Actas Odontológicas

El uso de colorantes detectores de caries durante la preparación cavitaria: Parodi Estellano, G.

revisión y estudio por microscopía electrónica de barrido

El uso de colorantes detectores de

caries durante la preparación cavitaria:
revisión y estudio por microscopía
electrónica de barrido
Utilization of caries detector dyes on cavity preparation:
a review and a SEM investigation

Autor

Gustavo Parodi Estellano

Profesor de Clínica de Cariología y Prevención,
Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay.
Asistente de Investigación, Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay.
Ex Profesor Adjunto, Cátedra de Operatoria Dental II,
Facultad de Odontología, Universidad de la República.

Resumen
Se investigó in vitro la especificidad de cuatro preparados detectores de caries,(fucsina básica en solución hidroalcohólica y en
propilenglicol, rojo ácido en propilenglicol y pigmento verde FD&C en solución acuosa de glicol). Se realizó la eliminación de
caries siguiendo los criterios táctiles y visuales y se aplicó el colorante en la cavidad. Se tomaron muestras de dentina de las zonas
teñidas y no teñidas por el colorante. Estas fueron recubiertas con un film de oro de 50 nm y luego se examinaron con el auxilio
de un microscopio electrónico de barrido, (MEB). La observación reveló la presencia de cantidades variables de barrillo dentinario
y determinó diversos grados de infección bacteriana, especialmente por cocos y bacilos, en las muestras excavadas por criterios
ópticos y táctiles, así como en las teñidas por fucsina en propilenglicol y rojo ácido en propilenglicol. Las muestras excavadas
con la guía de fucsina en solución hidroalcohólica o pigmento verde FD&C resultaron aparentemente libres de bacterias.

Palabras clave: colorantes/uso diagnóstico, caries dental, diagnóstico de caries, dentina/microbiología.

Abstract
The specificity of four caries detector dyes, (O.5% basic fuchsin in hydroalcoholic solution and in propylene glycol,1.0% acid
red in propylene glycol and FD&C dark green dye in an aqueous glycol base), was investigated in vitro using extracted human
permanent teeth. Cavity preparation using the visual and tactile criteria was done and the dye was applied into the cavity. Dentin
samples were collected from the dye unstained and stained areas, gold-coated with a 50 nm film, and then examined with the aid
of a scanning electron microscope, (SEM). Results showed a layer of cutting debris, (smear layer), and different grades of
bacterial infection, specially by cocci and bacillus, on the conventional tactile and optical criteria excavated samples and on
fuchsin (in propylene glycol) and acid red stained dentin. Samples excavated with the aid of fuchsin in hydroalcoholic solution
and FD&C dark green were apparently free of bacteria.

Key words: Dyes/diagnostic use, dental caries, caries diagnosis, dentin/microbiology.

