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AJUSTES FISIOLOGICOS DE LA GESTACION

El embarazo representa un serio reto para todos los sistemas corporales. Los
cambios anatómicos, bioquímicos y fisiológicos son progresivos y son
esenciales para soportar y proteger el feto en crecimiento y también para
preparar la madre para el parto. Gran parte de los cambios empiezan después
de la fecundación y continúan durante toda la gestación. Después del parto y
del cese de la lactancia, la mujer regresa casi por completo a su estado previo
al embarazo. Estos ajustes causan problemas menores para la mujer
saludable; sin embargo, ciertos factores pueden afectar la capacidad individual
para adaptarse a las demandas del embarazo, como edad materna y
gestaciones múltiples. En la presencia de patologías clínicas o subclínicas, los
cambios fisiológicos normales del embarazo pueden empeorar
significativamente enfermedades en sistemas ya comprometidos, amenazando
la vida tanto del feto como de la madre.

Por lo tanto la comprensión de las adaptaciones maternas al embarazo son un


objeto importante en el estudio de la obstetricia y sin este tipo de conocimiento
es casi imposible entender los procesos mórbidos (inducidos por la gestación o
que coinciden con ella).

El conocimiento de estas adaptaciones permite además:


1. Evaluar el estado funcional normal y los cambios orgánicos.
2. Interpretar signos y síntomas producidos durante el embarazo.
3. Interpretar los parámetros del laboratorio.
4. Evitar interpretación errónea de ellos como desviaciones patológicas.
5. Diferencias de los cambios patológicos.

Estos cambios representan:


1. La respuesta adaptativa del organismo materno a una mayor demanda
metabólica impuesta por el feto (sobreactividad funcional).
2. Manifestaciones colateral del incremento hormonal.
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Las adaptaciones fisiológicas y anatómicas se agrupan en modificaciones


generales y locales. Estas ultimas comprometen especialmente el tracto
genital.

MODIFICACIONES GENERALES

ASPECTO GENERAL: varia entre aquella que no manifiesta cambios y el de la


que se siente mejor cuando no esta embarazada. Pocas son las que se tornan
demacradas y psicológicamente deprimidas. Se acepta que las mujeres sanas
se adaptan normalmente a la sobreactividad funcional del embarazo, no así las
de constitución débil, por laguna enfermedad aun no manifiesta o compensada
antes de la gestación.

ACTITUD Y MARCHA: al modificar su centro de gravedad, las embarazadas


proyectan la cabeza y tronco hacia atrás y establecen una lordosis lumbosacra
de compensación; ello les brinda un aspecto jactancioso que se ha dado en
llamar “orgullo de la embarazada” (Shakespeare). La marcha se torna lenta y
pesada, algo balanceada, semejante a la de los palmípedos, que es necesario
no confundir con la marcha patológica de las que presentan lesiones de los
miembros inferiores o de la columna, con posible repercusión pelviana.

PESO CORPORAL: durante la gestación normal la mujer experimenta un


aumento de peso con valor promedio de 11 kg (aproximadamente 20% sobre el
peso habitual) con una amplitud que se extiende desde 6 kg (percentil10) a
15.6 kg (percentil 90).

INDICE DEL INCREMENTO PONDERAL TRIMESTRAL EN GRAMOS

SEMANA
HASTA SEM 13 14-27 28-40
P10 <400 4100 2200
P50 1650 5850 3800
P90 3500 8200 4300
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Son responsables del aumento de peso:


1. El crecimiento progresivo del feto, placenta y líquido amniótico
2. El crecimiento de útero y mamas.
3. El aumento de liquido extracelular (liquido intersticial mas plasma).
La retención de agua durante la gestación representa la mitad del incremento
del peso corporal. La cantidad retenida en el curso de la gestación normal es,
en promedio 6000 ml, su distribución es la siguiente:

Espacio intravascular 1300 ml


Espacio intersticial (extragenital) 2500 ml
Tejidos nuevos del útero y mamas 700 ml
Feto placenta y liquido amniótico 1500 ml
total 6000 ml

