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La Depresion Menor:
¿Es un concepto menor?
Claudia Chomalí,
Claudia Espinosa,
Marcela Galdames
y Luciana Marín*

Resumen

En el presente artículo se expone una revisión teórica del concepto de depresión menor, a
modo de dilucidar el espacio y los alcances que posee en la actualidad. Existe una confusión en
torno a su definición, que se revela en las distintas acepciones con que se la define, siendo in-
cluso solapada con otros cuadros clínicos como depresión subumbral y depresión subsindromal.
También se problematiza la dicotomía dimensional – categorial en el abordaje de la depresión,
existiendo una tendencia a la lógica del continuo, donde se fluctúa desde eutimia hasta depresión
mayor, con la depresión menor entre ambos polos. Se propone la intensidad -y no la cantidad- de
síntomas como elemento clave para su comprensión.

Palabras clave: depresión menor, depresión subumbral, depresión subsindromal, diagnóstico


categorial y dimensional.
Key words: minor depression, subsyndromal depression, subthreshold depression, categorial
and dimensional diagnosis of depression.

Planteamiento del problema tendencia a considerar la sintomatología depresiva


que no se alcanza a configurar en categoría diagnós-
Los trastornos del ánimo cobran relevancia de- tica como un fenómeno transitorio que no requiere
bido a su alta prevalencia. Si bien han sido estudia- intervención clínica (Sherbourne, Wells, Hays, Ro-
dos de manera muy detallada, estas investigaciones gers, Burnam et al., 1994).
se han centrado especialmente en las formas clíni- En este contexto, el término depresión menor
cas mayores, sin considerar que gran parte de los ha sido usado para describir distintas condiciones
cuadros que se observan en atención primaria son depresivas de una severidad y duración que no al-
aquellos de no mucha severidad pero de larga data canza a constituirse en un episodio depresivo ma-
y que presentan sintomatología imprecisa. Hasta yor (Rapaport, Judd, Schettler, Yonkers, Thase et al.,
ahora, para este tipo de trastornos no se han podi- 2002). Esta conceptualización resulta ambigua en la
do definir criterios diagnósticos y orientadores te- práctica clínica, ya que existen diversas formas de
rapéuticos con la misma rigurosidad que en las de- definir esta “severidad no suficiente”, lo que trae
presiones mayores (Márquez, 2006). Esto ha traído como consecuencia grandes dificultades a la hora
entre sus consecuencias, que las clasificaciones de de diagnosticar y de tratar a estos pacientes.
los desórdenes depresivos estén centrados en iden- La tendencia a tomar este tipo de síntomas como
tificar condiciones clínicas que tengan importancia un fenómeno transitorio ha implicado que esta for-
en términos de síntomas, funcionamiento y pronós- ma de depresión esté subdiagnosticada y que, su-
tico. Incluso, como resultado se ha desarrollado una mado a la poca claridad en los criterios utilizados en
su definición, exista una sensación de incertidumbre
respecto a la necesidad o no de prescribir tratamien-
* Claudia Chomalí, Claudia Espinosa, Marcela Galdames y Luciana
Marín, Magíster en Psicología Clínica de Adultos, Universidad de to. Así, los médicos de atención primaria presentan
Chile dificultades en el manejo de la depresión menor,
E-Mail: cchomali@gmail.com
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tanto para encontrar el tratamiento adecuado como
© 2015 Fundación AIGLÉ. para efectuar un seguimiento. Esto ha tenido un im-

