FORMAT

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
( ) Laki – laki ( x) Perempuan

Umur :
( ) Middle ( ) Elderly ( ) Old ( ) Very Old

Status :
( ) Menikah ( ) Tidak Menikah ( ) Janda ( ) Duda

Agama :
( ) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha

Suku :
( ) jawa ( ) Madura ( ) lain – lain, Sebutkan :

Tingkat Pendidikan :
( ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) PT
( ) Buta Huruf

Sumber Pendapatan :
(1) Ada, jelaskan :
(2) Tidak, jelaskan : dari anak

Kepemilikan jaminan kesehatan (Asuransi Kesehatan ) .......................

Keluarga yang dapat dihubungi :

(1) Ada, jelaskan :

(2) Tidak, jelaskan :

Keluarga/ Pihak yang merawat lansia sehari-hari :

Riwayat pekerjaan :

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri Dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Nyeri sendi
(9) Jantung berdebar
 (10) Penglihatan kabur
(11) Lain – lain, jelaskan :

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :

III. STATUS FISIOLOGIS

A. Tanda – tanda vital dan status gizi :
(1) Tensi :
(2) Nadi :
(3) Respirasi :
(4) Suhu :
(5) TB :
(6) BB : Kg Naik : Kg
Turun : Kg
(7) TB :
(8) IMT ( Index Massa Tubuh ) :

IV. PENGKAJIAN POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

A. POLA NUTRISI ( Jumlah, Jenis dan Frekuensi, kesulitan, konsumsi suplemen)
B. POLA CAIRAN ( Jumlah, Jenis dan Frekuensi, kesulitan, konsumsi suplemen)
C. POLA ELIMINASI ( BAB DAN BAK) : Frekuensi, karakteristik, kesulitan
D. POLA PERSONAL HYGIENE ( MANDI, KERAMAS, GOSOK GIGI, KEBERSIHAN KUKU)
E. POLA ISTIRAHAT TIDUR : Frekuensi, durasi/ kuantitas dan kualitas, kesulitan, cara
mengatasi
F. POLA AKTIFITAS FISIK : mobilisasi fisik sehari-hari , pola olah raga/ latihan fisik

V. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
a. Kebersihan : kotor/bersih
b. Kerontokan rambut : ya/tidak
c. Keluhan : ya/tidak
d. Jika ada, jelaskan :
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis/tidak
b. Sclera : ikterik/tidak
c. Strabismus : ya/tidak
d. Penglihatan : kabur/tidak
e. Peradangan : ya/tidak
f. Riwayat katarak : ya/tidak
g. Penggunaan kacamata : ya/tidak
 h. Keluhan : ya/tidak
i. Jika ya, jelaskan :
3. Hidung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Penciuman : terganggu/tidak
d. Pernafasan cuping hidung : +/-
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Mukosa : kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d. Gigi geligi : karies/tidak , ompong/tidak
e. Radang gusi : ya/tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g. Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Peradangan ; ya/tidak
c. Pendengaran : terganggu/tidak
d. Jika terganggu, jelaskan :
e. Keluhan lain : ya/tidak
f. Jika ya, jelaskan :
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
b. JVD : ya/tidak
c. Kaku kuduk : ya/tidak
d. Keluhan lain :

7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya….
b. Retraksi : ya/tidak, daerah ………..
c. Wheezing : +/-
d. Ronchi : +/-
e. Suara jantung tambahan : ada/tidak
f. Ictus cordis : ICS …………
g. Keluahan lain :
8. Abdomen
a. Bentuk : distend/flat/lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Hypersonan/sonan : ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bising usus : ada/tidak

Frekuensi……..kali/menit

f. Massa : ya/tidak, region……………..

g. Keluhan lain :
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Haemoroid : ya/tidak
c. Hernia : ya/tidak
d. Keluahan lain :
 10. Ekstermitas
a. Kekuatan otot : (skala 1-5)
1 : lumpuh
2 : ada kontraksi
3 : melawan gravitasi dengan sokongan
4 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
5 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : skoliosis/lordosis/kifosis/tegap (normal)
c. Rentang gerak : maksimal/terbatas
d. Deformitas : ya/tidak
e. Tremor : ya/tidak
f. Edema kaki : ya/tidak
: pitting edema/tidak
Edema tipe :
g. Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis :
h. Refleks
A r e a K a n a n K i r i
B i c e p s
T r i c e p s
K n e e
A c h i l e s
Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
11. Integumen
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Warna : pucat/tidak
c. Kelembaban : kering/lembab
d. Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan……………….
e. Perifer : Sianotis/tidak

