Está en la página 1de 10

PEDOMAN PENGUMPULAN DATA ANAK DAN ASKEP

(SEHAT MAUPUN SAKIT)


I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama : GA
2. Anak yang ke :1
3. Tanggal lahir/umur: 14 Juli 2014
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Hindu
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : MS(kandung/tiri)
b. Umur : 29
c. Pekerjaan : Swasta
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Tabanan, Bali
2. Ibu
a. Nama : SS(kandung/tiri)
b. Umur : 26
c. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Tabanan,Bali

II. GENOGRAM ( dibuat apabila ada hubungan dengan kasus yang dibuat )

III. ALASAN DIRAWAT


a) Keluhan Utama :
Demam sejak 2 minngu sebelum masuk rumah sakit
b) Riwayat Penyakit :
Riwayat Penyakit Sekarang
Demam terus menerus selama 14 hari, disertai dengan pilek dan batuk
produktif, tubuh terlihat lemas, muntah hanya setelah batuk, berisi makanan
yang dimakan, frekuensi ± 2x/hari, terdapat rasa gatal pada tubuh, BAB cair
dengan ampas sedikit berwarna kuning, terdapat lendir, dan tidak ada darah,
frekuensi 4-5x/hari banyaknya ±1/2 gelas, mata merah, bengkak, nyeri, berair,
bercak merah sejak 7 hari SMRS, awalnya tampak pada wajah, namun sudah
menyebar keseluruh tubuh. Terdapat kemerah-merahan dibelakang telinga.
BAK berwarna kuning keruh, frekuensi 2-3x/hari, tidak ada kontak dengan
penderita campak sebelumnya, tidak ada riwayat bepergian kewilayah
edemismalaria sebelumnya. Namun anak pernah kontak fisik dengan tetangga
yang memiliki tanda dan gejala yang sejenis 15 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit campak sebelumnya.
Riwayat Pengobatan
Sudah diobati sebelumnya di mantri desa dekat rumah, namun tiadak ada
perubahan. Pasien mengaku hanya diberikan obat penurun panas dan
antibiotik saja.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat TB paru, hipertensi, DM, stroke
dalam keluarga.
Riwayat Kelahiran dan Kehamilan
Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilan secara rutin di bidan. Bayi lahir
cukup bulan di rumah dibantu oleh bidan secara spontan langsung menangis.

IV. RIWAYAT ANAK (0 – 6 TAHUN), tergantung penyakit


A. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan
Berapa kali: 8 kali, Kapan: setiap bulan
Tempat di: bidan
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan: baik
Obat-obat yang telah diminum: -
Imunisasi: -
Pemeriksaan lain:-
Penyakit yang pernah diderita ibu:-
Penyakit dalam keluarga:-

B. Perawatan pada waktu kelahiran :


Umur kehamilan : 9 bulan dilahirkan di: dirumah
Ditolong oleh: bidan Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan):
Biasa
Lamanya proses persalinan: 10 jam
Keadaan bayi setelah lahir: Normal
BB lahir …………PBL ……………LK/LD …………………………

V. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN


SEHARI-HARI
A. Bernafas
1. Kesulitan bernafas : -
2. Kesulitan dirasakan : -
3. Keluhan yang dirasa :-
4. Suara nafas :-

B. Makan dan minum


Bayi :
ASI/PASI : ASI
Makanan pendamping ASI :-
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur: 6 bulan
Bubur susu diberi umur :7 bulan
Nasi tim saring diberi umur :12 bulan
Nasi tim diberi umur:16 bulan
Makanan tambahan lainnya:- diberi umur: 17 bulan
Pola makan: 3x/hari,selang-seling ASI

C. Eliminasi (BAB/BAK)
BAB cair dengan ampas sedikit berwarna kuning, terdapat lendir, dan tidak
ada darah, frekuensi 4-5x/hari banyaknya ±1/2 gelas
BAK berwarna kuning keruh, frekuensi 2-3x/hari

D. Aktifitas
Permainan
Suka bermain: ya, permainan yang disukai: bermain bola
Mainan yang dimiliki: bola, teman bermain: orang tua

E. Rekreasi
kadang-kadang, jenis rekreasi: diajak pergi kerumah tetangga

F. Istirahat dan tidur


Anak biasanya tidur ditemani oleh orang tua, dan diberi ASI sebelum tidur.

