar en la institución que corresponda, según

criterios ya anotados.
ł Medidas de soporte: semejantes a la Neumonía muy grave.
ł Antibióticos:
Menores de 2 mes: igual a la niña o niño Ampicilina (300

mg/Kg/día), más Aminoglicócido: Gentamicina (4 mg/kg/
día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una
sola dosis diaria c/24 horas según condiciones particulares
de resistencia en cada institución.
Considere también opción de Azitromicina a 10 mg / kg

/ día ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan
sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con
hisopo flexible de secreción nasofaríngea, para enviar
al Laboratorio de Salud Pública de la SDS para PCR en
tiempo real para Tosferina.
Mayores de 2 meses: Penicilina Cristalina (200.000 a
300.000 U/k/día) c/4 horas, en caso de no contar con
Penicilina, Ampicilina (200 - 300 mg/k/día) c/6h por uno a tres
días (colocar vía parenteral el menor tiempo posible). Luego
continuar con Amoxacilina vía oral (80 a 100 mg/k/día),
dividida en 3 dosis es decir c/8 horas, hasta completar 10 días.
Si el paciente se hospitaliza ante todo por requerimiento de

Oxígeno, sin compromiso del estado general y tolera bien la
vía oral, debe evaluarse la posibilidad de manejarlo desde
un comienzo con Amoxacilina oral, en la dosis ya anotada.
Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12

horas, o Azitromicina a 10 mg / kg / día, ante datos clínicos 33
y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, al

tiempo que toma muestra con hisopo flexible de secreción
nasofaríngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pública
de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.
Si no hay mejoría clínica, evaluar enfoque terapéutico y

estar atento siempre a las principales causas de Neumonía
adquirida en comunidad, incluyendo la viral de evolución
tórpida, tipo Neumonía por Virus de la Influenza o por
Adenovirus, que en casos severos con alguna frecuencia
se acompaña de sobre infección bacteriana grave. Al
igual que en la Neumonía muy Grave se debe manejar el
Síndrome Broncobstructivo si este está presente.
4.4.1.2.3 Neumonía inicial
Si las condiciones del entorno y las propias del hogar lo permiten, el

manejo debe ser ambulatorio.
ł Medidas de soporte en casa: manejo de la fiebre,

continuar alimentación, administración abundante de
líquidos fraccionados, desobstrucción nasal frecuente,
según necesidad.
ł No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras

de higiene bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados.
ł Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a

consulta inmediatamente, si aparece alguno de ellos.
ł Antibióticos: Amoxacilina (80 a 100 mg/k/día) 3 dosis/día

por 10 días.
4.4.1.2.4 Neumonía Nosocomial
Por definición, es toda infección pulmonar que aparece 72 horas

después de haber ingresado el paciente a una institución hospitalaria
ó las que aparecen hasta una semana después de su egreso.
El manejo se realiza según resultados de la evaluación y análisis

individual, así como del comportamiento epidemiológico del área
hospitalaria en que se encuentre.
34
4.4.1.2.5. Neumonía complicada o Empiema (recordar

que es un caso de manejo en tercer nivel
de complejidad).
Se define Neumonía complicada como aquel que se acompaña

de derrame pleural con características de exudado, o presencia
de neumatoceles y/o abscesos pulmonares, o presentación
multilobar con compromiso de estado general.
Radiografía del tórax: sensibilidad 67% y especificidad del 70% en

el diagnóstico de efusión pleural, ángulos costo frénicos ocupados,
opacidad densidad de agua, desplazamiento del mediastino y
tráquea al hemitórax contra lateral. Si hay borramiento del ángulo
costo frénico asumir que el derrame es mayor de 200 ml. – los Rx.
en de cúbito lateral puede ser de ayuda especial para centros
que no cuenten con ecografía y/o TAC. Una imagen de derrame
mayor a 10 mm medidos desde la pleura parietal hasta el borde
del derrame o pueden indicar necesidad de toracostomía. Los Rx
en de cúbito lateral puede ser de ayuda especial para centros que
no cuenten con ecografía y/o TAC.
Ecografía del tórax: detecta colecciones líquidas a partir de los 10 ml.
Identifica tabicaciones en el líquido pleural, sirve para diferenciar

entre líquido y engrosamiento pleural. Ante presencia de tabiques
o bandas ecogénicas debemos sospechar la presencia de un
exudado. Sirve para identificar y realizar una Toracocentesis
diagnóstica y colocación adecuada del tubo de tórax.
Indicada ante sospecha de derrame pleural dudoso en la

radiografía del tórax, o evidencia de efusiones loculadas.
Toracocentesis diagnóstica que debe realizarse en todo caso en el

que se evidencia cualquier cantidad de líquido en espacio pleural.
El exudado pleural es el derrame pleural producto de la inflamación
con consecuente aumento de la permeabilidad facilitando un
número importante de componentes celulares y metabólicos,
y es el asociado a las infecciones - Neumonías. Otras causas,
aunque mucho menos frecuente en niñas y niños son: Neoplasia,
Colagenosis, afectación abdominal postoperatoria, drogas,
traumatismos, lesiones esofágicas o del conducto torácico. El
citiquímico mostrará proteínas totales mayor o igual a 3 gr/dl, DHL
mayor o igual a 200 UI/L, relación pleura/plasma de proteínas
mayor o igual a 0.5 y de DHL mayor o igual a 0.6. 35
Derrame Paraneumónico:
Es cualquier derrame asociado a Neumonía bacteriana, absceso