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pacto de largo alcance en la salud, los estados fun- existe en ellos. A continuación, se señalan datos en
cionales, la calidad de vida y los costos asociados a relación a la prevalencia, diagnóstico diferencial y
este cuadro (Banazak, 2000). Considerando lo ante- otros conceptos asociados a la definición, para lue-
rior, pareciera ser que los clínicos se encuentran en go problematizar la lógica categorial versus dimen-
el mismo lugar desde hace varios años. sional de la depresión unipolar.
Los nombres para referirse aparentemente a una
misma depresión menor han ido variando -distimia, Antecedentes teóricos
depresión subumbral, depresión subsindromal-,
pero la poca claridad respecto a qué se incluye en Desarrollo histórico del concepto de depresión
dichas categorías, si son categorías o no y el tipo de menor
terapéutica a utilizar, permanecen aún hoy en un te-
rreno ambiguo. Kroenke (2006) lo afirma claramente Los primeros antecedentes encontrados acerca
señalando “los clínicos tienen una aproximación ba- del concepto de depresión menor surgieron en el
sada en la evidencia bastante robusta para el mane- año 1978, cuando Spitzer, Endicott y Robins expli-
jo de la depresión mayor, una comprensión más mo- citaron la ausencia de criterios para algunos diag-
desta sobre qué hacer con el paciente con distimia nósticos psiquiátricos en los manuales DSM I y II (en
y aún menos datos para guiar su comprensión del Feldman, Robbins y Jaffe, 1998). En estos manuales
paciente con depresión menor” (p. 528). se utilizaban términos como depresión neurótica y
En este panorama, la pregunta por el sujeto y su personalidad depresiva para describir a pacientes
vivencia aparece como indispensable, pues ¿dónde que no alcanzaban a tener suficientes síntomas para
queda éste si no cabe en una clasificación?, el que ser diagnosticados dentro de las categorías existen-
los síntomas sean “menores”, ¿implica que sean tes en ese entonces (Stewart, Quitkin y Klein, 1992).
menos importantes? Pareciera ser que aquello que Spitzer y sus colaboradores definieron depre-
no alcanza el umbral para ser nombrado no mere- sión menor como “episodios no psicóticos de enfer-
ciera demasiado la pena, la experiencia de dolor es medad en donde la alteración predominante es un
denostada, no tiene un lugar propio. Para quien lo ánimo depresivo relativamente sostenido pero sin
sufre, sin embargo, pesa, pues deja de haber salud. el síndrome depresivo completo, aunque algunas
En palabras del médico francés René Lereiche, la sa- de las características asociadas deben estar presen-
lud se entiende como: tes” (Feldman et al., 1998, p. 277). Sin embargo, y a
“el silencio de los órganos (…) el hombre sano pesar de ser un intento por definir la depresión me-
se vive en una armónica unidad física- mental, nor como una entidad aislada, ésta rápidamente fue
confiado de sus recursos, y por completo olvi- criticada por carecer de criterios de especificidad.
dado de sus raíces físicas, en un equilibrio na- Siguiendo un recorrido histórico, en el DSM III
tural que no impone ningún obstáculo entre sus (Asociación Psiquiátrica Americana [APA], 1980),
proyectos y el mundo circundante. El cuerpo [y nuevamente no se considera la depresión menor
la mente] no le pesa, más bien, se le hace coti- como una categoría diagnóstica. No obstante, en
dianamente invisible. Cuando aparece el dolor, este manual fue descrito por primera vez el desor-
el cuerpo se hace extraño: la lesión, el daño de den distímico y se ubicó bajo la sección de los
una función, se imponen penosamente a la con- desórdenes afectivos. Este concepto cobra rele-
ciencia del individuo, decrece todo interés por vancia en la medida que aún existen autores que
los otros, el individuo se repliega” (en Bustos, lo homologan al diagnóstico de depresión menor
2000, p. 108). (Márquez, 2006). La creación de esta categoría diag-
En este sentido, la homologación de menor con nóstica intentó distinguir la depresión menor cróni-
menor grado de importancia termina ubicando a ca de la depresión mayor aguda. Sin embargo, al-
quienes padecen este tipo de sintomatología en un gunos autores como Conte y Byram (1992), critican
espacio incierto y sin alivio. Entonces, surge como el planteamiento de esta distinción, argumentando
pregunta ¿cuál es el lugar que tiene? y ¿cuáles son que incluir la depresión menor crónica dentro de la
los alcances de la depresión menor como concepto distimia, no logra resolver el problema de la hetero-
en la actualidad? geneidad de este cuadro.
En este estudio se revisaron las distintas con- En 1985, tras la nueva ausencia del diagnóstico
ceptualizaciones de la depresión menor, sistemati- de depresión menor en el DSM-III, se realizó una re-
zando los hitos relevantes de su desarrollo históri- visión de los criterios de investigación diagnóstica
co, considerando las distintas versiones del Manual propuestos por Spitzer en 1978. Esta revisión rede-
Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales finió la depresión menor como “un episodio de en-
(DSM) debido a que el concepto de depresión menor fermedad con un ánimo depresivo persistente con
nace justamente desde la ausencia nosográfica que una duración de una semana para un diagnóstico