G. Kebersihan diri
Biasanya anak dimandikan oleh orang tua memakai sabun.

H. Pengaturan suhu
Karena ada demam suhu tubuh anak menjadi tinggi

I. Rasa nyaman
Anak terlihat gelisah dan menangis

J. Rasa aman
Anak tampak lebih tenang saat digendong oleh orang tuanya

K. Belajar (anak dan orangtua)


Orangtua tampak lebih mengerti dan lebih tau tindakan yang harus dilakukan
setelah mendapat penjelasan dari perawat.

L. Prestasi
Anak sudah mampu berjalan dan sudah mulai berbicara.

M. Hubungan sosial anak


Hubungan sosial anak dengan keluarganya tampak baik, terlihat anak tampak
tenang ketika digendong oleh orang tuanya.

N. Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama saat anak


sakit)
Biasanya orang tua melakukan sembahyang dan anaknya diberikan air suci.

VI. PENGAWASAN KESEHATAN


Bila sehat diawasi di tidak/ya di puskemas, dokter, dll
Bila sakit minta pertolongan kepada: mantri dekat rumah
Kunjungan ke Posyandu : menimbang berat badan
Pengawasan anak dirumah : anak diawasi oleh orang tua
Imunisasi ( 1 – 5 tahun)

Imunisasi Umur Tgl Reaksi Tempat Imunisasi


diberikan
BOG 9 bulan 1x
DPT I, II, III 9 bulan 3x
HB I, II, III 9 bulan 3x
CAMPAK - - - -
Tambahan / anjuran

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA


No Jenis Akut/Kronis Umur Lamanya Pertolongan
Penyakit /Menular/tidak saat
sakit
1 - - - - -

VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN


Kesehatan lingkungan pasien bersih, dan orang tua selalu menjaga kebersihan
rumahnya.

IX. PERKEMBANGAN ANAK (0 – 6 tahun)


a. Motorik kasar :
mulai merangkak usia 8 bulan, berdiri dan berjalan usia 12 bulan
b. Motorik halus :
Memegang benda dan membenturkannya usia 7 bulan, Suka memasukkan benda
kedalam mulut usia 10 bulan
c. Bahasa :
Anak mengucapkan kata “papa” dan “mama” dengan jelas usia 12 bulan.
d. Personal sosial :
Takut pada orang lain usia 7 bulan, mulai bermain dengan anak-anak lain usia 18
bulan

X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum
Anak rewel
B. Warna kulit
Sawo matang dan tampak ada ruam diseluruh tubuh
C. Suara waktu menangis : melengking sewaktu menangis
D. Tonus otot : baik
E. Turgor kulit :turgor kembali lambat
F. Udema : tidak ada
G. Kepala
Normocephal, ruam mukopapular pada seluruh wajah
H. Mata
Mata merah (+/+), conjunctiva hiperemis (+/+), mata cekung (+), air mata (+/+),
sklera ikterik (-/-)
I. Hidung :
Menggunaka otot bantu pernapasan, sekret (-)
J. Telinga
Sekret (-)
K. Mulut:
Peri oral sianosis (-), bibir tampak kering, lidah kotor (-)
L. Leher:
Pembesaran kelenjar getah bening (-), thyroid (-), retraksi supracostae (-)
M. Thoraks:
Dada tampak simetris, retraksi intercostae (-), ruam mukopapular (+)
N. Jantung :
Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
O. Persarafan : (seflek fisiologis, reflek patologis)
P. Abdomen :
Kembung, retraksi epigastrium (+), ruam mukopapular (+),Bising usus (+)
meningkat, Hepatomegali (-), spleenomegali (-), nyeri tekan (-), turgor kembali
lambat, Tympani
Q. Ekstremitas :
Acral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-), ruam mukopapular (+)
R. Alat kelamin :
S. Anus :

T. Antropometri (ukuran pertumbuhan)


1. BB =9,5 kg
2. TB = 80 cm
U. Gejala kardinal :
1. Suhu = 39 0 C
2. Nadi = 125 x/menit
3. Pernafasan = 48 x/menit

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hasil leukosit : 12 x 103/µL ( diatas normal)
Hasil trombosit : 120 x 103/µL (dibawah normal)
XII. HASIL OBSERVASI
1. Interaksi anak dengan orang tua
2. Bentuk/arah komunikasi
3. Ambivalensi/kontradiksi Prilaku
4. Rasa aman anak