Causas:
1. Los estrógenos, aumentan el grado de polimerización de los
mucopolisacaridos y modifican por ello la sustancia fundamental del
tejido conectivo hasta un estado higroscópico tal que admite grandes
cantidades de agua y electrolitos, que se acumulen en el espacio
intersticial.
2. Modificaciones hemodinámicas de acuerdo con los cambios posturales
(aumento de reabsorción de agua y sodio por el riñón).
3. Aumento de la presión intravascular en miembros inferiores, con edema
visible a nivel de los tobillos, con pasaje de agua de los capilares al
intesticio. La presión venosa femoral aumenta hasta duplicar los valores
de las no gestantes, debido esto a la compresión por el útero de las
grandes venas pelvianas y a la acción del hígado que rotado, provoca
compresión de la vena cana a nivel del hiato diafragmático.
4. La hipoproteinemia ligera, por reducción de la presión coloidosmótica del
plasma
5. Aumento de la permeabilidad capilar.

PIEL:
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El fenómeno mas notable son los diferentes grados de pigmentación acentuada


de los tegumentos, cerca del 90% de las mujeres embarazadas; tan habitual
que llega a constituir un signos mas para el diagnostico de embarazo, mas
acentuada en las morenas que en las rubias, adopta disposiciones topográficas
típicas y lugares que tienden a acumular pigmento: en la cara (frente, pómulos,
alas de la nariz, labio superior) constituyendo el cloasma o mascarilla del
embarazo, en las mamas, alrededor del pezón (areola primaria) o mas alejada
(areola secundaria) en la línea media abdominal, infra o supraumbilical, o en
ambas, contorneando o no el ombligo, cicatrices y en los órganos genitales
externos.
La pigmentación desaparece después del parto, aunque a veces persiste, con
menor intensidad. La intensificación de la pigmentación obedece al a acción de
la hormona melanocito estimulante (MSH).
El segundo fenómeno importante es la aparición de estrías, con distribución
topográfica típica, con asiento en las zonas de mayor distensión: abdomen,
mamas y muslo. Su coloración es variada: las recientes, producidas durante el
embarazo actual, son rosadas; las antiguas remanentes de embarazos
anteriores, son blancas y nacaradas. La causa de este proceso debe hallarse
en factores exclusivamente mecánicos: la sobredistensión vence la elasticidad
de las fibras de la dermis, estas se desgarran; no obstante, algunos implican la
acción de determinados factores endocrinos como coadyuvantes. En la
superficie cutánea también se observa hiperhidrosis, hipersecreción de las
glándulas sebáceas y aparición de lanugo (hipertricosis lanuginesis).
Investigaciones han demostrado que en el embarazo se relaciona con
hiperhidrosis que puede estar asociado con gran actividad de las glándulas
exocrinas, incrementadas por alteraciones del centro termorregulador inducido
por los estrógenos y progestágenos, como resultado alta actividad vasomotora
y gran producción de sudor. Bajo las circunstancias de la nuliparidad, las
neuronas termosensibles del hipotálamo regulan la temperatura a través del
tremor muscular, vasoconstricción cutánea y sudoración. Así mismo se observa
dermografismo. En el tejido celular subcutáneo se aprecia acumulación de
tejido graso y a este nivel se tornan manifiestos los edemas, que cuando son
acentados brindan a la piel un aspecto tenso, liso y brillante.
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Otra de las quejas dermatológicas comunes inducidas por el embarazo es el


prurito. El prurito generalizado, se origina por la irritación de las terminaciones
nerviosas libres de la piel, que se ha presentado cerca de 58% de los
embarazos. Las causas mas comunes incluyen: la xerosis, eczema, erupción
atópica del embarazo, liquen plano, escabiosis o tiña pedís. Las causas
atípicas incluyen placas de urticaria pruriginosas del embarazo, prurigo del
embarazo, foliculitis pruriginosa del embarazo, pruritus gravidarum, colestasis
intrahépatica del embarazo, disbalance tiroideo y penfigoide gestacional. En
cuanto a la etiología del prurito debería identificarse las asociaciones con otras
dermatosis, influencias exógenas, distribución de los síntomas y edad
gestacional. Por ejemplo, las placas de urticaria pruriginosa están asociadas
con excesiva ganancia de peso y tienen mayor incidencia en gestaciones
múltiples. La erupción atópica del embarazo, constituye mas del 50% de las
dermatosis durante el embarazo, presente con una historia materna de atopia.
La importancia de identificar la etiología del prurito se basa en la asociación de
riesgo fetal en algunas condiciones.

