2017 Una Guia para Las Directrices de Sepsis 2016

12/3/2017 una guía para los usuarios de las Directrices de 2016 Surviving Sepsis | SpringerLink
una guía para los usuarios de las Directrices de 2016
Sobrevivir a la Sepsis
Medicina de Cuidados Intensivos
de marzo de 2017, Volumen 43, Número 3 , pp 299-303
autores
Los autores y afiliaciones
R. Phillip Dellinger
Christa A. Schorr
Mitchell M. Levy
R. Phillip Dellinger
1
Christa A. Schorr
1
Mitchell M. Levy
2
1. 1. Escuela de Medicina de la Universidad de Cooper y Cooper la Salud de la Universidad de Rowan

Camden EE.UU.
2. 2. Hospital de Rhode Island y la Universidad de Brown de Providence EE.UU.
PREFACIO
Primera línea:
18 de enero de 2017 de
Recibido:
04 de enero de 2017
Aceptado:
05 de enero de 2017
DOI (Identificador de Objeto Digital) : 10.1007 / s00134-017-4681-8
Citar este artículo como:

Dellinger, RP, Schorr, CA & Levy, MM intensivo Care Med (2017) 43: 299. doi: 10.1007 / s00134-017-
4681-8
1 Las citas
https://link-springer-com.etechconricyt.idm.oclc.org/article/10.1007/s00134-017-4681-8 1/10
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Este editorial es que se co-publicado en Medicina de Cuidados Intensivos y Medicina de Cuidados Críticos (DOI:
10.1097 / CCM.0000000000002257)
Las Directrices de 2016 Sobrevivir a la Sepsis han llegado, un notable documento, los 74 páginas con 655
referencias [ 1 , 2 ]. Felicitamos a los autores principales y los que contribuyen los miembros del comité. Con
cada iteración, las directrices se vuelven más complejos y tal vez más difícil de utilizar. En esto, ofrecemos
orientación hacia su utilización efectiva.
Las capas de las directrices
Las pautas pueden ser considerados como varias capas concéntricas, similar a una cebolla (Fig. 1 ).
Higo. 1
Las capas de una cebolla están en paralelo a los componentes de el documento de directrices, lo
que refleja la profundidad de la exploración por el usuario
La capa externa representa las recomendaciones. Un médico de cabecera responsable de inmediato proceso de
toma de decisiones y directrices de confianza se centrará en las recomendaciones. Este grupo de usuarios puede
encontrar las tablas de recomendaciones abreviada-la esencia de las directrices condensados de siete páginas-
especialmente útiles.
La siguiente capa representa los fundamentos para las recomendaciones, iluminando la lógica de la evidencia y
el pensamiento que subyace a cada recomendación. Para aquellos que quieren un conocimiento más profundo de
cómo se construyeron las recomendaciones, las razones son un gran recurso. Por otra parte, las razones ayudan
a cimentar las recomendaciones para el médico ocupado: penetración en la plausibilidad biológica y el
razonamiento habilitar recordatorio oportuno. Las razones también representan una base para la educación de
profesionales de la salud en el reconocimiento y el tratamiento de la sepsis.
La capa más profunda, el núcleo de la cebolla, alberga las tablas de pruebas. Las tablas de compilar y organizar
los datos existentes de una manera que nos permite conocer el razonamiento detrás de cada recomendación
(magnitud del beneficio o perjuicio y la calidad de las pruebas). Esta capa es típicamente para el clínico curiosos
y para el científico clínico con interés centrado en la sepsis.
Directrices como un recurso
Directrices como un recurso
Las directrices recogidas son un documento de recursos aplicable a una variedad de áreas de manejo de la sepsis.
Algunas áreas son amplias, tales como la reanimación inicial. Algunas zonas son estrechas, tales como la terapia
empírica de una infección por hongos potencial. Inspección y reflexión proporcionarán información sobre lo que
se puede afirmar con confianza y de igual importancia, donde las oportunidades de futuro están la investigación.
Las directrices también cuentan una historia sobre el enfoque para el tratamiento de la sepsis del paciente a
través de un proceso continuo de gestión que comienza con el diagnóstico, la reanimación inicial, la terapia
antimicrobiana, control de código fuente, la terapia de fluidos / vasoactivos, y progresando a través del apoyo de
órganos y recomendaciones de tratamiento concomitante.
Dos aspectos de las directrices deben ser entendidos. Iluminamos estos dos aspectos mediante un análisis de la
prioridad asignada actualmente a la identificación temprana y el tratamiento inicial de la sepsis, incluyendo
antibióticos y terapia de fluidos.
En primer lugar, la recomendación para la administración de antibióticos a una hora de diagnóstico de la sepsis
es un noble objetivo de la atención, juzgada a ser ideal para el paciente, pero aún no la atención estándar. A
pesar de las mejores intenciones del equipo de salud, la administración de antibióticos dentro de 1 h desde el
momento del diagnóstico puede ser difícil debido a la complejidad del ambiente hospitalario y atención esencial
está entregando a otros pacientes durante el mismo período de tiempo por los mismos profesionales de la salud
y del sistema de salud . Esta es una de las varias "recomendaciones" que se aspira considerados por los expertos
para representar las mejores prácticas que los profesionales individuales y los equipos de salud deben tratar de
poner en práctica.
En segundo lugar, el médico puede hacer retroceder a partir de uso de las recomendaciones por temor a que las
directrices basadas en la evidencia conducen a la medicina "cortador de galletas" y reflexivos comportamientos
que desenfatizan el "arte" de la medicina. Las recomendaciones están destinadas a un paciente "típico" séptico.
Los pacientes siguen beneficiándose de la arte de la medicina, que incluye la interpretación de los datos y la
individualización del tratamiento. Las recomendaciones proporcionan la tan necesaria orientación general de
tratamiento para el tomador de decisiones de cabecera que está ocupado, presionaron para ver más pacientes en
menos tiempo, y que utilizará una destilación de la literatura actual en un conjunto coherente de
recomendaciones adecuadas para la gran mayoría de los séptica los pacientes que son "típicos". Para la mayoría
de nosotros en las trincheras de cuidado diario, las listas de recomendaciones específicas (observados en las
tablas en el manuscrito) son un complemento bienvenido a la personalización de la atención.
Esta guía incluye la gestión de la sepsis en el servicio de urgencias, los pisos del hospital general y la UCI. Por
ejemplo, la recomendación para una infusión de 30 ml de cristaloides inicial / kg para la hipoperfusión tisular se
escoge como un valor de ajuste para la orientación de cabecera. La administración de 30 ml kg de cristaloides /
es una terapia inicial útil para la mayoría de los pacientes y esta dosis fluido literatura soportado está vinculada a
buenos resultados [ 3 , 4 ]. La figura 2 ofrece una guía para la reanimación inicial con líquidos y está construido
hacia adelante desde la recomendación directrices para 30 ml / kg de administración de fluidos cristaloides
inicial dentro de las primeras seis horas de hipoperfusión tisular inducida por sepsis. El diagrama de flujo
incorpora algunas de nuestras propias opiniones para la reanimación con líquidos éxito basados en la
experiencia y el conocimiento de la literatura.
Higo. 2
Esta cifra explora la matización de la administración inicial de 30 ml / kg de cristaloides para la

