Auto Questionnaire SMS

"La prévention des accidents ne constitue pas seulemen
c'est un devoir humanitaire et une nécessité é

Werner Von Siemens (1816-1892)
A l'instar de M. Siemens, vous voulez mettre en place un système de prévention des accid
entreprise.
Avant de vous engager dans une démarche globale d’amélioration, il est nécessaire de sa
sécurité se situe l'entreprise.
Seule une évaluation peut vous permettre de quantifier les actions engagées ou réalisées
Nous vous proposons pour cela une grille d’auto-évaluation reprenant les 11 thémes défin
outil, pour situer votre niveau de prévention.
Le résultat de vos réponses va vous guider vers une définition de vos objectifs de progrès
des critères non exhaustifs que nous avons sélectionnés et développés dans chaque chapi
Ce diagnostic est réalisé à titre indicatif et ne saurait mettre en cause la responsabilité d'ALTYA Risk & Kn
quelque manière que ce soit
Outil créé par David GUIDO pour ALTYA Risk & Knowledge Management
Version 1 du 8 février 2010
tue pas seulement une obligation légale :
e et une nécessité économique"
me de prévention des accidents dans votre
on, il est nécessaire de savoir à quel niveau de
ons engagées ou réalisées.
enant les 11 thémes définies dans le présent
e vos objectifs de progrès à engager en fonction

loppés dans chaque chapitre.
sponsabilité d'ALTYA Risk & Knowledge Management de

e soit
OUTIL D'AUTO DIAGNO
Nom de l’établissement
Rédacteur
Adresse
Forme juridique et implantation
Démarche de management S&ST ? ● Oui Non

Si certification en sécurité, laquelle ?
Entretiens
Personnes rencontrées Fonctions
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Merci de remplir les champs en jaune

AUTO DIAGNOSTIC DU NIVEAU DE MATURITE D'UN SMS
Date de l'évaluation
Effectif
N° SIRET
N° de risque :
Résultats statistiques de l’année

s Dates Indicateurs Etablissement National
-
Indice de fréquence If
-
-
Taux de gravité : Tg
-
-
Taux de cotisation
-
MS
National
EVALUATIONS D
Cliquer dans les champs en jaune pour choisir la réponse
Questionnaire cotation
Niveau 2
Avez-vous identifié, évalué et listé les points dangereux pour la sécurité des
personnes et des biens?
SI OUI, l'évaluation intégre t'elle les points suivants:
Des postes de travail, procédés, chaîne de production, processus, … ?

Niveau 1
Des équipements de production (machines, matériel de levage et de manutention, matériels, Niveau 0

…) ?
Je ne sais pas
Des énergies de fonctionnement (électrique, pneumatique, hydraulique, vapeurs, gaz,…) ?
De l'ambiance de travail (atmosphère, bruit, éclairage) ?

Niveau 0
Du stockage, conditionnement, préservation ?

Niveau 0
Des cuves, bassins et réservoirs ?

Niveau 2
Niveau 0
Des risques d'incendie et d'explosion ?
De l'environnement (rejets) ?
Niveau 0
De circulation ?
Niveau 0
Des bâtiments et voiries ?

Niveau 0
Niveau 0
De la sûreté de votre établissement ?
L'évaluation des risques à t'elle été effectué de facon participative? Niveau 0

Avec le CHSCT/DP et les opérateurs
ALUATIONS DES RISQUES
Niveau 0 : non défini, non réalisé
Niveau 1 : planifié et réalisé ( Plan et Do )
Niveau 2 : Maitrisé, vérifié ( Check)
Niveau 3 : Optimisé (Act)
Réponse: Je ne sais pas, la personne intérrogée ne connaît pas la réponse
Réponse: NA (non applicable), l'entité n'est pas concernée par ce sujet
ELEMENTS DE REPONSES POUR MEMOIRE

EXIGENCES LEG
Niveau 0
L'entreprise est-elle organisée pour vérifier l'identification des exigences
réglementaires (ou autres exigences) applicables et la conformité de leur prise en
compte ?
Niveau 0
Communique-t-elle les informations pertinentes sur les exigences légales et les
autres exigences à ses employés et aux autres parties concernées ?
Niveau 0
La mise en conformité aux réglementations en vigueur fait-elle l'objet d'un plan
d'action?
Je ne sais
L’entreprise extérieure a-t-elle un système de veille réglementaire ? pas
EXIGENCES LEGALES

ANALYSES DES AC
Niveau 2
Les accidents font-ils systématiquement l'objet d'une enquête, recueil des faits et
d'une analyse des causes ?
Avez-vous une procédure d'analyse des : Ne pas remplir

Niveau 0
Accidents avec arrêt ?
Accidents sans arrêt ? Niveau 0
Soins ? Je ne sais pas
Les outils utilisés pour ces analyses permettent-ils :

Ne pas remplir
Niveau 0
Une pertinence sur la connaissance de l'accident (les causes) ?
Niveau 0
La possibilité d'une hiérarchisation des actions correctives à engager ?
D'engager éventuellement des actions auprès des fournisseurs, sous-traitants et entreprises Niveau 0
extérieures ?
NALYSES DES ACCIDENTS