pulmonar o Bronquiectasia.
ł Derrame Paraneumónico no complicado (no requiere

tubo de tórax):
 PH mayor a 7.2
 DHL menor a 1000 UI/L.
 Glucosa mayor a 40 mg/dl.
 No se observan gérmenes en el Gram, o el cultivo

es negativo,
ł Derrame Paraneumónico complicado: aquel derrame

que no se resuelve sin drenaje torácico.
 PH menor o igual a 7.0
 DHL mayor o igual a 1000 UI/L.
 Glucosa menor o igual a 40 mg/dl
 Puede o no haber gérmenes
ł Empiema: presencia de pus en el espacio pleural o

gérmenes en el líquido pleural.
TAC pulmonar
No está indicada de rutina.
Es eficaz para definir anomalías parenquimatosas.
Sirve para diferenciar Empiemas con niveles hidroaéreos de

abscesos pulmonares. Proporciona información sobre el efecto del
derrame en el pulmón subyacente.
Se debe tomar en caso de presentación atípica del Empiema

para diferenciar tumores o abscesos.
36
Puede ser de utilidad para pacientes con evidencia radiográfica de

efusiones loculadas y sospecha de Paquipleuritis, o para confirmar
dx de malformaciones congénitas asociadas al derrame.
Resonancia nuclear magnética: reservada para pacientes sospechosos

de tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar
TAC por hipersensibilidad al medio de contraste.
Orientación terapéutica
El tratamiento quirúrgico precoz está asociado con:
Bajas tasas de mortalidad y de reintervenciones, reducción de

la estancia hospitalaria, disminución del tiempo del tubo de
toracotomía, curso corto de tratamiento con antibióticos.
“La presencia de un empiema requiere drenaje urgente”, que

puede ser mediante:
ł Tubo de tórax - Toracostomía cerrada, ante presencia de

exudado con componente purulento, pero con residuos
fibrinoides claros.
ł Minitoracotomía o Toracotomía limitada: indicadas en

Empiemas organizados o en fase fibrinopurulenta tardía,
cuando hay múltiples loculaciones.
ł Toracotomía amplia.
ł Decorticación ante evidencia de Paquipleuritis.
ł Toracoscopia vídeo asistida (VATS), la cual permite hacer

decorticaciones limitadas y desbridamiento en pacientes
con Empiema en estado fibronopurulento temprano.
Terapia antibiótica
ł Ante la presencia de germen no aislado, evalúe opción de:

Cefuroxime como antibiótico único, o Ampicilina-Sulbactan.
ł Si tiene aislamiento bacteriano: Estafilococo Oxacilina

sensible 200-300 mgr/Kg/día, en dosis de cada 4 horas.
37
ł Haemophilus Influenza: si Betalactamasa negativa:

Ampicilina 300 ml/kg/día,; si Betalactamasa positiva:
Cefuroxime Sódico: 100-150 mg/kg/día, Ampicilina/
Sulbactan.
ł Neumococo sensible a Penicilina: Penicilina cristalina:

250.000/kg/día,
Duración de la terapia
Antibióticos intravenosos hasta que el niño este afebril y se haya

retirado el tubo de tórax. Se debe continuar vía oral con Amoxicilina-
Clavulanato o Cefuroxime Axetil durante una a cuatro semanas,
si hay enfermedad residual.
4.4.2. Bronquiolitis
En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio

pero además, puede ser causada por: Parainfluenza, Adenovirus,
Micoplasma, Influenza Tipo A. El principal evento es la obstrucción de
los bronquios y bronquiolos terminales como resultado de la infiltración
linfomonocitaria de la mucosa e hipersecreción que conlleva a
atrapamiento de aire y producción de áreas de Atelectasia.
Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo

para población de niñas y niños con enfermedad severa de base.
Cuando amerita hospitalización, idealmente deben buscarse
las condiciones que minimicen el riesgo de contagio para otros
menores hospitalizados, preferiblemente con el establecimiento de
cohortes de hospitalizados por este tipo de patología.
4.4.2.1 Paraclínicos
Rayos X de Tórax: se justifica en paciente que presenta cuadro

de dificultad respiratoria moderado a grave, siempre y cuando
se cuente con equipo adecuado, técnica de toma adecuada y
profesional de la salud capacitado para su correcta interpretación.
Usualmente se identifican infiltrados intersticiales difusos, atrapamiento
de aire, edema peribronquial y diferentes grados de Atelectasia.
Prueba rápida positiva para panel viral de los siete virus respiratorios
más importantes, en muestra tomada por hisopado faríngeo. Está
38 indicada fundamentalmente para apoyar programas de vigilancia
epidemiológica, desde el punto de vista de apoyo en diagnóstico

clínico, como se mencionó anteriormente está justificada en todos
los casos que por su severidad ameriten atención en unidad
de cuidados intermedios o en Unidad de Cuidados Intensivos,
es importante buscar tomar la muestra en forma adecuada,
con hisopo flexible y no con escobillón, y ser muy estrictos en su
conservación y en su traslado adecuado al laboratorio clínico que
tenga desarrolladas este tipo de pruebas diagnósticas de manera
adecuada.
Si es un caso que justifica la Rx de tórax evaluar silueta cardíaca

y pedículo vascular evaluar volumen intravascular y compromiso
miocárdico (Cardiopatía o Miocarditis).
En casos severos gases venosos periféricos, permiten evaluar estado

