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Vázquez-Tsuji O y cols.

Utilidad de la detección de antígeno de Aspergillus

Utilidad de la detección
de antígeno de Aspergillus
en el rastreo y diagnóstico de aspergilosis nosocomial

Palabras clave: Infección nosocomial, Óscar Vázquez-Tsuji,* Pedro Gutiérrez Castrellón,** Teresita Campos
aspergilosis, diagnóstico, antígeno Rivera,* Arsheli Rojas Garrido,*** Ignacio Martínez-Barbabosa,† Gerardo
García Camacho‡
galactomanan.

* Servicio Clínico de Parasitología y Micología. Instituto Nacional de


Key words: Nosocomial infection,
Pediatría. Secretaría de Salud.
aspergillosis, diagnosis, galactomannan ** Departamento de Metodología de la Investigación. Instituto Nacional
antigen. de Pediatría. Secretaría de Salud.
*** Servicio de Inmunología y Alergia. Instituto Nacional de Pediatría.
Secretaría de Salud.
Recibido: 23/01/01 † Depar tamento de Atención a la Salud. Universidad Autónoma
Aceptado: 16/02/01
Metropolitana-Xochimilco.
‡ Laboratorio de Micología. Instituto Nacional de Pediatría. Secretaría de
Salud.

Correspondencia:
70 Dr. Óscar Vázquez Tsuji.
Instituto Nacional de Pediatría. Servicio Clínico de Parasitología y Micología.
Avenida Insurgentes Sur 3 700-C. Colonia Insurgentes-Cuicuilco. Delegación Co-
yoacán. 04530. México, D. F. Tel. 56 06 00 02 ext. 336.

Resumen Summary
Objetivo: Determinar la utilidad de la detección de antígeno Objective: To determine the usefulness of the galactomannan
galactomanan mediante anticuerpos monoclonales, examen antigen detection with monoclonal antibodies, direct examina-
directo y cultivo en el rastreo y diagnóstico de aspergilosis tion and culture in the monitoring and diagnosis of nosocomial
nosocomial. aspergillosis.
Material y métodos: Se estudiaron niños hospitalizados en el Material and methods: The population studied was hospitali-
Instituto Nacional de Pediatría, durante un brote de aspergilo- zed children in the Instituto Nacional de Pediatria during an
sis nosocomial en el periodo 1 de octubre de 1997 al 31 de outbreak of nosocomial aspergillosis from october 1st, 1997 to
julio de 1998. Las edades de los pacientes estuvieron com- july 31, 1998. Children, were one day to 18 years of age; both
prendidas de 1 día a 18 años de edad, todos ellos con diag- genders, with diagnosis of aspergillosis. They were divided in
nóstico confirmado de aspergilosis, mediante el trabajo clíni- two groups: Group A with nosocomial aspergillosis diagnosed
co, laboratorio y gabinete. Los pacientes se dividieron en dos by laboratory tests (antigen detection, direct exam and culture)
grupos: Grupo A. Pacientes con aspergilosis nosocomial, diag- and radiodiagnosis; Group B with clinical features compatible
nosticados mediante laboratorio (detección de antígeno, exa- with aspergillosis which was discharged by laboratory tests (an-
men directo, cultivo) y gabinete. Grupo B. Pacientes con as- tigen detection, direct exam and culture) and radiodiagnosis.
pergilosis compatible por clínica, pero que fue descartada por Calculation of the sample was made according to Patterson
laboratorio (detección de antígeno, examen directo, cultivo) y study with a p1: 60, p2:15, pondered P of 0.365 and a ponde-