IMPLICATION DE L
Politique SST
Je ne sais pas
La direction de l’entreprise extérieure a t-elle établi, en relation avec ses
salariés ou ses représentants, une politique de sécurité et de santé au
travail sur laquelle elle s ‘est engagé ?
Niveau 3
Cette politique pour la préservation de la santé et de la sécurité au travail
et ces règles sont-elles mises à jour régulièrement ?
La politique de la direction est-elle connue et diffusée au sein de Niveau 3

l’entreprise extérieure, dans une langue comprise par tous ?
La politique couvre-t-elle la volonté de ne pas avoir d'accident, de préserver

la santé et la sécurité du personnel par : Ne pas remplir
un engagement sur l’amélioration continue ? Niveau 3
un engagement pour la prévention en matière de santé et de sécurité ? Niveau 3
le souci d’analyser les risques ? Niveau 3
le souci de formation ? Niveau 3

le souci que tout le personnel de l’entreprise extérieure soit impliqué dans Niveau 3
l’atteinte des objectifs pour la santé et la sécurité ?
le souci de gestion des situations dangereuses ? Niveau 3
le souci d’analyse et de retour d’expérience des accidents ? Niveau 3
le souci de respecter la législation, les règlements et les autres exigences Niveau 3

auxquelles l'entreprise a souscrit ?
l'engagement de mettre en œuvre les moyens nécessaires pour appliquer la Niveau 3
politique ?
l'engagement d'intégrer dans sa démarche les prestations qu'elle sous-traite ? Niveau 3

Niveau 3
L'encadrement donne t'il l'exemple en terme de prevention SST ?
RESSOURCES Ne pas remplir
Niveau 3
La direction a-t-elle fournit les moyens humains, financiers et
organisationnelle pour la gestion du SMS?
Avez vous pris en compte dans votre organisation des obligations
réglementaires suivant sa taille et le degré de risque : Ne pas remplir
§ Mise en place CHSCT et/ou DP ? Niveau 3
§ Infirmière et/ou Service médical ? Niveau 3
§ VST (Sauveteur Secouriste du Travail) ? Niveau 3
§ Personnel de 1 ère
et 2 nde
intervention incendie ? Niveau 3
§ Personnel agréé (électricité, conduite de chariot élévateur, …) ? Niveau 3
§ Personnel compétent (substances radioactives, …) ? Niveau 3
Avez-vous fournit des moyens nécessaires au personnel pour assurer et

animer votre politique et ses plans d'actions avec par exemple : Ne pas remplir
§ Un animateur sécurité et/ou des animateurs relais ? Niveau 3
§ La mise en place de groupes de travail sécurité ? Niveau 3
§ Un comité sécurité ? Niveau 3
RESPONSABILITES Ne pas remplir
Disposez-vous d'un organigramme fonctionnel de votre organisation Niveau 3
sécurité ?
La ou les délégations de pouvoir a(ont)-elle(s) été clairement identifiée(s) et Niveau 3
définie(s) ?
Niveau 1
Les différentes responsabilités en matière de sécurité des personnes
concernées, y compris de l'ensemble de la hiérarchie, sont-elles précisées
dans leur fiche de fonction ?
Niveau 3
Les responsabilités en termes de SST sont t'elles connues par les intérréssés?
La Direction de l'Entreprise a-t-elle publié des procédures et des règles Niveau 3
internes concernant la maîtrise en matière de Hygiène et Sécurité (réglement
interne ..)
ATION DE LA DIRECTION

OBJECTIFS ET PRO
Niveau 2
• Des objectifs sécurité sont-ils définis ?
• Le(s) plan(s) d'actions pour atteindre ces objectifs a-t-il été défini, précisant
notamment : Ne pas remplir
Je ne sais pas
Les moyens matériels et financiers nécessaires à la réalisation de ces objectifs ?,
Les accompagnements de mise en place (sensibilisation, formation, campagne d'information, Niveau 2

communication, …) ?
L'intégration du résultats de ces suivis dans les principales réunions d'organisation de Niveau 2
Direction et/ou du Comité sécurité ?
Niveau 2
La gestion des écarts enregistrés par rapport au programme prévu ?
• Ont-ils été présentés aux institutions représentatives réglementaires internes Niveau 2

(CHSCT, CE ou autres) ?
Niveau 2
• Ce ou ces programmes font-il l'objet d'un suivi régulier par la Direction?
• La tenue de ces objectifs et la contribution à l'amélioration de la sécurité sont-ils

pris en compte dans l'évaluation des performances au niveau : Ne pas remplir
Niveau 2
De l'ensemble du personnel interne (encadrement et personnel d'exécution) ?
Niveau 2
Des fournisseurs de l'établissement ?
Niveau 2
Des sous-traitants et entreprises extérieures ?
• Le plan d'actions ou d'améliorations assure-t-il la prise en compte de toutes les Niveau 2

décisions résultant d'événements imprévus ?
Niveau 2
• Les actions d'améliorations ont-elles été hiérachisées par priorité?
ECTIFS ET PROGRAMMES

COMPETENCES ET
COMPETENCES Ne pas remplir

Niveau 2
Les connaissances minimales requises pour tout poste à pourvoir sont-elles
identifiées et définies formellement ?
L'entreprise extérieure identifie-t-elle les postes requérant une compétence Niveau 2

professionnelle spécifique validées (qualifications pour travaux en hauteur, conduite
grues/engins, soudages, etc.) ?
Je ne sais pas
L'entreprise dispose-t-elle de critères précis et formalisés pour l'embauche et/ou la
sélection du personnel d'encadrement ?
Niveau 2
L’entreprise s’assure-t-elle des compétences de ses salariés et des intérimaires en vue
de les affecter à la mission ?
Niveau 2
Tient-elle à jour une liste des personnes qualifiées ?
HABILITATIONS Ne pas remplir