ácido base, lactato y permite evaluar perfusión tisular.
4.4.2.2. Orientación terapéutica
4.4.2.2.1. Manejo ambulatorio
En casos que no presenten dificultad respiratoria con factores de

riesgo, ni signos de alarma o enfermedad grave. En la mayoría
de los casos, se realiza bajo el esquema del manejo general de
la IRA, de la fiebre, alimentación haciendo énfasis en líquidos
fraccionados, administración de alimentos lubricantes de la región
faríngea, buscando disminuir la tos que se genera por irritación de
la zona faríngea; limpieza de las fosas nasales con solución salina
tibia y recomendaciones de signos de alarma.
4.4.2.2.2 Manejo la modalidad de atención en Salas

ERA o en observación de urgencias, según
el caso
El manejo de base en un caso de enfermedad respiratoria en

estas modalidades de atención, son medidas de soporte y apoyo
semejantes a los mencionados para el manejo ambulatorio, más
Oxígeno con cánula nasal a máximo1 lit/min, mantener una
posición adecuada, evitando al máximo estar acostado, y un
seguimiento cuidadoso de los signos que hacen parte del puntaje
clínico para evaluación de estos casos como son FR, intensidad
de los tirajes, signos auscultatorios, oximetría de pulso y FC. 39
Beta 2 agonistas en inhalador de dosis medida (IDM), tres a cuatro

inhalaciones cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3
veces; luego cada hora, 3 veces; luego según evolución. Aunque
es discutida su eficacia, tendría mayor importancia, si hay factores
de riesgo claros para Asma. Se debe ser muy crítico en evaluar si
hay o no respuesta terapéutica, después de un período máximo
de 2 horas de una adecuada administración, para mantener
esquemas con Beta 2 o en su defecto, suspenderlo. En nuestro
Programa continuamos recomendándolo con base en:
ł Saber que hay discusión en la literatura mundial,

incluyendo algunos estudios que soportarían su uso.
ł Dificultad en precisar los datos sobre antecedentes

familiares de atopia en un porcentaje de casos atendidos.
ł La experiencia del grupo Chileno en cuyo Programa se han

atendido más de 250.000 casos con este tipo de esquemas
con respuesta positiva en cerca del 90% de los casos.
ł Nuestra experiencia propia donde hemos atendido

más de 75.000 casos con un 85% de resolutividad, de
los cuales un 50% al menos corresponden a la definición
mencionada de Bronquiolitis y un grupo de 18.000 casos
analizados de primer episodio bronco obstructivo, con
una respuesta de un 82% de los casos.
Hay sustento bibliográfico a favor de la aplicación de medicamentos

inhalados en forma de IDM con sistema de inhalo cámara, en relación a
su aplicación mediante sistema de nebulización, en cuanto a eficacia
terapéutica, eventos adversos directos, episodios de infecciones
asociadas a cuidados de la salud, y en cuanto a menor costo.
Las alternativas terapéuticas de Adrenalina nebulizada, o solución

salina hipertónica nebulizada, son también motivo de discusión en
la literatura, y su potencial papel estaría en aquellos casos, en los
que no se observa una adecuada respuesta a los esquemas de
Beta 2; adicionalmente no conocemos experiencia de uso en un
número alto de casos como el que se tiene con el uso de Beta 2
en Chile, e incluso en el Distrito Capital.
Terapia básica de higiene bronquial estaría indicada en pocos

40 casos con importante componente de secreción intrabronquial,
con aplicación previa de B2 en IDM con inhalo cámara, y maniobras

de aceleración de flujo respiratorio, o compresión torácica, cuando
el componente más agudo se ha controlado, evitar los estímulos
faríngeos para inducir tos.
4.4.2.2.3 Manejo hospitalario
ł Líquidos basales, oxigenación hasta lograr saturación

mayor de 90%.
ł Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cámara,

en esquema y dosis semejante a lo anotado para el
manejo ambulatorio con monitorización de signos
vitales y pulsoximetría, continuando su aplicación si hay
respuesta clínica, de lo contrario suspenderlos. Espaciar
las inhalaciones según respuesta clínica para mantenerlas
o en su defecto, suspenderlas.
ł Esteroides (Prednisolona 1-2 mg/K/día dosis matutina) en ciclo

corto de cinco días para casos severos o de mala respuesta
al manejo previo establecido. Más clara su indicación, si
existen antecedentes personales o familiares de Atopia.
ł No usar antibióticos, excepto si hay suficientes elementos

clínicos y paraclínicos para pensar en coinfección bacteriana.
ł Indicaciones para ventilación mecánica: en general

se debe plantear en ventilación temprana, en todo
paciente que muestre dificultad respiratoria progresiva,
sin respuesta a la terapia establecida, con requerimientos
de O2 a más de 50% para lograr saturación mayor de
90%, mucho más evidente si se toman gases arteriales y
se obtienen los siguientes datos: ph (7.25), PCO2 mayor
de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40%, o una PCO2
que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia
de la clínica. Adicionalmente, en caso de apneas, o
ante inminencia de fatiga muscular. En niñas y niños con
Bronquiolitis severa, el manejo en UCI Pediátrica debe ser
cada vez más precoz, especialmente cuando el cuadro
clínico haga sospechar evolución hacia falla respiratoria.
NOTA: el inhalador siempre se debe aplicar con espaciador de

mínimo 15 centímetros de longitud y con un volumen mínimo de
300cc. (inhalocámara de fabricación industrial, o de fabricación
casera, tipo botella desechable de agua). 41
Observaciones especiales
Son criterios de hospitalización y se consideran factores de riesgo

para desarrollar enfermedad progresiva más severa, los siguientes:
 Prematurez.
 Enfermedad pulmonar subyacente.
 Primeros 3 meses de vida.
 Síndrome de dificultad respiratoria.
 Deshidratación.
 Mal estado general.
 Apneas.
 Cardiopatías.
 Desnutrición severa.
 Abandono social.
4.4.3. Obstrucción aguda de vías aéreas

superiores
Se define como el cuadro agudo de dificultad respiratoria de

variable intensidad, con ruidos altos transmitidos, generalmente de
predominio inspiratorio (estridor).
4.4.3.1. Parámetros para clasificación
En el marco del diagnóstico, es prioritario:
ł Determinar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea