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Durante la preparación cavitaria se considera
necesario proceder a la total eliminación del teji-
do dentinario infectado. A ese efecto se ha suge-
rido el uso de diversos colorantes, que contribu-
yen o sustituyen el método de eliminación basado
solamente en criterios táctiles y ópticos. Estos co-
lorantes son inespecíficos y tiñen la matriz orgá-
nica de la dentina menos mineralizada. La obser-
vación que lleva al diagnóstico puede ser cuali-
tativa o cuantitativa. Desde un punto de vista cua-
litativo es suficiente observar un cambio de co-
lor, mientras que desde un punto de vista cuanti-
tativo, se deberá tener en cuenta la cantidad de
tinción o su intensidad (Van de Rijke, 1991; Iwami
et al, 2005).
A pesar de que una gran cantidad de trabajos
evidencian la exactitud y seguridad de los proce-
dimientos ópticos y táctiles (Kidd, 2004), existen
sin embargo fundadas dudas en cuanto a si esos
medios realmente dan como resultado una denti-
na libre de caries, considerando como tal los teji-
dos libres de infección o presencia bacteriana.
Por otra parte también cabe preguntarse si el
uso indiscriminado de los detectores de caries a
base de colorantes no producirá a su vez un des-
gaste innecesario de tejidos dentarios sanos por
aparición de falsos positivos, (falta de especifici-
dad).
En este trabajo se observa con microscopio elec-
trónico de barrido, la estructura de la dentina lue-
go de haberse procedido a la eliminación de ca-
ries, con la guía de distintos detectores y por me-
dio de elementos rotatorios.
REVISIÓN DE LITERATURA
La odontología tradicional restauró durante si-
glos y con técnicas cada vez más sofisticadas y
complejas, las secuelas de la enfermedad caries
dental, es decir las cavidades creadas durante la
progresión de esa enfermedad.
La odontología moderna encara hoy esa enfer-
medad según un modelo médico y algunos de los
paradigmas han cambiado. De cualquier manera y
a pesar de los conceptos cada vez más extendidos
de promoción de salud, la necesidad de restaurar
dientes permanece.
Uno de esos nuevos paradigmas se refiere a la
Operatoria Dental Minimamente Invasiva (Tyas et
al, 2000; Mount & Ngo, 2000; Dunn, 2001), ba-
16
Parodi Estellano, G.
sada en conceptos de diagnóstico preciso, mínima
intervención, conservación máxima de los tejidos
dentarios, remineralización y control de la enfer-
medad y que fue posible a partir de la mejor com-
prensión del fenómeno caries, del advenimiento
de nuevos materiales y al perfeccionamiento en
sus protocolos de utilización.
Dentro de ese esquema de trabajo tiene primor-
dial importancia el diagnóstico y la eliminación
de los tejidos ya dañados y considerados irrecu-
y
perables, cuidando al máximo de evitar las sobre
extensiones innecesarias.
En 1963 se publica en Uruguay (Turell, 1963),
una técnica de diferenciación entre tejidos
dentinarios sanos y alterados a partir de la utiliza-
ción de fucsina básica en solución hidroalcohólica
al 0,5%. Este trabajo, realizado in vitro e in vivo,
(235 cavidades cariosas, cinco colorantes), espe-
culó con la posibilidad de que la riqueza del teji-
do cariado en proteínas hidrosolubles y su per-
meabilidad aumentada fuera lo que determinaba
su afinidad por el colorante. También estableció
que la solución hidroalcohólica era más efectiva
que la alcohólica por ser más ionizable. Este au-
tor también instituyó un preciso protocolo que in-
cluía el lavado de la cavidad con alcohol para eli-
minar el exceso de colorante (Turell,1976).
El control colorimétrico fue y es norma en la
enseñanza y la práctica de la odontología en Uru-
guay (Dell’ Acqua, 1971).
Casi diez años más tarde, en 1972, Fusayama
propone una técnica similar pero con fucsina al
0.5% en solución en propilenglicol, determinan-
do que al teñir el tejido dentinario cariado, el co-
lorante diferencia dos capas de dentina: una ex-
terna, infectada, pasible de tinción y que es blan-
da, irreversiblemente deteriorada, imposible de
calcificar y una interna, también descalcificada (en
un grado menor), pero no infectada. También es-
tableció que el frente de tinción usualmente va por
detrás del de descalcificación (Fusayama &
Terachima, 1972).
A causa de algunos estudios que demostraban el
potencial cancerígeno de la fucsina, ésta se susti-
tuyó mas tarde por otro colorante, el rojo ácido al
1%, también en solución de propilenglicol
(Fusayama, 1988).
El mismo grupo de trabajo investigó profunda-
mente en la estructura del colágeno, (Ohgushi &
Fusayama, 1975; Kuboki et al, 1977; Kuboki et
al,1983), y en las modificaciones que presenta este
elemento en la zona teñida por los colorantes.
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Como ya fuera sugerido en el trabajo original lizable), o se escindirían y sus constituyentes se