Niveau 2
Pour les tâches nécessitant des habilitations réglementaires ou d’usage (permis,
travaux électriques, conduite de grues/engins, élingage, contrôle des équipements de
sécurité, jointage, formation/accueil à un chantier spécifique, etc.), l’entreprise
extérieure tient-elle à jour une liste des personnes habilitées pour ces fonctions ou
missions sur ses chantiers ?
Niveau 2
Chaque intervenant de l’entreprise extérieure est-il en possession d’un document
personnel justifiant de ses habilitations ?
Niveau 2
L'entreprise tient-elle à jour une liste des postes requérant un suivi médical
particulier ?
L'entreprise dispose-t-elle d’un système de gestion du suivi médical de ses salariés et Niveau 2
des intérimaires ? Ce système lui permet-il de s’assurer que le personnel peut être
affecté aux postes de travail / interventions ?
FORMATIONS ET SENSIBILISATIONS Ne pas remplir

Niveau 2
Existe-t-il une politique de formation santé et sécurité formalisée et diffusée ?
Niveau 2
L'entreprise dispense-t-elle les formations réglementaires et spécifiques à la santé et
la sécurité et aux métiers ? Organise-t-elle des recyclages ?
Niveau 2
L’entreprise vérifie-t-elle que le personnel intérimaire a suivi les formations
réglementaires et spécifiques (y compris les recyclages) ?
Niveau 2
Existe-t-il un plan annuel et nominatif de formation ?
Niveau 2
Est-il mis en œuvre et tenu à jour ?
Niveau 2
Y a-t-il un responsable chargé de la mise en œuvre du plan de formation ?
Niveau 2
Existe-t-il, pour chaque salarié, un dossier individuel de formation ?
Existe-t-il des campagnes de sensibilisation à la santé et à la sécurité destinées à Niveau 2

développer la motivation, l'esprit et les comportements sécurité par la promotion des
meilleures pratiques SST ?
L'entreprise a-t-elle mis en place un système formalisé de Niveau 2

parrainage/compagnonnage des nouveaux embauchés pour faciliter leur adaptation
et leur insertion dans l'entreprise ?
PERSONNEL D'APPOINT Ne pas remplir

Niveau 2
L'entreprise garde-t-elle une trace de l'expression détaillée de son besoin ?
Niveau 2
Cette expression du besoin fait-elle mention des risques liés au poste à pourvoir
(risques particuliers, risques produits, et aptitudes nécessaires ) ?
Niveau 2
Les dossiers du personnel d'appoint comprennent-ils une copie des compétences et
aptitudes médicales ?
Niveau 2
L'aptitude médicale fait-elle apparaître l'emploi concerné (dans la limite de 3 emplois
maxi) ?
Niveau 2
L'entreprise a-t-elle un système d'évaluation et d'appréciation (métier + sécurité) de
son personnel d'appoint ?
Niveau 2
L'entreprise a-t-elle mis en place un système de parrainage/compagnonnage du
personnel d'appoint pour faciliter son adaptation et son insertion dans l'entreprise ?
Niveau 2
L'entreprise dispense-t-elle à son personnel d'appoint une formation spécifique
renforcée à la sécurité et aux métiers ?
Niveau 2
En fin de contrat, une évaluation de la performance (métier et SHE) réalisée est-elle
effectuée formellement ?
ETENCES ET FORMATIONS

COMMUNICATION ET P
Niveau 2
Existe-t-il une personne chargée de la promotion et de l'animation Sécurite dans
l'entreprise ?
Niveau 2
Existe-t-il un système d'information et de communication Hygiène et Sécurité
touchant tout le personnel (affiches/panneaux publicitaires, journal d'entreprise,
programme vidéo, autres) ?
Je ne sais
Le chef d'entreprise ou son représentant affiche-t-il son engagement personnel en pas
participant aux réunions Hygiène et Sécurité sur le chantier, audits/visites de
Sécurirté, causeries Hygiène et Sécurité avec le personnel, enquêtes
d'accidents/situations dangereuses/incidents, etc ?
Niveau 2
L'entreprise a-t-elle au niveau de la direction un comité de pilotage Hygiène et

Sécurité qui se réunit régulièrement ?
Niveau 2
Le processus de communication au personnel intervenant du contenu des plans de

prévention et autorisations de travail, est-il expliqué et compris par les interveants ?
Niveau 2
La communication concernant le système de mangement HSE couvre-t-elle
l'ensemble du personnel et des activités (cas des chantiers délocalisés) ?
Niveau 2
Les thèmes des causeries Hygiène et Sécurité sont-ils fixés ?
Niveau 2
Les thèmes sont-ils en relation avec les sources d'accidents ou de
dysfonctionnements relevés dans votre établissement ?
Niveau 2
Des rapports sont-ils prévus à l'issue de ces séances ?
Niveau 2
Ces rapports sont-ils suivis par un plan d'action ?
Niveau 2
- d'un suivi et relance
Niveau 2
Sont-ils pris en compte dans l'élaboration du plan Hygiène et Sécurité ?
Niveau 2
Existe-t-il un dispositif visant à promouvoir les comportements et initiatives proactifs
en matière de Hygiène et Sécurité ?
Niveau 2
Les remontées d'informations du terrain vers le management HSE de l'entreprise
intervenante sont-elles effectives ?
Niveau 2
Y-a-t-il un affichage d'indicateurs Sécurité (suivi des accidents avec ou sans arrêt,
presqu'accidents, taux de fréquence, de gravité, nombre d'analyses sécurité, travaux
des groupes de travail sécurité, indicateurs retenus pour le suivi de vos plans
d'actions, …) ?
Niveau 2
L'affichage de ces indicateurs a-t-il fait l'objet d'une présentation à l'ensemble du personnel ?
Les entreprises extérieures, les fournisseurs et les sous-traitants sont-ils informés ? Niveau 2
UNICATION ET PARTICIPATION