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probable y dos semanas para un diagnóstico defi- depresivos y, por último, se encontraron estudios
nitivo, más dos de los ocho síntomas de depresión basados en la cantidad de síntomas. Cabe señalar
mayor y ocho síntomas adicionales. Estos últimos que durante este período, la mayoría de los autores
son llanto o cara triste, actitud pesimista, melan- usaron los criterios diagnósticos usados por Spitzer
colía, sentimientos de inadecuación, resentimiento y sus colaboradores.
o rabia, exigencia, autocompasión y excesiva pre- Recién en el año 1994 aparece el concepto de de-
ocupación somática” (Feldman et al., 1998, p.277). presión menor en el DSM-IV, en el apartado de Cri-
Según estos mismos autores, este criterio carece de terios y ejes propuestos para estudios posteriores el
aceptación porque contiene una elección dentro de cual no tiene código diagnóstico y se asume como
demasiados síntomas, lo cual resta especificidad. una potencial categoría que requiere validación (Ra-
Luego, en el DSM-III-R (APA, 1987 en Rapaport et paport et al., 2002).
al., 2002) se categoriza la depresión menor como un Se define como un cuadro en donde se presentan
desorden depresivo atípico que tiene una duración uno o más episodios de síntomas depresivos con
menor a dos años y se clasifica como desorden de- una duración mínima similar a la requerida para el
presivo no especificado en otras categorías. diagnóstico de trastorno depresivo mayor, pero con
Otro antecedente surge con Broadhead, Blazer, la presencia de entre dos a cuatro de los siguientes
George y Tse (1990 en Sadek y Bona, 2000) quienes síntomas depresivos: estado de ánimo deprimido,
categorizaron como depresión menor a los pacien- anhedonia, pérdida o aumento de peso, alteración
tes que no cumplían los criterios diagnósticos del del patrón de sueño, agitación o enlentecimiento
DSM III para un trastorno depresivo. Además, subdi- psicomotor, fatiga o falta de energía, sentimientos
vidieron la depresión menor en aquellos pacientes excesivos o inapropiados de inutilidad o culpa, dis-
que presentan ánimo depresivo -que sería equiva- minución de la capacidad de pensamiento, concen-
lente al diagnóstico de depresión menor del DSM tración o indecisión, e ideas recurrentes de muerte,
IV- y aquellos pacientes que no presentan ánimo ideación suicida o intento suicida.
depresivo. Por otro lado, Wells, Schoenbaum, Duan, Estos síntomas deben generar un malestar clí-
Miranda, Tang et al., (2007) realizaron una inves- nicamente significativo o deterioro funcional. Ade-
tigación que demuestra que los síntomas depresi- más, especifica que no se deben presentar otros
vos que no satisfacían los criterios diagnósticos del trastornos depresivos o maníacos, así como tam-
DSM III, generaban un mal funcionamiento en los in- poco pueden existir trastornos psicóticos. Puede
dividuos que los presentaban. Así, estos resultados ser difícil diferenciar el trastorno depresivo menor
apoyaban la necesidad de generar un diagnóstico de los periodos de tristeza característicos de la vida
para aquellos pacientes. diaria de un individuo normal, por lo que es nece-
En 1992, Conte y Byram publicaron una revisión sario que los síntomas depresivos se encuentren
de la literatura de la década del 80’ en torno a los es- presentes al menos por dos semanas. La versión del
tudios de tratamiento de la depresión menor. Den- DSM-IV-TR (APA, 2000) mantiene la misma tipifica-
tro de sus resultados dan cuenta de que no existe ción del concepto.
la depresión menor como categoría. Sin embargo, En el año 2010, la APA propuso dos cambios en
encontraron cuatro diagnósticos distintos que es- la categoría de desorden depresivo no especifica-
taban englobados bajo dicho rótulo, los cuales son do para ser incorporados en el DSM-5: contar con
distimia, depresión neurótica, depresión caractero- un código para tipificar algunos de los trastornos
lógica y depresión doble. Con esta revisión queda contenidos en dicha categoría, ya que no ha existi-
en evidencia la heterogeneidad del concepto, la cual do una sistematización de la evidencia que permita
no sólo se encuentra en la nosología empleada, sino su investigación y en el ámbito de la denominación,
en términos de duración, severidad, edad de inicio cambiar el concepto de “desorden” por “condición”,
y etiología. básicamente porque algunas de las situaciones in-
En un estudio realizado por Feldman et al., cluidas en el desorden depresivo no especificado,
(1998) se revisó la literatura publicada referente al no incluye síntomas específicos. En esta misma pu-
concepto de depresión menor, en el periodo com- blicación se anticipa que el concepto de depresión
prendido entre 1991 y 1996, concluyendo que es un menor no estaría incorporado en el DSM-5, pero sí
desorden que posee múltiples sinónimos y que ha notifican que la depresión subsindromal es similar
sido definido de diferente maneras, utilizando crite- al criterio propuesto en el DSM-IV para depresión
rios diagnósticos disímiles. En esta revisión, los au- menor (APA, 2010).
tores encontraron trabajos donde se equiparaba a En la quinta edición del DSM se habla, final-
distimia, otros usaban los criterios de investigación mente, de “otro trastorno depresivo especificado”
propuestos por Spitzer et al., otras investigaciones y “otro trastorno depresivo no especificado” (APA,
utilizaban un continuo de severidad de los síntomas 2014), refiriéndose a presentaciones sintomáticas

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que generan malestar clínicamente significativo o constituye un criterio de inclusión para el diagnósti-
deterioro en áreas vitales, pero que no cumplen con co. En orden decreciente, los síntomas de depresión
todos los criterios diagnósticos de los trastornos de- menor que se encuentran mayormente presentes
presivos. La diferencia entre el trastorno especifica- son:
do y no especificado radica en si el clínico decide o Ánimo triste (93%)
no comunicar los motivos de por qué el conjunto de
Falta de participación (91%)
síntomas no cumplen con los criterios de un trastor-
no depresivo en particular. Calidad de humor distintivamente diferente a un
duelo (85%)
Respecto a los trastornos especificados en el
DSM-5 (APA, 2014), a modo de ejemplo se mencio- Ánimo irritable (85%)
nan la depresión breve recurrente, el episodio de- Falta de placer y goce (83%)
presivo de corta duración y el episodio depresivo Problemas para concentrarse y tomar decisio-
con síntomas insuficientes. El concepto de depre- nes (83%)
sión menor efectivamente no es incorporado en esta Panorama pesimista del futuro (82%)
última edición y tampoco puede ser homologado a
ninguno de los ejemplos “específicos”, ya que todos Fatiga (82%)
consideran la duración y/o temporalidad de los sín- Ánimo ansioso (80%)
tomas como el eje principal y no la “intensidad” de Sensibilidad interpersonal incrementada (71%)
estos como es el caso de la depresión menor. Aumento en la reactividad del ánimo (70%)
En resumen, ninguna de las cinco versiones del
DSM ha incluido la depresión menor como una ca-
tegoría diagnóstica distinta a otros trastornos del En sus análisis descriptivos de la depresión me-
ánimo, siendo relegada finalmente a los desórdenes nor, mencionan distintos estudios aleatorizados que
depresivos no especificados en otros apartados, sin concluyen que los síntomas mayormente reporta-
una definición clara o criterios diagnósticos especí- dos por los pacientes diagnosticados con depresión
ficos. Sólo en la cuarta versión del DSM se proveen menor son: pensamientos recurrentes de muerte,
criterios diagnósticos para que el desorden depre- insomnio, sentirse cansado todo el tiempo, proble-
sivo menor pueda ser estudiado (Feldman et al., mas en concentración, bajo apetito y sentimientos
1998), pero luego desaparecen en el DSM-5 (APA, de inutilidad (Rapaport et al., 2002).
2014). Aunque existen diferentes formas de concep-
tualizar la depresión menor, emergen tres temas
Definición de un concepto importantes a considerar en atención primaria. Los
pacientes que padecen esta condición deberían
Existen distintas formas de definir la depresión presentar menos síntomas vegetativos -variación
menor, en el caso de los Manuales Diagnósticos es- del apetito y del humor diurno, entre otros- y más
tos se basan en la cantidad de síntomas presentes, síntomas subjetivos -tales como culpa, preocupa-
sin considerar la intensidad. En el DSM-IV-TR, la de- ción, irritabilidad, letargo-, según Rapaport et al.,
presión mayor y la depresión menor difieren en dos (2002) éste sería un criterio diferencial de la depre-
puntos: el número de síntomas y una historia previa sión mayor. Segundo, la depresión menor debería
de depresión como criterio de exclusión en el caso considerarse como diagnóstico diferencial en aten-
de esta última (Banazak, 2000). ción primaria, aun cuando el paciente no verbalice
depresión, tristeza o queja del humor. Por último,
Entre los autores que definen la depresión me-
la depresión menor también parece afectar la per-
nor en función de la cantidad de síntomas de depre-
cepción de los pacientes en su estado funcional y
sión mayor, muchos indican que se deben presentar
de salud, siendo ésta peor de lo que realmente es
al menos dos pero menos de cinco síntomas, sólo
(Banazak, 2000).
algunos requieren la presencia de ánimo depresivo
y/o anhedonia, mientras que otros no, la mayoría
requiere que los síntomas estén presentes durante Diagnóstico Categorial versus Dimensional
al menos dos semanas y un importante número de
autores no excluyen a los pacientes que han presen- Desde una perspectiva categorial, se conside-
tado algún impedimento funcional o historial de de- ra que la depresión menor es una condición única,
presión mayor (Feldman et al., 1998). distinta a la depresión mayor, tal como aparece en
el DSM-IV-TR (APA, 2000). Desde un punto de vista
Según Rapaport et al. (2002), existen once sín- dimensional, se considera que la depresión menor
tomas que serían los más frecuentes en una prime- tiene una continuidad con el desorden depresivo
ra entrevista en aquellos individuos que presentan mayor, ya que ambos requieren evaluación de pro-
depresión menor, de éstos la falta de placer y goce