(Fusayama & Terachima, 1972), esos estudios en- dispersarían dando como resultado nuevos elemen-
contraron que la alteración del colágeno era la cau- tos, cambio que sería irreversible (dentina irrecu-
sa principal de la tinción de la capa externa de la perable).
dentina cariada. Como conclusión se infiere que, como la
Ohgushi y Fusayama en 1975, estudiaron la es- remineralización de la dentina ocurre sobre la base
tructura ultramicroscópica de las fibras de la precipitación de cristales de apatita en las
colágenas y de los cristales de apatita y sugirieron franjas periódicas, esto no podría ocurrir en la zona
que a acción de los ácidos disolvería esos crista- dentinaria teñida porque allí las fibras se han de-
les, exponiendo total o parcialmente las fibras gradado y perdido los puentes intermoleculares,
colágenas. Establecieron que a medida que el pro- pero si podría ocurrir en la capa interna no teñida,
ceso carioso avanza, se va acelerando la disolu- donde las fibras han mantenido sus característi-
ción de los cristales remanentes dando como re- cas, a pesar de que algunos puentes han virado a
sultado fibras colágenas que van quedando des- los precursores (Fusayama, 1980).
nudas y que cambian su estructura original. La Resumiendo, durante el ataque ácido, los crista-
observación por microscopía electrónica indica les de la dentina peri e intra-tubular son gradual-
que la primera capa de dentina cariada es superfi- mente disueltos y algunos puentes intermoleculares
cial y se tiñe, mostrando fibras colágenas degene- de las fibras colágenas viran a sus precursores,
radas y cristales granulares distribuidos irregular- dihidroxinorleucina e hidroxinorleucina, (reacción
mente. La segunda capa es más reversible), pero sin embargo
profunda y no se tiñe, con pro- mantienen su estructura.
cesos odontoblásticos expandi- Esa dentina no permite el
dos, fibras colágenas sanas y Los métodos visuales y paso de las bacterias porque
cristales de apatita unidos a las táctiles de eliminación de caries los túbulos contienen aún los
fibras. procesos odontoblásticos. Es
En 1983 Kuboki et al. profun- presentan, especialmente a nivel un tejido vital, sensible y
dizaron en el estudio de la de- remineralizable, porque el
de estudiantes de pregrado,
gradación del colágeno estable- colágeno mantiene algunos de
ciendo que éste sería el blanco la posibilidad de errores sus puentes (lo que hace posi-
mas probable de los colorantes, ble la reprecipitación de los
y no los tejidos desminera-
de diagnóstico. cristales de apatita) y también
lizados. Por lo tanto, la profun- sobreviven los procesos
didad de la capa teñida sería in- odontoblásticos, que suminis-
dependiente de su dureza y de su contenido en mi- tran iones de calcio y fosfato desde la pulpa y per-
nerales. miten la remineralización. Esta capa debe conser-
Para probarlo, estos autores sometieron el varse.
colágeno a la acción del EDTA o del ácido láctico Por otra parte, la capa externa teñida es resulta-
(en concentración igual o mayor de 0.01M, a un do de una mayor actividad de los ácidos, que hace
pH menor de 3). colapsar al proceso odontoblástico y permite la
A continuación sometieron las muestras de penetración bacteriana. Las fibras pierden sus
colágeno tratado a la acción de un colorante (rojo puentes intermoleculares, permitiendo así que los
ácido al 1.0% en propilenglicol). Solo se tiñeron cristales se disuelvan. Esta capa es insensible y no
las muestras de colágeno previamente tratadas con remineralizable, ya que la fibra ha degenerado y
ácido láctico. Por el contrario, la acción del EDTA no hay odontoblastos vitales que lo permitan
no produjo ninguna tinción. (Fusayama,1997).
Como conclusión los autores sugirieron que la Los métodos visuales y táctiles usuales de eli-
exposición al ácido láctico (al igual que lo que minación de caries, (aquellos que utilizan luz, es-
sucedería en un proceso de caries real), en primer pejo y sonda como elementos de diagnóstico), pre-
lugar alteraría la carga eléctrica de los grupos sentan, especialmente a nivel de estudiantes de
amino de la molécula y luego degradaría los puen- pregrado, la posibilidad de que no se llegue a una
tes intermoleculares (Kuboki et al. 1977) y estos eliminación total del tejido infectado. Estudios
virarían a los precursores (dentina reminera- realizados en distintos países, con estudiantes con-

