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Universidad Nacional Autónoma de Honduras

Hospital Escuela Universitario


Facultad de Ciencias Médicas
Departamento de Pediatría

I. DATOS GENERALES
❖ Nombre completo del paciente: Britany Juleth Martinez Alvarez

❖ Sexo: Femenino

❖ Edad: 11 meses

❖ Lugar y fecha de nacimiento: Tegucigalpa, MDC; 17 de enero, 2017

❖ Residencia Actual: Los Bajos, Amarateca, Francisco Morazan .

❖ Teléfono fijo y/o celular: 9831-3506, 9624-0259

❖ Ocupación: Ninguna

❖ Religión: Católico

❖ Raza: Mestizo

❖ Escolaridad: Ninguna

❖ Noticiero impreso, radial o televisivo de donde obtiene las noticias: HCH Radio.

❖ Informante y parentesco con el paciente: Gladis Ondina Alvarez (madre del paciente)

❖ Confiabilidad: Confiable

❖ Fecha y hora de ingreso: 18/12/2017; 13:33

❖ Fecha y hora de elaboración de la Historia: Miercoles 14 de febrero de 2018, 13:00

❖ Sala /cama: Ninguna

❖ Número de expediente: 0801-2017-02572

❖ Historiador: Oralia Marisela Perez Montoya

❖ Año académico: VI Año


II. SINTOMA (S) PRINCIPAL (ES): Fiebre y convulsiones
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
 Madre de paciente refiere fiebre de origen desconocido, de aparición súbita, de 20 días de
evolución atenuada con 3 ml cada 12 horas de Acetaminofén sin exacerbantes de frecuencia
intermitente, acompañada de diaforesis y escalofríos presentándose cada 2 o 3 dias
generalizada de predominio diurno. Madre de paciente refiere 2 episodios de convulsiones
tónicas de 10 minutos en miembro superior de forma bilateral
IV. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES
FOG Antes de la enfermedad Durante la enfermedad Relación
 Apetito 2 o 3 veces por día 2 o 3 veces por día Igual
 Sed 1 vaso de agua al día 1 vasos de agua al día Igual
 Sueño 8 horas al día 5 horas al día Disminuido
 Defecación 1 vez al día 1 vez al día Igual
 Micción 2 veces al día 2 veces al día Igual

V. INTEROGATORIO POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS


 SNC: Madre de paciente refiere convulsiones tónicas de 10 minutos de duración posteriormente
a picos febriles de 39.5 a 40 grados centígrados de forma bilateral en miembros superiores
 Niega: Tic, paresia, temblor, parestesia, vértigo, depresión, insomnio.
 Cabeza
 Niega: Trauma, alopecia, masas, ectoparásitos, prurito, cefalea, caspa.
 Ojos
 Niega: Trauma, epifora, edema, Uso de lentes, secreción, dolor, fotofobia, prurito,
ictericia, fosfenos, eritema
 Oídos
 Niega: Trauma, Otalgia, Hipoacusia, Otitis, Otorrea, Otorragia, Tinnitus, Vértigo, Prurito,
Acufenos.
 Nariz
 Niega: trauma, rinorrea, congestión nasal, epistaxis, prurito, anosmia, sinusitis.
 Boca
 Niega: Glositis, lengua llagada, gingivitis, gingivorragia, queilitis, queilosis
 Garganta
 Niega: Disfonía, faringitis, prurito en orofaringe, halitosis, disfagia.
 Cuello:
 Niega: Masas, Tortícolis, Ingurgitación, Trauma, Adenopatías, Fistula, Dolor
 Respiratorio
 Niega: Tos, expectoración, disnea paroxística nocturna, ortopnea, disfonía, hemoptisis,
disnea.
 Cardiaco
 Niega: Dolor, cianosis, HTA, Fiebre Reumática, Edema, Lipotimia, Hipotensión,
palpitaciones.
 Gastrointestinal
 Niega: Estreñimiento, ascitis, melena, tenesmos, pirosis, diarrea, meteorismo,
hematemesis, anorexia, distención abdominal, acolia.
 Afirma: Vomito, dolor abdominal, nauseas.
 Genitourinario
 Niega: Disuria, Poliuria, Poliaquiuria, Anuria, Oliguria, Nicturia, Piuria, Hematuria,
Infecciones, Incontinencia, ITS, Secreciones, Coliuria.
 Musculo Esquelético
 Niega: Fracturas, Parestesia, Lumbalgia, Artritis, Paresia, Alteraciones del tono
muscular, Artralgias, dolor, calambres, mialgias
 Endocrino
 Niega: Polidipsia, polifagia, pérdida de peso, aumento del peso, sensibilidad al calor o al
frio.
 Linfoganglionar
 Niega: Adenopatías.
 Piel y Faneras
 Niega: Petequias, Dermatitis, Alopecia, Palidez, Ulceras, Ictericia en mucosas, conjuntiva y piel,
Petequias en abdomen, Prurito generalizado.
 Afirma: Cicatriz quirúrgica en flanco izquierdo, de 10 cm de longitud, no eritematosa, no
supurativa.