MAITRISE DOCUM
Niveau 1
L'entreprise dispose-t-elle d'un système de maîtrise de ses documents ?
Niveau 1
L'ensemble des documents généraux du système de management SHE sont-ils gérés
(révisés, datés, signés, archivés) ?
Niveau 1
L'entreprise réalise-t-elle des déclarations préalables à l'ouverture des chantiers ?
Niveau 1
Ces déclarations préalables comportent-elles une analyse de risque pertinente par
rapport aux travaux à réaliser ?
Ces analyses de risques et les mesures de protection préconisées sont-elles Niveau 1

communiquées aux responsables du chantier et au personnel intervenant ?
L'application est-elle vérifiée ?
Niveau 1
Existe-t-il un formulaire disponible pour établir les rapports d'accidents, d'incidents et
situations dangereuses ?
Je ne sais
L'entreprise réalise-t-elle un retour d'expériences sur les affaires réalisées ? pas
Niveau 1
Ces retours d'expériences sont-ils pris en compte pour les affaires à réaliser ?
TRISE DOCUMENTATIONS

MAITRISE OPER
Réponses aux situations d'urgence Ne pas remplir

Avez-vous une organisation permettant d'effectuer les premiers soins en cas Niveau 1
d'accident corporel:
Si Oui intégre t'elle notamment :
Le ou les personnels affectés à ces tâches ? Je ne sais pas
Les locaux ou services réservés à ces actions ? Niveau 1
La limite des soins à donner en interne ? Niveau 1
Les actions pour prévenir les services médicaux externes (médecin SAMU, Pompiers, Centre de Niveau 1
Brûlés, …)?
L'évacuation du blessé ? Niveau 1

La rédaction et fourniture des documents d'accidents (triptyque, relevé d'accident, …) ? Niveau 1
L'enregistrement de toutes les données nécessaires au suivi et à l'analyse ? Niveau 1
· Vous êtes-vous assurés de la suffisance des moyens de traitement des accidents Niveau 1
en personnel et en moyens notamment :
En fonction des risques dus à l'activité du site ? Niveau 1
En fonction des conditions de travail notamment de nuit ou pour le personnel isolé ? Niveau 1
En fonction du travail en équipe ? Niveau 1
Eventuellement en fonction de la répartition des ateliers (isolés, séparés par lignes de chemin Niveau 1
de fer, route, voie d'eau, …) ?
· Le personnel affecté aux tâches de premiers soins est-il :

Ne pas remplir
Clairement identifié dans les ateliers ? Niveau 1
Formé ? Niveau 1
Connu du personnel ? Niveau 1
Niveau 1
· Les moyens de premiers soins sont-ils accessibles en toute circonstance ?
Analyses des risques sur chantiers ( plan de prévention) Ne pas remplir

Les aspects santé et sécurité sont ils examinés en phase de revue d’offre et de contrat Niveau 1
?
Niveau 1
L'entreprise extérieure est-elle organisée pour collecter les informations importantes
pour la sécurité auprès de l'entreprise utilisatrice (inventaire des risques, plans de
réseaux, plans d'urgence, plans d'évacuation, diagnostics, etc.) ?
Niveau 1
L’entreprise extérieure procède-t-elle à une analyse des risques et des mesures de
prévention à mettre en oeuvre pour les tâches et prestations qu’elle a à réaliser ?
Niveau 1
Cette analyse est-elle communiquée à l’entreprise utilisatrice pour lui permettre
d’établir le plan de prévention ?
Niveau 1
L’entreprise extérieure dispose-t-elle des fiches de données de sécurité des
substances qu’elle utilise ou auxquelles ses salariés peuvent être exposés ? S’est-elle
organisée pour obtenir de l’entreprise utilisatrice les fiches de données de sécurité
des produits qu’elle fournit ou qu’elle met en oeuvre ?
Niveau 1
Avant l'ouverture du chantier, le plan de prévention établi conjointement avec
l'entreprise utilisatrice est-il revu et discuté avec le responsable du chantier et/ou de
l'intervention ?
Niveau 1
Les mesures préventives, de santé, de sécurité et de gestion des déchets spécifiques
aux chantiers ont-elles été établies et formalisées ?
Niveau 1
L’évaluation des risques en matière de santé et sécurité et les mesures
correspondantes de prévention sont-elles systématiquement prises en compte dans
la préparation des tâches d’intervention tant pour les risques propres au métier de
l’entreprise extérieure que pour ceux générés par l’entreprise utilisatrice ?
L'entreprise fournit-elle à l'entreprise utilisatrice, pour chaque chantier/intervention

le nécessitant, un plan d'intervention permettant de connaître:
Ne pas remplir
Niveau 1
l'organigramme nominatif, hiérarchique et fonctionnel ?
le nom des responsables preneurs de permis/leaders de groupe et responsables de Niveau 1

l'encadrement ?
le nom des remplçants en cas de repli des postes clés ? Niveau 1
les coordonnées (téléphoniques/fax) des responsables du chantier ? Niveau 1
le nom du responsable ou du correspondant SHE sur le site Niveau 1
la liste à jour du personnel présent sur le chantier? Niveau 1
les fiches toxicologiques des produits utilisés ? Niveau 1

L'entreprise dispose-t-elle d'une structure de communication et de contrôle interne
permettant de s'assurer : Ne pas remplir
que les exécutants sont informés de la nature des travaux à exécuter et de leurs risques Niveau 1
éventuels et des moyens de prévention correspondants ?
que les règles de l'entreprise utilisatrice en matière de SHE (code de sécurité/cahier des Niveau 1
charges générales, plan de prévention) applicables au chantier, sont bien prises en compte et
respectées ?
Niveau 1
Les locaux sociaux sont-ils adaptés et bien entretenus ?
Equipements de travail Ne pas remplir