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gabinete. El cálculo de la muestra se realizó de acuerdo con el red Q of 0.625. Sixty negative patients and 16 positive patients
estudio de Patterson con una p1: 60, p2:15, P ponderada de were included.
0.365 y una Q ponderada de 0.625. En el estudio se incluyeron Results: Association between fungus and clinical features were:
16 pacientes positivos y 60 pacientes negativos. A. flavus was present in 57.1% of pulmonary cases, A. fumiga-
Resultados: La asociación entre el hongo y el cuadro clínico
fue: A. flavus se encontró en 57.1% de los casos pulmonares, A.
edigraphic.com
tus, A. flavus and A. niger were found in 33.3% of the sinusal
aspergillosis. In the systemic and mixed forms there was no
fumigatus, A. flavus y A. niger se encontraron en 33.3% de los complete identification. To take on the antigen detection as a
casos de aspergilosis sinusal. Se consideró la detección de an- gold standard; direct examination had a sensitivity of 0.31 and
tígeno galactomanan como el estándar de oro en el diagnóstico a specificity of 1.0, positivity predictive value was 1.0, negative
de aspergilosis nosocomial; el examen directo tuvo sensibilidad predictive value was 0.87. Culture had a sensitivity of 0.54 and
de 0.31 y especificidad de 1.0, un valor predictivo positivo de 1.0 a specificity of 0.97, positive predictive value was 0.78, negati-
y un valor predictivo negativo de 0.87. El cultivo presentó sensi- ve predictive value was 0.91.
bilidad de 0.54 y especificidad de 0.97, un valor predictivo posi- Conclusion: Detection of galactomannan antigen with mono-
tivo de 0.78 y un valor predictivo negativo de 0.91. clonal antibodies and direct examination are the most useful
Conclusión: La detección de antígeno galactomanan con an- tests for the diagnosis of nosocomial aspergillosis. The culture
ticuerpos monoclonales y el examen directo son las pruebas identifies the type of fungus.
de laboratorio de mayor utilidad en el rastreo y diagnóstico de Based on the results of this study, other 22 cases of nosoco-
aspergilosis nosocomial. El cultivo es de utilidad para identifi- mial aspergillosis were detected. In the present paper the mor-
car la especie de hongo. Basados en los resultados del pre- tality was 37.5% compared with 50 to 94% in other series.
sente trabajo, posteriormente se detectaron otros 22 casos de
aspergilosis nosocomial. En el trabajo aquí presentado la mor-
talidad fue de 37.5% comparada con el 50% a 94% publicado
en otras series.

!"#$%&'(()*" el aire está en relación directa con la presencia de 71


casos de aspergilosis, esta relación es especial-

L a aspergilosis comprende un grupo de cua-


dros clínicos producidos por hongos del gé-
nero Aspergillus. Actualmente se han descrito gran
mente importante en hospitales en remodelación
o construcción.4
La aspergilosis nosocomial representa la infec-
cantidad de cuadros clínicos que incluyen mani- ción causada por hongos del género Aspergillus,
festaciones de hipersensibilidad en el tracto respi- adquirida por un paciente que previamente no pre-
ratorio, colonización saprofítica de cavidades pulmo- sentaba datos de infección micótica, y en la que
nares, enfermedad pulmonar invasiva, sinusitis pri- las manifestaciones clínicas iniciaron a las 72 ho-
maria e infección diseminada.1 La aspergilosis ras de encontrarse hospitalizado.4,5
invasiva se presenta en pacientes con leucemia, En estudios recientes se ha informado que el
trasplante de órganos sólidos, trasplante de médu- rastreo de estos pacientes se puede llevar a cabo
la ósea, terapia con corticosteroides y SIDA. con más de 95% de efectividad, mediante la prue-
Las especies que se han aislado en casos de ba de detección de antígeno galactomanan con
enfermedad invasiva son principalmente A. fumi- anticuerpos monoclonales, mediante esta prueba
gatus, A. flavus y A. niger.2,3 ya se han detectado brotes en algunos hospitales
La transmisión se efectúa mediante inhalación de los Estados Unidos de América. Con anteriori-
de conidiosporas que se encuentran suspendidas dad este rastreo se hacía mediante cultivos seria-
en el aire. En hospitales en donde se han llevado a dos de expectoración, considerando como positi-
cabo obras de remodelación o construcción se han vo el estudio cuando se notificaban positivos los
presentado brotes de aspergilosis nosocomial. Se cultivos para el mismo hongo en las tres mues-
ha observado que la concentración de esporas en tras. Sin embargo, el cultivo positivo como están-

