TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar, denominado clásicamente psicosis maníaco-depresiva, supone una alteración de la

regulación del estado de ánimo y se manifesta en oscilaciones del humor que abarcan desde la depresión
más profunda hasta la euforia más incontenible (manía), con un amplio abanico de formas clínicas en
función de la intensidad y la frecuencia de los episodios.

considera su trasfondo genético, sobre el que una serie de factores biológicos, psicológicos y sociales se
aunarían para precipitar la manifestación y posterior evolución de la enfermedad

los fenómenos de kindling y sensibilización2, que aplicados al trastorno bipolar implicarían que la
enfermedad se presentaría en sujetos vulnerables genéticamente como consecuencia de un estímulo
psicosocial estresante, para ir adquiriendo autonomía neurobiológica a medida que se suceden las recaídas

El trastorno bipolar no parece tener un patrón simple de herencia mendeliana sino que muchos genes con
efectos interactivos menores contribuyen al síndrome clínico. Por otra parte, también se han descrito
numerosos marcadores de ligamiento en diferentes cromosomas, que carecen todavía de aplicación
práctica por su efecto menor y las difcultades de replicación de los hallazgos.

DIAGNOSTICO

Se basa actualmente en criterios puramente clínicos. La enfermedad se caracteriza por la presencia de

episodios defnidos por cuatro síndromes diferentes:

Manía
Hipomanía
Episodio mixto
Depresión bipolar

Para efectuar el diagnóstico de trastorno bipolar es necesario haber presentado al menos uno de los
tres primeros o una depresión más uno de los otros tres.

La manía se defne por un periodo superior a una semana caracterizado por un estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, acompañado de síntomas como autoestima exagerada o
grandiosidad, disminución del sueño, verborrea, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de la implicación
en actividades placenteras o de alto riesgo sin percatarse del mismo e inquietud o agitación psicomotriz.
A diferencia de la hipomanía, en la manía la alteración debe ser sufcientemente grave como para provocar
un claro deterioro en las actividades sociolaborales o para requerir hospitalización. Cuando hay
alucinaciones o ideas delirantes, su contenido guarda generalmente relación con el estado de ánimo, pero
no siempre.

La hipomanía consiste en el predominio de un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable

durante un tiempo mínimo convencionalmente establecido en cuatro días, que se caracteriza
por ser claramente diferente del estado de ánimo habitual, y que no llega a ser lo sufcientemente grave
como para provocar un marcado deterioro social o laboral, o como para requerir hospitalización. Los
síntomas tienden a ser similares a los de la manía pero más leves y no se acompaña de sintomatología
psicótica. La hipomanía es un síndrome difícil de detectar, especialmente de forma retrospectiva. Muchos
pacientes ignoran su cualidad patológica, con lo que la información proporcionada por los familiares y el
entorno del paciente será primordial.

Los episodios mixtos se caracterizan por lapresencia simultánea de sintomatología maníaca

y depresiva durante por lo menos una semana. El sujeto puede presentar insomnio, taquipsiquia,
agitación, inquietud, verborrea y, al mismo tiempo, sus pensamientos y emociones pueden
ser depresivos. Con frecuencia se acompaña de ansiedad y riesgo de suicidio. En algunas
ocasiones puede resultar difícil de diagnosticar por su gran polimorfsmo. Según los criterios de
clasifcación actuales un episodio mixto supone el diagnóstico de trastorno bipolar I.
• Los criterios de depresión mayor requieren que durante un mínimo de dos semanas el paciente
presente un estado de ánimo depresivo o una pérdida del interés o de la capacidad
para el placer. A menudo el sujeto presenta tristeza, quejas físicas vagas, alteraciones del apetito, del
sueño y de la libido. Agitación o enlentecimiento psicomotriz. El pensamiento se torna pesimista y puede
impregnarse de ideas de minusvalía y culpa. Son comunes las quejas referentes a la difcultad de
concentración y a la pérdida de memoria, así como la indecisión. Puede ir acompañada por ideas de
muerte, de suicidio o síntomas psicóticos. Los síntomas provocan malestar clínicamente signifcativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas que caracterizan la actividad habitual del sujeto. Debido a que el
diagnóstico determina aspectos terapéuticos y estos últimos repercuten en el pronóstico de la enfermedad,
es fundamental que ante un cuadro depresivo se averigüe si ha habido antecedentes de manía, hipomanía
o estados mixto.