VI.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


A. ANTECEDENTES PRENATALES
1. DATOS MATERNOS
 Nombre de la madre: Gladis Ondina Alvarez Canales
 Edad: 23 años.
 Tipo sanguíneo y Rh: Refiere no saberlo.

G P C A O P.P H.V H.M


2 1 1 0 0 0 2 0

2. ESTADO DE SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO


 Madre del paciente refiere no haber padecido alguna enfermedad durante el embarazo.

3. CONTROL DE EMBARAZO
 Lugar: Centro de salud en Amarateca.

B. ANTECEDENTES NATALES

 Lugar de nacimiento: HMI, Tegucigalpa.


 Fecha y hora de nacimiento: 17 de enero de 2017.
 Atendido por Médico Ginecologo.
 Parto por cesárea.
 Madre refiere que no tuvo contracciones por eso la indujeron con oxitocina.

Peso: 4.5 kg. Talla: No lo recuerda. P.C: No lo recuerda. P.Abd: No lo recuerda.


APGAR: 6 al primer minuto y 8 a los 5 minutos. Presentación: Cefálica.
C. ANTECEDENTES NEONATALES
 Madre del paciente niega antecedentes neonatales tales como vómitos fiebre, ictericia, cirugías
u hospitalizaciones.

D. HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL


El primer alimento ofrecido al paciente fue formula maternizada (enfamyl®) ya que la madre no podía
ofrecer lactancia materna al paciente ya que tiene pezón invertido, hasta el 5to mes. El inicio de la
alimentación complementaria fue a los 5 meses de edad con alimento tipo papillas hechas en casa y
colados (Gerber®).

Hábitos dietéticos / consumo semanal:


Leche: 4 veces por semana.
Fruta: 4 veces por semana.
Verdura: 2 veces por semana

E. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
HITOS EDAD DE HITOS EDAD DE
CONSECUCIÓN CONSECUCIÓN
MOTOR GRUESO MOTOR FINO
Control Cefálico 2 meses Agarra el sonajero 6 meses
Junta las manos en línea 4 meses Extiende la mano para 6 meses
media tomar objetos
Sigue objetos con la mirada 3 meses Transfiere objetos de una 5 meses
mano a otra
Se sienta sin apoyo 7 meses Presión pulgar otro dedo
Rueda de prono a supino 5 meses Pasa páginas de un libro N /A
Se sienta sin apoyo 6 meses Garabatea N /A
Se para solo 10 meses Construye torres de 2 N /A
cubos
Camina con ayuda 8 meses Construye torres de 6 N /A
cubos
Camina solo 11 meses COMUNICACIÓN Y LENGUAJE
Corre N /A Sonríe en respuesta a cara, 2 meses
voz
Se alimenta solo N /A Balbuceo 3 meses
Sube gradas con apoyo N /A Inhibe en respuesta a “no” 10 meses
Sube gradas alternando N /A Pronuncia primera palabra 8 meses
pies
Monta triciclo N /A Pronuncia de 4 a 6 palabras N /A
Lanza pelota por encima de N /A Pronuncia de 10 a 15 N /A
la cabeza palabras
Control de la micción N /A Pronuncia frases de 2 N /A
palabras
Control de la defecación N /A Pronuncia frases de 3 N /A
palabras
Salta en un pie N /A Conoce su nombre N /A
Utiliza tijeras N /A Sabe su edad/sexo N /A
Se viste solo N /A Narra una historia N /A
Grado que cursa

F. VACUNACIÓN
Vacuna RN 2 meses 4 meses 6 meses 12 18 4 11
meses meses años años
BCG 18/01/2017
Hepatitis B 18/01/2017
Poliovirus 17/03/2017
inactivada
SABIN 17/05/2017 24/07/2017
Rotavirus 17/03/2017 17/05/2017 24/07/2017
Pentavalente 17/03/2017 17/05/2017 24/07/2017
Neumococo 17/03/2017 17/05/2017 24/07/2017
SRP
DPT
Td
VPH