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dar de oro en el diagnóstico de la aspergilosis es ca, laboratorio (detección de antígeno, examen


muy discutible, puesto que Aspergillus es el hon- directo, cultivo) y exámenes de gabinete (casos)
go contaminante más común en el mundo. Por otra (n = 16). Grupo B: pacientes con cuadro clínico
parte, la biopsia de pulmón en este tipo de pacien- compatible con aspergilosis, pero en los que el
tes por el estado clínico en que se encuentran es padecimiento fue descartado mediante estudios de
difícil de obtener. Debido a esta razón, algunos gabinete y laboratorio (testigos) (n = 60).
autores han considerado que la detección de antí- En todos los casos se revisaron los expedien-
geno galactomanan puede ser considerada como tes para obtener los datos clínicos relacionados
estándar para el rastreo de infecciones nosoco- con el brote de aspergilosis detectado en el hospi-
miales producidas por Aspergillus.6,7 tal; por ejemplo, edad, sexo, días de estancia hos-
pitalaria, diagnóstico de base, diagnósticos de in-
Objetivo greso, diagnósticos establecidos dentro del hospi-
tal, manifestaciones clínicas, evolución clínica,
Determinar la utilidad de la detección de antígeno estudios de laboratorio generales y específicos,
galactomanan mediante anticuerpos monoclona- estudios de gabinete, complicaciones, medicamen-
les para especies de Aspergillus en el rastreo y tos utilizados y duración del tratamiento. Toda la
diagnóstico de casos de aspergilosis nosocomial. información fue recolectada en los formatos dise-
ñados para el estudio y capturada mediante Excel
Pacientes y métodos para Windows. Se realizó el análisis estadístico a
través del paquete SPSS versión 8.0 en computa-
Se realizó un estudio prospectivo de casos y testi- dora personal Pentium II-Pro, disco duro de dos
72 gos que incluyó niños de 1 a 18 años de edad de Gigabytes. Se efectuó cálculo de riesgo para los
sexo indistinto, hospitalizados en los servicios de factores considerados modificadores de la evolu-
hematología, oncología, unidad de cuidados inten- ción del padecimiento mediante razón de momios
sivos, infectología y nefrología del Instituto Nacio- y comparación de porcentajes a través de Ji cua-
nal de Pediatría, durante un brote de aspergilosis drada. Los factores con significancia invariada se
nosocomial. Los pacientes fueron estudiados du- sometieron a análisis de riesgo multivariado me-
rante el periodo comprendido del 1 de octubre de diante cálculo de regresión logística con nivel de
1997 al 31 de julio de 1998, que correspondió al significancia estadística < 0.05.
periodo de remodelación del hospital. Tomando como estándar de oro la detección de
El cálculo de la muestra se realizó de acuerdo antígeno galactomanan, se realizó cálculo del va-
con el estudio de Patterson, estableciéndose una lor predictivo positivo y negativo, así como la de-
p1:60, p2:15 con una P ponderada de 0.365 y una terminación de la sensibilidad y especificidad del
Q ponderada de 0.625. Se consideró la fórmula examen directo en fresco, aclarado con hidróxido
para tamaño muestral en estudio comparativo de de potasio de los aspirados bronquial y sinusal para
proporciones: la búsqueda de micelio dicotomizado, septado y
del cultivo de aspirado bronquial o sinusal en me-
n: [(2PQ) (Zα + Zβ)2]/σ2 dio Sabouraud en tres muestras seriadas.

requiriéndose una muestra mínima de 16 casos y +,-'.#/&%-


60 testigos. De acuerdo con estos lineamientos se
formaron dos grupos. Grupo A: pacientes con diag- De los 16 casos de aspergilosis nosocomial que
nóstico confirmado de aspergilosis mediante clíni- comprendió la muestra, siete de ellos correspon-