Concernant les moyens existants ou nouveaux, intégrez-vous à leur niveaux
respectifs, les éléments suivants : Ne pas remplir
Contrôles techniques ? Niveau 1
Maintenance préventive (contrôles périodiques) ? Niveau 1
Moyens de protection collective ? Niveau 1
Moyens de protection individuelle ? Niveau 1
Moyens de protections spécifiques (carters, barrières immatérielles, enceintes, aspirations, Niveau 1

évacuations, rétentions, … ?
Alarmes de sécurité et dispositifs de détection ? Niveau 1
Signalisations (panneaux, schémas) ? Niveau 1
Consignes, permis de travail pour les travaux dangereux, permis de feu, consignations, fiches Niveau 1
de poste, travail en hauteur … ?
Audits internes, externes, surveillance, essais, exercices ? Niveau 1
Qualifications et/ou habilitations du personnel ? Niveau 1
Environnement de travail Ne pas remplir

Concernant les produits dangereux, avez-vous une procédure permettant leur Niveau 1
gestion, leur stockage et leur utilisation ?
Concernant les postes les plus exposés (manutention, cadence élevées, Niveau 1
déplacement et rotations fréquentes, expositions particulières, …), des études
ergonomiques ont-elles été réalisées ?
Concernant les conditions liées à l'ambiance de travail, sont-elles suivies au niveau :

Ne pas remplir
De l'atmosphère ? Niveau 1
Du bruit ? Niveau 1
De l'éclairage ? Niveau 1
Du chauffage ? Niveau 1
Des espaces de travail ? Niveau 1
Concernant les conditions liées à l'hygiène et à la vie au travail sont-elles suivies au

niveau : Ne pas remplir
De la propreté ? Niveau 1
De la salubrité ? Niveau 1
De l'entretien des locaux ? Niveau 1
Des salles de repos ? Niveau 1
Du coin repas, salle de restauration ou restaurant d'entreprise ? Niveau 1
Des salles d'expression, de formation ? Niveau 1
Ergonomie des postes de travail Ne pas remplir

Niveau 1
Les postes à risque ont-ils fait l'objet d'analyse ergonomique ?
Les opérateurs ont-ils été associés à l'élaboration de ces actions et/ou à celles de la Niveau 1
conception, du développement et des modifications ?
Les critères ergonomiques sont-ils intégrés au niveau de la conception, du Niveau 1

développement et des modifications des activités, des matériels, des équipements de
travail et de leurs protection, des équipements de protection collective et individuelle
?
Avez-vous mis en place une organisation vous permettant de recueillir toute

information de dysfonctionnement ergonomique au niveau :
Ne pas remplir
Niveau 1
De la perception et du traitement des informations ?
Niveau 1
Des efforts à effectuer et des postures à prendre pour réaliser le travail ?
Niveau 1
Des outils utilisés pour réaliser le travail ?
Niveau 1
Des manutentions, gestes répétitifs, situations anormales et/ou complémentaires ?
Des conditions de travail (niveau de bruit, présence de fumée, d'odeur, de vapeur, ambiance Niveau 1
thermique, éclairage ?
Niveau 1
De l'organisation du travail (cadences, situation de l'opérateur (isolé, de nuit, en équipe, …) ?
Niveau 1
De l'espace de travail ?
De l'accessibilité des organes de commandes et des moyens nécessaires à la réalisation du Niveau 1

travail ?
Niveau 1
De la charge mentale générée par la réalisation du travail ?
De la capacité de l'opérateur à la réalisation de son travail (physique, psychologique, Niveau 1

connaissances, formation, compétence, …) ?
Des caractéristiques anthropométriques des opérateurs (taille, dimension des segments Niveau 1
corporels, …) par rapport au travail à effectuer.
Niveau 1
De la vigilance, de l'attention nécessaire ou des responsabilités pour l'exécution du travail ?
Niveau 1
Des mémorisations de modes opératoires ?
Niveau 1
Ces observations font-elles l'objet d'actions correctives et/ou préventives ?
Niveau 1
Ces observations sont-elles traitées en relation avec les services médicaux ?
Les suivis internes réalisés pour l'analyse des conditions de travail font-ils apparaître Niveau 1
clairement des préoccupations ergonomiques ?
Niveau 1
Avez-vous effectué des sensibilisations et/ou des formations d'informations
ergonomiques auprès de l'ensemble du personnel et notamment des opérateurs, de
l'encadrement et de ceux qui ont en charge la conception, le développement ou les
modifications ?
TRISE OPERATIONNELLE

VERIFICATION CO
AUDITS INTERNES Ne pas remplir

Niveau 2
Les supports d'audits ont-ils été élaborés en relation avec les institutions
représentatives réglementaires internes, les structures complémentaires spécifiques
de sécurité mises en place et le personnel concerné ?
Niveau 2
Le site a-t-il développé une Politique d'Audits Internes ? Si OUI :
Niveau 2
De la vérification de l'efficacité des moyens mis en place ?
De la mise en place des actions définies du plan annuel de prévention et/ou des objectifs de la Niveau 2
Politique Sécurité ?
Du respect des consignes, procédures, instructions documentées, modes opératoires, Niveau 2

affichages ?
L'équipe effectuant ces audits internes comprend-elle entre autres :

Ne pas remplir
Un ou des salariés et/ou employés ? Niveau 2
Un membre de la Direction et/ou de l'encadrement du secteur concerné ? Niveau 2