HUESOS Y ARTICULACIONES:
Se observa cierta predisposición para el crecimiento, con aumento de la
estatura en mujeres jóvenes. Aunque no existe empobrecimiento de calcio,
ocurre redistribución irregular que ocasiona acúmulos denominados osteofitos
gravídicos, que si bien se producen en todos los huesos, tienen localización
característica en algunos sitios (superficie interior del cráneo, cara interna de la
pelvis, sínfisis pubiana, articulaciones sacroilíacas y cartílagos del esternón).
Por aumento del espesor y por inhibición serosa de los cartílagos sobreviene
mayor movilidad de las articulaciones, especialmente en la sínfisis púbica y
articulaciones sacroilíacas, facilitando el movimiento de la pelvis durante el
parto, proceso facilitado por los estrógenos y la relaxina. Dicha movilidad se
acentúa también en las articulaciones de la columna (propiciando el desarrollo
de la lordosis compensadora de la variación del centro de gravedad). Se
desarrolla también en las articulaciones de los miembros inferiores.

Un incremento en la incidencia de las neuropatías por compresión adquiridas y


radiculopatías han sido asociadas con el embarazo
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Se ha encontrado un 43% sensación de hormigueo, quemazón,


entumecimiento en las piernas y pies durante la gestación, además 88% de las
pacientes con síntomas neurológicos en las extremidades inferiores también se
ha reportado inflamación de los tobillos. Estos síntomas neurológicos pueden
sobrevenir por la retención de fluidos la cual ejerce presión en el nervio tibial
posterior, indicando un posible síndrome del túnel tarsiano. La superposición
entre irregularidades neurológicas y edemas de miembros inferiores indica una
probable correlación.

CAMBIOS METABOLICOS:
En respuesta al rápido crecimiento del feto y la placenta y a sus cada vez
mayores demandas, la embarazada sufre numerosos cambios metabólicos.
Ciertamente, ningún otro fenómeno fisiológico durante la vida postnatal induce
estas alteraciones metabólicas.

Metabolismo Proteico: durante la gestación se sintetiza y almacenan 1000 gr


de proteínas. Los productos de la concepción, así como el útero y la sangre
materna, tienen un contenido relativamente mas alto de proteínas, que de
grasa o hidratos de carbono, a termino, el feto y la placenta juntos pesas unos
4 kg y contienen unos 500 gr de proteínas o la mitad del total normalmente
inducido por la gestación. Los 500 gr restantes se encuentran en el útero como
proteínas contráctiles; en las mamas, principalmente en las glándulas y en la
sangre materna en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas.

Metabolismo de los Hidratos de Carbono: La gestación es un estado


potencialmente diabetógeno, puede agravar la diabetes y es posible que en
algunas mujeres solo aparezca diabetes clínica durante el embarazo. El
embarazo normal se caracteriza por hipoglicemia leve en ayunas,
hiperglucemia postprandial e hiperinsulinemia.
Los ajustes metabólicos de los hidratos de carbono se pueden resumir así:

Primera mitad de la gestación:


1. Hipoglicemia en ayunas.
2. Hipoinsulinemia
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3. Hipoaminoacidemia.
4. Lipolisis acelerada que puede empeorar con el ayuno.
En la primera mitad de la gestación los cambios se explican principalmente por
consumo fetal de nutrientes.

Segunda mitad de la gestación:


1. Hipoglicemia en ayuno e hiperglicemia postprandial
2. Resistencia a la insulina
3. Hiperinsulinemia.

Los ajustes en el metabolismo de carbohidratos en la segunda mitad del


embarazo dependen de los factores que originan resistencia a la acción de la
insulina, entre estos se postulan lactógeno placentario, progesterona y
estrógenos; también se implica la actividad insulinasas placentaria. (sin
embargo parece poco probable que la degradación acelerada de insulina
contribuya de forma apreciable al estado diabetógeno inducido por la
gestación).

Metabolismo graso: en el transcurso de la gestación se produce un incremento


apreciable en niveles plasmáticos de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteinas.
Los niveles plasmáticos de lípidos muestran un aumento continuo durante todo
el embarazo.
Los niveles plasmáticos de colesterol lipoproteico también aumentan
considerablemente.
Lípidos totales I40 semanas): 900 mg/100ml
Colesterol (30 semanas) 300mg/100ml
Es probable que el aumento de los lípidos sanguíneos sea consecuencia de los
efectos hepáticos del estradiol y la progesterona.