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dieron a aspergilosis pulmonar pura, seis a formas bronquial y sinusal, fue de 31.2%. En tanto que para
sinusales, uno a aspergilosis sistémica y dos a for- las formas exclusivamente sinusales fue de 33.3%
mas mixtas sinusal-pulmonar. y para las formas pulmonares fue de 28.5%.
La sintomatología en la forma pulmonar pura
fue en orden de frecuencia: fiebre (100%), tos
edigraphic.com
En el análisis comparativo del examen directo y
cultivo para valorar su utilidad, tomando como es-
(85.7%), disnea (71.4%), neumonía (57.1%), pre- tándar de oro a la detección de antígeno galacto-
sencia de infiltrados intersticiales (28.6%), hemop- manan utilizando anticuerpos monoclonales, se
tisis (14.3%), hemorragia pulmonar (14.3%) y ede- encontró para el examen directo sensibilidad de
ma pulmonar (14.3%). 0.31, especificidad de 1.0, valor predictivo positivo
La sintomatología encontrada en los casos de de 1.0 y valor predictivo negativo de 0.87, mien-
aspergilosis sinusal pura fue: fiebre (66.6%), úlce- tras que para el cultivo se encontró sensibilidad
ras o placas en mucosa nasal, tabique o cornetes de 0.54, especificidad de 0.97, valor predictivo
(33.3%), tos y descarga retronasal (33.3%). positivo de 0.78 y valor predictivo negativo de 0.91.
En los dos casos de aspergilosis mixta (sinusal El patrón radiológico encontrado en la radiogra-
y pulmonar) se observó sintomatología correspon- fía de tórax a lo largo de la evolución del padeci-
diente a ambas entidades. Esta última se caracte- miento fue en todos los casos mixto, encontrándo-
rizó por fiebre, descarga retronasal, tos, disnea y se como más frecuente el patrón intersticial en siete
neumonía. pacientes (43.8%), neumonía basal en tres
En la serie estudiada se encontró un caso de (18.8%), neumonía del lóbulo medio en uno (6.3%),
aspergilosis sistémica con presencia de fiebre, neumonía apical en dos (12.5%), infiltrado bron-
descarga retronasal, hemoptisis, cianosis, infiltra- coneumónico en dos (12.5%), edema agudo pul-
do intersticial, neumonía basal, hemorragia pulmo- monar en tres (18.8%) y neumonía de focos múlti- 73
nar masiva, hepatomegalia e insuficiencia renal. ples en uno (6.3%). En relación con la sinusitis
Las enfermedades de base encontradas como aspergilar se encontró opacidad de senos para-
principal factor predisponente en los 16 casos de nasales en ocho casos (100%) y engrosamiento
la serie estudiada fueron: leucemia (75.0%), rab- de la mucosa en seis (75%).
domiosarcoma (6.3%), hepatocarcinoma (6.3%), Con respecto a la evolución clínica de la aspergi-
linfoma de Burkitt (6.3%) y trasplante renal (6.3%). losis, diez pacientes se egresaron con datos clíni-
En relación con los resultados de laboratorio, se cos, radiológicos y de laboratorio negativos de as-
encontró que el hongo predominante en todos los pergilosis activa (62.5%) y seis pacientes fallecieron
casos de aspergilosis fue en orden de frecuencia: (37.5%), cuatro debido a choque séptico y dos como
Aspergillus flavus que se aisló en nueve casos, consecuencia de hemorragia pulmonar masiva.
mientras que Aspergillus fumigatus se aisló en uno El porcentaje de mortalidad global en la serie
de los 16 pacientes con aspergilosis. Lo anterior estudiada (n = 16) fue de seis casos (37.5), con
arroja un porcentaje de aislamientos de 62.5 en serie una supervivencia de 62.5%. La mortalidad direc-
de cultivos de secreciones en tres muestras. tamente atribuible a aspergilosis, en los casos sin
Mediante la detección de antígeno, utilizando sepsis bacteriana u otras infecciones asociadas,
anticuerpos monoclonales, se logró positividad de fue de 33.3%, mientras que el porcentaje de mor-
la prueba cuando ésta se realizó antes de iniciar talidad en pacientes con aspergilosis y otras in-
cualquier tipo de terapia antimicótica. fecciones asociadas fue de 66.7.
El porcentaje total de positividad para el examen La mortalidad en pacientes con aspergilosis
directo en fresco aclarado con hidróxido de pota- pulmonar se observó en cuatro casos, mientras
sio, en serie de tres muestras seriadas de aspirado que la asociada a aspergilosis sinusal se observó