12. PENGKAJIAN TINGKAT KESEIMBANGAN DAN RESIKO JATUH/ INJURI

a. Time Up and Go Test
b. Pengkajian Sullivan
c. Pengkajian Lingkungan Rumah ( Keberadaan sekitar rumah : lantai yang licin,
keberadaan pegangan, penerangan, anak tangga, jalan yang bergelombang/
berlobang, sumber api, listrik, alarm, kamar mandi, dll )

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma/tetangga :
(a) Tidak dikenal
(b) Sebatas kenal
(c) Mampu berinteraksi
(d) Mampu kejasama
2. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti/tetangga:
(a) Selalu
(b) Sering
(c) Jarang
(d) Tidak pernah
3. Stabilitas emosi:
 (a) Labil
(b) Stabil
(c) Iritabel
(d) Datar
Jelaskan : …………………………………………

4. Pengkajian Kondisi Rumah dan Lingkungan Sekitar tempat

tinggal lansia....

VII. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF (STATUS MENTAL)

A. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Pengujian terdiri

atas 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi, memori dalam
hubungannya dengan perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan matematis atau
perhitungan (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skor sederhana meliputi tingkat fungsi
intelektual dimana berfungsi membantu membuat keputusan yang khusus mengenai
kapasitas perawatan diri.

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total
berdasarkan 10 pertanyaan.

N o P e
1 T a n g g
2 H a r i
3 A p a
4 D i m a
5 B e r a
6 K a p
7 S i a p a
8 Siapa p
9 S i a p
1 0 Kurangi 3 dari 2
J U M L

I n t e r p r e
S a l a h 0 – 3 : F u n g s i
S a l a h 4 – 5 : F u n g s i i n t e l e k
S a l a h 6 – 8 : F u n g s i i n t e l e k
S a l a h 9 – 1 0 : F u n g s i i n t e l e k
 B. Mini – Mental State Exam (MMSE)

N o Aspek Kogn
1 Orienta

2 Orienta

3 Registra

4 Perhatian dan kalk

5 Menging
6 B a h a s

N i l a i
I n t e r p r e t a s i
30 – 24 : tidak ada gangguan kognitif
23 – 18 : gangguan kognitif sedang
<17 : gangguan kognitif berat

B. Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale)

N o P e r t a n y a a n J a w a b a n
1 Apakah anda m erasa puas dengan kehidupan sekarang ini? Y a TIDAK
2 Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir-akhir ini? Y A T i d a k
3 Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup ini? Y A T i d a k
4 A p a k a h a n d a s e r i n g m e r a s a b o s a n ? Y A T i d a k
5 Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa depan? Y a TIDAK
 6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus-menerus? Y A T i d a k
7 Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu? Y a T I D A K
8 Apakah anda yang buruk akan menimpa anda Y A T i d a k
9 A p a k a h a n d a s e r i n g m e ra s a b a h a g i a ? Y a T I D A K
1 0 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang keluar dan melakukan hal-hal baru? Y A T i d a k

1 1 Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa -apa? Y A T i d a k

1 2 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? Y A T i d a k
1 3 Apakah an da sering m erasa khawatir tentang m asa depan ? Y A T i d a k
1 4 A p a k a h a n d a s e r i n g p e l u p a ? Y A T i d a k
1 5 Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini menyenangkan ? Y a T I D A K
1 6 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? Y A T i d a k
1 7 Apakah anda merasa tidak berharga akhir -akhir ini? Y A T i d a k
1 8 Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu? Y A T i d a k
1 9 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? Y a T I D A K
2 0 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda? Y A T i d a k

2 1 Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan baru? Y A T i d a k

2 2 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Y A T i d a k
2 3 Apakah anda merasa penuh semangat? Y a T I D A K
2 4 Apakah anda sering marah karena hal sepele? Y A T i d a k
2 5 Apakah anda sering merasa ingin menangis? Y A T i d a k
2 6 Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? Y A T i d a k
2 7 Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari? Y a T I D A K
2 8 Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan sosial? Y A T i d a k
2 9 Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Y a T I D A K
3 0 Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam memikirkan sasuatu seperti dulu? Y a T I D A K

I n t e r p r e s t a s i :
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1 )
0 – 1 0 : t i d a k a d a d e p r e s s i
1 1 – 2 0 : d e p r e s s i t i n g k a t r i n g a n ( m i l d d e p r e s s i o n )
2 1 – 3 0 : d e p r e s s i b e r a t ( s e v e r a l d e p r e s s i o n )

VIII. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

A. Index barthel
 A k t i f i t a s S c o r e

M a k a n
0 = Bantuan penuh5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet 10 = independent