SUBTIPOS DIAGNOSTICOS

Se han establecido cuatro subtipos de trastorno bipolar en función de las características de los episodios
que se suceden durante la vida de un individuo.

El trastorno bipolar tipo I supone la presencia de al menos un episodio maníaco o mixto; los
episodios depresivos mayores son típicos y generalmente más frecuentes que los maníacos, pero no son
imprescindibles para el diagnóstico.

El trastorno bipolar tipo II consiste en la combinación de episodios depresivos mayores

con hipomanías espontáneas; sin episodios maníacos o mixtos. El trastorno bipolar tipo II
es reconocido actualmente como una patología grave y, aunque parece una forma atenuada del
trastorno bipolar I por la intensidad de la sintomatología, ya que la tasa de hospitalizaciones y la
sintomatología psicótica es menor en los pacientes bipolares II, se ha asociado a una mayor frecuencia de
episodios.

La ciclotimia se caracteriza por la presencia, durante al menos dos años, de numerosos periodos de
síntomas hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen criterios para un
episodio depresivo mayor. Durante este tiempo los intervalos libres de síntomas deben tener una duración
inferior a dos meses. La ciclotimia estuvo tradicionalmente considerada una forma de trastorno de la
personalidad, hasta que se la vinculó con las formas leves y moderadas de trastornos del espectro bipolar,
en las que la irregularidad del estado de ánimo es una característica central.


Finalmente, la categoría de trastorno bipolar no especifcado se reserva para aquellos casos en que
se manifeste un trastorno de características bipolares pero que no cumpla todos los criterios de un
trastorno bipolar específco.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diversos estudios han señalado la tendencia a infradiagnosticar el trastorno bipolar, especialmente en

pacientes con episodios depresivos. Se ha estimado que un 35% de pacientes no busca tratamiento hasta
10 años después del episodio inicial y que entre los pacientes que buscan tratamiento tras el primer
episodio el 34% reciben con frecuencia otros diagnósticos3. La tendencia a infradiagnosticar los trastornos
bipolares es especialmente notable en niños, jóvenes y pacientes con comorbididad. La fgura 1
refleja los principales errores diagnósticos.
Para un diagnóstico correcto es fundamental llevar a cabo una evaluación longitudinal del curso de la
enfermedad.


Trastorno depresivo unipolar y distimia. El diagnóstico diferencial del trastorno bipolar en

relación a las depresiones mayores unipolares y la distimia se fundamenta en el antecedente
de episodios hipomaníacos. Dado que dichos episodios raramente llevan a la búsqueda de
tratamiento, el diagnóstico preciso depende de la rigurosidad con que el clínico pregunta sobre
posibles hipomanías tanto a los pacientes como a los familiares. Puesto que el paciente es más
propenso a acudir al médico por depresión que por hipomanía, muchos bipolares II reciben tratamientos
antidepresivos que al no combinarse con los reguladores del humor favorecen el viraje y la ciclación
rápida. En bipolares I, el riesgo de confusión es menos frecuente dado que el antecedente de manía es más
fácil de detectar.