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH
5 Februari 2016 DO:suhu tubuh pasien Proses infeksi Hipertermi
Pukul 13.00 tinggi, pasien tampak
lemas, dan pasien tampak
rewel
DS: pasien mengatakan
pusing
5 Februari 2016 DO:tampak ada ruam di Defisit imunologi Kerusakan integritas kulit
Pukul 13.00 seluruh tubuh pasien
DS:
5 Februari 2016 DO:turgor kulit pasien Ketidakmampuan untuk Ketidakseimbangan nutrisi
Pukul 13.00 lambat, berat badan pasien kurang dari kebutuhan
memasukkan atau mencerna
menurun tubuh
DS: orang tua pasien nutrisi oleh karena faktor
mengatakan pasien tidak
biologis
mau makan

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS


No Tanggal muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD
teratasi
1 5 Februari 2016 Hipertermi b/d proses infeksi. 7 Februari
Pukul 13.00 2016
2 5 Februari 2016 Kerusakan integritas kulit b/d defisit imunologi 7 Februari
Pukul 13.00 2016
3 5 Februari 2016 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d 7 Februari
Pukul 13.00 2016
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh
karena faktor biologis

XV. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN
no Tgl diagnosa tujuan & kriteria intervensi rasional nama/ttd
keperawatan hasil
1 5 1 Tujuan : 1. Monitor 1. Sebagai pengawasan
Februari perubahan suhu
pemeliharaan ( terhadap adanya
2016 tubuh sesering
Pukul mempertahankan ) mungkin perubahan keadaan
13.00
suhu tubuh dalam umum pasien sehingga
rentang yang dapat diakukan
normal. penanganan dan
Dengan kriteria perawatan secara cepat
hasil : dan tepat.
Suhu 36 – 37C 2. Kompres pasien 2. Upaya – upaya tersebut
Nadi dan RR pada lipat paha
dapat membantu
dalam rentang dan aksila
normal Tidak ada menurunkan suhu tubuh
perubahan warna
pasien serta
kulit dan tidak ada
pusing, merasa meningkatkan
nyaman
kenyamanan pasien
3. Libatkan
3. Meningkatkan rasa
keluarga dalam
perawatan serta nyaman anak.
ajari cara
menurunkan
suhu dan
mengevaluasi
perubahan suhu
tubuh. 4. Mengetahui kebutuhan
4. Kaji sejauh infomasi dari pasien dan
mana
pengetahuan keluarga mengenai
keluarga dan perawatan pasien dengan
anak tentang
hypertermia hypertemia.

5. Kolaborasi
dengan dokter
dengan 5. Antipiretik
memberikan menurunkan/mempertah
antipiretik dan
antibiotic sesuai ankan suhu tubuh anak
dengan
ketentuan.

2 5 2 Tujuan : kerusakan 1. Jaga kebersihan 1. Agar tidak terjadi


Februari kulit agar tetap lesi/ dan kulit tetap
integritas kulit
2016 bersih dan bersih
Pukul pasien teratasi kering
13.00 2. Oleskan lotion 2. Agar tidak terjadi
Dengan kriteria
atau lula decubitus
hasil : minyak/baby oil karena tirah baring
pada derah yang
Tidak ada luka/lesi
tertekan
pada kulit 3. Memandikan 3. Menjaga
pasien dengan kebersihan pasien
Perfusi jaringan
sabun dan air agar pasien tetap
baik hangat bersih dan agar
kondisi pasien tidak
Menunjukkan
semakin buruk
pemahaman dalam 4. Bersihkan secret 4. Agar bersihan jalan
dari mulut dan napas efektif.
proses perbaikan
trakea ;
kulit dan mencegah pengisapan
sesuai
terjadinya sedera
keperluan.
berulang 5. Kolaburasi ahli 5. Untuk memenuhi
gizi pemberian nutrisi pasien
diet TKTP,
vitamin

3 5 3 Tujuan : Ketidak 1. Diskusikan 1. Agar keluarga


Februari pasien mengerti
seimbangan nutrisi bersamaorang tua
2016 akan kebutuhan
Pukul lebih teratasi pasien mengenai nutrisi anaknya
13.00
Dengan kriteria hubungan antara
hasil : intake makanan,
Mengerti factor latihan,
yang peningkatan BB
meningkatkan dan penurunan BB
berat badan 2. Observasi 2. Untuk mengetahui
keelastisan turgor
Mengidentfifikasi kulit/membrane kulit
tingkah laku mukosa untuk
dibawah kontrol kekeringan, turgor
klien 3. Hilangkan tanda 3. Agar klien merasa
bau dari nyaman saat makan
lingkungan
4. Berikan Bentuk- 4. Agar pasien lebih
tertarik untuk
bentuk cairan yang makan
menarik ( sari
buah, sirup tanpa
es, susu )

CATATAN PERKEMBANGAN

no Tanggal Nomor Jam implementasi Evaluasi Nama/TTD


diagnosa
1 5 1 Pukul 13.00 1. Memonitor perubahan 1. Suhu tubuh
Februari suhu tubuh sesering pasien 390 C
2016 mungkin
2. Mengkompres pasien 2. Setelah di
1 Pukul 13.15 pada lipat paha dan kompres
aksila suhu pasien
menjadi
38,50C
Pukul 13.30 3. Melibatkan keluarga 3. Setelah
1 dalam perawatan serta deberikanedu
ajari cara menurunkan kasi keluarga
suhu dan pasien
mengevaluasi tampak
perubahan suhu tubuh. mengerti.

4. Kulit pasien
2 Pukul 14.00 4. Menjaga kebersihan masih
kulit agar tetap bersih tampak
dan kering bersih dan
kering
5. Pasien
2 Pukul 14.20 5. Mengoleskan lotion sedikit
atau minyak/baby oil ketakutan
pada derah yang ketika akan
tertekan diolesi baby
oil
6. Orang tua
3 Pukul 14.45 6. Mendiskusikan pasien
bersamaorang tua tampak
pasien mengenai memahami
hubungan antara penjelasan
intake makanan, dari perawat
latihan, peningkatan
BB dan penurunan BB
7. Pasien
3 Pukul 15.00 7. Menghilangkan tanda tampak lebih
bau dari lingkungan nyaman
makan ketika
lingkungan
bersih
8. Anak mau
2 Pukul 15.30 8. Mengkolaburasi ahli memakan
gizi pemberian diet makanan
TKTP, vitamin yang didapat
dari rumah
sakit

1 9. Setelah
Pukul 16.00 9. Mengkolaborasikan diberikan
dengan dokter dengan obat suhu
memberikan tubuh anak
antipiretik dan 380C
antibiotic sesuai
dengan ketentuan.

2 6 1 Pukul 08.00 1. Memonitor 1. Suhu anak


Februari perubahan suhu sudah turun
2016 tubuh sesering menjadi
mungkin 37,50C
1 Pukul 08.30 2. Mengkompres pasien 2. Setelah
pada lipat paha dan dikompressu
aksila hu anak
menjadi
1 Pukul 08.45 3. Mengkaji sejauh 370C
mana pengetahuan 3. Keluarga
keluarga dan anak tampak
tentang hypertermia sudah
mengetahui
tentang
2 Pukul 9.15 4. Membersihkan secret hypertermi
dari mulut dan trakea 4. Stelah
; pengisapan sesuai dibersihkan
keperluan anak bisa
bernafas
5. Memandikan pasien lebih lancar
2 Pukul 9.45 dengan sabun dan air 5. Pasien tidak
hangat mau
dimandikan
oleh perawat
pasien hanya
6. Mengobservasi mau
Pukul 10.00 kulit/membrane dimandikan
3 mukosa untuk oleh keluarga
kekeringan, turgor 6. Turgor kulit
masih
7. Mengkolaburasi ahli lambat,
gizi pemberian diet mukosa bibir
2 Pukul 10.30 TKTP, vitamin masih kering
7. Anak mau
memakan
makanan
yang didapat
dari rumah
sakit
1 Pukul 11.00 8. Mengkolaborasikan 8. Suhu anak
dengan dokter setelah diberi
dengan memberikan obat 36,50C
antipiretik dan
antibiotic sesuai
dengan ketentuan

3 7 1 Pukul 14.00 1. Memonitor perubahan 1. Suhu anak


Februari suhu tubuh sesering sudah 36,50C
2016 mungkin
2 Pukul 14.30 2. Menjaga kebersihan 2. Kebersihan
kulit agar tetap bersih kulit sudah
dan kering bagus
2 Pukul 15.00 3. Mengoleskan lotion 3. Pasien mau
atau minyak/baby oil saat
pada derah yang dioleskan
tertekan lotion
3 Pukul 15.45 4. Mengobservasi 4. Kulit tampak
kulit/membrane lebih elastis
mukosa untuk dan mukosa
kekeringan, turgor sudah lebih
lembab
3 Pukul 16.00 5. Menghilangkan tanda 5. Pasien
bau dari lingkungan tampak lebih
nyaman
makan
dilingkungan
yang bersih

3 Pukul 16.15 6. Berikan Bentuk- 6. Anak terlihat


bentuk cairan yang lebih tertarik
menarik ( sari buah, saat makan
sirup tanpa es, susu )