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INTERVALO 21 a 35 dias
DURAÇÃO 3 a 7 dias
PERDA SANGUÍNEA (FLUXO) 20 a 80 ml
O PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart) é uma análise quantitativa em que a paciente
dirá quanto mais ou menos ela perde, a quantidade que o absorvente dela está preenchido e se
há ou não a presença de coágulos. Se a paciente apresenta uma pontuação maior do que 100,
considerando sempre cada dia em que está menstruada, é bem provável que ela apresenta uma
menorragia, ou seja, fluxo aumentado.
Aula: Próximo ao 28º dia do ciclo menstrual há a queda de três hormônios: estradiol,
progesterona e inibina A, os quais são produzidos pelo corpo lúteo. Quando eles caem,
determinam feedbacks positivos ou negativos pela linha hipofisária-hipotalâmica. Quando o
estradiol diminui, há um feedback negativo em relação ao FSH, aumentando-o, o que determina
que a mulher inicie o ciclo menstrual com o FSH alto. O FSH, hormônio folículo estimulante,
promove o crescimento dos folículos ovarianos. Há o recrutamento folicular, processo pelo qual
um folículo primordial em repouso é acionado para reiniciar seu desenvolvimento e entrar no
pool de folículos em crescimento, com o recrutamento de 8 a 10 folículos. Um deles passará
pelo processo de dominância.
Obs: Nas pacientes com SOP (Síndrome dos Ovários Policísticos) no começo do ciclo menstrual
o FSH é baixo, portanto, elas possuem ciclos anovulatórios.
Quando o ciclo menstrual começa com este pico de FSH, seguindo a Teoria das Duas
Células, Duas Gonadotrofinas, vai haver o recrutamento do HDL-colesterol da dieta, na célula da
teca, sob ação do LH, convertendo-o em testosterona e androestenediona, passando por difusão
para a célula da granulosa e sob a ação do FSH, que é um ativador da enzima aromatase, a
testosterona é convertida em estradiol e a androestenediona em estrógeno. Isto faz com que o
folículo produza bastante estradiol para que ocorra o processo de dominância, em que um
folículo possui um maior número de receptores de FSH, a fim de estimular o processo de
esteroidogênese, crescendo mais do que os outros. Portanto, os 8 a 10 folículos estão
produzindo estradiol em quantidades diferentes, porém o dominante fará um pico de estradiol,
aumentando os níveis de LH (feedback positivo), o que rompe o folículo com a posterior
liberação do óvulo.
Obs: O corpo lúteo é responsável pela produção de progesterona até 11 semanas da gestação.
Depois deste tempo a placenta assume esta função.
Caso não ocorra a gravidez, a mulher menstrua, o corpo lúteo (vida média de 14 dias)
sofre apoptose, e o estradiol, progesterona e inibina A caem, recomeçando um novo ciclo.
Polimenorreia é a menstruação duas vezes no mês. São aquelas pacientes com ciclo
menstrual muito curto;
Proiomenorreia são os intervalos entre 18 e 25 dias;
Opsomenorreia são os intervalos entre 35 e 45 dias.
Espaniomenorreia são os intervalos maiores que 45 dias. É o ciclo mais comum nas
pacientes com SOP. Elas têm o LH constantemente elevado, não fazem pico, naquele
mês ou outro que conseguem ovular, o intervalo geralmente é maior do que 45 dias.
Amenorreia é a ausência de menstruação por mais de 3 meses.
O spotting pós-coito é o sangramento vaginal que é notado dentro das primeiras 24 horas
do intercurso sexual vaginal. Quando é uterino, geralmente, a paciente tem ectopia de colo.
Quando há a exteriorização do epitélio endocervical, o pênis pode traumatizar os capilares
superficiais e, portanto, causar pequenas sinusorragias.
O SUA pode ser de origem orgânica, que inclui os sangramentos no início da gravidez,
em que a paciente pode ter abortos, descolamentos de placenta, descolamento ovular; doenças
sistêmicas, que podem alterar os ciclos menstruais; doenças pélvicas, como a adenomiose e
endometriose; traumatismos e uso de medicamentos. Pode ser também de origem
disfuncional, que é o sangramento de origem uterina, na ausência de possíveis causas orgânicas,
atribuída às alterações nos mecanismos endocrinológicos, como acontece nos ciclos
anovulatórios nos extremos da idade reprodutiva.