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revisión y estudio por microscopía electrónica de barrido
trolados por profesores, han mostrado altos por-
centajes de error de diagnóstico, que oscilan entre
54%, (Kidd et al, 1989), 72%, (Anderson &
Charbeneau, 1985) y hasta 78.4% (Cadalfach et
al, 2001). Es de hacer notar que el estudio de 1985
encontró 82% de error de diagnóstico en el límite
amelo-dentinario, lo que llevó a que los autores
concluyeran que: “... aparentemente los dentistas
serían incapaces de detectar dentina cariada por
discriminación táctil o pruebas visuales basadas
en la coloración natural...” (Anderson &
Charbeneau, 1985).
Es lógico entonces que los tests colorimétricos
fueran preconizados durante muchos años como
alternativas seguras y confiables a los métodos
visuales y táctiles de eliminación de caries, no
solamente en dentina sino también como excelen-
te ayuda en el diagnóstico de lesiones cariosas
oclusales de puntos y fisuras (Al Sehaibany et al,
1996) Sin embargo, permanecen vigentes algunas
interrogantes, por ejemplo acer-
ca de la especificidad de estas
técnicas y por ende la posibili-
dad de exceso de tallado Sin embargo otros trabajos
(Banerjee et al, 2003; Pinheiro et
al, 2004), ya sea porque no toda encontraron que la ausencia
la dentina teñida está infectada de tinción no era sinónimo de
o porque los niveles de infección
remanentes son bajos y conside- dentina absolutamente sana. propilenglicol hallaron 25% de
rados clínicamente insignifican-
tes, (Kidd et al, 1993). Un estu-
dio demostró que no había co-
rrelación entre la dentina coloreada y la presencia
de bacterias o sea que serían fenómenos indepen-
dientes (Boston & Graver, 1994)
Otros investigaciones demostraron in vitro e in
vivo la posibilidad de teñir dentina sana. Por ejem-
plo tanto la fucsina como el rojo ácido teñirían el
colágeno de las regiones menos mineralizadas de
la matriz orgánica, zona circumpulpar y límite
amelo-dentinario (Kidd et al, 1993; Yip et al,
1994).
En la misma dirección otro estudio (Boston &
Liao, 2004), probó cinco diferentes colorantes, to-
dos los cuales tiñeron zonas sanas y absolutamen-
te libres de bacterias, aunque generalmente con
menor intensidad que en las zonas realmente ca-
riadas. Las zonas teñidas correspondieron a zonas
finas (0.5 mm de espesor), en la zona circumpulpar
y en el límite amelo dentinario.
Estos autores especularon con diferencias estruc-
turales en la dentina de esas zonas. Por ejemplo
18
Parodi Estellano, G.
las fibras colágenas en el límite amelo-dentinario
son más toscas y están orientadas en forma dife-
rente, además de que es una zona menos
mineralizada. A su vez, la zona circumpulpar o de
predentina es variable en espesor, con zonas an-
chas de dentinogénesis activa. Estas diferencias
harían ambas zonas dentinarias más susceptibles
a los colorantes.
Ansari et al. en 1999, probaron otros tres colo-
rantes, además de la fucsina y el rojo ácido, en-
y
contrando en ellos la misma falta de especifici-
dad. Concluyeron que además de la menor
mineralización, la intensidad del color cerca de la
pulpa podría deberse a que los colorantes pene-
trarían más fácilmente en los túbulos, que son más
anchos en ese sector.
Otros trabajos encontraron que la ausencia de
tinción no era sinónimo de una dentina absoluta-
mente sana.
Anderson et al. en 1985, usando fucsina en
propilenglicol, encontraron 20%
de dientes alojando bacterias lue-
go de la eliminación de caries y
demostraron que la dentina no se
teñía con el colorante si conte-
nía menos de 10000 UFC/mg.
Boston y Graver en 1989, uti-
lizando rojo ácido en
dientes con bacterias en la zona
no teñida. Estas bacterias, que se
encontraban ocasionalmente y
eran relativamente escasas, colonizaban los túbulos
dentinarios desde 0.1 a 2.4 mm hacia pulpar de la
zona “limpia”. Los cortes obtenidos de los
especimenes habían sido teñidos con hematoxilina-
eosina o coloración de Brown y Brenn.
List et al. en 1987, encontraron que 15% de
especimenes, aparentemente saneados con la ayu-
da de un colorante, contenían bacterias.
Boston y Graver en 1994, hallaron 21% de dien-
tes con bacterias en la dentina no teñida, debajo
de amalgamas clínicamente sanas y que habían
servido un promedio de 11 años.
Otro trabajo (Zacharia & Munshi, 1995), esta-
bleció que el uso de un detector de caries (rojo
ácido al 1%), reducía mucho la presencia de
