 Eco-Fast: Es el método que se lleva a cabo en la evaluación secundaria en la gran mayoría de

los pacientes que han sufrido un traumatismo contuso. Su papel en la evaluación de los
traumatismos pélvicos aun no se ha definido claramente. Aunque el ultrasonido proporciona una
importante exploración o evaluación inicial en el paciente traumatizado adulto, no es un
sustituto de otras pruebas por imagen más sensibles para identificar lesiones intraabdominales
específicas. En la mayoría de los pacientes, si están hemodinámicamente estables, se realizará
un TAC; por el contrario, si presentan inestabilidad hemodinámica por hemorragia
intraperitoneal identificada por ecografía, se procederá directamente a una laparotomía
diagnóstico-terapéutica. Así mismo, para los pacientes inestables en los que no se haya
identificado una fuente obvia de sangrado y en los que la ecografía haya resultado negativa (es
decir, sin evidenciar líquido intraperitoneal), una angiografía puede ser útil y necesaria para la
identificación de dicho punto sangrante. En los casos de fracturas pélvicas, el ultrasonido juega
un papel más limitado en la evaluación de estos pacientes, ya que es menos sensible para
detectar sangrado pélvico, no pudiendo detectar hemorragias retroperitoneales y por no poder
diferenciar entre sangre y orina (cuadros 1 y 2). A pesar de ello, su alta especificidad y la
disponibilidad a pie de cabecera ha llevado a su incorporación en los protocolos de gestión de la
pelvis. [29, 30] El propósito principal de este tipo de examen es determinar la presencia de
líquido libre intraperitoneal, que aparezca como una colección hipoecoica o anecoica. La única
contraindicación para la realización de eco-Fast sería la necesidad de cirugía inmediata.

. La vista de entrada, se obtiene mediante la proyección de un rayo inclinado 40 grados en

sentido cefálico que definirá mejor el borde de la pelvis, mientras que la vista de salida, utiliza
un rayo inclinado 40 grados caudales para evaluar mejor las articulaciones sacro y sacroiliaca.
Por último para la obtención de vistas Judet, se gira al paciente 45 grados a cada lado, con el
objetivo de la obtención de vistas oblicuas iliaca y oblicuas desde el obturador. Estas últimas
proyecciones pueden ser de utilidad para el traumatólogo a la hora de la planificación de la
intervención y el seguimiento postoperatorio.

Rx anteroposterior:
De urgencia, (perpendicular) informa sobre lesiones y desplazamientos del arco anterior y posterior,
observaremos la línea iliopectinea, la línea ilioisquiática, el labio anterior del acetábulo, el labio posterior
del acetábulo. Permite sospechar inestabilidad, permite además lesiones de pared, columna anterior y
fracturas transversas de acetábulo. Aire en la radiografía simple, en lugares no habituales puede ser útil.

Rx inlet:
Proyección cefalocaudal a 60º, Permite ver estado de la articulación sacroilíaca, desplazamientos
anteroposteriores en sacroilíacas y pubis, arrancamientos óseos en espinas ciáticas, tuberosidad isquiática
y sacro, fractura del sacro y asimetría del anillo pelviano.

Rx outlet:
Proyección caudocefalica a 45º, permite ver migración superior o inferior de la hemipelvis, precisar
fracturas o diástasis del arco anterior, fracturas de sacro (desplazamientos, asimetrías de los agujeros
sacros y alteración de las líneas arcuatas), ascenso o fracturas de las articulaciones coxofemorales y
desplazamiento cefálico del complejo posterior.
Rx para estudio de acetábulo:
AP ya descrita.

Alar: Hemipelvis lesionada en rotación externa a 45º, se observa cresta iliaca y todo el ilion, columna
posterior completa, labio anterior del acetábulo.