Se ha descrito que tras una evaluación sistemática alrededor de un 40% de pacientes que habían sido
diagnosticados en un primer momento de trastorno depresivo unipolar pasaron a ser diagnosticados de
trastorno bipolar4, 5. La tabla 1 muestra las principales diferencias entre la depresión unipolar y la bipolar.
Algunas de las diferencias que se han observado6 relacionan la depresión bipolar con una menor edad de
inicio, mayor frecuencia de episodios y variabilidad del humor, más antecedentes familiares de trastorno
bipolar, labilidad emocional y sintomatología hipomaníaca durante el episodio depresivo, mayor
presencia de síntomas psicóticos, más incidencia de episodios postparto, patrón estacional, síntomas
atípicos, comorbilidad con abuso de sustancias e inducción de sintomatología maniforme tras el
tratamiento antidepresivo. Aunque se pensaba que los sujetos depresivos bipolares estaban especialmente
enlentecidos7, se han obtenido resultados discrepantes en este aspecto
Esquizofrenia. Otra fuente de confusión suele darse al realizar el diagnóstico diferencial entre el
trastorno bipolar tipo I y la esquizofrenia. A menudo este error se produce por el predominio de la
irritabilidad sobre la euforia y por la presencia de clínica psicótica, especialmente si esta es incongruente
con el estado de ánimo y se presenta en pacientes con una temprana edad de inicio.

Akiskal8 ha subrayado que los principales errores en el diagnóstico diferencial entre el trastorno bipolar y
la esquizofrenia se deben a la sobrevaloración del cuadro clínico transversal, desatendiendo al curso
evolutivo de la enfermedad; la atribución de características defectuales a los pacientes con remisiones
incompletas; la consideración de las conductas bizarras y de la irritabilidad como típicamente
esquizofrénicas; el que muchos clínicos estén poco familiarizados con la fenomenología de los delirios y
las alucinaciones en los trastornos afectivos; la sobrevaloración de los síntomas de primer rango de
Schneider como patognomónicos de esquizofrenia y la confusión entre la anhedonia depresiva y el
aplanamiento afectivo, así como entre la fuga de ideas y las asociaciones laxas.

El diagnóstico diferencial debe basarse en el cuadro clínico global, la fenomenología, la historia familiar,
el curso y los hallazgos asociados. La secuencia de síntomas y la edad constituyen otros factores a tener
en cuenta7

Trastorno esquizoafectivo. Existen discrepancias entre las concepciones europeas y americanas con
respecto al trastorno esquizoafectivo. Para la CIE-10, es necesario que los síntomas afectivos y psicóticos
vayan siempre juntos en un mismo episodio, mientras que para el DSMIV debe haber durante al menos
dos semanas síntomas psicóticos en ausencia de síntomas afectivos acusados.

A menudo la sintomatología afectiva puede quedar oscurecida por la actividad delirante o alucinatoria.
Un elevado porcentaje de pacientes bipolares presenta síntomas psicóticos incongruentes y schneiderianos
que muchos clínicos todavía consideran, erróneamente, exclusivos de la esquizofrenia.

No debe hacerse el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo en las depresiones que se produzcan en el

contexto de una esquizofrenia. El trastorno esquizoafectivo ocuparía una posición intermedia entre la
esquizofrenia y los trastornos afectivos tanto con respecto al pronóstico como a las variables premórbidas
y sociodemográfcas. Para el diagnóstico diferencial se debería prestar atención a la historia personal y
familiar del paciente, al funcionamiento premórbido, a la edad de inicio y a la secuencia de síntomas.


Trastornos de la personalidad. Los trastornos de la personalidad, especialmente los clasifcados en el

cluster B del DSM-IV (antisocial, límite, histriónico y narcisista) plantean en algunas ocasiones
difcultades en el diagnóstico diferencial con respecto al trastorno bipolar II y a la ciclotimia,
especialmente cuando las oscilaciones afectivas son más marcadas y están asociadas con alteraciones
signifcativas y conflictos interpersonales.

El trastorno límite de la personalidad es el que supone mayores difcultades. Para establecer

el diagnóstico diferencial sería recomendable valorar, junto con la clínica, la presencia de antecedentes
familiares, los datos biográfcos, la respuesta terapéutica y la reactividad del humor.