(Cuadro 1).
ł Determinar causa de la obstrucción o el diagnóstico

diferencial (Cuadro 2).
42
Cuadro 1. Escala de Westley (modificada por Fleisher), para

valoración clínica de la dificultad respiratoria en niñas y niños con
Laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de
obstrucción de VAS.
CUADRO 0 1 2 3
Leve en Grave en
Estridor Ninguno Solo con agitación
reposo reposo
Retracción Ninguna Leve Moderada Grave
Entrada
Moderada Marcada
de aire (a la Normal Leve disminución
disminución disminución
auscultación)
Inquieto
Nivel de Inquieto cuando se
Normal aún sin Letárgico
conciencia molesta
molestarlo
Interpretación: 0-4: leve, 5-6: leve – moderada, 7-8: moderada. y,

9 ó más: Grave.
Cuadro 2. Características diagnósticas de las causas infecciosas

de estridor.
CROUP VIRAL- TRAQUEITIS CROUP

LARINGOTRAQUEITIS EPIGLOTITIS BACTERIANA ESPASMÓDICO
Historia: Antec.atopia
Edad 2m. – 4 a. 3 – 6 años. 2-4 años. Niños 1 a l2a
Prodomos Gripales ó (-) Ninguno Gripal Inusual gripal
Inicio Gradual Fulminante Variable Rápido
Disfagia +ó- +++ +ó- -
Signos: Baja Elevada,

Fiebre +++ Elevada, tóxica tóxica Inusual
Estridor - ++ +++ ++
Babeo Yacente +++ +ó – -
Postura Sentado Variable sin importancia
Pruebas: <10.000 >10.000 <10.000

Leucocitos Estrechamiento Irregularidad Usualmente
Rx Subglótico y >10.000 Subglótica sin hallazgos
dilatación de la Epiglotis especiales
hipofarige Edematizada
H. Influenzae,
estreptococo
Cultivos Parainfluenza, VSR Gr. A. S. aureus Negativos
43
Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extraño en vías aéreas,

en especial en niñas y niños entre los l0 meses y 3 años, por ello, siempre
hay que interrogar ante esta posibilidad. Además, tener en cuenta
otras opciones como son el absceso periamigdalino, la ingestión de
corrosivos y el angioedema.
Exámenes paraclínicos
Sólo ante situaciones particulares, ejemplo:
ł Rayos X de tórax y broncoscopia ante sospecha de

cuerpo extraño.
ł Cuadro Hemático y Proteína C reactiva ante sospecha

de cuadro bacteriano.
ł Estudio para RGE (selectivo), ante Laringotraqueitis

recurrente con cuadro clínico compatible con RGE.
Se debe decidir URGENTEMENTE si está indicado establecer

una vía respiratoria artificial con entubación endotraqueal. No
esperar a que se presente una falla respiratoria o que se llegue
a una entubación de última hora con un riesgo mayor para el
paciente.
Según la posibilidad diagnóstica se debe definir el manejo y,

adicionalmente, establecer observación clínica y evaluación
periódica para detectar empeoramiento.
4.4.3.2.1 Laringotraqueobronquitis
Enfoque general:
ł Leve (puntuación menor o igual a 4): manejo ambulatorio

la mayor parte de las veces con esteroides inhalados en
IDM, en altas dosis y esquema de Beta 2 en IDM, y con
medidas de soporte básico, dosis única de esteroide oral.
ł Leve - moderada (puntuación 5 – 6): manejo ambulatorio,

evalúe si justifica intentar con esteroides inhalados a altas
44 dosis en IDM y Beta 2, en esquema de crisis, o si lo considera
Adrenalina o Epinefrina Racémica nebulizada, administre

dosis única de esteroide oral. Se puede continuar manejo
ambulatorio si hay evidente mejoría, si el/ la menor es
mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables.
ł Moderada (puntuación 7 – 8): hospitalización. Iniciar

inmediatamente Adrenalina 2,5 a 5 ampollas por
nebulización, según edad del niño, Dexametasona 0,6
mg/Kg en dosis única ya sea IM ó IV.
ł Grave (puntuación de 9 ó más): ingresar a UCI, Adrenalina

o Epinefrina Racémica, posible entubación.
Medidas especificas:
ł Mínima alteración: evitar estímulos que aumenten ansiedad.
ł Oxígeno humidificado, con sistemas de bajo o alto flujo

buscando saturación mayor de 90%.
ł Manejo de fiebre y deshidratación si las hay.
ł Nebulizar, en niñas y nios menores de 2 años, 2,5 ampollas

de Adrenalina por cada nebulización; en los mayores, 5
ampollas, o Epinefrina Racémica: 0,05 ml/Kg. de solución
al 2,25% diluida en 3 ml de SSN. Dosis máxima: 0,5 ml
cada 30 minutos, bajo monitorización; vigilar Taquicardia
grave. Si después de 3 dosis en 90 minutos, no hay una
significativa mejoría, se debe considerar entubación.
Siempre que se aplique este tipo de medicamentos debe
ser con monitorización electrocardiográfica, estar atentos
a Taquicardia severa y a las Arritmias en general.
Observar mínimo 4 horas después de la última MNB, pues puede

haber un efecto de rebote.
Otra alternativa de nebulización son los corticoides nebulizados

