FICHA DE INSCRIPCIÓN

MAESTRÍA: _ __ __
1. Información Personal

Nombre completo
Fecha de nacimiento DNI
Domicilio Distrito
Teléfono domicilio Celular
E-mail
Ocupación/Profesión:
Centro Laboral
Cargo Área de Trabajo:
E-mail laboral
Teléfonos Anexos
Dirección de la Empresa Distrito

2. Forma de pago
Contado Financiado por algún banco: indicar cuál es__________________
Por cuotas

3. Tipo de pago:
FACTURA - Razón Social: _________________________________________________
- RUC: ________________________________________________________
- Dirección Fiscal: ____________________________________________
BOLETA

4. Medio de información: indique cómo se enteró del Programa (puede marcar más de una):

Aviso (indicar el medio) _ _ _ _ Por amistades

Internet (indicar el medio) ____________ Otros
Emailing

Lima, _________ de___________________ de 2014

Firma del Postulante

Escuela de Postgrado Universidad Científica del Sur
Av. Arequipa 4861, Miraflores
Teléfonos: 610-6400 anexos 193 – 194 – 189 – 132- 118 y 460
E-mail: informespostgrado@cientifica.edu.pe
www.cientifica.edu.pe