Obsturatriz: Hemipelvis lesionada en rotación interna a 45º, se observa el agujero obturador, columna
anterior completa, labio posterior del acetábulo.
LOWEINTEN
Paciente en decúbito supino, con las rodillas flectadas y las plantas de los pies en contacto. El haz de
rayos se dirige a un punto inmediatamente sobre la sínfisis del pubis, verticalmente pero angulado 10 o a
15 o hacia cefálico. Si se estudia una sola cadera el haz de rayos se dirige a la cabeza femoral
correspondiente

Tomografía computerizada Es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de lesiones

pélvicas, debido a su alta sensibilidad y delimitación detallada de las fracturas; incluso a la hora
de determinar lesiones concomitantes, áreas de sangrado arterial así como la extensión de la
hemorragia. [36] Así mismo pueden existir lesiones acetabulares, las cuales pueden ser sutiles y
difíciles de apreciar en las radiografías simples, sobre todo en aquellas donde se afecta el
acetábulo posterior, donde un TAC podría confirmar la sospecha clínica. La gran mayoría de
pacientes que presenten sospecha de fracturas pélvicas y estén estables hemodinámicamente,
deberían ser evaluados mediante esta prueba de imagen. Como excepciones tendríamos a los
pacientes ancianos con fracturas aisladas de ramas púbicas y/o atletas que presenten fracturas
por avulsión.

 Cistouretrografía retrógrada: Según las recomendaciones de ATLS deberíamos realizarla

previa colocación de catéter de Foley (sondaje vesical) en aquellos casos donde evidenciemos
sangre en el meato uretral, equimosis en silla de montar o hematuria macroscópica
Aproximadamente el 10% de los pacientes que sufren traumatismos graves presentan lesiones
en el tracto genitourinario. La mayoría de estas lesiones (hasta 80% de los casos) son resultado
de un traumatismo cerrado. Entre los mecanismos lesionales destacan las colisiones de
vehículos de motor, caídas de altura y los golpes directos en el torso o en genitales externos. Las
lesiones en los genitales femeninos a menudo se asocian con fracturas pélvicas. En los hombres,
hasta el 85% de las lesiones testiculares resultan de un traumatismo cerrado. En general, la
rotura uretral se acompaña de fractura pélvica hasta en un 5% de los casos en las mujeres y
hasta el 25% en los hombres; el riesgo varía con la extensión de la fractura. En el caso de los
hombres, la uretra se divide en anterior (bulbosa y pendular) y posterior (prostática y
membranosa).El punto de la uretra posterior más débil es la unión bulbomembranosa, donde se
producen la mayoría de los trastornos uretrales posteriores y que por lo general suelen ocurrir
cuando existen fracturas pélvicas importantes, a menudo causadas por colisiones de vehículos a
motor. Por el contrario las lesiones de la uretra anterior pueden ser secundarias a golpes
directos, lesiones a horcajadas, instrumentación o asociada a una fractura de pene. Todo tipo de
lesiones uretrales son mucho menos comunes en las mujeres dado que su uretra es más corta,
relativamente móvil y carece de adherencia significativa hasta el pubis. Además de afectación
uretral, las fracturas pélvicas y los traumas vesicales pueden acompañarse de rotura vesical.
Universidad Internacional de Andalucía, 2015 14 Este último órgano es más vulnerable a los
traumatismos sufridos en la zona inferior del abdomen cuando esta distendida, dado que puede
extenderse hasta el nivel del ombligo; de forma contraria, cuando está vacía se encuentra a lo
largo del suelo pélvico permaneciendo relativamente protegida, salvo que el traumatismo sea de
gran energía, pudiendo ocasionar una fractura pélvica. En caso de generarse esta fractura, los
fragmentos óseos, se asociarán con mayor frecuencia a la rotura vesical extraperitoneal. En
cuanto al manejo prehospitalario de este tipo de pacientes, sería al igual que con todo
politraumatizado, identificar y estabilizar aquellas lesiones que amenacen la vida del paciente.
Especial atención debemos prestar ante la sospecha de fracturas pélvicas el libro abierto, en las
que deberemos estabilizarlas mediante un dispositivo de compresión externa, que puede ser tan
simple como envolverlo con una sábana. Los signos y síntomas de las lesiones uretrales
secundarias a fracturas pélvicas incluyen sangre en meato uretral, hematuria macroscópica,
incapacidad para orinar, próstata ausente o anomalías en el examen rectal o equimosis o
hematomas que afecten a pene, escroto o periné. Por desgracia, estos hallazgos clásicos pueden
estar ausentes hasta en un 57% de las lesiones uretrales. Con fracturas pélvicas, el riesgo de
lesión uretral varía según el tipo de fractura. [6,37] Las lesiones de alto riesgo incluyen fracturas
concomitantes de las cuatro ramas púbicas o fracturas de ambas ramas ipsilaterales
acompañadas de interrupción masiva posterior a través del sacro, articulación sacroiliaca o
hueso ilíaco. Por el contrario las lesiones de bajo riesgo incluyen fracturas de rama individuales
y fracturas ipsilaterales de rama sin interrupción del anillo posterior. El riesgo de lesión uretral
es infrecuente en fracturas aisladas del acetábulo, ilion y sacro.