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blemas de ánimo y quejas corporales (Takei y Sugi- depresivos mayores, lo que implica una postura dis-
hara, 2006). tinta al DSM-IV-TR (APA, 2000), que considera esto
Existiría un relativo acuerdo en que la depresión como un criterio de exclusión para el diagnóstico de
menor constituye un factor de riesgo de depresión la depresión menor.
mayor (Fogel, Eaton y Ford, 2006; Cuijpers y Smit, Algunos autores integran ambas posturas ante-
2004; Cuijpers, Smit, Oostenbrink, de Graaf, Ten riores, señalando que depresión menor frecuente-
Have et al., 2007), el cual se ve incrementado si los mente es un precursor o una secuela de la depre-
pacientes no reciben tratamiento (Banazak, 2000), sión mayor (Angst y Merikangas, 1997 en Kroenke,
lo que ha sido apoyado por algunas investigacio- 2006). La evidencia clínica de los últimos años indi-
nes. Por ejemplo, Broadhead et al., (1990 en Sadek ca que los pacientes se moverían libremente por las
y Bona, 2000) encontraron que el 1,8% de los pa- distintas categorías depresivas, pasando tiempos
cientes con depresión menor sin perturbación del en la depresión subsindromal, la depresión menor
ánimo desarrollan depresión mayor después de un o en la depresión mayor (Kroenke, 2006; Sadek y
año, elevándose este porcentaje al 10% en el caso Bona, 2000; Rapaport et al., 2002). El curso de la
de aquellos pacientes que sí presentan perturba- depresión mayor es crónico, los pacientes suelen
ción del ánimo. Cuijpers y Smit describieron que estar sintomáticos la mayor parte del tiempo y sólo
entre un 10% a 25% de los pacientes con depresión el 41,5% asintomáticos. De esta forma, la depresión
menor desarrollan una depresión mayor dentro de 1 mayor debiera verse como un continuo de subtipos
a 3 años después del diagnóstico (2004 en Kroenke, que se manifiesta en distintos estados de severidad
2006). a lo largo del tiempo, por lo que tendría un carácter
En una revisión sobre el pronóstico de la depre- fluctuante (Forsell, 2007; Rapaport et al., 2002; Sa-
sión menor en población general, se encontró que dek y Bona, 2000).
entre un 13% a un 27% desarrollan formas más se-
veras de depresión y que luego de 1 a 6 años pa- Prevalencia
decían distimia o depresión mayor (Hermens,  van
Hout, Terluin, van der Windt, Beekman et al., 2004). Una serie de autores han señalado que la de-
Por su parte, Fogel et al. (2006) establecen que la presión menor es un cuadro común en población
depresión menor es un fuerte predictor de trastor- general (Hermens et al., 2004) y en atención prima-
no depresivo mayor y lograron determinar que las ria (Banazak, 2000; Conte y Byram, 1992), consti-
personas con depresión menor tienen 5 veces más tuyéndose en una condición altamente prevalente
posibilidades de padecerla. (Márquez, 2006; Sherbourne et al., 1994; Wells et
Las investigaciones anteriores apoyan la noción al., 2007; Cuijpers, Smit y van Straten, 2007). Aun-
de la existencia de un continuo en la depresión mo- que, en el DSM-IV-TR (APA, 2000) se señala que la
nopolar (Banazak, 2000; Cuijpers y Smit, 2004; Fogel prevalencia del trastorno depresivo menor no está
et al., 2006). La evidencia epidemiológica y biológica clara, se estima que es alta, sobretodo en atención
argumenta que la depresión es un desorden con un primaria.
espectro de menor a mayor (Kessler, Zhao, Blazer y Pese a lo anterior, ha sido posible encontrar al-
Swartz, 1997 en Kroenke, 2006), en donde la depre- gunos estudios que proporcionan información pre-
sión menor puede representar un estatus prodromal cisa que dé cuenta de la prevalencia de la depresión
hacia una depresión mayor (Cuijpers, 2004; Schma- menor en población general y en atención primaria.
ling, Dimidjian, Katon y Sullivan, 2002), lo cual apo- En cuanto a los estudios realizados en población
ya el carácter dimensional de la depresión (Forsell, general, se encuentran: Judd, Rapaport, Paulus y
2007). De esta forma, se considera a la depresión Brown (1994 en Sadek y Bona, 2000) quienes deter-
menor como un estado transicional entre eutimia y minaron que la prevalencia de depresión menor a un
formas más severas de depresión. Debiendo, según año es del 3,5%. Rapaport et al., (2002) encontraron
Rapaport et al., (2002), ser consideradas partes de que va en un rango más amplio que varía entre un
un espectro de severidad más que dos desórdenes. 2% a un 5%. Por su parte, Sadock y Sadock (2007 en
En esta misma línea, se ha planteado que la de- Tamburrino, Lynch, Nagel y Smith, 2009) estimaron
presión menor puede constituir una condición resi- en un 5% esta prevalencia. Más recientemente, Fils,
dual de la depresión mayor. Por ejemplo, Rapaport Penick, Nickel, Othmer, DeSouza et al., (2010) afir-
et al., (2002) aseguran que un número importante maron que las tasas de prevalencia a lo largo de la
de personas con depresión menor han padecido vida fluctúan entre un 4,5% hasta 10,9% y explican
previamente un trastorno depresivo mayor, cifra este amplio rango porcentual por las diferentes defi-
que llega al 32%. Con esta evidencia, los autores in- niciones otorgadas a la depresión menor, que varían
dican que las personas pueden sufrir depresión me- considerablemente entre sí. En atención primaria,
nor con independencia de su historia de episodios los porcentajes que se manejan denotan como mí-