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATALOGICOS


A. ENFERMEDADES ANTERIORES
 Ninguna
B. HISTORIA TRAUMÁTICA Y QUIRURGICA
 Ninguna
C. ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS
 Ninguna
D. ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS
 Frijoles y lactosa

VIII. DATOS SOCIOECONOMICOS


Nombre del Padre Leonardo Emanuel Martinez Nombre de la madre Gadis Ondina Alvarez
Edad 30 años Edad 23 años
Grado de educación Ciclo común completo Grado de educación Primaria completa
Profesión u oficio Dueño de transporte Profesión u oficio Ama de casa
Ingreso mensual 10,000 lempiras Ingreso mensual 0
Estado civil de los padres Union Libre

 Numero de hermanos: 1. Lugar que ocupa el paciente: 2. Están matriculados en la escuela: Si.
A. AMBIENTE FÍSICO
1- Casa, piso de cemento, techo de zinc, pared de ladrillo, calle pavimentada/tierra/peatonal, cocina de
estufa de eléctrica.
2- Con 2 habitaciones, habitándola 4 personas; la basura la botan.
3- Suministro de agua potable.
4- Depósito de excretas en inodoro.

IX. HABITOS Y PERSONALIDAD


 Higiénicos: Se baña cada día y duerme 8 horas al día.
 Indeseables: Niega hábitos tales como comerse las uñas, enuresis o encopresis.
X. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS Y PATOLOGICOS

❖ Enfermedades de transmisión horizontal: Niega antecedentes de enfermedades.

❖ Enfermedades de transmisión Vertical: Afirma abuela materna afirma hipertensión arterial y abuelo
paterno murió por secuela de diabetes mellitus tipo 2.

❖ Violencia domestica: Madre del paciente niega antecedentes actuales o pasados de violencia
doméstica.
XI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

❖ Personas con problemas infectocontagiosos actuales: Niega tener contacto con personas con
enfermedades infectocontagiosas.
XII. EXAMEN FÍSICO

 Apariencia general: Se trata de paciente lactante menor cuya edad aparente concuerda con la
edad real, orientado en tiempo, espacio y persona, puntuación de 15/15 en la escala de Glasgow
pediátrica (Respuesta motora 6/6, obedece ordenes; respuesta verbal 5/5, orientada; respuesta
ocular 4/4, espontánea), normolineo, se encuentra en decúbito supino, hidratado, viste ropa
extrahospitalaria.
 Antropometría
o Peso: 9 kg
o Talla: 74 cm
o PC: 44 cm
o PT: 42 cm
o PA: 55 cm
 Signos vitales
o FC: 157 lpm
o FR: 24 x’
o Temperatura: 37 ºC
o SatO2: 96%
 Cráneo: cráneo simétrico (normocéfalo) cabello abundante de buena implantación, de color
negro, de textura fina, corto, de buena higiene, no hay endo ni exocitosis, no hay cicatrices,
zonas de sensibilidad o dolor, no hay ectoparásitos. Cara simétrica.
 Ojos: Cejas abundantes y simétricas.
o Ojo izquierdo con sus parpados normales sin alteración de los vasos sanguíneos, sin
alteración de la glándula lacrimal, esclerótica sin alteraciones en el color, sin presencia
de pinguecula, pterigion, epifora u otro tipo de secreciones, iris color café oscuro,
pupilas isocóricas.
o Ojo Derecho con sus parpados normales, conjuntiva sin alteración de los vasos
sanguíneos, sin alteración de la glándula lacrimal, esclerótica sin alteraciones en el color,
sin presencia de pinguecula, pterigion, epifora, ni otro tipo de secreciones, iris color café
oscuro, pupilas isocóricas.
o En ambos ojos: Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes, paciente
muestra visión adecuada de lejos y para la visión cercana. Campos visuales no alterados.
o Fondo de ojo retina integra el color naranja homogéneo; disco óptico: forma redonda
bordes regulares color naranja. vasos retinianos: íntegros las arterias aparecen de un
color rojo brillante las venas de color levemente violáceo con relación arteria vena 2/3;
mácula: bordes ven limitados forma circular color naranja homogéneo se observa la
fóvea de color más intenso (normal en ambos ojos).
 Nariz: simétrica, sin desviaciones ni deformidades, vibrisas abundantes, mucosa sonrosadas,
fosa izquierda y derecha permeables, sin secreciones, senos frontales y maxilares sin dolor a la
palpación ni alteración a la transiluminación.
 Boca y Garganta: A la inspección se observan los labios con una buena hidratación, simetría en
las comisuras labiales, sin queilitis o queilosis, sin piezas faltantes, mucosas de apariencia
normal sin cambio en la coloración, sin inflamación de las encías, lengua saburral y sin presencia
de purpuras en el área dorsal, cercana a la punta, movimientos conservados, úvula asciende de
forma simétrica.
 Cuello: Cuello corto, simétrico, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión ni extensión,
ni lateralización, sin presencia de adenopatías, pulso carotideo no visible pero palpable, sin
ingurgitación yugular, glándula tiroides de tamaño normal, sin inflamación de los ganglios
linfáticos, ni dolor a la palpación. Glándula tiroides no palpable. Vías traqueales despejadas.
 Tórax: Simétrico, respiración toracoabdominal, expansibilidad simétrica en los ápices y en las
bases, vibraciones vocales presentes, a la percusión se encuentra sonoridad en ambos campos
pulmonares, murmullo vesicular presente, no hay pectoriloquia ni ruidos patológicos.
Corazón: Choque de punta no visible ni palpable, matidez cardiaca dentro de los parámetros
normales. R1 y R2 rítmicos de buen tono e intensidad, si ruidos patológicos no presenta R3, R4,
soplos, arritmias ni chasquidos.
 Abdomen: Globoso a expensas de visceromegalia, hepatomegalia ± 3-4 cm por debajo del
reborde costal y esplenomegalia ± 6-7 cm, blando, depresible, no doloroso, ruidos intestinales
positivos y timpánico a la percusión.
 Genitales: Tanner 2 simetrico.
 Extremidades: Extremidades simétricas, sin alteraciones de la marcha, disminución de fuerza de
miembros superiores y tono conservado en las articulaciones, las articulaciones no presentan
dolor, movilidad activa y pasiva disminuidas, no hay dolor ni crepitaciones.
 Piel y Faneras: Sin presencia de manchas u otras alteraciones en la coloración de la piel, sin
heridas ni tatuajes, llenado capilar <2 segundos.