A uretrograma retrógrado es un procedimiento radiológico realizado para examinar la

integridad de la uretra, una parte del tracto urinario inferior. Normalmente, el procedimiento
se realiza en los hombres después de que hayan sido sometidos a un fuerte traumatismo,
pero también se pueden hacer en las mujeres. En el procedimiento se inyecta un medio de
contraste en la abertura de la uretra, y el movimiento del colorante hacia la vejiga se evalúa
por rayos x.

¿Qué es una cistografía retrógrada?

Una cistografía retrógrada (o ascendente) es un estudio de diagnóstico por imágenes (imagenológico) que usa rayos X
para observar la vejiga. Se toman radiografías de la vejiga después de haberla llenado con una tintura de contraste. La
tintura le permite al radiólogo ver su vejiga y los tejidos cercanos con más claridad. La cistografía retrógrada también
se puede hacer usando una tomografía computarizada (TC), que es otro tipo de estudio imagenológico.
El procedimiento consiste en Ia introducción a Ia cavidad peritoneal de una solución de lactato
de Ringer y su recuperación posterior con fines diagnósticos.

Es un procedimiento invasivo que modifica las evaluaciones subsiguientes del paciente, y es un

98% sensible para detectar un sangrado intrabdominal

La pinza pélvica o Clamp en C es un tipo de fijador que se aplica con dos puntas en la parte
posterior del iliaco, en la región de la sacroiliaca. Provee compresión y estabilidad en la parte
posterior de la articulación sacroiliaca, en la región donde existe el sangrado originado por la
pelvis, creando un verdadero tamponade. El uso de este método puede ser limitado a los casos
de fracturas de iliaco y a fracturas luxaciones sacroiliacas. Las complicaciones reportadas con
este método se asocian a lesiones neurovasculares glúteas y secundariamente lesión de raíces
nerviosas sacras por compresión exagerada en las fracturas transforaminales sacras

La fijación interna de la pelvis se considera el método de elección para el tratamiento de las

fracturas inestables de pelvis debido a su capacidad para estabilizar estas lesiones. Sin
embargo, en el periodo agudo y en especial en los pacientes con inestabilidad hemodinámica,
lo que se requiere es un control inmediato y preciso del sangrado de manera temporal y no
invasiva, para lo que son ideales los fijadores externos, ya que el abordaje requerido para la
fijación interna ocasionaría mayor deterioro al paciente (fenómeno del 2o hit),12 por lo que es
preciso esperar hasta el periodo de ventana (día 4 a 10 de la lesión) para establecer el plan de
tratamiento con reducción abierta y osteosíntesis.1-3,9 La cirugía hemostática directa, en
teoría muestra ventajas importantes, sin embargo, en el ambiente clínico real esto no es
cierto, ya que el sangrado principalmente es venoso y el control del sangrado puede no ser
posible y en algunas ocasiones condicionar lesión de raíces nerviosas.1 El sangrado de una
lesión arterial en las fracturas de pelvis se presenta en 10% de los casos, la embolización es un
método efectivo cuando el sangrado es de origen arterial y se recomienda la colocación previa
de fijadores externos temporales.17 El empaquetamiento pélvico se puede realizar cuando el
control de la hemorragia no se logra a pesar de haber realizado la colocación de fijadores
externos temporales o pinza pélvica en C, principalmente empaquetando de forma
extraperitoneal en el espacio presacro (plexo venoso presacro) y prevesical,1 lo que detendrá
en forma inmediata la fuente de sangrado (venosa y ósea), disminuyendo la necesidad de
angiografía, la cantidad de paquetes globulares y disminuyendo la tasa de mortalidad.18 El
empaquetamiento se debe de retirar en promedio a las 48 horas