Generalmente las alteraciones del estado de ánimo en los pacientes con trastorno límite suelen
ser reactivas al entorno y tienden a fnalizar rápidamente en función del estímulo o intervención. Sin
embargo, en el caso del trastorno bipolar la fnalización de un episodio no está directamente
relacionada con eventos externos, los episodios tienen una duración determinada con un inicio y un fnal
bastante claros y un curso relativamente estable durante el episodio. La hiperfagia e hipersomnia propia
de algunos episodios depresivos, así como la taquipsiquia o la reducción de la necesidad de sueño
comunes en la hipomanía, son más característicos del trastorno bipolar que del trastorno límite7.
Young9 plantea cuatro aspectos distintivos entre ambas patologías:


En el trastorno bipolar la desregulación afectiva es bifásica mientras que en el trastorno límite la
desregulación del ánimo se produce en el espectro depresivo.


Los síntomas de la depresión bipolar cumplen criterios de depresión mayor mientras que en
el trastorno límite a menudo no lo hacen.

Los pacientes con trastorno bipolar experimentan una mejoría del funcionamiento interpersonal durante
la eutimia frente a los pacientes con trastorno límite cuyas disfunciones a nivel interpersonal se
mantienen.

Los pacientes con trastorno bipolar tienen con mayor frecuencia historia familiar de trastorno
bipolar o afectivo mientras que en los pacientes con trastorno límite es más frecuente la historia familiar
de deprivación y abuso.


Trastorno por défcit de atención con hiperactividad (TDAH). La frecuencia de ciclación

rápida o de episodios mixtos en la infancia y la adolescencia complica la distinción entre trastorno bipolar
con respecto al TDAH y a los trastornos de conducta. La distraibilidad, la hiperactividad y la
impulsividad que constituyen síntomas nucleares del TDAH son también característicos de la manía o la
hipomanía. Sin embargo, la euforia, la grandiosidad, los síntomas psicóticos, la taquipsiquia, la
disminución de la necesidad de sueño y la hipersexualidad permiten la discriminación entre el trastorno
bipolar y el TDAH. Con respecto al curso, el trastorno bipolar es más
episódico.

Trastornos orgánicos y trastorno por consumo de sustancias. El diagnóstico de los trastornos

afectivos orgánicos se fundamenta en la presencia de un síndrome depresivo, (hipo) maníaco, mixto, o la
sucesión de varios de éstos, y la de una sustancia o enfermedad médica presumiblemente vinculada
fsiopatológicamente al trastorno (tabla 2 y 3).
En todos los casos, el padecimiento de la enfermedad física de base debe hacer sospechar el diagnóstico,
que puede apoyarse también en la ausencia de antecedentes personales y familiares, y en el curso clínico
ulterior, entre otras variables. La asociación temporal entre el inicio, la remisión o la exacerbación de la
enfermedad física y del trastorno afectivo; o bien la asociación temporal entre el inicio, la remisión o la
exacerbación del trastorno afectivo y el consumo, intoxicación o abstinencia de una sustancia; el tipo de
deterioro cognitivo asociado; y la respuesta favorable al tratamiento de la enfermedad orgánica de base
pueden ofrecer información que permita efectuar el diagnóstico diferencial. Ante la sospecha de una
etiología orgánica es conveniente realizar una completa anamnesis, exploración fí- sica y neurológica y,
en función de los hallazgos, realizar las exploraciones complementarias pertinentes.

Del mismo modo, dado que los efectos de algunas drogas pueden asociarse con síntomas similares a los
de una manía o un cuadro psicótico, el diagnóstico a veces es complejo. El principal problema en el
diagnóstico diferencial consiste en el enmascaramiento de los síntomas afectivos, especialmente los más
sutiles (disforia, irritabilidad, hiperactividad, síntomas mixtos), por el consumo de sustancias susceptibles
de provocar alteraciones emocionales y conductuales en sujetos no afectos de un trastorno afectivo. Para
evitar los riesgos derivados de obviar un trastorno que es tratable, es preferible que los trastornos del
estado de ánimo sean tenidos en cuenta como diagnóstico primario si se mantienen las manifestaciones
afectivas marcadas más allá del periodo de desintoxicación.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LAS FASES AGUDAS
En el tratamiento del trastorno bipolar es necesario distinguir el abordaje de las fases agudas del
tratamiento de mantenimiento, además cada tipo de episodio requiere de un abordaje terapéutico
diferente. En el tratamiento específco de cada fase siempre habrá que tener presente el curso longitudinal
de la enfermedad. Las tablas 4 y 5 reflejan los datos disponibles sobre la evidencia científca del litio, los
antiepilépticos y los antipsicóticos en el tratamiento de la fase maníaca, depresiva y en el mantenimiento
del trastorno bipolar.