(Budesonida) en croup leve 2 mg dosis única nebulizada 8, en
croup moderado a severo se recomienda una dosis inicial de 4 mg
y seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas máximo por 48 horas,
pero no es clara su justificación si se tiene en cuenta la relación
costo beneficio.
45
ł Corticosteroides: Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis única

ya sea IM ó IV.
ł Control de la vía aérea.
ł Indicaciones para entubación: intensidad creciente de las

retracciones, empeoramiento del estridor, menor estridor
pero aumento del jadeo respiratorio, sensorio disminuido.
Además, empeoramiento de la Hipoxia, la Hipercapnia
o ambas, pero tener presente que el compromiso
gasimétrico en vías aéreas superiores es muy tardío y la
indicación de ventilación, en gran porcentaje debe estar
dada por la evaluación clínica.
NOTA: no están indicados los antibióticos. Los esquemas con

Epinefrina Racémica o Adrenalina se deben aplicar bajo monitoreo
estricto de la función cardiovascular.
4.4.3.2.2 Epiglotitis
La sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave,

por la alta posibilidad de evolucionar a obstrucción completa de
vías aéreas superiores y falla respiratoria.
ł Mínima alteración: no examinar faringe con baja

lenguas, mínimas punciones y procedimientos invasivos;
Oxígeno para mantener adecuada SaO2; controlar la vía
respiratoria.
ł Paciente inestable con obstrucción severa: ventilarlo con

bolsa y mascarilla con O2 al 100% y proceder a realizar
entubación de urgencia, por parte de la persona más
experta disponible.
ł Paciente con gran sospecha o confirmación de

Epiglotitis: idealmente traslado al quirófano, para realizar
entubación bajo anestesia general acompañado por
personal experto, con todo el equipo para entubación, o
en casos extremos para establecer vía aérea por métodos
quirúrgicos. El paciente se debe trasladar a la UCI una vez
asegurada la vía aérea.
46
ł Paciente estable con diagnóstico discutible: se puede

intentar confirmación diagnóstica, con Rx lateral de
cuello, acompañado por personal experto en control de
la vía respiratoria.
ł Antibióticos IV: orientados a H. Influenza Tipo B
4.4.3.2.3 Laringotraqueitis espasmódica
Usualmente responde rápido a nebulizaciones descritas para la

Laringotraqueitis. Es de muy buen pronóstico en el alto porcentaje
de las situaciones y casi nunca lleva a requerir entubación y en ese
caso se debe considerar otra opción diagnóstica.
4.4.3.2.4 Traqueítis bacteriana
ł Se deben instaurar medidas de soporte con énfasis en el

componente de dificultad respiratoria, en forma semejante
a lo anotado para Laringotraqueitis de posible etiología viral.
ł Antibióticos orientados a S. Aureus, H. Influenzae, S.

Pneumoniae: Oxacilina y Cloranfenicol, Cefuroxime ó
Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy especialmente
seleccionados.
4.4.5. Síndrome Sibilante o Bronco obstructivo Recurrente

(SBOR) y Asma
En importante realizar un diagnóstico diferencial del SBOR, pues un

porcentaje alto de estos eventos en niñas y niños, corresponden a Asma
Bronquial, y como tal, justifica para el objetivo de esta Guía presentar
los aspectos referentes a dicha entidad, pero se debe estar atento, a
otras opciones cuya orientación diagnóstica y de manejo es diferente.
El Asma Bronquial es en esencia, una enfermedad crónica inflamatoria

de la vía aérea, caracterizada por respuesta exagerada a diferentes
factores como el frío, polvo, olores fuertes, virosis o Gripas, entre
otras, lo que genera obstrucción de la vía aérea, que revierte con
tratamiento o en forma espontánea según las condiciones particulares
en que se presente. Fisiopatológicamente está determinada por tres
factores básicos: inflamación de la mucosa bronquial, aumento de
secreciones bronquiales y contracción muscular bronquial. 47
4.4.5.1. Orientación diagnóstica y de clasificación
Síntomas más frecuentes del Asma Bronquial son:
ł Tos, que en las agudizaciones es generalmente húmeda

o con movilización de flemas.
ł Ruidos bronquiales audibles a distancia (“hervidera de pecho”)
ł Silbidos en el pecho.
ł Dificultad respiratoria.
Estos síntomas se pueden presentar en forma espontánea o

asociados a ejercicio; y son recurrentes con períodos entre las crisis,
generalmente con mínimos o nulos síntomas. Frecuentemente,
hay antecedente personal o familiar (primer o segundo grado) de
Atopia (Rinitis Alérgica, Dermatitis Atópica, Asma Bronquial).
Exámenes paraclínicos
Rayos X de Tórax: evitar tomarlos en períodos de exacerbación,

salvo crisis en inminencia de falla respiratoria o sospecha muy
sustentada de Neumonía severa sobre agregada, Atelectasias
masivas o Neumotórax.
ł Cuadro hemático con Eosinofilia (> 500 absolutos).
ł IgE: elevada para la edad. Sólo indicado en casos de clínica

dudosa, o ante cuadros de Asma muy severa, buscando
identificar posible Aspergillosis Broncopulmonar Asociada.
ł Pruebas funcionales respiratorias: para los mayores de 6

años, o a veces desde los 5 años.
ł Pruebas cutáneas o RAST específicos confirman alergia.