TECNICA
La técnica de escogencia para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor
seguridad, pero la punción percutánea por el método de Seldinger es una alternativa.
LA TECNICA ABIERTA
a. Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje
b. Se introduce sonda nasogástrica y se aspira el estómago
c. Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como para una laparotomía, y se
colocan campos estériles
d. En un punto situado en la línea media, 2-3 cm por debajo del ombligo (o paramediano, 1 cm
lateral al ombligo), se infiltra anestesia local; se prefiere lidocaína al 1% con epinefrina
e. Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm; en pacientes obesos pueden ser 6 cm
f. Mediante separadores adecuados y haciendo meticulosa hemostasia (para evitar resultados
falsos positivos por contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la pared) se avanza a
trav&eacut&;s del tejido subcutáneo y se separan los haces musculares
g. Se toma la fascia con "clamps", se incide la fascia y se atraviesa, con gran cuidado, la grasa
preperitoneal para exponer el peritoneo, el cual es tomado con pinzas y se procede a incidirlo
h. Se introduce suavemente un catéter de diálisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la
pelvis, en la dirección del fondo de saco de Douglas. Si no se dispone de este tipo de catéter, se
puede emplear el tubo de un equipo de venoclisis desprovisto de empates distales, al cual se le
hacen unos quince orificios que abarque cada uno, como máximo, un cuarto de la luz del tubo
i. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, líquido intestinal, orina o
materia fecal, el procedimiento es considerado positivo y se procede con la laparotomía. Si la
aspiración es negativa se continúa con los pasos siguientes
j. Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya escape de líquido alrededor del
catéter, y se instilan 10-20 ml/kg de lactato de Ringer o de solución salina tibias, hasta un total
de 1 litro, en un lapso de 10-15 minutos
k. Una vez que el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o a la camilla)
para lograr su distribución en toda la cavidad peritoneal y su mezcla con la sangre que allí
pueda encontrarse
l. Luego de 5-10 minutos se procede a drenar el líquido a un recipiente colocado en el piso (a
no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente): el drenaje es por sifonaje y
gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede ser un sistema
cerrado). Si es posible, se cambia la posición del paciente y se comprime suavemente el
abdomen con la mano. Si el líquido no retorna, debe considerarse la posibilidad de ruptura del
diafragma.
m. Se examina el líquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para recuento de
eritrocitos y leucocitos, una para amilasa, una para bilis y una para coloración con Gram
n. Se sutura la fascia con material sintético absorbible, se cierra la piel y se coloca una venda.
Se considera positivo el lavado cuando está presente por lo menos uno de los siguientes
"criterios estándar":
1. el recuento es de >100.000 hematíes/ml
2. el recuento es de > 500 glóbulos blancos/ml
3. la amilasa es >100 U/ml
4. hay bilis, bacterias o partículas alimenticias
5. el líquido del lavado egresa por el catéter vesical o por un tubo de tórax
A través del tiempo se han cuestionado los "criterios estándar" para designar positivo un
lavado peritoneal, especialmente los 100.000 hematíes/ml, y varios autores han recomendado
disminuir el estándar a 50.000/ml. Por el contrario, otros han señalado que se puede caer en
laparotomías innecesarias cuando el recuento de glóbulos rojos es bajo o limítrofe. En algunos
de estos casos estaría indicada la laparoscopia para identificar la lesión y tomar alguna
decisión en cuanto a la necesidad de someter el paciente a laparotomía. Hallazgos negativos
no excluyen una lesión abdominal severa, especialmente del páncreas y/o el duodeno, que son
órganos retroperitoneales, o del diafragma. En estos casos se debe proceder, si la situación
clínica lo amerita, con TAC y otros métodos diagnósticos.
LA TECNICA CERRADA
La técnica, descrita por Lazarus y Nelson en 1979, es la preferida en varios centros. La
secuencia es la siguiente:
b. Se introducen sondas vesical y nasogástrica
c. Se prepara la piel del abdomen
d. Se colocan campos estériles y se infiltra la piel con lidocaína al 1% con epinefrina
e. Se hace una pequeña incisión en la piel, apenas lo suficiente para dar paso a la aguja calibre
y luego al catéter de lavado
f. Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una guía flexible a
través de la aguja
g. Se retira la aguja y se pasa el catéter de lavado, con un movimiento como "atornillando", y
se retira la guía
h. Se aspira la cavidad peritoneal instilando 10-20 ml de solución salina o de lactato de Ringer.
Si se obtiene sangre libre (>5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el
procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se procede con el lavado con 1 litro de lactato de Ringer
en el adulto y 15 ml/kg en niños