microorganismos en la cavidad, pero no asegura-
ba la eliminación completa, ya que algunas mues-
tras de dentina no coloreada alojaban recuentos
(mínimos) de colonias.
Utilizando otra metodología, un estudio compa-
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ró los niveles de bacterias (en UFC), entre dentina b.- los tests colorimétricos tiñen dentina sana,
teñida y no teñida en el límite amelo-dentinario, por lo tanto tienden a sobre-extender la cavidad.
no encontrando diferencias significativas (Kidd et c.- por lo tanto, coloración y presencia de bacte-
al, 1993). Por otro lado, Zacharia y Munshi en rias serían fenómenos independientes.
1995, compararon dentina coloreada y no colo- Como por otra parte los tests colorimétricos han
reada por el mismo colorante y concluyeron que demostrado ser útiles en la tarea de sanear la den-
hay una diferencia altamente significativa entre las tina infectada, resulta interesante observar y com-
UFC entre ambas dentinas y que por lo tanto el parar el desempeño de cuatro colorantes comer-
rojo ácido en propilenglicol sería una ayuda va- ciales en cuanto a la eficacia de ese saneado.
liosa en el diagnóstico de la dentina cariada.
Otro estudio más reciente (Shirol, 2004), demos-
tró que la dentina coloreada con un producto en
base a rojo ácido al 1% en propilenglicol contenía OBJETIVOS
seis veces más UFC por mg que la dentina no te-
ñida. El objetivo de este trabajo es observar, por
Oikawa et al. en 1994, utilizaron un detector microscopía electrónica de barrido, la dentina re-
experimental de rojo ácido en solución en poli- manente a la eliminación de caries con cuatro de-
propilenglicol, con la finalidad de conservar la tectores distintos, (fucsina básica en solución
dentina esclerótica. En ese estudio ese detector hidro-alcohólica, fucsina básica en propilenglicol,
permitió la eliminación total de rojo ácido en propilenglicol y
la dentina infectada, sin bacte- pigmento FD&C verde oscuro
rias remanentes detectables. en solución acuosa de glicol),
Sin embargo, actualmente se Actualmente se entiende que para determinar alteraciones de
postula que los medios conven- los métodos convencionales de la estructura dentinaria y la
cionales de análisis del conteni- permanencia de infección
do bacteriano en realidad son ca- análisis de contenido bacteriano, bacteriana.
paces de detectar menos del
son capaces de detectar menos
50% del total de la población
microbiana (Banerjee et al, del 50% del total de la
2000). El desarrollo de nuevas MATERIALES
tecnologías, como por ejemplo población microbiana. Y MÉTODOS
la detección del ADN bacteriano
en el tejido dentinario, han per- Se utilizaron 8 molares con
mitido ahondar más en este problema (Becker et caries oclusales e indicación de extracción por
al, 2002). motivos periodontales. Luego de la avulsión, las
En esa línea de trabajo, Iwami (2005), utilizó piezas dentarias fueron conservadas en suero fi-
colorimetría para comparar este método objetivo, siológico y mantenidas bajo refrigeración a 3°C
con la presencia de bacterias detectadas en la den- hasta su procesamiento (máximo 3 días).
tina remanente por PCR (Polymerase Chain Se procedió a la eliminación de la dentina infec-
Reaction), técnica que evidencia la presencia de tada con cucharitas afiladas hasta considerar los
ADN bacteriano. Concluyó que el grado de tinción ejemplares libres de caries por los métodos tácti-
de la dentina cariada se correlacionaba con el gra- les y visuales usuales (color y dureza).
do de destrucción de la misma por los ácidos y/o A continuación se dividieron los ejemplares en
las colagenasas bacterianas, y que a medida que cuatro grupos, A,B,C y D, de dos dientes cada uno.
disminuía la intensidad de la tinción dentinaria, A cada ejemplar del grupo A se le tomó una
ésta se acercaba a valores de contaminación de 0, muestra de dentina, (especimenes A1), realizán-
ya que el rojo ácido teñía la matriz orgánica dose los cortes correspondientes por medio de un
desmineralizada y no las bacterias. disco de diamante a velocidad media, (Esquema
Resumiendo toda esta información se podrían 1). Seguidamente se colocó fucsina básica en so-
establecer tres puntos fundamentales: lución hidro-alcohólicaa en el piso de la cavidad,
a.- los tests colorimétricos dejan dentina infec- usando una torunda de algodón estéril por 10 se-
tada sin teñir. gundos. A continuación se eliminó el exceso de