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nimo un 4,5% y lo más alto encontrado ha sido un dentemente complejiza la detección de la depresión
17% (Pincus, Davis y McQueen, 1999 en Fogel et al., menor.
2006). Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), también pue-
No sólo se han realizado intentos por estimar y de ser difícil diferenciar la depresión menor de los
determinar la prevalencia de la depresión menor, períodos de tristeza que caracterizan la vida diaria,
sino que también su presencia se ha tratado de es- pero para su diagnóstico es necesario que los sín-
tablecer en función de la depresión mayor y la dis- tomas estén presentes la mayor parte del día, por
timia. Se ha señalado que la depresión menor es al menos dos semanas seguidas. De forma similar,
más prevalente (Banazak, 2000) o, al menos, tan se diferencia del duelo cuando los síntomas depre-
prevalente como la depresión mayor, afectando del sivos surgen ante la pérdida de un ser querido.
5% al 15% de los pacientes de atención primaria Por otro lado, se ha visto que la depresión menor
(Ackermann y Williams, 2002 en Kroenke, 2006). es mal diagnosticada como ansiedad o desorden de
Asimismo, se ha afirmado que la depresión menor personalidad, quienes son tratados con fármacos
es más prevalente que la distimia (Tamburrino et al., que sólo mantendrían la cronicidad de la enferme-
2009). Sin embargo, Judd, Akiskal y Paulus (1997 en dad (Conte y Byram, 1992).
Sadek y Bona, 2000) reportaron que tras un mes, la
prevalencia de depresión menor en población gene-
ral es de un 1,5%, contra un 2,3% en el caso de la Dos conceptos asociados
depresión mayor, lo cual indicaría que la depresión
Depresión Subumbral
menor es menos frecuente que la mayor y, en sín-
tesis, queda de manifiesto la confusión existente al
En la literatura revisada, el concepto de depre-
comparar la prevalencia de la depresión menor y la
sión subumbral es bastante común, sin embargo, su
depresión mayor.
definición es versátil. Son diversos los autores que
reparan en cómo los conceptos varían considerable-
Diagnóstico Diferencial mente de una publicación a otra (Cuijpers, Smit y
van Straten, 2007), ya que mientras en algunos es-
Dentro de los criterios y ejes propuestos para tudios se establecen diferencias entre la depresión
estudios posteriores del DSM-IV-TR (APA, 2000), subumbral y la depresión menor (Banazak, 2000;
se plantea que el trastorno depresivo menor se di- Forsell, 2007), en otros se homologan (Cuijpers,
ferencia del trastorno depresivo mayor por la canti- 2004).
dad de síntomas, de dos a cuatro en el primer caso
y cinco o más en el segundo. Según dicho manual, En el año 1994, Sherbourne et al., ya señalaban
no se puede establecer el diagnóstico de depresión que existía incertidumbre sobre el diagnóstico y tra-
menor ante la presencia previa de episodio depre- tamiento de la depresión subumbral, básicamente
sivo mayor, mixto o hipomaníaco. También se ha por la falta de información y por lo que representan
diferenciado la depresión menor de la distimia, que sus síntomas, incluso se alude a que podrían ser
no requiere la misma cantidad de síntomas, pero sí secundarios a otros desórdenes psiquiátricos o fí-
una mayor cronicidad a través del tiempo (Kroenke, sicos.
2006). La depresión subumbral puede ser definida des-
Los cuadros descritos en el DSM-IV-TR (APA, de al menos tres perspectivas. En la primera, se
2000) que mejor se ajustan con las características asume que la sintomatología depresiva existe en
sintomáticas de la depresión menor son el trastor- un continuo, que va desde la eutimia, pasando por
no adaptativo con estado de ánimo deprimido y el la depresión subumbral hasta llegar a la depresión
trastorno depresivo no especificado, cuando los mayor. Son varios los autores que señalan contar
síntomas depresivos surgen ante un estresante con importante evidencia que apoya esta noción
psicosocial. De hecho, según Strain, Newcorn y Car- (Cuijpers, Smit y van Straten, 2007; Solomon, Haaga
tagena-Rochas (2000 en Takei y Sugihara, 2006), y Arnow, 2001; Lewinsohn, Solomon, Seeley y Zeiss,
el diagnóstico del desorden adaptativo es usado a 2000; Rapaport et al., 2002).
menudo en la práctica clínica, particularmente en En una segunda perspectiva, la depresión
contextos de atención primaria y medicina general. subumbral es considerada como una condición con
Como algunas veces el trastorno depresivo menor características únicas que la distinguen categórica-
parece ser una reacción a estresores situacionales mente de otros síntomas depresivos. Desde esta
(Banazak, 2000), se puede diagnosticar equivoca- línea, el concepto de estados depresivos con sín-
damente como un trastorno adaptativo con estado tomas subumbrales existe desde el reconocimien-
de ánimo deprimido, omitiendo así la depresión me- to de que hay personas que poseían síntomas de-
nor subyacente (Takei y Sugihara, 2006), lo cual evi- mostrables pero bajo el umbral del diagnóstico de