sepsis inducida por hipoperfusión en base a las características del paciente. También llama la
atención sobre la reevaluación herramientas después de la dosis inicial del fluido como una
influencia en la administración de líquidos más o terapia inotrópica
Otro ejemplo es la recomendación para un objetivo de presión arterial media inicial de shock séptico de 65 mm
Hg, un objetivo inicial sólida con soporte de la literatura todavía significativa claramente una talla no sirve para
todos. Tener un objetivo de presión arterial media para el paciente "típico" permite que el arte de la medicina y
proporciona una base para el proveedor en la elección de un objetivo mayor para el paciente atípico. Por lo tanto
más alto que el de referencia valores podrían-y tal vez incluso deben-ser seleccionados para el paciente con
hipertensión arterial mal controlada, síndrome crónico intraabdominal compartimento, o la presión venosa
central elevada (CVP) con disminución aguda en la perfusión renal [ 5 , 6 , 7 ].
Los valores de las recomendaciones
¿Qué pasa con las recomendaciones fuertes contra débiles? recomendaciones fuertes deben ser incluidos como
parte de la atención habitual del paciente séptico. recomendaciones débiles entender que aunque la mayoría de
los pacientes bien informados o que toman las decisiones sustitutas querría Una vez hecho esto, otros no.
Reconociendo la complejidad de muchos pacientes sépticos-heterogeneidad del proceso de la enfermedad y las
comorbilidades y uno puede llegar a la conclusión de que en un paciente en particular, incluso una
recomendación sólida puede no ser lo mejor para ese paciente.
¿Qué hace la calidad de las pruebas comunicar que la fuerza de la recomendación no es así? La calidad de la
evidencia refleja la confianza de los expertos en la recomendación: pruebas de alta calidad por lo general
significa que los expertos tienen una alta confianza en la recomendación mientras que la evidencia de baja
calidad inferior refleja la confianza en la recomendación. La calidad de la evidencia es un determinante
importante de la fuerza de la recomendación ( "fuerte, do it" o "débil, probablemente hacerlo" recomendación).
Una comprensión sustancial puede ser ofrecido por la calidad de las pruebas para el científico en busca de más
información en cuanto a cómo él o ella va a utilizar la recomendación para generar hipótesis para la
investigación.
¿Cómo se debe usar un médico la mejor declaración de prácticas (BPS) recomendaciones? Estas son las
recomendaciones fuertes que carecen de la literatura basada en la evidencia de que probablemente nunca estará
disponible, ya que son comunes las cosas buenas sentido y que sean reconocidas que hacer para los pacientes
sépticos. Por ejemplo, se recomienda que la sepsis y el choque séptico tratamiento y resucitación debe comenzar
de inmediato es de sentido común buenas prácticas, y la alternativa no es plausible. BPS recomendaciones
también son típicamente muy bajo riesgo. BPS recomendaciones se formulan sobre la base de criterios estrictos,
por lo tanto, deben ser considerados al menos tan fuertes como las recomendaciones fuertes.
Recomendaciones para los objetivos de reanimación han pasado de ser clara pero controvertido en 2012 para
matizada en las directrices de 2016. Ido en el año 2016 son los objetivos específicos del CVP y SvcO 2 para
determinar el éxito de la reanimación, sustituido con una orientación más general en cuanto a una variedad de
objetivos (con énfasis en los objetivos dinámicos) que se puede utilizar. Esto es apropiado ya que refleja la actual
falta de pruebas en cuanto a una diana preferida o acercamiento a la monitorización hemodinámica que ofrecen
mejores resultados clínicos en la sepsis [ 3 , 4 , 8 ]. Debido a que un objetivo preferido no se conoce, una
variedad de opciones de reevaluación después de 30 ml / kg de administración de fluidos cristaloides debe ser
considerado.
Aplicación de recommenations
Todas las guías conducen a preguntas. Aquí hay un par de los más comunes, y nuestros enfoques personales.
Pregunta 1: "? Es bastante claro que debería empezar a cabo utilizando la norepinefrina como mi vasopresor
inicial en el shock séptico, pero ¿a dónde voy a partir de ahí el uso de las otras recomendaciones vasopresores"
Figura 3 ofrece orientación en esta área y se construye de acuerdo con las directrices vasopresores
recomendaciones.
Higo. 3
Esta figura muestra cómo las recomendaciones de las directrices sobre el uso de esteroides y
vasopresores pueden ser moldeados en un enfoque de diagrama de flujo para el tratamiento del
shock séptico
Pregunta 2: "después de la administración de líquidos y la iniciación de vasopresores, como para justificar la