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sólo en uno y la asociada a aspergilosis sistémica media total de 38 mg/kg (Mín-Máx 5 a 81 mg/kg).
también en uno. Sólo uno de los pacientes recibió itraconazol (6.2%).
Las causas de muerte en los pacientes fueron Se encontró con significancia estadística para
consecuencia de choque séptico secundario a predecir la evolución de la enfermedad, la dosis
sepsis bacteriana asociada a la aspergilosis en total acumulada de anfotericina B que había reci-
cuatro casos y a hemorragia pulmonar masiva en bido el paciente y la presencia de sepsis por Kleb-
dos de ellos. siella y tuberculosis miliar asociadas a la aspergi-
De los seis casos de aspergilosis que fallecie- losis. En este aspecto, en los pacientes en que se
ron, cinco se asociaron a neutropenia con cifras de lograron cifras acumuladas de anfotericina B ma-
neutrófilos totales por debajo de 1 000 por mm3, de yores de 38 mg la sobrevida se incrementó.
éstos, tres correspondieron a aspergilosis pulmo-
nar (50.0%), uno a aspergilosis sinusal (16.7%) y Discusión
uno a aspergilosis sistémica (16.7%), mientras que
un caso de aspergilosis pulmonar cursó con cifras La sobrevida de los pacientes con aspergilosis
de neutrófilos totales superiores a 1 000 por mm3 dependerá del diagnóstico temprano y de la ins-
(16.7%). La mediana de leucocitos del total de la tauración de medidas terapéuticas específicas. Las
muestra fue de 2 500 x 106 (Mín-Máx de 500 a 66 limitaciones para realizar el diagnóstico antemor-
800 x 106) y la mediana de neutrófilos fue de 674 tem de la aspergilosis invasiva son bien conoci-
(Mín-Máx de 0 a 3 990 x 106). En el análisis de fac- das. Los cultivos de esputo son positivos raramente
tores pronósticos, en la evolución relacionada con en las etapas tempranas de la enfermedad, mien-
la mortalidad, la comparación de las cifras de neu- tras que las pruebas serológicas para determina-
74 trófilos totales inferiores a 1 000 por mm3 de los ción de anticuerpos son poco confiables. Lo ante-
pacientes finados con los sobrevivientes no mostró rior puede ser subsanado con las técnicas de de-
significancia estadística. La edad, peso o talla tam- tección de antígeno fúngico.8-11
poco mostraron significancia estadística para pre- La mortalidad observada en esta serie fue me-
decir la evolución (cuadro I). nor a lo publicado por otros autores, lo anterior se
En relación con el tratamiento, 15 pacientes puede explicar, en parte, debido a que en cuanto
(93.8%) recibieron anfotericina B con una dosis se detectaron los primeros casos de aspergilosis

Cuadro I. Análisis estadístico de factores pronósticos en la evolución de niños con aspergilosis nosocomial.

Factor Alta sin secuelas Alta con secuelas muerte P


N=9 N=1 N=6

Edad (meses) 106 ± 54 151 ± 0.0 147 ± 44 .31


Percentila de peso 24.0 ± 20.4 3.0 ± 0.0 27.3 ± 11.1 .52
Percentila de talla 18.4 ± 26.1 3.0 ± 0.0 26.2 ± 32.5 .30
Leucocitos totales (106) 11.9 ± 2.2 8.2 ± 0.0 2.2 ± 1.1 .41
Neutrófilos totales (106) 1.9 ± 1.5 51 ± 0.0 1.1 ± .90 .65
Dosis de anfotericina (mg/kg) 51.6 ± 20.5 33.5 ± 0.0 28.2 ± 13.9 .01
Tuberculosis miliar (%) 0.0 100.0 16.7 .01
Sepsis/Klebsiella (%) 0.0 0.0 100.0 .01
Sepsis/Candida (%) 0.0 0.0 16.7 .41
Sepsis sin aislamiento (%) 28.6 0.0 83.3 .04