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depresión establecida en el DSM-III (Sadek y Bona, de depresión más rápida y a un curso de la enferme-
2000). La primera categoría subumbral añadida fue dad severo y crónico. Esto indica que cuando los sín-
distimia en el DSM-III-R. Luego, depresión menor tomas residuales de la depresión subumbral están
y depresión breve recidivante fueron añadidos al presentes, el episodio depresivo no ha remitido to-
DSM-IV (APA, 1994) bajo el nombre de “trastornos talmente y la enfermedad está todavía activa (Judd,
depresivos no especificados”. Desde esta perspec- Schettler y Akiskal, 2002 en Cuijpers, 2004).
tiva entonces, cuando se alude a depresión subum- Según Cuijpers, Smit y van Straten. (2007), las
bral, se estarían incluyendo a todas las categorías primeras dos perspectivas planteadas son mutua-
que no alcanzan el umbral establecido en el DSM mente excluyentes, sin embargo, la tercera perspec-
para depresión mayor, es decir, distimia, depresión tiva de definición de depresión subumbral no eli-
menor y depresión breve. En el contexto de la lógi- mina las definiciones dimensionales y categoriales
ca categorial, en Cuijpers (2004) se señala cómo las formuladas en torno a ella.
depresiones subumbrales son una creación o conse-
Desde un punto de vista clínico, la depresión
cuencia del error de juicio de quienes formularon los
subumbral sería importante, primero, porque es al-
criterios diagnósticos de depresión mayor, basados
tamente prevalente en atención primaria (Wells et
en números de síntomas o criterios.
al., 2007; Backentrass, Joest, Rosemann y Szecsen-
Hay múltiples estudios que aun cuando no ads- yi, 2007) y, segundo, porque la asociación entre el
criben formalmente a la lógica dimensional o cate- deterioro funcional y la depresión es fuerte aún bajo
gorial, sí hacen alusión a cómo los pacientes con el umbral clínico, lo cual conllevaría a un sufrimien-
depresión subumbral poseen una probabilidad au- to psicológico considerable y necesitaría frecuente-
mentada de desarrollar desorden depresivo mayor mente de tratamiento (Karsten, Hartman, Ormel, No-
(Sherbourne et al., 1994; Cuijpers, Smit y Willemse, len y Penninx, 2010; Solomon et al., 2001). Cuijpers
2005; Cuijpers y Smit, 2008). En esta línea, Howarth, y Smit (2004), refuerzan la idea de que la depresión
Johnson, Klerman et al., (1992 en Tamburrino, 2009) subumbral tiene serias consecuencias para la cali-
señalan que los síntomas subumbrales fueron pre- dad de vida, pero ellos atenúan la asociación, expli-
dictivos de desorden depresivo mayor en el 50% de citando que no son tan serias como en el caso de un
los casos luego de un año. Así, los síntomas depre- desorden depresivo mayor y que, a diferencia de lo
sivos subumbrales serían una variante de la disfun- recientemente señalado, también existe la postura
ción anímica y deberían ser considerados para una de que aunque la depresión subumbral sea asocia-
estrategia de tratamiento preventivo. Más específi- da con deterioro funcional, esto no implica que deba
camente, en un estudio con pacientes en atención ser entendida como un desorden o que cada indivi-
primaria con diagnóstico de depresión subumbral y duo que la padezca reciba tratamiento. En un nivel
que desarrollaron depresión mayor un año después, individual, la evaluación de la depresión subumbral
Cuijpers et al., (2005) encontraron que la historia fa- puede señalar sólo una necesidad de exploración de
miliar y las enfermedades crónicas predijeron el ini- su bienestar. Además, se hace hincapié en que si la
cio de depresión mayor. depresión subumbral está basada en un umbral de
En una tercera perspectiva, la depresión subum- síntomas específicos, esos síntomas deberían ser
bral se considera como parte de la fase inicial -pro- clínicamente relevantes en el nivel de la depresión
dromal- de la depresión mayor o como síntomas subumbral (Karsten et al.,, 2010).
residuales en gente que se ha recuperado reciente- Por último, en relación a este concepto y tal
mente de una depresión mayor. Todos o casi todos como señalan Cuijpers y Smit (2004), es importante
los sujetos que desarrollan depresión mayor pue- evaluar la incidencia del trastorno depresivo mayor
den haber pasado inicialmente a través de un perío- en pacientes que presentan depresión subumbral,
do de depresión subumbral. En esta lógica, Cuijpers dado que es un indicador importante para la rele-
(2004) señaló que la depresión subumbral es un vancia clínica de este último, específicamente, para
factor de riesgo para la depresión mayor en el corto comprender el curso del trastorno depresivo mayor
y largo plazo, porque puede ser considerada como y el rol de los síntomas depresivos en el proceso,
una parte de la fase prodromal de ésta. Mientras entregando así información que permitiría prevenir
que Sadek y Bona (2000) son más enfáticos aún, al el cuadro de depresión mayor.
señalar que la mayoría de los episodios depresivos
están precedidos o seguidos por sintomatología Depresión Subsindromal
subumbral.
Los síntomas residuales de la depresión subum- A pesar de las perspectivas que existen desde la
bral en curso, durante los periodos de recuperación lógica categorial, es posible encontrar un número
después de un episodio depresivo, se encuentran importante de pacientes que presentan síntomas
asociados a incapacidad psicosocial, a una recaída depresivos con malestar significativo y no satisfacen