Un représentant des institutions représentatives réglementaires internes (CHSCT ou DP, Niveau 2
Médecine du Travail, …) ?
Un représentant du Comité Sécurité, structures spécifiques ou autres personnes liées à la Niveau 2

sécurité ?
Niveau 2
Les supports d'audits sont-ils formalisés sous forme de check-list ?
Niveau 2
Ces audits sont-ils effectués périodiquement ?
Niveau 2
Couvrent-ils tous les services ?
Les dysfonctionnements relevés font-ils l'objet d'actions correctives et/ou Niveau 2
préventives ?
Niveau 2
La Direction organise-t-elle, au minimum, une revue annuelle de son système
sécurité mis en place afin de vérifier s'il est approprié, efficace et conforme à sa
politique et à ses objectifs ?
Niveau 2
Ces audits sont-ils effectués périodiquement ?
AUDITS TIERS Ne pas remplir

En complément de l'audit interne, le site a-t-il un programme d'audit(s) externe(s) ? Niveau 2
Si OUI :
Niveau 2
Les dysfonctionnements relevés font-ils l'objet d'actions correctives et/ou préventives ?
Visites ou Inspections Sécurité Ne pas remplir

Niveau 2
Indépendamment des visites réglementaires ou des audits, le responsable du site ou
son délégué effectue-t-il des visites ou inspections sécurité ? Si OUI :
Niveau 2
S'appliquent-elles aux chantiers et/ou travaux particuliers en cours sur le site ?
Existe-t-il un formulaire type permettant d'enregistrer les écarts observés Niveau 2

comprenant, entre autres rubriques :
Postes de travail ? Niveau 2
Outillages et matériels utilisés ? Niveau 2
Port de protections individuelles ? Niveau 2
Applications des procédures, instructions documentées, … ? Niveau 2
Respect des consignes ? Niveau 2
Respect de la propreté, du rangement ? Niveau 2
Suivi des Audits, Visites ou Inspections de Sécurité Ne pas remplir

Ces observations sont-elles prises en compte dans l'élaboration du ou des plan(s) Niveau 2
annuel(s) de Prévention ?
Les dysfonctionnements relevés font-ils l'objet d'actions correctives et/ou Niveau 2
préventives ?
L'ensemble des observations fait-il l'objet d'intégration dans l'appréciation des Niveau 2
compétences du personnel ?
FICATION CONFORMITE

AMELIORATION C
Les résultats Hygiène et Sécurité de l'entreprise sont-ils en amélioration permanente

(personnel organique et d'appoint)au niveau des ?
Ne pas remplir
TF / TG Je ne sais pas
- indicateurs santé Niveau 2

Niveau 2
Les indicateurs du suivi de l'efficacité du système de management Hygiène et
Sécurité permettent-ils d'avoir un suivi de l'ensemble de la démarche
Niveau 2
La direction de l'entreprise effectue-t-elle des audits de son système de management
Hygiène et Sécurité suivant un plan établi et écrit ?
Les pistes d'amélioration identifiées font-ils l'objet d'un plan d'actions de type PDCA?
Ne pas remplir
- libellé Niveau 2
- origine (causerie, audit...) Niveau 2
- responsable nommé Niveau 2
- échéance Niveau 2
- suivi Niveau 2
- mesure de l'efficacité Niveau 2

Niveau 2
Les actions d'amélioration tiennent t'il compte des principes généraux de la

prevention:
a) Eviter les risques ;
b) Evaluer les risques qui ne peuvent pas être évités ;
c) Combattre les risques à la source ;
d) Adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la conception des postes de travail ainsi que le
choix des équipements de travail et des méthodes de travail et de production, en vue notamment de limiter le travail
monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé ;
e) Tenir compte de l'état d'évolution de la technique ;
f) Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux ;
g) Planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique, l'organisation du travail, les
conditions de travail, les relations sociales et l'influence des facteurs ambiants, notamment en ce qui concerne les
risques liés au harcèlement moral, tel qu'il est défini à l'article L. 122-49 ;
h) Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection
individuelle ;
i) Donner les instructions appropriées aux travailleurs.
Les conclusions des revues d'indicateurs sont-elles consignées dans des rapports et
communiquées :
Ne pas remplir
- aux intéressés au sein de l'entreprise ? Niveau 2
Niveau 2
La direction de l'entreprise réalise-t-elle des revues de direction périodiques ?
Cette revue de direction utilise-t-elle tous les éléments d'entrée disponibles

nécessaires ? Ne pas remplir
- de l'historique des indicateurs Hygiène et Sécurité Niveau 2
- des écarts constatés par rapport aux exigences (réglementation, système de management Niveau 2
Hygiène et Sécurité interne ou tierces parties)
Niveau 2
- des plans d'actions d'améliorations
- des retours d'information

Niveau 2
- des rapports de contrôles : résultats d'audits (externes, internes)

Niveau 2
- des rapports de contrôles : résultats d'audits (externes, internes)

Niveau 2
La direction de l'entreprise se prononce-t-elle sur la pertinence et sur l'efficacité du Niveau 2

système de management Hygiène et Sécurité en place ?
Niveau 2
Les résultats obtenus (positifs ou négatifs) par rapport aux objectifs et au plan
Hygiène et Sécurité apparaissent-ils dans le bilan Hygiène et Sécurité de l'entreprise ?
Niveau 2
Le plan annuel permet-il une amélioration continue du système Hygiène et Sécurité ?
Le plan d'action Hygiène et Sécurité défini pour l'année, est-il cohérent avec le bilan Niveau 2
Hygiène et Sécurité de l'année passée ?
MELIORATION CONTINUE

NOM DE L'ETABLISSEMENT
0
REDACTEUR 0
DATE 12/30/1899
Ce graphique permet de montrer les axes d'améliorations par processus, on considére que le processus est fiable s'il est maitrisé
( cote 7 )
Niveau de maturité du système
EVALUATION DES RISQUES
AMELIORATION CONTINUE EXIGENCES LEGALES