M a n d i
0 = Menbutuhkan bantuan5 = independent (menggunakan shower)

B e r d a n d a n
0 = Perlu bantuan5 = independent (berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur)

M e m a s s a n g B a j u
0 = Dengan bantuan5 = Dengan bantuan 50% 10 = independent (mengancing baju, restleting)

B u a n g H a j a t ( b u a n g a i r b e s a r )
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)5 = Kadang tidak tertahan 10 = Dapat mengontrol

B u a n g A i r K e c i l
0 = Menggunakan kateter5 = Kadang ngompol10 = Bisa mengontrol

K e T o l e t
0 = Butuh Bantuan Penuh5 = Butuh Bantuan 50%10 = independent (menghidupkan, dressing, menyeka)

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

0 = Bantuan penuh5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu10 = Bantuan minimal 1 orang15 = in

B e r j a l a n d i j a l a n y a n g d a t a r
0 = immobilisasi 5 = Selalu menggunakan kursi roda10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang 15 = independent (but ma

B e r j a l a n d i t a n g g a
0 = Bantuan penuh5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)10 = independent

T O T A L ( 0 - 1 0 0 ) _ _ _ _ _ _ _ _

I n t e r p r e s t a s i :
1 0 0 – 8 : 0 m a n d i r i
8 1 – 3 6 : b a n t u a n s e d a n g
< 3 5 : m e m b u t u h k a a n b a n t u a n p e n u h

B. Pengkajian Activity Daily Living

Instrumental Kegiatan Sehari-hari (IADL)
Instruksi: Lingkari poin penilaian untuk pernyataan yang paling mendekati, sesuai
dengan kemampuan fungsional pasien untuk setiap tugas. Pemeriksa harus
menyelesaikan skala berdasarkan informasi tentang pasien dari pasien sendiri,
informan (seperti anggota keluarga pasien atau pengasuh lainnya), dan catatan terbaru.

1) Kemampuan menggunakan telepon Score

a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; 1
melihat dan menekan tombol untuk menelpon
b. Menelpon beberapa nomor yang dikenal 1
c. Menjawab telepon tapi tidak menelpon 1
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali 0
2) Belanja
a. Mengurus semua kebutuhan belanja sendiri 1
b. Belanja sendiri untuk membeli hal-hal kecil 0
c. Perlu ditemani setiap kegiatan belanja 0
d. Tidak bisa berbelanja sama sekali 0

3) Persiapan makan
a. Rencana, mempersiapkan, dan melayani 1
makanan secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang cukup jika 0
bahan tersedia
c. Memanaskan dan menyajikan makanan atau 0
menyiapkan makanan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan diet sehari-hari
d. Kebutuhan makan dilayani dan disiapkan 0

4) Rumah Tangga
a. Memelihara rumah sendiri atau dengan bantuan 1
sesekali (mis, "pekerjaan berat pembantu rumah
tangga")
b. Melakukan tugas-tugas harian ringan seperti 1
mencuci piring, mengganti alas tempat tidur
c. Melakukan tugas-tugas harian ringan tetapi 1
tidak bersih
d. Membutuhkan bantuan untuk semua tugas 1
pemeliharaan rumah
e. Tidak bisa berpartisipasi sama sekali 0

5) Mencuci
a. Bisa mencuci sendiri 1
b. Mencuci hal-hal kecil; membilas stoking dll. 1
c. Tidak bisa mencuci sama sekali 0

6) Model Transportasi
a. Menggunakan perjalanan dengan angkutan 1
umum atau mengendarai kendaraan pribadi
b. Mengatur sendiri perjalanan menggunakan taxi 1
tetapi tidak menggunakan angkutan umum
c. Berpergian menggunakan angkutan umum saat 1
dibantu atau ditemani orang lain
d. Hanya menggunakan taxi atau berpergian dengan 0
bantuan orang lain
e. Tidak bisa berpergian sama sekali 0

7) Tanggung Jawab Pengobatan

a. Apakah bertanggung jawab untuk mengambil obat 1
dalam dosis yang benar pada waktu yang tepat
b. Membawa tanggung jawab jika obat adalah 0
dipersiapkan sebelumnya dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu meracik sendiri obat 0

8) Kemampuan untuk menangani keuangan

 a. Mengatur masalah keuangan independen 1
(anggaran, menulis cek, membayar sewa dan
tagihan, pergi ke bank), mengumpulkan dan
melacak pendapatan

b. Mengatur sehari-hari pembelian, tetapi 1

membutuhkan membantu dengan perbankan,
pembelian besar, dll
c. Tidak mampu menangani uang 0

Skoring: Pasien menerima skor 1 untuk setiap item berlabel 1 - 8 jika kompetensi nya
berperingkat di beberapa tingkat minimal atau lebih tinggi. Tambahkan total poin
dilingkari untuk 1 - 8. Total skor dapat berkisar dari 0 - 8 skor yang lebih rendah
menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari ketergantungan.