Manía/hipomanía. La clorpromazina, el haloperidol, el litio, la carbamacepina, el valproato, la
olanzapina, la quetiapina, la risperidona, la ziprasidona, el aripiprazol y la asenapina se han mostrado
superiores al placebo en el tratamiento agudo de la manía15. Algunos de estos tratamientos presentan
limitaciones como sus efectos secundarios, la necesidad de monitorización con el fin de asegurar los
niveles séricos en el rango terapéutico o la lentitud de acción. Otro aspecto importante es el riesgo de que
el tratamiento prescrito pueda incrementar la incidencia de depresión tras el episodio maniforme. Por todo
ello y por el perfil de efectos secundarios cada vez es más frecuente el uso de los nuevos antipsicóticos,
además, la potenciación con antipsicóticos atípicos ofrece una respuesta de inicio más rápida. Los cinco
antipsicóticos atípicos que ya han sido aprobados en EE.UU y en la mayoría de países europeos
para el tratamiento de la manía son la olanzapina, la risperidona, la quetiapina, la ziprasidona y el
aripiprazol. Finalmente, como tratamiento coadyuvante, no debe desestimarse el uso de benzodiazepinas.

En el caso de que el paciente siguiera tratamiento antidepresivo, éste por norma general debería ser
retirado ante la aparición de un episodio maníaco.

La hipomanía puede tratarse con cualquiera de los fármacos mencionados en la manía, habitualmente a
dosis más bajas. En líneas generales el tratamiento consistiría en la retirada total o parcial
del tratamiento antidepresivo, si lo hubiera, la optimización del tratamiento eutimizante y, en muchas
ocasiones, la instauración de tratamiento coadyuvante (antipsicóticos o benzodiazepinas) según la clínica
y el curso de la enfermedad.

Depresión bipolar. El tratamiento de las depresiones bipolares es distinto al de las unipolares. Las
guías clínicas recomiendan la optimización de dosis y niveles plasmáticos de los eutimizantes.
Entre los eutimizantes clásicos, el litio, la carbamazepina y el ácido valproico son más efcaces en la
manía que en la depresión, aunque los estados depresivos de intensidad leve/moderada podrían responder
a un incremento de las dosis de litio en pacientes ya tratados. El siguiente paso sería la adición de un
antidepresivo o de un segundo eutimizante. En aquellos casos en que sea necesario el uso de
antidepresivos conviene evitar, en la medida de lo posible, el uso de tricíclicos siendo preferibles los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, y asociarlos a un fármaco efcaz en la prevención
de fases maníacas o hipomaníacas (litio, antiepilépticos, o antipsicóticos atípicos), para prevenir el riesgo
de inducir un cambio de fase (viraje) o incluso la ciclación rápida.

En los últimos años han surgido nuevos fármacos que podrían ser una alternativa válida a los
antidepresivos para las depresiones bipolares. Entre los nuevos antiepilépticos destacaría la
lamotrigina16,17. Por otra parte, los antipsicóticos atípicos y más concretamente la combinación de
olanzapina con fluoxetina18 y la quetiapina19 también han mostrado su utilidad.


Episodios mixtos. Los episodios mixtos parecen responder peor al litio y mejor al valproato; de
todas formas, el uso del litio no debe desestimarse. La utilización de antidepresivos es desaconsejable.

Para el tratamiento de la mayor parte de estados mixtos es recomendable la combinación de un

antipsicótico con litio o valproato. Los antipsicóticos atípicos constituyen una opción terapéutica válida
ya que parecen ser superiores a los clásicos en el tratamiento de la sintomatología depresiva durante la
fase maníaca