10
VERIFICATION CONFORMITE ANALYSE DES ACCIDENTS

5
0
MAITRISE OPERATIONNELLE IMPLICATION DIRECTION
DOCUMENTATION/MAITRISE OBJECTIFS
/PROGRAMMES
COMMUNICATION/PARTICIPATION
COMPETENCES/FORMATIONS
Résultat du questionnaire Objectif

0
REDACTEUR 0
DATE 12/30/1899
Ce graphique montre le niveau de connaissance du système de management de la sécurité par le ou les rédacteurs du questionnaire
A partir d'un niveau à 70%, il est necessaire de refaire le questionnaire en interrogeant les personnes qui maitrise le sujet
Niveau de connaissance du système
EVALUATION DES RISQUES

AMELIORATION CONTINUE EXIGENCES LEGALES
100%
VERIFICATION CONFORMITE ANALYSE DES ACCIDENTS
50%
0%
MAITRISE OPERATIONNELLE IMPLICATION DIRECTION
/PROGRAMMES
Résultat du questionnaire Niveau minimal

/PROGRAMMES
0
REDACTEUR 0
DATE 12/30/1899
Résultat du questionnaire Niveau minimal
total 17.5
moyenne 1.3
reponse cotation
EVALUATION DES EVALUATION

RISQUES DES RISQUES
LISTE A LISTE B Niveau 2 7
0 Niveau 0 Niveau 1 3.5
1 Niveau 1 Niveau 0 0
2 Niveau 2 Je ne sais pas 0

3 Niveau 3 Niveau 0 0
4 NA Niveau 0 0
5 Je ne sais pas Niveau 2 7
6 Niveau 0 0
7 Niveau 0 0
8 Niveau 0 0
9 Niveau 0 0
10 Niveau 0 0
Niveau 0 0
0 7 110
0.0 1.0 9.4
reponse cotation reponse cotation reponse cotation reponse
EXIGENCES EXIGENCES ANALYSE DES ANALYSE DES IMPLICATION IMPLICATION OBJECTIFS

LEGALES LEGALES ACCIDENTS ACCIDENTS DIRECTION DIRECTION /PROGRAMMES
Niveau 0 0 Niveau 2 7 Je ne sais pas 0 Niveau 2
Niveau 0 0 Ne pas remplir Niveau 3 10 Ne pas remplir
Niveau 0 0 Niveau 0 0 Niveau 3 10 Je ne sais pas
Je ne sais p 0 Niveau 0 0 Ne pas remplir Niveau 2

Je ne sais pas 0 Niveau 3 10 Niveau 2
Ne pas remplir Niveau 3 10 Niveau 2
Niveau 0 0 Niveau 3 10 Niveau 2
Niveau 0 0 Niveau 3 10 Ne pas remplir
Niveau 3 10 Niveau 2
Niveau 3 10
Ne pas remplir
Niveau 3 10
Ne pas remplir
Niveau 3 10
Niveau 3 10
Niveau 3 10
Niveau 3 10
Niveau 3 10
Niveau 3 10
Ne pas remplir
Niveau 3 10
Niveau 3 10
Niveau 3 10
Ne pas remplir
Niveau 3 10
Niveau 3 10
Niveau 1 3.5
Niveau 3 10
Niveau 3 10
70 70 84
6.4 6.7 6.6
cotation reponse cotation reponse cotation reponse
OBJECTIFS
/
PROGRAM COMPETENCES COMPETENCES COMMUNICATION/ COMMUNICATION/ DOCUMENTATION/
MES /FORMATIONS /FORMATIONS PARTICIPATION PARTICIPATION MAITRISE
7 Niveau 2 7 Niveau 2 7 Niveau 1
0 Je ne sais pas 0 Je ne sais pas 0 Niveau 1

7 Ne pas remplir Niveau 2 7 Niveau 1
7 Niveau 2 7 Niveau 2 7 Je ne sais pas
Niveau 2 7 Niveau 2 7
7 Niveau 2 7 Niveau 2 7
7 Ne pas remplir Niveau 2 7
Niveau 2 7
Niveau 2 7
Niveau 2 7
Ne pas remplir
Niveau 2 7
Niveau 2 7
Niveau 2 7
Niveau 2 7
Niveau 2 7
Niveau 2 7
Niveau 2 7
Niveau 2 7
24.5 269.5 203
3.1 3.5 7.0
cotation reponse cotation reponse cotation reponse
DOCUMENTATION/ MAITRISE MAITRISE VERIFICATION VERIFICATION AMELIORATION

MAITRISE OPERATIONNELLE OPERATIONNELLE CONFORMITE CONFORMITE CONTINUE
3.5 Niveau 1 3.5 Niveau 2 7 Ne pas remplir
3.5 Je ne sais pas 0 Niveau 2 7 Je ne sais pas
3.5 Niveau 1 3.5 Niveau 2 7 Niveau 2

3.5 Niveau 1 3.5 Ne pas remplir Ne pas remplir
0 Niveau 1 3.5 Niveau 2 7 Niveau 2
Niveau 1 3.5 Niveau 2 7 Niveau 2
Ne pas remplir Niveau 2 7 Ne pas remplir
Niveau 1 3.5 Ne pas remplir Ne pas remplir
Ne pas remplir Niveau 2 7 Niveau 2
Niveau 1 3.5 Ne pas remplir Niveau 2
Ne pas remplir Niveau 2 7
Niveau 1 3.5 Niveau 2 7
Niveau 1 3.5 Ne pas remplir
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Ne pas remplir
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Ne pas remplir
Ne pas remplir
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Ne pas remplir
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Ne pas remplir
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Ne pas remplir
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Ne pas remplir
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Ne pas remplir
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
Niveau 1 3.5
154 1009.5
6.7
cotation GRAPHIQUE niveau de ma
AMELIORATIO EVALUATION DES ANALYSE DES IMPLICATION OBJECTIFS