XIII. EXAMEN NEUROLOGICO

 Orientación: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, puntuación de 15/15 en la escala


de Glasgow pediátrica (Respuesta motora 6/6, obedece ordenes; respuesta verbal 5/5,
orientada; respuesta ocular 4/4, espontánea).
 Estado mental: Cooperador, educado, evita el contacto visual, asiste cuando se le pide, no se
mostró agresivo de realizar la entrevista.
 Memoria: Memoria a corto, mediano y largo plazo sin alteraciones.
 Pares craneales:
o I Par Craneal (Olfatorio): Sin alteraciones.
o II Par Craneal (Óptico): Sin alteraciones
o lll, lV y Vl Pares Craneales (Motor Ocular Común, Troclear y Motor Ocular Externo):
movimientos oculares normales, sin ptosis, reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación sin alteración.
o V Par Craneal (Trigémino): Sensibilidad sin alteración. Fuerza masticatoria sin
alteración.
o Vll Par Craneal (Facial): mímica facial normal.
o Vlll Par Craneal (Vestibulococlear): Prueba de Webber y Rinne sin alteración, prueba de
índices normal. Adecuada audición y equilibrio.
o lV y X Pares Craneales (Glosofaríngeo y Vago): Úvula central, reflejo nauseoso normal.
o Xl y Xll Pares Craneales (Espinal e Hipogloso): Sin alteraciones en la fuerza muscular del
trapecio y movimientos de la lengua adecuados.
 Fuerza, tono.

++ ++
5/5 5/5

5/5 ++ ++
5/5

 Reflejos
 Marcha: No evaluada.
 Sensibilidad: Sin déficit al tacto, temperatura, dolor y vibración.
 Signos meníngeos: Ausentes. No presenta rigidez de nuca, signos de Kernig o de Brudzinski.
 Signos cerebelosos: Ausentes.

XIV. DIAGNÓSTICOS
1. DIAGNÓSTICO ETARIO: Lactante menor.
2. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
a. P/E: Z (0-1). Normal
b. T/E:
c. P/T z
3. DIAGNÓSTICO INMUNOBIOLÓGICO: Adecuado para la edad según PAI.
4. DIAGNÓSTICO SOCIOECONÓMICO: No pobre
5. DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO: Sindrome febril prolongado vs síndrome convulsivo febril.