Proyecto

“Promoción de relaciones intergeneracionales en comunidades campesinas rurales

aymaras en el distrito de Ilave, Región Puno – Perú”

VERIFICACION DEL ADULTO MAYOR DE SEGUIMIENTO INTRADOMICILIARIO (SID)

1.1.-INFORMACION GENERAL:
1.1.1. PROVINCIA: DISTRITO:
1.1.2. COMUNIDAD/ANEXO/SECTOR:
1.1.3. NOMBRES Y APELLIDOS DEL ADILTO MAYOR:
1.1.4. UBICACIÓN DEL DOMICILIO (Referencia)
1.1.5. Estado Civil:
a) Conviviente
b) Casado
c) Soltero
d) Divorciado
e) Viudo
1.1.6. Grado de instrucción:
a) Analfabeto
b) Primaria incompleta
c) Primaria completa
d) Secundaria incompleta
e) Secundaria Completa
f) Superior
1.1.7. Lugar de nacimiento
1.1.8. N° de miembros de tu familia: Total:…………Varones:………..Mujeres:……….
1.2. FAMILIA:
1.2.1. ¿Cuántos hijos tiene?
1.2.2. ¿Tiene nietos?
1.2.3. ¿Vive con sus hijos y nietos?
1.2.4. ¿Sus hijos vienen a visitarlos?
a) Nunca
b) A veces
c) Debes en cuando
d) Siempre
e) Especificar…………………………………………………………………………
1.2.5. ¿Quiénes lo visitan mas?
a) Nombre de hijo (a)……………………...…Edad:……………Ocupación:………………
b) Nombre de nieto (a)…………………….…Edad:……………Ocupación:………………
1.2.6. ¿Tiene algún pariente cercano en la comunidad? Si ( ) No ( )
Grado de parentesco
1.2.7. ¿Su vivienda es propia? Si ( ) No ( )
Especifique
1.2.8. ¿De que material es su vivienda?
a) Material rustico N° de habitaciones………………….……
b) Material noble N° de habitaciones………………………..
1.3. SALUD:
1.3.1. ¿Cómo ha estado su salud durante este mes?
a) Muy bueno
b) Bueno
c) Regular
d) Malo
e) Muy malo
1.3.2. ¿Qué tipo de enfermedades adolece?
a) Enfermedad gastrointestinales
b) Enfermedades de la EDA
c) Enfermedades respiratorias
d) Dolores musculares
e) Especifique………………………………………………………………………….
1.3.3. ¿Cuenta con el seguro de salud?
a) SIS
b) Essalud
c) Especifique………………………………………………………………………….
1.3.4. ¿Cuándo esta enfermo adonde recure?
a) Hospital
b) Centro de salud
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c) Farmacia
d) Hiervas medicinales
e) Ninguno
1.3.5. ¿Cómo es la relación que mantiene con su familia?
a) Bueno
b) Muy bueno
c) Regular
d) Malo
e) Muy malo
f) Especifique………………………………………………………………………….
1.3.6. ¿Cómo es la relación que mantiene con su familia?
a) Alegría
b) Tristeza
c) Resentimiento
d) Especifique………………………………………………………………………….
1.3.7. ¿Cuál es el nivel de autoestima del adulto mayor?
a) Baja
b) Intermedio
c) Alto
d) Especifique………………………………………………………………………….
1.4. LABORAL
1.4.1. ¿Trabajas actualmente?
a) Si…Especifique…………………………………………………………………….
b) No..Especifique…………………………………………………………………….
1.5. SOCIAL
1.5.1. ¿Actualmente participa en asamblea y/o reunión en la comunidad?
a) Si…Especifique…………………………………………………………………….
b) No..Especifique…………………………………………………………………….
1.5.2. ¿Cuándo era adulto tuvo algún cargo directivo?
a) Si…Especifique…………………………………………………………………….
b) No..Especifique…………………………………………………………………….
1.5.3. ¿El trato de la comunidad con sus familiares es?
a) Bueno
b) Muy bueno
c) Regular
d) Malo
e) Muy malo
f) Especifique………………………………………………………………………….
1.5.4. ¿Realiza intercambios de experiencia con sus nietos?
a) Si…Especifique…………………………………………………………………….
b) No..Especifique…………………………………………………………………….
1.5.5. ¿Con que frecuencia realiza esas actividades?
a) Diariamente
b) Semanalmente
c) Quincenalmente
d) Mensualmente
e) Eventualmente
1.5.6. ¿Qué a aprendido de sus nietos?
a) Palabras
b) Comida
c) Cuestos
d) Historias
e) Costumbres
f) Otros
1.5.7. ¿Considera que a cumplido sus sueños durante estos años de su vida?
a) Si…Especifique…………………………………………………………………….
b) No..Especifique…………………………………………………………………….
1.5.8. ¿Cómo es la relación con tus nietos?
a) Bueno
b) Muy bueno
c) Regular
d) Malo
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e) Muy malo
1.5.9. ¿Cuándo tu nieto se encuentra en casa el ambiente es?
a) Alegre
b) Normal
c) Triste
d) Aburrido
e) De peleas
1.5.10. ¿Comparte con sus nietos aspectos emocionales?
a) Cariño
b) Palabras de apollo
c) Respeto
d) Sentimiento de dolor
e) Sentimiento de miedo
1.5.11. ¿Cuida a su nieto cuando sus padres no están?
a) Si…Especifique…………………………………………………………………….
b) No..Especifique…………………………………………………………………….
1.5.12. ¿Enseña valores a sus nietos?
a) Si…Especifique…………………………………………………………………….
b) No..Especifique…………………………………………………………………….
1.5.13. ¿Inculca a su nieto a las costumbres y tradiciones?