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Provisionalización inmediata individual en 50 implantes Osseotite.
Estudio prospectivo multicéntrico. Resultados a tres años de evolución.
colorante con agua destilada, luego con alcohol
(Turell, 1976) y nuevamente con agua. Se secó la
cavidad con el aire procedente de la jeringa triple.
Se procedió a eliminar la zona teñida con fresas
estériles redondas de carburo de tungsteno núme-
ro 6 a baja velocidad, (Esquema 1). Se tomó una
segunda muestra de dentina (especimenes A2). El
protocolo se repitió hasta que los tejidos
dentinarios no volvieron a teñirse con el coloran-
te. En ese momento se tomó una tercera muestra
de dentina, (especimenes A3).
El procedimiento completo se repitió con los
ejemplares del grupo B, usándose fucsina básica
en propilenglicol b. Con los especimenes del gru-
po C se usó rojo ácido en propilenglicolc, y con
ESQUEMA 1
los del grupo D, pigmento verde FD&C en solu-
ción acuosa de glicold, pero para estos tres colo-
rantes no se realizó el lavado con alcohol, ya que
este paso no integra el protocolo de esos detecto-
res, (Tabla 1).
Para la preparación de las muestras para la ob-
servación por microscopía electrónica, se pro-
cedió a fijarlas inmediatamente en glutaraldehído
al 3%, bajo refrigeración y por 4 horas a 4 grados
C. Luego fueron lavadas con solución fisiológica.
Se procedió al secado de las muestras en un apa-
rato de punto crítico, (Denton Vaccum-DCP.1) y
su fijación en las bases apropiadas, (diámetro 1
cm) con cinta de doble faz.
TABLA 1
20
Troiano, M. y Closas, J.
A continuación fueron recubiertas con film de
oro de 50 nm. por 100 segundos, (Figura 1) en un
equipo de sputtering, (Denton Vaccum-Desk II).
La observación, el análisis y la microfotografía
de los especimenes se realizó por medio de un
microscopio electrónico de barrido (JEOL, mo-
delo JSM-5900LV, Tokio, Japón), con un voltaje
de aceleración de 20 kV.
y
Figura 1. Muestras de dentina cubiertas con film de oro de 50 nm.
RESULTADOS
Se pudo observar, en la mayoría de los ejempla-
res procesados, una capa de barrillo dentinario que
cubría la dentina y enmascaraba los detalles es-
tructurales. (Figuras 2, 3,13 y 14). Las muestras
teñidas con fucsina básica en solución
hidroalcohólica aparecieron más limpias. (Figu-
ras 4, 5, 6,15 y 16)
Se constató la presencia de bacterias en las mues-
tras de dentina correspondientes a la eliminación
de caries guiada por criterios ópticos y táctiles.
(Figura 8)
En el grupo A, fucsina en solución
hidroalcohólica, no se constató la presencia de
microorganismos en las muestras 2 y 3. (Figuras
4, 5, 6, 15, 16)
En el grupo B, fucsina en propilenglicol, se cons-
tató la presencia de bacterias en las muestras 1, 2
y 3. (Figuras 9 y 10)
En el grupo C, colorante rojo ácido en
propilenglicol, se constató la presencia de bacte-
rias en las muestras 1,2 y 3. (Figuras 11 y 12)
En el grupo D, pigmento FD&C en solución
acuosa de glicol, no se encontraron bacterias en la
muestra 3. (Figuras 13 y 14)
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Provisionalización inmediata individual en 50 implantes Osseotite. Troiano, M. y Closas, J.
Estudio prospectivo multicéntrico. Resultados a tres años de evolución.