N CONTINUE RISQUES EXIGENCES LEGALES ACCIDENTS DIRECTION /PROGRAMMES
1.3 0.0 1.0 9.4 6.4
0 7 7 7 7 7
7 Graphique niveau de connaissanc
EVALUATION DES ANALYSE DES IMPLICATION OBJECTIFS
7 RISQUES EXIGENCES LEGALES ACCIDENTS DIRECTION /PROGRAMMES
7 1 1 1 1 1
13 4 7 29 12
7 92.3% 75.0% 85.7% 96.6% 91.7%
7 70% 70% 70% 70% 70%
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
GRAPHIQUE niveau de maturité
COMPETENCES/FOR COMMUNICATION/P DOCUMENTATION/ MAITRISE VERIFICATION AMELIORATION

MATIONS ARTICIPATION MAITRISE OPERATIONNELLE CONFORMITE CONTINUE
6.7 6.6 3.1 3.5 7.0 6.7
7 7 7 7 7 7
phique niveau de connaissance du système
COMPETENCES/FOR COMMUNICATION/P DOCUMENTATION/ MAITRISE VERIFICATION AMELIORATION
MATIONS ARTICIPATION MAITRISE OPERATIONNELLE CONFORMITE CONTINUE
1 1 1 1 0 1
26 17 8 40 29 23
96.2% 94.1% 87.5% 97.5% 100.0% 95.7%
70% 70% 70% 70% 70% 70%

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"La prévention des accidents ne constitue pas seulemen

c'est un devoir humanitaire et une nécessité é

me de prévention des accidents dans votre

on, il est nécessaire de savoir à quel niveau de

ons engagées ou réalisées.

enant les 11 thémes définies dans le présent

e vos objectifs de progrès à engager en fonction

sponsabilité d'ALTYA Risk & Knowledge Management de

Forme juridique et implantation

Démarche de management S&ST ? ● Oui Non

Merci de remplir les champs en jaune

Résultats statistiques de l’année

Des postes de travail, procédés, chaîne de production, processus, … ?

Des équipements de production (machines, matériel de levage et de manutention, matériels, Niveau 0

De l'ambiance de travail (atmosphère, bruit, éclairage) ?

Du stockage, conditionnement, préservation ?

Des cuves, bassins et réservoirs ?

Des bâtiments et voiries ?

L'évaluation des risques à t'elle été effectué de facon participative? Niveau 0

ELEMENTS DE REPONSES POUR MEMOIRE

ELEMENTS DE REPONSES POUR MEMOIRE

Avez-vous une procédure d'analyse des : Ne pas remplir

Accidents sans arrêt ? Niveau 0

Soins ? Je ne sais pas

Les outils utilisés pour ces analyses permettent-ils :

ELEMENTS DE REPONSES POUR MEMOIRE

La politique de la direction est-elle connue et diffusée au sein de Niveau 3

La politique couvre-t-elle la volonté de ne pas avoir d'accident, de préserver

un engagement pour la prévention en matière de santé et de sécurité ? Niveau 3

le souci d’analyser les risques ? Niveau 3

le souci de formation ? Niveau 3

le souci d’analyse et de retour d’expérience des accidents ? Niveau 3

le souci de respecter la législation, les règlements et les autres exigences Niveau 3

l'engagement d'intégrer dans sa démarche les prestations qu'elle sous-traite ? Niveau 3

Avez-vous fournit des moyens nécessaires au personnel pour assurer et

Réponse: NA (non applicable), l'entité n'est pas concernée par ce sujet

ELEMENTS DE REPONSES POUR MEMOIRE

Les accompagnements de mise en place (sensibilisation, formation, campagne d'information, Niveau 2

• Ont-ils été présentés aux institutions représentatives réglementaires internes Niveau 2

• La tenue de ces objectifs et la contribution à l'amélioration de la sécurité sont-ils

• Le plan d'actions ou d'améliorations assure-t-il la prise en compte de toutes les Niveau 2

ELEMENTS DE REPONSES POUR MEMOIRE

COMPETENCES Ne pas remplir

L'entreprise extérieure identifie-t-elle les postes requérant une compétence Niveau 2

HABILITATIONS Ne pas remplir

FORMATIONS ET SENSIBILISATIONS Ne pas remplir

Existe-t-il des campagnes de sensibilisation à la santé et à la sécurité destinées à Niveau 2

L'entreprise a-t-elle mis en place un système formalisé de Niveau 2

PERSONNEL D'APPOINT Ne pas remplir

Réponse: NA (non applicable), l'entité n'est pas concernée par ce sujet

ELEMENTS DE REPONSES POUR MEMOIRE

L'entreprise a-t-elle au niveau de la direction un comité de pilotage Hygiène et

Le processus de communication au personnel intervenant du contenu des plans de

ELEMENTS DE REPONSES POUR MEMOIRE

Ces analyses de risques et les mesures de protection préconisées sont-elles Niveau 1

Réponse: NA (non applicable), l'entité n'est pas concernée par ce sujet

ELEMENTS DE REPONSES POUR MEMOIRE

Réponses aux situations d'urgence Ne pas remplir

Le ou les personnels affectés à ces tâches ? Je ne sais pas

Les locaux ou services réservés à ces actions ? Niveau 1

La limite des soins à donner en interne ? Niveau 1

L'évacuation du blessé ? Niveau 1

En fonction des risques dus à l'activité du site ? Niveau 1

En fonction du travail en équipe ? Niveau 1