Diagnóstico etiológico:
Durante a gravidez as trocas são livres entre placenta, cordão umbilical, feto e mãe.
Então, neste processo há a passagem de estradiol para o bebê do sexo feminino, o qual está
bastante elevado na gestação. Com o nascimento, há supressão rápida de estradiol e ocorre
descamação endometrial, gerando um pequeno sangramento nas bebês recém-nascidas.
Causas que podem causar sangramento uterino anormal pela visão histeroscópica
ENDOMETRITE
A
ESPESSAMENTO
ENDOMETRIAL -
ADENOCARCNIMA
Anamnese detalhada:
As causas anovulatórias são mais comuns, mas os ciclos ovulatórios também podem ser
os determinantes (15%). A causa de algumas pacientes sangrarem quando estão ovulando é
porque logo após a ovulação há uma queda rápida de estradiol com subsequente spotting. Pode
ocorrer também pela polimenorreia, com o encurtamento da fase folicular. A Síndrome de
Halban é a persistência do corpo lúteo (fora das condições de gravidez) caracterizada pelo atraso
menstrual seguido de perda sanguínea irregular, endométrio misto (luteólise incompleta).
Diante da USG observa-se o corpo lúteo depois do 14º dia sem a paciente estar grávida.
Geralmente, solicita-se a USG quando o beta-HCG é negativo com atraso menstrual de mais de
2 semanas.
Os ciclos anovulatórios indicam mais de 80% dos casos de SUD. Por ruptura (regressão
folicular recente) com proliferação endometrial, espessamento e insuficiente
vascularização, gerando necroses focais e hemorragia. Por supressão: níveis constantes
e prolongados de estradiol e ausência de progesterona (retrocontrole negativo com
diminuição níveis circulantes de estradiol). A fragilidade endometrial também é causa
de sangramento irregular (“spotting”).
FASE AGUDA:
Objetivos:
Tratamento:
Pacientes que chegam ao pronto socorro com metrorragia importante e sinais de
hipovolemia: Premarin (estrógeno) 25mg IV de 4 em 4 horas até parar o sangramento
através do espessamento do endométrio. Em casos sem sinais de hipovolemia:
Ex: “Primosiston” (EE 10 mcg + acetato de noretisterona 2mg): 1 cp, VO, 8/8h, 20 dias.
“Primolut – Nor” (acetato de noretindrona, 10 mg): 2cp, VO, por 10 dias.
“Premarin” (estrogênios conjugados): 2,5 mg, 6/6h, até durante 21-25 dias. Seguido
de acetato de medroxiprogesterona 10 mg, VO, por 10 dias.
Tratamento:
“Primolut-nor” (Progestágeno): 10mg/dia, VO, do 15º ao 25º dia do ciclo, para aquelas
pacientes que não ciclam regularmente.
DURANTE O FLUXO:
-AINES (vasoconstricção e oclusão vascular endometrial, redução de 50% do fluxo);
-ANTIFIBRINOLÍTICO (redução 70% do fluxo): ácido tranexâmico - “Transamin” /
“Hemoblock”, dose de ataque: 2 a 4 amp de 250 mg, EV, correr em 30 min, 3x/ dia;
manutenção: 500 a 750 mg, VO. 2 a 4x/dia.
N: não classificadas.
Na prática, há o desenho do útero e a classificação do PALM-COEIN para pontuar.
0 é para quando a paciente não apresenta a alteração e 1 para quando apresenta.
Lembrando que para mioma há uma subclassificação: no caso de mioma submucoso,
que é causa mais comum de SUA, coloca-se SM.
Exemplos:
Paciente com mais 12 mm de espessamento da zona juncional, observado pela
RNM, com queixas de dismenorreia. HD: Adenomiose.
o PALM-COEIN: P0 A1 L0 M0 – C0 O0 E0 I0 N0
Paciente com SUA realizou histeroscopia na qual se visualizou lesão expansiva
de aspecto polipoide, 2 cm, localizando em fundo. Sem nenhuma outra
alteração.
o PALM-COEIN: P1 A0 L0 M0 – C0 O0 E0 I0 N0
Paciente, 60 anos, pós-menopausa, com laudo de USG evidenciando parede
endometrial de 12 mm.
o PALM-COEIN: P0 A0 L0 M0 – C0 O0 E1 I0 N0.