Figura 2. Barrillo dentinario. (400 X) Figura 3. Barrillo dentinario. Partículas inorgánicas de 9 a 11 micras
de diámetro. (1100 X)

Figura 4. Túbulos dentinarios abiertos y vacíos. Eliminación par- Figura 5. Túbulos dentinarios cortados longitudinalmente. Fucsina
cial con fucsina básica en solución hidroalcohólica. Ausencia de con- básica en solución hidroalcohólica. Eliminación total. (2200 X)
taminación. (3000 X)

Figura 6. Túbulos dentinarios cortados longitudinalmente. Fucsina Figura 7. Contaminación bacteriana exógena. Cocos en racimo.
básica en solución hidroalcohólica. Eliminación total. Espécimen b. (7000x)
(5000 X)

Figura 8. Eliminación con criterios ópticos y táctiles. Presencia de Figura 9. Eliminación parcial con fucsina en propilenglicol. Pre-
contaminación bacteriana. (6000 X) sencia de cocos y bacilos. (10000 X)

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Figura 10. Eliminación total con fucsina en propilenglicol. Pre-
sencia de microorganismos. (10000 X)
Figura 12. Eliminación total con rojo ácido en propilenglicol. Se
observa contaminación bacteriana. (6000 X)
Figura 14. Eliminación total con pigmento verde FD&C. Barrillo
dentinario y ausencia de contaminación bacteriana. Espécimen b.
(400 X)
DISCUSIÓN
Las investigaciones bacteriológicas han mostra-
do que, luego de la eliminación de caries con ayu-
da de colorantes específicos, entre 15% y 40% de
las muestras de tejidos dentarios examinados aún
contienen cierto número de bacterias en los túbulos
dentinarios.
22
Parodi Estellano, G.
y
Figura 11. Eliminación parcial con rojo ácido en propilenglicol.
Contaminación por cocos y bacilos. (10000 X)
Figura 13. Eliminación total con pigmento verde FD&C. Se apre-
cia el barrillo dentinario y ausencia de contaminación bacteriana.
(2300 X)
En la literatura es posible observar dos visiones
acerca del papel a jugar por las bacterias residuales.
Una postula que las bacterias remanentes podrían
proliferar, especialmente las que se encuentran en
la dentina, a partir del smear layer y de los
nutrientes recibidos desde los tejidos pulpares
(Leung et al, 1980; Anderson et al, 1985). Esto
ocurriría aún en presencia de un buen sellado, con
el resultado de que las toxinas producidas por es-
tas bacterias podrían resultar en inflamación e irri-
tación de los tejidos pulpares.
Por el contrario otros autores, apoyados por
abundante investigación clínica, proponen que el
destino de esas bacterias sería el de inactivarse,
en el caso de que sean selladas correctamente.
Mertz-Fairhurst et al. (1998), realizaron un segui-
miento de 10 años de restauraciones oclusales
ubicadas sobre tejido cariado infectado, húmedo
y blando, tanto en el límite amelo-dentinario como
en la pared pulpar. La progresión de las lesiones
se detuvo y no hubo más recidivas o fallas en este
grupo que en el grupo testigo, en el cual se había
procedido a la remoción convencional de caries.
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revisión y estudio por microscopía electrónica de barrido
Por lo tanto para estos autores, no habría evi-
dencia clara de que sea relevante dejar dentina in-
fectada, aún en el caso de que esté blanda y húme-
da, previamente al sellado de la cavidad, (por re-
visión ver Kidd, 2004).
La suerte de los microorganismos sería pues in-
cierta, y se pueden plantear múltiples preguntas
acerca de si sobreviven o no, de cuánto sobrevi-
ven, de si cambian sus fenotipos o genotipos, de
si siguen siendo agresivos, de si continúan produ-
ciendo ácidos y descalcificando la dentina (y a
partir de qué substratos), de si sus toxinas agre-
den o no la pulpa y muchas otras.
Dentro de este cúmulo de interrogantes aún no
resueltos se destaca el riesgo de una falla en el
sellado marginal de las restauraciones: en ese caso,
al recomenzar el suministro de nutrientes desde la
placa, las bacterias que aún se encuentren viables,
¿podrían reactivarse reiniciándose la progresión de
la enfermedad y llevando eventualmente a la des-
trucción de la pieza dentaria?
Como esta pregunta no ha sido aún respondida,
y como tampoco se ha desarrollado un material
de sellado perfecto, especialmente en lo referido
a su permanencia en el tiempo, parece juicioso
inclinarse por la eliminación total de la dentina
infectada. Este procedimiento pasaría a ser una
condición de sanidad indispensable antes de en-
carar la restauración, fuera cual fuera su enverga-
dura.
La eliminación guiada por colorantes detectores
parece dar mayor seguridad que la sola ayuda de
criterios ópticos y táctiles para la eliminación de
esa dentina infectada (Styner et al, 1996).
Con la finalidad de observar en forma cualitati-
va el resultado de la eliminación de caries guiada
por distintos detectores se observó la dentina pre
Figura 15. Eliminación parcial con fucsina en solución
hidroalcohólica. Túbulos dentinarios vacíos. Espécimen b. (7500 X)
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Actas Odontológicas
Parodi Estellano, G.
y post tinción por medio de un microscopio elec-
trónico, teniendo en cuenta que la observación de
los tejidos dentinarios por esta modalidad presen-
ta algunas desventajas. Por ejemplo, la desecación
de los tejidos en su preparación para el alto vacío
puede provocar grietas o, en el caso de la obser-
vación de microorganismos, una disminución bas-
tante apreciable en su número.