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ningún diagnóstico del DSM-IV, porque generalmen- En relación a lo anterior, la ausencia de claridad
te no se quejan de anhedonia ni de ánimo depresi- en la conceptualización de depresión menor puede
vo, criterios que comandan cualquier diagnóstico de ser tanto un antecedente como una consecuencia
depresión según el manual de clasificación psiquiá- de su exclusión en los Manuales Diagnósticos. Ello
trica. Desde ahí se intenta incorporar otra categoría podría explicar la utilización de criterios disímiles
a lo subumbral que reconozca hasta las formas más para la investigación y que, según la preferencia del
sutiles de depresión, la cual ha sido denominada de- autor, se adscriban a distintas definiciones para ha-
presión subsindromal (Sadek y Bona, 2000). blar de la misma patología.
Dos referencias asociadas al concepto de de- También es posible constatar un grado de impre-
presión subsindromal, muestran primero el término cisión en cuanto al deterioro funcional que presen-
“depresión sintomática subsindromal” (Judd et al., tan quienes padecen este cuadro. Hay autores que
1994 en Sadek y Bona, 2000) como dos o más sín- señalan que este es el mismo en cualquier tipo de
tomas de depresión por al menos dos semanas -sin depresión, mientras otros plantean que se relacio-
requerir ánimo depresivo o anhedonia- asociado a na con su grado de severidad. Lo importante es que
disfunción social pero diferenciado del diagnóstico existe un relativo acuerdo en que la depresión menor
de depresión mayor, menor o distimia. efectivamente produce un deterioro funcional, pero
Otra aproximación encontrada en Banazak aún se desconoce cuál es su intensidad o magnitud.
(2000) señala que la depresión subsindromal es Tal como se expresa en la cita de Russel que abre
un diagnóstico ya existente que posee dos formas, este apartado, pareciera que los síntomas como
una con perturbación del humor -que corresponde- pensamientos recurrentes de muerte, insomnio,
ría a depresión menor- y otra sin este indicador. Los cansancio, problemas de concentración, bajo apeti-
síntomas característicos serían: insomnio, fatiga, to y sentimientos de inutilidad -aunque no alcancen
pensamientos recurrentes de muerte, problemas en cantidad para constituirse como una depresión
de concentración, ganancia significativa de peso y mayor- son razones suficientes para considerar que
pensamiento enlentecido. Por lo tanto, desde esta generan un grado importante de sufrimiento tanto
última aproximación se homologa la depresión sub- en los pacientes como en sus familiares y relaciones
sindromal con depresión menor. interpersonales en general.
Al revisar los criterios diagnósticos propuestos
Discusión en el DSM para depresión mayor y menor, se eviden-
cia una diferencia basada en el número de síntomas
A partir del marco teórico expuesto, es posible propuestos, sin contemplar la gravedad y calidad
notar la variedad de definiciones existentes y la fal- de los síntomas que padecen las personas. Dentro
ta de consenso en la comprensión de la depresión de los criterios para depresión menor, aquel que
menor. Dentro de la literatura revisada, no se apre- es fundamental y que define el diagnóstico sería
cia claramente a qué se refiere cada autor cuando la presencia de estado de ánimo depresivo y/o an-
aluden a la depresión menor, existiendo gran con- hedonia, sin considerar, por ejemplo, la evaluación
fusión en su conceptualización y denominación. Por cualitativa de los síntomas como la ideación suicida,
ejemplo, subumbral y subsindromal son conceptos ideas de muerte e intento de suicidio, como un crite-
comúnmente asociados a la depresión menor, aun rio que diferencie los estados depresivos menores.
cuando para la mayoría de los autores éstos serían Además, los criterios diagnósticos del DSM no
cuadros distintos, tal como se mencionó en el apar- contemplan la inclusión de un desorden anímico
tado “Dos conceptos asociados” de este trabajo. previo a la aparición del trastorno depresivo menor.
La falta de consenso en la definición de depre- Esto se diferencia de la mayoría de las investigacio-
sión menor ha tenido como consecuencia una gran nes revisadas que plantean la idea de un continuo
diversidad y disparidad entre las distintas investiga- en la depresión unipolar. El debate seguirá activo en
ciones realizadas, debido a que se utilizan criterios cuanto a si la depresión mayor y menor se presentan
diferentes en cuanto cantidad de síntomas, dura- como fenómenos categorialmente distintos o bien
ción y daño, dificultándose la comparación entre los existen sobre un continuo con síntomas depresivos
distintos estudios. Por ende, a la hora de investigar subumbrales en su fase inicial o bien residual. Su
es necesario contar con una definición que aúne resolución es importante para lograr mayor preci-
criterios de contraste entre los distintos estudios sión teórica y, por supuesto, para el manejo clínico
que permitan establecer prevalencias y estimar el de estos pacientes.
impacto de este trastorno en la población, para im- Adicionalmente, algunos autores no están de
plementar políticas de salud pública, evaluar tipos acuerdo con los criterios diagnósticos para la inves-
de tratamientos y su efectividad. tigación propuestos en el DSM-IV-TR. Lo anterior se
ejemplifica en el caso de pacientes con historia de