Sólo se requieren ante casos de evolución tórpida.
4.4.5.2.1 Bases generales para el manejo
ł Educación al paciente y su familia.

48 ł Evaluación y monitorización de severidad del Asma.
ł Evitar desencadenantes (control ambiental).
ł Asegurar seguimiento regular.
ł Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones

(casa- hospitalizaciones).
ł Planes de manejo a largo plazo.
4.4.5.2.2 Manejo de las agudizaciones
Medidas generales
ł Hidratación.
ł Oxígeno.
ł Utilizar lo necesario para mantener saturación entre

90-93%. Iniciar con cánula nasal máximo hasta 2 lt/min.
Si no logra la saturación ideal, pasar a un sistema de
Oxigenoterapia con reservorio tipo cámara cefálica o
Hood. Ante requerimientos altos de oxígeno sospeche
patología asociada (Neumonía, edema, entre otros).
Medicamentos
ł Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar

con espaciador adecuado para la edad. La frecuencia
depende del estado clínico: en general 3 inhalaciones
cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos
durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego
cada 2 horas durante 6-8 horas y finalmente, cada 3 horas
por 1 a 2 días; luego según evolución.
ł β2 agonistas de acción corta (MNB): Terbutalina o

Salbutamol, 0,15mg/kg de peso, diluidas en 4 CC de SSN,
idealmente en la misma frecuencia de los IDM. Se debe
administrar con máscara de inhalo terapia en menores,
o sistema de tubo en T para mayores. Sólo se debe usar
cuando no sea posible el esquema con IDM y en especial,
en pacientes con inminencia de falla respiratoria. En la
mayoría de los casos se puede manejar con inhaladores
de dosis medida, según lo descrito. 49
ł Esteroide oral: debe ser siempre la primera opción antes

de esteroides parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/día (1 sola
dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5 días. En las niñas
y niños las pastillas se deben triturar y mezclar con algún
alimento agradable, tipo mermelada, por su mal sabor.
ł Esteroide Parenteral: ante intolerancia de esteroides

orales: Metilprednisolona 1-2 mg/k/dosis cada 8 horas las
primeras 24 horas; luego 1-2 mg/k/día en 1-2 dosis, pero
tan pronto sea posible se debe pasar a vía oral.
ł Atropínicos: útiles en casos de cuadros de moderada

a severa intensidad, en especial si tienen componente
hipersecretante claro. mejora la función pulmonar y
reduce las hospitalizaciones.
ł Bromuro de Ipratropio: IDM: 2 puff c/3-6 h. Según cuadro clínico.
ł Antibióticos: raramente son necesarios ya que los virus son

los principales desencadenantes. Si se sospecha infección
bacteriana se debe pensar en los mismos gérmenes
adquiridos en la comunidad, según la edad y administrar
en lo posible antibióticos de primera línea.
ł Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial:

necesaria en pocos casos. Se debe iniciar una vez haya
cedido el componente broncoobstructivo más agudo
que acompaña al cuadro de dificultad respiratoria
clara. Idealmente con nebulización previa, aunque no
indispensable, seguida de aceleración del flujo espiratorio,
asistencia de tos, sin estímulos faríngeos ni succión.
ł Monitoreo: especialmente a los lactantes, niñas y niños

pequeños quienes tienen mayor riesgo de insuficiencia
respiratoria. Según evolución, definir justificación o no de
hospitalizar, y eventualmente de ingreso a UCI Pediátrica.
50
Cuadro 3. Síndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad

(Bierman y Pierson-Tal)
FRECUENCIA
SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN
RESPIRATORIA
<6 >6
MESES MESES
0 ≤ 40 ≤ 30 No(*) NO NO
Fin de (+)
Perioral al
1 41 - 55 31 - 45 espiración Subcostal
llorar
con fonendo
(++)
Inspiración y
Perioral en Subcostal e
2 56 - 70 46 - 60 espiración con
reposo intercostal
fonendo
(+++)
Subcostal,
Audibles sin Generalizada
3 > 70 > 60 intercostal y
fonendo en reposo
supraesternal.
(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave.

Obstrucción leve: 0 – 5 puntos.
Obstrucción moderada: 6 – 8 puntos.
Obstrucción grave: 9 – 12 puntos.
Saturación de oxígeno: Leve: > 85 %

Moderada: 78– 85 %
Grave: < 78 %
NOTA: el manejo ambulatorio del Asma o manejo a largo plazo, no

es el objetivo de esta Guía, pero se debe tener claro que todo caso
que sea atendido en una agudización, debe salir de la institución
de salud, con un plan de manejo ambulatorio, que pueda prevenir
un alto porcentaje de las exacerbaciones.
51
5. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA

UN PACIENTE
Una niña o niño debe estar el menor tiempo posible hospitalizada/o.

En general, se puede dar de alta cuando:
ł Se evidencia evolución hacia la mejoría de su cuadro

clínico, así no esté completamente recuperado de su
enfermedad.
ł No requiere antibióticos parenterales.
ł Tolera la vía oral.
ł No requiere Oxigenoterapia, aunque según el caso, es

preferible buscar apoyo de oxígeno domiciliario.
NOTA: es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que

apoyen la continuidad del tratamiento y la recuperación del
niño(a), por ejemplo si es posible vía telefónica, o con consulta
presencial, se recomienda fomentar la modalidad de hospital día
para este tipo de consulta de control.
52
6. DEFINICIONES
COMPLEMENTARIAS
Obstrucción bronquial. Niña o niño con cuadro de sibilancias

audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia,
“pechuguera”, “hervidera de pecho “ o “ pecho apretado”.
Enfermedad pulmonar crónica de base. Niño(a) con antecedentes

de Enfermedad Pulmonar Crónica del recién nacido, cuadros
broncoobstructivos persistentes, secundarios a infección viral o
a Neumopatía Aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clínicos
equivalentes.
Cuadro brocoobstructivo persistente. Niña o niño con cuadro

bronco obstructivo en el que no se logran períodos de total mejoría.
Prematuro extremo. Niño(a) con edad gestacional de menos de 32

semanas o con menos de 1500 gramos de peso.
FIO2. Fracción de la mezcla de gas que se respira, que está dado

por Oxígeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%.
53
7. CONTROL DE LOS FACTORES

RELACIONADOS CON LA TRANSMISIÓN
DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A
CUIDADOS DE LA SALUD
ł Un grupo de casos de ERA que se manejan en las instituciones

de salud presentan sobre infección intrahospitalaria,
que generan complicaciones importantes y en un alto
porcentaje de ellos, la muerte. Como tal es vital insistir en
las medidas para controlar o disminuir la transmisión de la
enfermedad. Entre ellas debemos resaltar:
¢ Lavado de manos, o enjuague de las mismas con

alcohol glicerinado, antes y después de examinar
cada niña o niño, complementando con lavadode
manos completa después de 5 niños atendidos.
¢ Uso de guantes, batas y tapabocas en particular

como parte del manejo en los períodos de picos
respiratorios, en casos de especial severidad, que se
comporten como cuadros de riesgo alto para otros
pacientes.
¢ Aseo rutinario en fonendoscopios o preferiblemente

que cada cama tenga el suyo.
¢ En condiciones ideales, todo paciente que se

atienda en una institución de salud, más si se
requiere hospitalización, y puede tolerar un
tapabocas quirúrgico, debería usarlo mínimo los
primeros cuatro días de su estancia en la institución.
¢ Medidas de limpieza, desinfección y esterilización

de equipos de terapia respiratoria, así como de
elementos utilizados en la atención, según se
54 precisa adelante.
¢ Técnicas de antisepsia.
¢ Ambiente debidamente ventilado.
¢ Evitar hacinamiento de pacientes, espacio entre

cama y cama de mínimo 1 metro.
¢ Precauciones de aislamiento, en especial para

casos sospechosos o confirmados de germen que
se transmite por contacto y por gotas, o en casos de
cepas productoras de Betalactamasa de espectro
extendido.
¢ Reglas de circulación de personal y visitantes.

Disminuir al máximo la cantidad de personal
circulante por las salas de atención, familiares de
los niños y niñas, estudiantes y trabajadores de la
salud.
¢ Manejo integral de residuos hospitalarios.
7.1. RECOMENDACIONES PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
Generales
ł En las épocas de pico epidémico, implementar Planes de

Contingencia para atender el aumento de la demanda
en forma oportuna.
ł Priorizar la atención de la población infantil en consulta

externa y urgencias, aplazando la atención en otros
servicios que puedan generar mayor congestión y
además favorecer la transmisión del proceso infeccioso
a pacientes sanos. Por ejemplo, se pudiera diferir la
consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta
por Infección Respiratoria Aguda, así como aplazar
procedimientos o cirugías electivas hasta que pase la
época de brote por enfermedad respiratoria.
ł Garantizar la dotación y el suministro de medicamentos

necesarios para dar una respuesta ágil y oportuna.
55
ł Adaptar o ampliar servicios como Oxigenoterapia en el

primer nivel de atención, a fin de evitar la congestión de
los segundos y terceros niveles con casos que no ameritan
atención de mayor complejidad.
ł Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la

Guía de Manejo clínico definida por Secretaría Distrital de
Salud para estandarizar el manejo de los casos, agilizar
la atención y dar respuesta adecuada, en beneficio del
paciente.
ł Eliminar barreras de acceso a los servicios.
Asistenciales
ł Triage: tener presente, que no se debe realizar Triage en

la atención de población menor de 5 años, en especial
para menores de 6 meses, en este sentido el Triage se
entiende más como un ejercicio para la clasificación
de pacientes y seleccionar aquellos que se puedan
manejar en la modalidad de Salas ERA, los que requieran
observación en urgencias o los que definitivamente
deban ser hospitalizados.
ł En todas estas actividades, buscar integración con los