administración de esteroides" "¿Cuándo es mi paciente considerado" hemodinámicamente inestables Un
paralelo útil en este caso es el uso de un vasodilatador pulmonar selectivo inhalado en el más severo de los
pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo. Esta terapia mejora la oxigenación, pero no mejora el
resultado en varios grandes ensayos aleatorios [ 9 , 10 ]. Lo mismo es cierto para los ensayos de esteroides para
el shock séptico, que a pesar de producir mejoría en la hemodinámica tienen ningún efecto positivo constante en
el resultado importantes para el paciente [ 11 , 12 ]. Por lo tanto, tenga en cuenta estas dos terapias de bajo riesgo
si existe la preocupación de que el paciente morirá de hipoxemia (síndrome de dificultad respiratoria aguda) o
inestabilidad hemodinámica (shock séptico). Figura 3 incorpora orientación administración de esteroides en un
vasopresor en el diagrama de flujo de shock séptico.
Para terminar, es importante recordar que las directrices pueden ser muchas cosas para muchas diferentes
grupos de usuarios. Como guía para la variedad de usuarios de las directrices que ofrecemos Fig. 4 como un
enfoque para descubrir la cebolla.
Higo. 4
Esta figura muestra cómo el documento directrices se puede utilizar para satisfacer las necesidades
de múltiples categorías de usuarios
Disfrutar de sus directrices aventura!
Expresiones de gratitud
Gordon H. Guyatt OC, CNIF, Hamilton, Ontario, Canadá para el concepto del proceso de directrices paralelas a
las capas de una cebolla.
El cumplimiento de las normas éticas
Conflictos de interés
Ninguna.
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Pregunta 2: "después de la administración de líquidos y la iniciación de vasopresores, como para justificar la

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