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La Depresion Menor: ¿Es un concepto menor? 31

trastorno depresivo mayor, que una vez recupera- Es también distinto concebir a la depresión menor
dos podrían presentar síntomas depresivos meno- como precipitante o factor de riesgo para la depre-
res. Sin embargo, según este manual, ellos queda- sión mayor, que decir que es una etapa o fase de
rían exentos de clasificación (Feldman et al., 1998). esta última.
Una propuesta innovadora es la planteada por Como última idea, sólo nos resta instalar una
Fils et al., (2010) que, al igual que Kessler y Walters pregunta inevitable luego de esta revisión bibliográ-
(1998), conciben que los casos leves de enferme- fica: ¿Por qué las conclusiones de las revisiones de
dad mental debieran mantenerse en el DSM 5, por- la literatura de la década de los 80’ siguen siendo
que ellos reflejan un número significativo de casos las mismas, habiendo pasado 30 años?
no diagnosticados. El no contemplar la depresión Ante este interrogante, consideramos que la
menor en la última versión del DSM, impide la de- descripción fenomenológica de la depresión menor
tección de los casos y, por ende, la posibilidad de es fundamental para clarificar su conceptualización,
dimensionar los alcances de esta condición sinto- diagnóstico y posibles tratamientos. Esto permitirá
matológica. realizar estudios para cuantificar su prevalencia, in-
cidencia y magnitud del impacto en salud pública.
Conclusiones En esta misma línea y, de acuerdo a la literatu-
ra revisada, podríamos hipotetizar que un paciente
Por muchos años la depresión unipolar fue con- con depresión menor impresiona desde la subjeti-
ceptualizada como una enfermedad aguda y aisla- vidad de los síntomas. Probablemente, existirá una
da, que sólo se volvía significativa cuando satisfa- queja sobre la disminución de ciertas capacidades o
cía los criterios del DSM en intensidad, duración y habilidades, aunque éstas no generen un freno total
número de síntomas, pero quienes padecían de su en el desarrollo de su vida cotidiana. Pensamos que
manifestación subclínica eran desprovistos de rele- es muy posible que sea la tristeza lo que primero
vancia y atención. Es desde la conceptualización de nos impresione, aun cuando la irritabilidad o bien
las formas subumbrales que se ha revolucionado el el pesimismo podrían ser manifestaciones comunes
concepto de la depresión unipolar y, por tanto, de del mismo síntoma. Sin embargo, probablemente el
las implicaciones para el tratamiento. mayor criterio diferenciador podría ser la sensación
La falta de inclusión de la depresión menor como de mayor esfuerzo en sobrellevar demandas o es-
un diagnóstico oficial en las primeras versiones tresores que en otros momentos eran capaces de
del DSM, fue un impedimento en la investigación afrontar con menor agobio.
y desalentó los grupos de trabajo del DSM para in- Evidentemente, faltan investigaciones sobre la
cluirlo como un desorden nuevo y separado en las fenomenología de este cuadro, se necesitan aún
ediciones recientes. Es así como la ausencia de una más elementos en la discusión para determinar si
tipificación oficial contribuye a que los investigado- será o no un diagnóstico clínico validado. Esto pue-
res usen diferentes criterios diagnósticos. de resultar tremendamente relevante, dado que una
La confusión no sólo es respecto del concepto descripción fenomenológica de los síntomas de la
y definición de depresión menor, sino también en depresión menor y los rangos de severidad con los
torno a la depresión subsindromal y subumbral, que que se presenta, puede permitir contar con una ma-
han sido definidas de diversas formas. Para concluir, yor claridad respecto de las sutiles particularidades
es importante plantear una definición de depresión de este cuadro y determinar su significancia clínica
menor que intente incorporar lo hasta acá descrito: en cuanto a los costos de salud que genera, pero
Depresión menor es entendida como un trastor- sobre todo respecto del deterioro que puede llegar
no con sintomatología cognitiva y afectiva, donde a producir en quienes la padecen.
priman los síntomas subjetivos como la tristeza, Pareciera ser que antes de poder nombrar habría
irritabilidad y pesimismo, por sobre los síntomas ve- que empezar por otorgarle un lugar a una experien-
getativos. Además, conlleva una alteración leve -a cia de dolor que no lo tiene, que se sabe que exis-
moderada- pero significativa en la capacidad funcio- te pero se relega a un espacio “no clasificado” y en
nal del paciente, pero que no alcanza a constituirse donde en ese ejercicio se pierde la vivencia subjeti-
en un cuadro de depresión mayor, principalmente, va del paciente y el pesar que lo acompaña.
por la intensidad de los síntomas.
En lo que sí pareciera existir relativo acuerdo,
es en que la depresión menor aumenta la probabi-
lidad de padecer depresión mayor. Sin embargo, los
factores que pueden predecir el inicio de esta últi-
ma tienen que ser más profundamente estudiados.

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