C. Index Katz
Index of Independence in Activities of Daily Living
(Katz Index of ADL)

Nama Pasien: Tanggal:

Petunjuk:
Untuk masing-masing area dari daftar fungsional di bawah ini, cek deskripsi yang tertera (kata
asistensi berarti mengawasi, memimpin atau asisten pribadi) data dicatat pada format evaluasi
yang dirubah ke ADL keseluruhan yang bertujuan untuk mendefinsikan dalam tabel pada
halaman berikut :

MANDI – Spon, Pancuran, atau Bak

Tanpa bantuan
Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh (misalnya punggung atau kaki
Menerima bantuan lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak bisa mandi sendiri)

BERPAKAIAN – mengambil pakaian dari lemari dan laci – termasuk pakaian bawah, dan
mengancing baju (termasuk ikat pinggang, jika memakai)
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan
Mengambil pakaian dan memakai secara lengkap tanpa bantuan kecuali bantuan
mengikat tali sepatu
Menerima bantuan mengambil pakaian dan memakai pakaian atau sebagian dipakaikan
dan tidak bisa memakai sama sekali

ELIMINASI- pergi ke toilet untuk BAK atau BAB, membersihkan diri setelah eliminasi dan
merapikan pakaian
Pergi ke toilet, membersihkan diri, merapikan baju tanpa bantuan (mungkin
menggunakan benda atau dukungan seperti tongkat, walker, kursi roda, mengatur
lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci, eliminasi pada pagi hari.
Menerima bantuan pergi ke toilet atau membersihkan diri atau merapikan pakaian
setelah eliminasi atau menggunakan lampu tidur atau lemari pakaian yang berlaci
Tidak dapat pergi ke toilet untuk eliminasi

BERPINDAH
Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi tanpa
bantuan (mungkin menggunakan benda untuk membantu seperti tongkat atau walker)
 Berpindah naik dan turun dari tempat tidur dengan baik dan berdiri dari kursi dengan
bantuan
Tidak dapat bangun dari tempat tidur

PENGAWASAN DIRI
Mengontrol BAK dan BAB secara mandiri
Terkadang tidak dapat mengontrol BAK dan BAB
Diawasi dalam mengontrol BAK dan BAB, kateter jika menggunakan atau inkontinensia

MAKAN
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali dibantu dalam memotong makanan atau mengoles mentega di
roti
Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau makan seluruhnya
menggunakan NGT atau cairan infus intra vena

Skoring:
Indeks kemandirian Kegiatan Sehari-hari berdasarkan evaluasi kemandirian fungsional atau
ketergantungan pasien dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, BAB/BAK, dan makan.

Definisi khusus kemandirian fungsional dan ketergantungan sebagai berikut :

A : Mandiri, untuk 6 fungsi
B : Mandiri, untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.
D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
G : Tergantung untuk 6 fungsi.

Definisi

Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap
mampu.

1. Bathing
Mandiri : memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh atau dapat melakukan seluruhnya
sendiri.
Tergantung : memerlukan bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh atau tidak dapat mandi
sendiri
2. Dressing
Mandiri : menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan pakaian sendri serta menalikan
sepatu sendiri.
Tergantung : tidak dapat berpakaian sebagian.

3. Toileting
Mandiri : pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai pakaian dalam, membersihkan
kotoran.
Tergantung : mendapat bantuan orang lain
4. Transferring
Mandiri : berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dan ke tempat duduk (memakai/tidak
memakai alat Bantu)
Tergantung : tidak dapat melakuakan sendiri dengan/bantuan
5. Continence
Mandiri : dapat mengontrol BAB/BAK
Tergantung : tidak dapat mengontrol sebagian atau seluruhnya dengan bantuan manual atau
kateter

6. Feeding
Mandiri : mengambil makanan dari piring atau yang lainnya dan mmasukkan ke dalam mulut
(tidak termasuk kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan seperti mengoleskan
mentega pada roti)
Tergantung : memelukan bantuan untuk makan atau tidak dapat makan sendiri secara
parenteral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TEST LABORATORIUM
2. RADIOLOGI

ANALISA DATA

D A T A M A S A L A H E T I O L O G I
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI