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En Medicina, el tamaño importa

Oferta, demanda y calidad en el mercado de las especialidades


José Rangel1

Introducción
En dos contribuciones anteriores sobre el asunto del Examen Nacional de Aspirantes a
Residencias Médicas (ENARM), partimos, en la primera2, de los datos básicos de
resultados promedio obtenidos por cada una de las unidades académicas (UAs) cuyos
egresados participaron en el proceso durante el periodo 2001 a 2016, para mostrar, por
medio de un procedimiento de agregación, la manera en que estos resultados pueden ser
empleados de manera especular, para evaluar a las UAs mismas y, finalmente al sistema
de salud del país.
En la segunda3, un proceso de agregación permitió detectar la inicua calidad de la oferta
educativa en su distribución territorial. Independiente del tamaño y el número de UAs de
Medicina, la calidad difiere más allá de lo aceptable. En especial, cuando se puede afirmar
que los promedios obtenidos en lo fundamental son un reflejo de la educación pública.
En esta contribución nos centraremos en conocer la evolución de la oferta educativa de
especialidad médica. Haremos una disección por rangos de tamaño de las UAs
involucradas y, con fines de planeación, trataremos de establecer la relación entre el
tamaño de las unidades que conforman la oferta y su calidad. Seguirá siendo el ENARM el
patrón que permita medirla.

La errática oferta
El gráfico 1 muestra la evolución de la demanda y la oferta de lugares en el ENARM, entre
2001 y 2016, así como las calificaciones promedio asociadas.
Lo primero que sorprende de manera notable es la erraticidad de su comportamiento. Un
fenómeno totalmente previsible, como lo es el estimado de médicos especialistas que el
país requiere, evidentemente es sustituido por una suma aleatoria de pequeñas
decisiones, prácticamente a nivel hospitalario.

1
Investigador Titular, Instituto de Investigaciones Económicas, UNAM
2
http://www.educacionfutura.org/el-enarm-el-papel-de-los-arboles-en-la-planeacion-del-
bosque-algunos-mitos/
3
http://www.educacionfutura.org/el-caracol-educativo-la-inicua-calidad-de-la-educacion-
medica/
Sin duda, La pendiente de crecimiento de la oferta médica estará determinado por el
modelo de atención que el sistema de salud del país defina, el cual finalmente se traduce
en médicos generalistas y especialistas y los montos de cada uno, así como su distribución
territorial. Las oscilaciones del gráfico indican que esto no existe. Qué sentido pueden
tener las variaciones negativas en un modelo de previsión de atención médica a la
población.

Gráfico 1

Evolución de demanda, oferta y calificaciones,


240

230

220

210

200

190
Oferta y demanda = 100

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Demanda Oferta Calificación promedio Unidades académicas

Entre 2001 y 2007 la oferta de espacios educativos aumentó más de 100%, de manera no
poco accidentada. Si se llegó al nivel que se observa en 2007, qué sentido puede tener la
abrupta caída de 2003. Sobre todo, cuando el fenómeno es conducido por la oferta, y la
demanda responde con retraso.
De 2007 a 2011 cae nuevamente. Desde este último año vuelve a aumentar, no sin
estancamientos, a un paso inferior al del anterior periodo de crecimiento. Así, el ritmo de
crecimiento de la Demanda pierde el paso frente a la Oferta desde el 2008, en particular a
partir de 2013. El gráfico 2 da cuenta de la relación entre ambas variables.
Desde 2013, hay un crecimiento de la matrícula demandante no acompasado por la
oferta, asociado tanto al aumento de estudiantes por UA pero, en particular, al aumento
resultante de la incorporación de nuevas UAs.
Entre 2007 y 2013, desde el punto de vista estadístico, da la impresión que primero se
presenta una contención en la demanda. Como resultado, la oferta se frena.
Posteriormente, los papeles se invierten. La oferta repunta autónomamente y con algún
retraso le sigue la demanda. Ésta busca retomar la línea de crecimiento histórico que
perdió en 2007, lo que da pie a la fuerte caída que se puede ver en el gráfico 2, entre 2013
y 2016.
Con fines de planeación del sistema de enseñanza de salud en el nivel de especialidad, el
de formación de médicos especialistas, se requiere una explicación de estas oscilaciones
que solo muestran, una vez más, ausencia de visión de largo plazo. Por ejemplo, qué
explicación dan del estancamiento en la demanda por espacios entre 2007 y 2013, así
como a su posterior y abrupto repunte.

Gráfico 2

Oferta / Demanda
31

29

27

25

23

21

19

17

15
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

La demanda por rangos de UA


Con el fin de entender más claramente la evolución de la demanda se desagregó de dos
maneras. En primer término, por posición que ocupan las UAs de acuerdo con la
calificación obtenida y, en segundo término, de acuerdo con el número de sustentantes
por UA.
Los gráficos 3 y 4 muestran la evolución de la demanda en términos absolutos y
porcentuales, de acuerdo con la posición que detentaron las UAs según la calificación
obtenida en cada uno de los años.

Gráfico 3

Sustentantes por rango de UA


40,000

35,000

30,000

25,000
Total de sustentantes

20,000

15,000

10,000

5,000

0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

1 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 81 y más

Los rangos se dividen cada 20 UAs. Las primeras, 20, las siguientes y, así, sucesivamente.
Interesante en el gráfico 3 es observar el crecimiento suave, pausado y regular entre 2001
y 2007, como también se vio anteriormente. Una razón aún no detectada hizo que esa
demanda se estancara entre 2007 y 2013/2014. Posteriormente, se disparó y se encuentra
cerca de alcanzar el crecimiento histórico mostrado en los primeros años.
Las UAs mejor posicionadas tienen un comportamiento creciente y relativamente
oscilante durante el periodo en observación. Pasan de ocupar el 13.1 % del espectro de
demanda, a poco más de 21% en 2016. Por supuesto, habiendo también experimentado el
estancamiento del crecimiento de 2007 a 2013.
Las segundas mejores 20 (21 a 40), sufren una contracción importante. En el año inicial
representaban más de 43% del total. Perdieron relevancia de manera continua y
alcanzaron su punto más bajo en 2016, con poco menos de 18%.
Puede pensarse que parte se trasladó a las mejores 20 y el resto se perdió. En realidad,
solamente 8 puntos fueron ganados por las mejores. El resto se perdieron hacia las peores
que en 2016 pasaron a ocupar más de 22% del total. El resto, todas perdieron. Así se
evidencia en el gráfico 4.

Gráfico 4

Sustentantes por rango de UA


Estructura
100%

90%

80%

70%
Sustentantes en %

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

1 a 20 21 a 40 41 a 60 61 a 80 81 y más

Aquellas UAs en las posiciones 61 a 80 y, posteriormente, las de 81 y más, desde 2013, se


adueñan del crecimiento, y de 14% pasan a casi 40% de los lugares demandados. Esto, sin
duda, es preocupante. Como muestra el gráfico 1, la demanda crece fruto de la adición de
nuevas UAs y del crecimiento propio de éstas. Sin embargo, el precio es muy alto. Lo hace
en buena parte con elementos de la peor calidad.
La segunda forma de disecar la demanda es seccionando las UAs por tamaño y conocer su
comportamiento y el grado en que éste se asocia con su dimensión. Se diseñaron 4
rangos, de acuerdo con el número de sustentantes de la UA respectiva. Para ello se tomó
como referencia la información de 2016.
El cuadro 1 muestra los rangos, número de UAs, número de sustentantes, así como el
porcentaje de aceptados en cada caso.
Se definieron 4 rangos, 1) UAs con más de 1000 sustentantes; 2) UAs en el rango entre
300 y 1000 sustentantes; 3) UAs en el rango entre 150 y 300 sustentantes, y 4) UAs con
menos de 150 sustentantes.

Cuadro 1

Unidades Académicas por rango, 2016

Sust. > 1,000 1,000 >= Sust. > 300 300 >= Sust. >150 150 >= Sust.

Sustentantes 13,621 12,021 6,266 2,966


UAs 9 25 29 49
Sust. / UA 1,513 481 216 61
% Aceptados 24.04% 19.02% 25.71% 20.26%

Como se anota en el cuadro, cada rango representa entre 20 y 25% de los solicitantes
admitidos en el ENARM. Por supuesto, el número de UAs aumenta sensiblemente
conforme menor es el rango, así como disminuye el número promedio de sustentantes.
El gráfico 5 muestra la evolución que ha tenido la demanda en términos de UAs. El total de
UAs se mantiene muy estable entre 2001 y 2013. Incluso, el grupo de las mayores pierde
sustentantes, durante un lapso no menor (2007-2014). Solamente el grupo 150 – 300
mantiene un crecimiento estable e, irónicamente, cuando las demás crecen éstas se
frenan.
En relación con su posición original, las UAs en el rango 300-1,000 son las que más crecen,
seguidas por las del rango 150-300, al igual que las más grandes, de más de 1,000
sustentantes. Al final, las más pequeñas, de menos de 150 sustentantes muestran el
menor crecimiento.
Es importante, sin embargo, notar que el efecto combinado es un un cambio de tendencia
en el número de UAs a partir de 2013, asociado a un incremento en el número de
sustentantes en cada una. Como se observó en el gráfico 2, este cambio de tendencia no
estuvo acompasado por un crecimiento de la oferta. De ahí la creciente presión de
demanda observada.

Gráfico 5

UAs por rango


250

230

210

190

170
2001=100

150

130

110

90

70

50
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

IES>=1000 1000>=y>300 300>=y>150 150>=IES Total IES

La importancia del tamaño


Los gráficos 3 y 4 indicaron que la mayor presión de demanda se encuentra entre las
mejores y las peores UAs.
En este apartado veremos si esa condición se encuentra asociada con el tamaño de las
UAs. En otras palabras, ¿el tamaño de la UA determina la calidad de la demanda? El
gráfico 6 indica que ése parece ser el caso.
En una de las anteriores contribuciones se mostró que hay una relación muy estrecha
entre calidad promedio de la UA y número de aceptados. De los cuatro rangos en cuestión
varias cosas quedan al descubierto.
Cuando se grafican el porcentaje de aceptados al ENARM para cada uno de los cuatro
rangos, se observan dos familias de comportamientos. La más notable es la de las
pequeñas instituciones (UAs). En ningún momento del periodo en cuestión su porcentaje
de aceptados logra despegar. Incluso en el periodo de mayor crecimiento de la oferta,
hasta antes de 2008, obtiene provecho de la situación. Por el contrario, su
comportamiento es contrario al del resto, hasta 2006. Posteriormente tiene un repunte
que no hace sino colocarlas en el nivel de partida.

Gráfico 6

Porcentaje de aceptados por rango


Evolución
190

170

150

130
2001=100

110

90

70

50
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sustentantes>1000 1000>=sust>300 300>=sust>150 150>=Sustentantes

Posteriormente, cuando la oferta se estaciona y la presión de demanda aumenta, las


instituciones pequeñas no son capaces de resistirlo y su calidad queda en entredicho, así
su porcentaje de aceptados se desploma.
Los tres rangos restantes tienen un comportamiento similar, en particular hasta 2007. A
partir de entonces las UAs de mayor peso por su matrícula destacan por su calidad por
encima del resto.
Pareciera ocurrir un fenómeno que los agregados desvelan. Mayores UAs son mejores. A
primera vista pudiera sorprender, en función de que los listados de aceptados y
calificaciones muestran que las mejores son generalmente pequeñas.
Estructuralmente, estos comportamientos diferenciados llegan a conformar una
estructura de aceptados que en el largo plazo ha favorecido a las grandes instituciones.
Queda así claro que, independientemente de que las mejores UAs puedan encontrarse en
el rango de instituciones pequeñas, esta situación está lejos de generalizarse. Esto tiene
un enorme sentido en términos de planificación. En particular, si la demanda futura
conviene que se estructure en términos de adiciones de pequeñas UAs.
El gráfico 7 muestra la manera en que la estructura de aceptados ha evolucionado entre
2001 y 2016.