Equipos Territoriales y con la Estrategia AIEPI.
ł Incentivar la atención en casa, con el fin de descongestionar

los servicios hospitalarios.
ł Desarrollar la Estrategia Hospital día y/o Hospital en casa.
ł Contar con el recurso humano, insumos, dotación y los

procesos prioritarios asistenciales para prevenir infecciones
y complicaciones.
ł Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia,

limpieza, desinfección y esterilización de áreas físicas y de
equipos.
ł Cuando se empleen equipos de terapia respiratoria, el

fabricante debe avalar el uso del mismo en el número de
veces por ellos recomendado; y cumplir con los Protocolos
definidos para la validación y seguimiento de los procesos
56 de lavado, desinfección, esterilización y almacenaje.
Administrativas
En los momentos de pico, aumentar la disponibilidad de camas

para la atención de los pacientes con Infección Respiratoria Aguda
mediante mecanismos como:
ł Habilitar camas disponibles de otros servicios, para la

atención de pacientes con Infección Respiratoria Aguda.
ł Habilitar camillas de: observación, de consultorios y

secundarias, garantizando la seguridad de los pacientes.
ł Habilitar áreas asistenciales o de otra índole que no se

encuentren en servicio, como áreas de expansión y,
dotarlas con camas o camillas.
ł Adelantar procesos de remisión según guías de Referencia

y Contra Referencia. En caso de rechazo de la remisión por
parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la
Historia Clínica del paciente con firma de los responsables.
ł Disponer como mínimo de una enfermera profesional

por cada 25 pacientes por turno y de una auxiliar de
enfermería por cada 8 pacientes por turno. En los
momentos de los picos, en lo posible contar con una
enfermera profesional por cada 20 pacientes por turno,
y de una auxiliar de enfermería por cada 6 pacientes por
turno, en especial si se manejan niñas y niños de mediana
a mayor complejidad.
ł Realizar Convenios con especialistas en Pediatría de las

Empresas Sociales del Estado II y III Nivel o de IPS privadas
para apoyar los Hospitales de I y II Nivel, para asesorar, y
responder interconsultas.
ł Disponer de terapeutas respiratorias para cubrir las

necesidades, al menos durante los picos epidémicos.
ł Garantizar los insumos y medicamentos necesarios, en

especial: Oxígeno, Inhaladores de dosis medidas, líquidos
y electrolitos, antibióticos, esteroides, entre otros.
ł Garantizar disponibilidad de: manómetros, flujómetros de

bajo rango, oxímetros, equipos de succión, inhalocámaras,
máscaras, cánulas y nebulizadores, entre otros. 57
ł Garantizar elementos para control de la infección

intrahospitalaria como: jabón, toallas de papel para secado
de manos, Alcohol Glicerinado, guantes, tapabocas, batas,
ropa de cama.
ł Garantizar partidas presupuestales adicionales requeridas

en temporada de pico, en especial para compras de
medicamentos, inhalocamaras e insumos en general.
La referencia a niveles de mayor complejidad, debe partir de la

disponibilidad de camas hospitalarias y posibilidad de expansión.
58
BIBLIOGRAFÍA
• RUDAN, I.; BOSHI-PINTO, Wardlaw T., JOHANSSON, E.;

BILOGIAV, Z., MULHOLLAND, K., et al. The epidemiology
and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health
Organ 2008; 86:408-16 doi: 10.2471/BLT.07.048769 PMID:
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María Claudia Guzmán: Director Postgrado de Medicina

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Santiago Ucrós: Neumólogo Pediatra Fundación Santa Fe.

Catalina Vásquez: Presidente Asociación Colombiana de

Graciela Zamora: SDS, Grupo Colsubsidio, Universidad de La

Aspectos conceptuales básicos ..................................................... 9

Orientación inicial para el manejo de paciente con

Guías especíﬁcas de atención en Enfermedad

Criterios para dar de alta un paciente .......................................... 52

Deﬁniciones complementarias ....................................................... 53

Control de los factores relacionados con la transmisión de la

La Enfermedad Respiratoria Aguda, y en especial lo que hace

En diciembre de 1998 el Ministerio de Salud adoptó la Estrategia

La Política por la Calidad de Vida de Niños, Niñas y Adolescentes,

El Decreto 3039 de 2007 en el que se deﬁne el Plan Nacional de

Desde el 2001, el Distrito Capital en conjunto con el UNICEF deﬁne

de fortalecer el proceso institucional implementa la Estrategia

En el Plan de Desarrollo Bogotá Positiva 2008 - 2012, las Estrategias de

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El Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), se desarrolla a través

Éste Programa de Promoción, Prevención y Atención en

enfermedad, y consecuentemente la necesidad de entrar a

Dentro del Modelo de Determinantes del Proceso de Salud

En este esfuerzo, como en todas los Programas, Estrategias o

En general el Programa de Promoción, Prevención y Atención a

ł Hay un elevado número de cuidadores de niños y niñas, que

ł Persisten debilidades en Atención Primaria en Salud.

ł Fallas en acceso a servicios de salud, con problemas de

ł Manejo inadecuado por parte de profesionales de la salud,

ł Falta de una red de apoyo de pediatras a los médicos

ł Problemas de referencia y contra referencia.

ł Barreras de acceso, por varias razones en las que

En muchas oportunidades estas falencias se acentúan por la

Dentro de este Programa, en el “Componente de Atención”

2.1 ¿Por qué llamarlas Salas ERA?

Se propone dicha denominación pues en ellas se debe atender,

2.2 ¿Qué es una Sala ERA?

Son áreas deﬁnidas en instituciones de cualquier nivel de

Se han implementando Salas en las diferentes zonas del Distrito, con

En el transcurso del proceso desarrollado, se han deﬁnido dos tipos

ł Salas ERA institucionales. Para aquellas instituciones de

ł Salas ERA funcionales. Para aquellas instituciones de salud

2.3 Condiciones generales y recursos físicos requeridos para la

ł El área ideal debe permitir el manejo de los casos

ł Baño y lavamanos de fácil acceso.

ł Sillas para atención a niñas y niños con menor compromiso

ł Máximo una camilla para atención de algún niña o

Remisión a una instución

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