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se sospechó un brote de tipo nosocomial y se rea- trados pulmonares que causan opacificación de
lizó un rastreo mediante detección de antígeno con lóbulos completos.13
anticuerpos monoclonales para Aspergillus en sue- Los resultados del presente trabajo demuestran
ro de todos los pacientes con fiebre persistente y
factores de riesgo, que se encontraban hospitali-
edigraphic.com
que el patrón radiológico en cada paciente es evo-
lutivo, no existiendo un patrón característico, aun-
zados en ese momento. que el intersticial es el más frecuente en etapas
La utilidad del rastreo mediante detección de tempranas, seguido por el patrón neumónico.
antígeno quedó demostrada en el estudio de Pat- Los parámetros de edad y sexo de los pacien-
terson et al., para la detección de aspergilosis no- tes no fueron significativos; sin embargo, fueron
socomial durante el periodo de construcción de un parámetros importantes el diagnóstico de base, el
hospital. En dicho estudio se lograron identificar diagnóstico de ingreso y los diagnósticos estable-
24 casos a lo largo de un periodo de 12 meses. De cidos dentro del hospital.
estos casos, siete fueron nosocomiales y 17 fue- Los cuadros clínicos más comunes que se iden-
ron adquiridos en la comunidad. Mediante el culti- tificaron fueron: aspergilosis pulmonar, aspergilo-
vo se identificaron 14 (58%) de 24 casos, mien- sis sinusal, aspergilosis sistémica y forma mixta
tras que con el antígeno para Aspergillus fueron sinusal-pulmonar. Dentro de la sintomatología, la
positivos 19 de los 24 casos (79%). En este estu- fiebre fue el principal síntoma para la aspergilosis
dio se encontró una especificidad para la detec- pulmonar pura, seguido por tos, disnea, neumo-
ción de antígeno de 98%, mientras que el cultivo nía e infiltrado intersticial principalmente. En la as-
tuvo una especificidad de 91%.12 pergilosis sinusal la fiebre también fue el síntoma
La prueba de detección de antígeno monoclo- más frecuente, seguido de úlceras o placas en la
nal constituye una prueba de alta confiabilidad, mucosa nasal, tabique o cornetes; con la misma 75
puede ser usada para realizar rastreos epidemio- frecuencia se presentó tos y descarga retronasal.
lógicos de la enfermedad durante un brote en pa- En relación con la patología de base los pa-
cientes con factores de riesgo y sintomatología cientes con leucemia fueron los más afectados, y
compatible con el padecimiento. dentro de ésta la variedad LAL-L1 fue en la que
La radiografía de tórax es anormal en 75% a se presentaron más casos. Los factores que con-
100% de los pacientes en fases tempranas de la tribuyeron fueron: quimioterapia, neutropenia, fie-
enfermedad. Las lesiones tempranas se presen- bre, tuberculosis miliar, sepsis, varicela y colitis
tan como nódulos únicos o múltiples. Las radio- neutropénica.
grafías pueden mostrar uno de tres patrones en la El porcentaje de mortalidad global fue de 37.5,
aspergilosis pulmonar invasiva: a) cavitación o exis- en el grupo de pacientes que cursaron con enfer-
tencia de nódulos; b) progresión y crecimiento de medad o factor asociado fue mayor que en el de los
nódulos pulmonares en un marco de consolida- que no presentaron enfermedad o factor asociado.
ción pulmonar difusa bilateral; c) desarrollo abrup- A diferencia de lo informado por otros autores,
to de grandes lesiones en la base pleural que se- en nuestro grupo de estudio no encontramos dife-
meja infarto pulmonar leve. Las manifestaciones rencias significativas en la cifra de neutrófilos to-
radiológicas de la aspergilosis pulmonar invasiva tales, entre los pacientes que fallecieron y los que
incluyen: bronconeumonía, consolidación lobar, sobrevivieron, que permita catalogar a este pará-
neumonía segmentaria, nódulo cavitado y lesio- metro como factor pronóstico. Sin embargo, se re-
nes nodulares múltiples que semejan embolia sép- quiere de una muestra mayor para confirmar es-
tica. La radiografía de tórax de pacientes neutro- tos hallazgos, ya que se encontró un intervalo de
pénicos puede evolucionar rápidamente con infil- confianza muy amplio (0.13601-16.54230).