a) Si…Especifique…………………………………………………………………….
b) No..Especifique…………………………………………………………………….
1.6. CULTURA
1.6.1. ¿Qué tradiciones actualmente conserva su familia?
………………………………………………………………………………………………………..………………………
………………………………………………………………………….
1.6.2. ¿Cómo era las costumbres en tu juventud y niñes en esta comunidad?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
1.7. AMBIENTAL
1.7.1. ¿Usted tiene conocimiento sobre residuos sólidos?
a) Si…Especifique…………………………………………………………………….
b) No..Especifique…………………………………………………………………….
1.7.2. ¿Cada cuánto tiempo recoge los residuos sólidos en su vivienda?
a) Diariamente
b) Semanalmente
c) Quincenalmente
d) Mensualmente
e) Eventualmente
f) No realiza……………………………………………………………………………
1.7.3. ¿Dónde almacena sus residuos solidos?
a) En bolsas de plastico
b) Tachos de residuo
c) En el patio
d) Lo quema
e) Lo entierra
f) Lo vende
1.7.4. ¿Cómo se encuentra los hábitos de higiene personal del PAM?
a) Aseados
b) Regularmente aseados
c) Desaseados
1.7.5. ¿Cómo se encuentra el aseo de las manos del adulto mayor?
a) Aseados
b) Regularmente aseados
c) Desaseados

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Firma del entrevistado Firma del responsable
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VISITA DOMICILIARIA

NOMBRE Y APELLIDOS:………………………………………………………………..
DISTRITO:………………………………………………………………………………….
COMUNIDAD SECTOR:………………………………………………………………….
FECHA: / /

ACTIVIDADES QUE SE REALIZA:

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VISITA DOMICILIARIA

NOMBRE Y APELLIDOS:………………………………………………………………..
DISTRITO:………………………………………………………………………………….
COMUNIDAD SECTOR:………………………………………………………………….
FECHA: / /

ACTIVIDADES QUE SE REALIZA:

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Firma del entrevistado Firma del responsable