1. Previas normas de asepsia y antisepsia, se prepara la pared anterior del abdomen y se

colocan campos estériles

2. Se realiza incisión hasta llegar a la aponeurosis

3. Mediante separadores adecuados se separan

los haces musculares, se atraviesa con gran
cuidado la grasa peritoneal, para exponer el
peritoneo el cual es tomado con pinzas y se
procede a incidirlo.

4. Introducción de catéter de diálisis

5. Aspiración

El cuidado definitivo de los pacientes con compromiso

hemodinámico requiere los esfuerzos conjuntos de
un equipo que incluye cirujano de trauma, ortopedista y
radiólogo intervencionista, si está disponible. La embolización
angiográfica es con frecuencia la mejor opción para
el manejo definitivo de las hemorragias persistentes debidas
a fracturas pélvicas.
Directos
Traumatismo directo en el abdomen
Indirectos
Litiasis de las vías biliares (causa más frecuente)
Ingestión crónica de alcohol
Alteraciones metabólicas (hipertrigliceridemia, hipercalcemia)
Fármacos (Paracetamol, ácido valproico, didesoxicitosina)
Infecciones .- Virus( Parotidis, rubeola) Bacterias( Legionella, micobacterium tuberculosis)
Enfermedades del tejido conectivo: LES
Las fracturas pélvicas pueden ser estables (tolerando una fuerza fisiológicanormal sin
deformarse) o inestables (vertical o rotacional). Los signos radiográficos de inestabilidad son
desplazamiento del complejo sacroilíaco posterior más de 1cm en cualquier plano, la presencia
de un espacio en una fractura posterior en lugar de una que este impactada, avulsión del
proceso transversal de L-5 y/o fractura de avulsión del sacro o de la espinasquial indicando
daño del ligamento sacroespinoso

Los objetivos de la fijación externa serán:

 • Comprimir la articulación sacroilíaca y focosóseos para disminuir el sangrado.

• Restaurar la estabilidad del arco anterior.

• Disminuir el volumen pelviano para recuperar el efecto de taponamiento de la pelvis.

• Eliminar el dolor.

• Facilitar el tratamiento de las lesiones asociadas.

• Facilitar la movilización y ventilación del paciente

• Fractura tipo B1, libro abierto

• B2 B3 C

Marco en C pólvico. El marco en C o compás pélvico es undispositivo de fijación externa

diseñado por Ganz que consta de dos brazos que se apoyan en el hueso mediante clos pines
dentados que se deslizan sobre un rail transversal proporcionando Compresión a nivel de Ia
pchs ‘s. Su principal indicación es Ia estabilización esquelética temporal de Ias fracturas de
pelvis tipo C en pacientas hemodinamicamente inestables. Esté contraindicada su utilización
en pacientes con fracturo del ilíaco, froctura-luxación sacroiliaca y fracturas sacras
transforaminales.’ El punto de inserción de los pines viene determinado por el cruce del eje
diafisario del fémur y la perpendicular trazada desde la espina iliaca anterosuperio. Entre Ias
principales complicaciones derivadas de una técnica errónea se encuentran Ia lesión de los
vasosglúteos, de raíces nerviosas sacras y Ia penetración de los

Fijación interna

Este tipo de fijación esta dirigida a corregir el desplazamiento, prevenir la pseudoartrosis y

lograr una función satisfactoria indolora

Fractura tipo B1

Fractura del ileon

Fractura del complejo posterior

Fractura tipo C