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La neutropenia con cifras de neutrófilos por deba- pergilosis; sin embargo, debe considerarse que es
jo de 1 000 por mm3 se ha considerado de manera la neoplasia más frecuente en edad pediátrica y
clásica como un factor de mal pronóstico dentro de que por sus características obliga al uso de fár-
la evolución de la aspergilosis pulmonar; sin embar- macos inmunosupresores.
go, los datos encontrados en el presente estudio no Los pacientes que cursaron con tuberculosis
muestran significancia estadística cuando se com- miliar o sepsis por Klebsiella pneumoniae asocia-
paran con el grupo de pacientes sobrevivientes. da tuvieron una mortalidad de 100%.
El diagnóstico oportuno del laboratorio fue deter- Nadie ha establecido una dosis media de anfo-
minante para el inicio del tratamiento y la elección tericina para el tratamiento de pacientes con as-
del medicamento, así como la evolución del cuadro pergilosis; en esta serie se encontró que en los
clínico y las complicaciones. Los testigos de labora- pacientes que lograron recibir dosis total acumu-
torio fueron necesarios para evaluar la duración del lada de anfotericina B mayores de 40 mg la sobre-
tratamiento, así como el alta micológica. Por otra vida se incrementó. Cabe aclarar que los pacien-
parte, el tratamiento oportuno de los casos diagnos- tes que recibieron dosis totales acumuladas de
ticados también influyó en una menor mortalidad. La anfotericina B cercanas a 40 mg fueron aquéllos
mortalidad atribuible a la aspergilosis sin otras com- en que el diagnóstico se realizó más temprana-
plicaciones infecciosas fue baja. La mortalidad se mente y que los pacientes que recibieron dosis
asoció a complicaciones relacionadas con la enfer- bajas de anfotericina B fue debido a que fallecie-
medad de base u otro tipo de infecciones. ron durante el tratamiento. Por otra parte, de acuer-
Aspergillus flavus fue, en la mayoría de los ca- do con lo observado durante el presente trabajo,
sos, el agente causante de la enfermedad, a dife- el tiempo de administración de anfotericina B no
76 rencia de lo informado en la literatura, en donde debe supeditarse a una dosis total acumulada, sino
Aspergillus fumigatus se menciona como el princi- que debe ser manejada de acuerdo con la res-
pal responsable de la enfermedad. La detección puesta clínica y a la negativización de los exáme-
de antígeno se negativizó posterior al inicio del tra- nes directos y cultivos, con controles posterapéu-
tamiento, por lo que deja de ser un indicador de ticos para detectar tempranamente reinfección o
actividad patógena del hongo; lo anterior se expli- tratamiento insuficiente.
ca porque una vez instaurada la terapia antimicó- En periodos de construcción o remodelación
tica específica, empiezan a descender los niveles hospitalaria se deben tomar medidas para la pre-
de antigenemia por debajo de 17 nanogramos por vención de brotes nosocomiales de aspergilosis
mililitro, cifra no detectable a partir de ese momento en áreas específicas de alto riesgo, tales como
por la prueba, ya que no se alcanza el umbral de unidades de trasplante de médula ósea, hemato-
detección. La excepción se observó en los pacien- logía, oncología y cuidados intensivos. Dentro de
tes con aspergilosis pulmonar que presentaban estas medidas se deben aislar las áreas en cons-
grandes focos de necrosis en el ámbito pulmonar, trucción o remodelación de las zonas de atención
en ellos la prueba de detección de antígeno per- a pacientes e incrementarse la vigilancia epide-
sistió positiva hasta 20 días después de iniciado el miológica. Es importante que los comités de pre-
tratamiento con antimicótico sistémico. Lo anterior vención de infecciones nosocomiales diseñen es-
puede explicarse probablemente por la liberación trategias para evitar la adquisición de aspergilosis
continua de antígeno galactomanan de Aspergi- nosocomial en conjunto con especialistas de las
llus a partir del foco de necrosis pulmonar. áreas involucradas, micólogos y la esfera admi-
La leucemia se encontró como la principal en- nistrativa de tercer nivel, que maneja a este tipo
fermedad de base asociada a los cuadros de as- de pacientes. Lo anterior redundará en una dismi-

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nución de la morbimortalidad y en la reducción de 7. Von Fiff M, Roos N, Schulten R, Hesse M, Zuhlsdorf M.


Pulmonary aspergillosis: early diagnosis improves survi-
la estancia intrahospitalaria, así como en el costo val. Respiration 1995; 62: 341-7.
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Rev Mex Patol Clin, Vol. 48, Núm. 2, pp 70-77 • Abril - Junio, 2001