Por otra parte, la dentina excavada con instru-
mentos manuales o rotatorios, presenta al MEB
una capa de barrillo dentinario de partículas orgá-
nicas y de hidroxiapatita (el-Housseiny et al, 2000;
Yazici et al, 2002; Pinheiro et al, 2004), que pe-
netra en los túbulos y que complica y dificulta la
observación de estructuras anatómicas y
microorganismos (Figuras 2, 13 y 14). En la Figu-
ra 3 puede observarse esas partículas, de forma
regular y bastante redondeada, pero cuyo tamaño,
que oscila entre 6 y 11 micras, descarta la posibi-
lidad de que sean microorganismos.
Sin embargo, en algunos especimenes que resul-
taron sorprendentemente “limpios”, se pudo apre-
ciar la presencia de detalles anatómicos como
túbulos dentinarios abiertos y aparentemente va-
cíos, (cortes transversales, Figuras 4 y 15) y cor-
tados longitudinalmente, con prolongaciones
citoplásmicas de los odontoblastos, (Figuras 5 y
6), y con una estructura aparentemente fibrilar (Fi-
gura 16).
Estos ejemplares fueron los teñidos con fucsina
básica en solución hidroalcohólica. Reportes an-
teriores (Leidal et al, 1979) sugieren que sólo las
soluciones desmineralizantes o los agentes ácidos
como el ácido fosfórico al 37%, son capaces de
remover el barrillo dentinario. Los colorantes de-
tectores, como por ejemplo el pigmento FD&C no
tienen esa capacidad (El-Housseiny et al, 2000).
Figura 16. Eliminación total con fucsina en solución
hidroalcohólica. Túbulo cortado longitudinalmente. Se aprecia fibra
de Tomes y ausencia de contaminación. (10000 X)
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El uso de colorantes detectores de caries durante la preparación cavitaria:
revisión y estudio por microscopía electrónica de barrido
Este hallazgo podría merecer una investigación
posterior.
Desde el punto de vista microbiológico fue evi-
dente en dos de los primeros ejemplares procesa-
dos, la presencia de colonias bacterianas organi-
zadas en racimos, aparentemente externos a la den-
tina tallada, (Figura 7). Se consideró que estas
colonias, aparentemente de cocos, podrían haber-
se originado por contaminación y crecimiento
bacteriano durante el período de preparación de
las muestras, por demora en el fijado, (en ese caso
particular, 5 horas en refrigeración). Como conse-
cuencia se cambió el protocolo, realizándose en
todos los casos la fijación inmediata con
glutaraldehído. No hubo evidencia posterior de
contaminación en ninguna de las muestras proce-
sadas.
A la observación por microscopía electrónica se
constató la presencia de bacterias remanentes lue-
go de la eliminación guiada por criterios ópticos y
táctiles, (Figura 8). También se constató la pre-
sencia de bacterias luego de la eliminación parcial
y total con fucsina en propilenglicol, (Figuras 9 y
10), Este hallazgo está de acuerdo al trabajo de
List y colaboradores (List et al, 1987), quienes
hallaron 25% de especimenes con bacterias luego
de la eliminación asistida por este colorante. Por
el contrario, está en desacuerdo con los hallazgos
de Fusayama, (Fusayama, 1988) quien concluyó
que la eliminación total de la dentina teñida por el
colorante aseguraba el saneado total de la dentina.
También se encontró contaminación luego de la
eliminación parcial y total con rojo ácido en
propilenglicol, (Figuras 11 y 12). Este hallazgo
corrobora trabajos anteriores (Boston & Graver,
1989; Kidd et al, 1993; Zacharía & Munshi, 1995),
en los que se encontró que la eliminación de ca-
ries guiada por este detector disminuía pero no
Agradecimiento
Al Dr. Francisco Kolenc Fusé, por sus múltiples
lecturas y valiosas sugerencias.
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Parodi Estellano, G.
eliminaba la presencia bacteriana.
No se hallaron bacterias en las muestras de den-
tina teñidas con pigmento FD&C en solución acuo-
sa de glicol, luego de la eliminación parcial y to-
tal de la dentina teñida por este colorante, (Figu-
ras 13 y 14).
Tampoco se constató contaminación en las mues-
tras de dentina teñidas con solución
hidroalcohólica de fucsina básica, (Figuras 4, 5,
6, 15 y 16)
y Se debe tener en cuenta que, en las condiciones
de este trabajo, la observación por microscopía
electrónica implica una valoración cualitativa y no
cuantitativa en referencia al grado de contamina-
ción bacteriana, por lo que no puede descartarse
la presencia de microorganismos, por ejemplo en
la profundidad de los túbulos dentinarios. Este tipo
de valoración se podría realizar, con mucho ma-
yor grado de seguridad, por ejemplo por medio
de un estudio por PCR.
CONCLUSIONES
Dentro de las condiciones de este estudio, se
observó la presencia de microorganismos en la
dentina luego de la eliminación de caries con cri-
terios ópticos y táctiles. También se constató la
presencia de bacterias, en etapas intermedias y lue-
go de la eliminación total con instrumentos
rotatorios, de los tejidos teñidos por fucsina en
propilenglicol y rojo ácido en propilenglicol. En
cambio no se observaron bacterias remanentes en
los ejemplares saneados con la guía de fucsina
básica en solución hidroalcohólica o con pigmen-
to FD&C.
a
Fucsina - Pharma Dent.
b
Test- Pharma Dent.
c
Detector de Caries Densell.
d
SableSeek - Ultradent Products.
Dr. Gustavo Parodi Estellano
Plaza de Cagancha 1166 apto. 902, CP 11100
Montevideo, Uruguay
gustavoparodi@hotmail.com
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