Gráfico 7

Estructura de aceptados
La competencia
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sustentantes>1000 1000>=sust>300 300>=sust>150 150>=Sustentantes

Las UAs pequeñas parecían recuperar una posición perdida rápidamente entre 2001 y
2007. Sin embargo, su fortaleza fue muy efímera y han perdido consistentemente su
posición. Al inicio del periodo las pequeñas representaban casi 20% de aceptados. En el
periodo han oscilado hacia la baja. En 2016 habían perdido casi 2/3 partes de aceptados.
Conforme crece el rango de las UAs el número de aceptados aumenta paulatinamente.
Así, las UAs entre 150 y 300 sustentantes mantiene su porcentaje de aceptados entre el
principio y el final del lapso, con oscilaciones.
Las UAs entre 300 y 1,000 sustentantes son aquellas cuyo porcentaje de aceptados tiene
el mayor incremento. Las UAs de mayor calibre, con más de 1,000 sustentantes por UA,
también incrementan durante el periodo estudiado su participación en el total de
aceptados, aunque en menor medida.
La parte más interesante del fenómeno durante estos años, vinculado con las grandes UAs
es el hecho de que sus aceptados representan una proporción creciente de sus
sustentantes. Esto es, el mejor comportamiento de aceptados lo representan las grandes
UAs (mas de 1,000 sustentantes).

El tamaño, ¿importa?
La importancia del tamaño de las UAs tiene sentido única y exclusivamente cuando se
piensa en términos de calidad. En los niveles inferiores de educación hay una creencia, no
lo suficientemente demostrada de que salones con menor número de alumnos por
profesor tienden a lograr mejores resultados.
Pareciera una verdad absoluta relacionar tamaño con cantidad de beneficios. Este punto
es de la mayor trascendencia, sobre todo, cuando es necesario planificar el crecimiento
futuro de la formación médica.
En contribuciones anteriores quedó claramente establecido que las UAs muestran gran
resiliencia para mantener su calidad, independientemente de su tamaño. El cuadro de UAs
y su posición en los resultados del ENARM se mantiene prácticamente incambiado con el
tiempo.
Sin embargo, hasta el momento hemos detectado dos movimientos adicionales al anterior
en relación con la calidad. Primero, el número de sustentantes ha crecido
mayoritariamente en instituciones que están mal calificadas (Gráfico 4). Aunque las
mejores instituciones (UAs) han aumentado su participación en el porcentaje de
sustentantes hasta poco más de 20 %, las UAs en posiciones 60 y más son las que han
alcanzado el mayor crecimiento.
También se observó que entre los aceptados, el peor comportamiento lo tienen las
instituciones pequeñas, a pesar de que las mejores individualmente se encuentran en este
grupo.
Con el fin de entender este fenómeno aparentemente contradictorio sometimos a
pruebas la idea de que instituciones más pequeñas tienen mejores resultados.

Cuadro 2

Rango Sustentantes R2
Número de UAs
de calificaciones promedio (Polinomial 2°)
1-25 400 271 -13.3
26-50 400 317 -1.9
51-75 371 336 +0.8
76+ 116 193 +15.9

El cuadro 2 es un resumen de los resultados. Dividimos a las UAs en grupos de 25 por


orden en el listado de calificaciones para todos los años del estudio. El resultado es muy
interesante. La respuesta es sí y no, depende del sitio que ocupen las UAs si el tamaño
está vinculado con la calidad.
Los resultados de las correlaciones entre las dos variables (calificación/tamaño)muestran
resultados distintos. El signo negativo indica que hay una correlación positiva entre
calificación y tamaño. En las primeras 25, claramente las UAs son mejores mientras más
pequeñas. O bien, mayor tamaño implica menor calidad.
En los dos siguientes rangos, del sitio 25 al 75 prácticamente no existe correlación. Pueden
estar en cualquier sitio, independientemente de su tamaño.
Y, muy interesante, es el resultado del último rango, aquellas que se encuentran en los
lugares superiores al 76. En este caso la correlación indica que mientras más pequeña,
peor su calidad.
Así, el crecimiento de la demanda asociado con la incorporación de pequeñas
instituciones en tiempos recientes. Al igual que el aumento de matrícula en UAs pequeñas
o muy pequeñas ha estado también asociado al deterioro de su calidad.
Este fenómeno es muy preocupante en términos de planeación futura del aumento de
matrícula. No debiera permitirse la explosión de matrícula por la vía de UAs de baja
calidad sostenida, independientemente de su tamaño.
Es evidente, además, que las pequeñas instituciones de mala calidad han aparecido con el
único fin de satisfacer una creciente demanda, que las instituciones de mayor antigüedad
no están dispuestas a afrontar, con algunas excepciones, garantizando una calidad
incambiada.
La respuesta debe estar enmarcada en el tipo de estructura de atención médica que el
país requiere, lo cual es tema de otra contribución.