Metabolismo mineral: los requerimientos de hierro son considerables y suelen


superar las cantidades disponibles, se totalizan en alrededor de 1 gramo. Se
transfieren de forma adictiva unos 300 mg al feto y la placenta y se pierden
unos 200 mg por diversas vías de excreción normales. El aumento medio de
unos 450 ml de volumen total de eritrocitos, cuando existe hierro disponible
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utiliza unos 500 mg. Prácticamente todo el hierro empelado para este propósito
se utiliza en el transcurso de la segunda mitad de la gestación. En
consecuencia, la demanda de hierro crece notablemente durante la segunda
mitad de la gestación, promediando 6 a 7 mg/día; puesto que en la mayoría de
las mujeres esta cantidad no se encuentra disponible a partir de las reservas
corporales, no se producirá el incremento deseado del volumen eritrocitario y la
masa de hemoglobina maternos, a menos que se administren dosis adecuadas
de hierro exógeno.
Respecto a los restantes minerales, el embarazo provoca pocos cambios en su
metabolismo.

SANGRE:
Los ajustes a nivel sanguíneo son prominentes: el útero aumentado de tamaño
y su sistema vascular hipertrofiado presentan demandas sanguíneas
crecientes. La volemia materna aumenta de modo notable, para satisfacer las
demandas, lo mismo para protegerla y a su vez al feto frente a los efectos
nocivos de las alteraciones de la circulación venosa en las posiciones supina y
erecta y lo que es mas importante, para salvaguardar la madre de los efectos
adversos de la perdida de sangre relacionada con el parto. La volemia empieza
a aumentar durante el primer trimestre, lo hace con mayor rapidez durante el
segundo y aumenta después a un ritmo mas lento durante el tercer trimestre. El
incremento medio de la volemia es de 45%, pero varia considerablemente, en
algunas mujeres solo se produce un aumento modesto, mientas que en otras la
volemia casi se duplica.

El volumen plasmático comienza a aumentar un 10% del basal desde las 6-8
semanas y alcanza un máximo entre 4700-5200 ml (32 semanas). El aumento
representa un 45% sobre los niveles pregravídicos (1200-1600 ml). El aumento
del volumen plasmático es secundario a la vasodilatación inducida por oxido
nítrico (NO3), que estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona, que
ocasiona aumento en la retención de sodio (950 mg).

Eritrocitos: el recuento de eritrocitos disminuye hasta 700.000/mm3 por debajo


de los valores previos al embarazo en la semana 32 de gestación, sin embargo
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la masa eritrocitaria aumenta alrededor de 400 ml o 18 a 25% tal vez


secundario al incremento de eritropoyetina, este incremento es dependiente del
tamaño y numero de fetos.
El tamaño y contenido de la hemoglobina de los hematíes parece no
modificarse. La concentración media de hemoglobina celular, la hemoglobina
celular media y el volumen celular medio no presentan cambios significativos,
de manera que la concentración de hemoglobina y hematocrito disminuyen
paralelamente con la cifra de hematíes por unidad de volumen. Los valores de
hemoglobina, que en las mujeres sanas, bien nutridas no gestantes oscila entre
13 y 14 g/100 ml desciende hasta 11g/100 ml hacia las semanas 32 a 35. El
hematocrito disminuye en forma paralela al a concentración de hemoglobina
considerándose como limite mínimo normal 33% hacia las 34 semanas.

Los requerimientos de hierro llegan a los 1000 mg; lo que agota el


almacenamiento materno. Por consiguiente la madre comienza a presentar
síntomas como fatiga, resistencia reducida a infecciones, estrés cardiovascular,
poca tolerancia a la perdida sanguínea en el parto y necesidades mayores de
transfusiones. Incrementando también el riesgo de restricción del crecimiento
intrauterino, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino y muerte fetal
Incremento de ferritina con un incremento del volumen celular a (MCV) of 5–10
fl, los niveles de vitamina b12 caen en el embarazo lo que representa un efecto
dilucional y un incremento de la globulina fijadora que una verdadera
deficiencia, niveles que se normalizan en el postparto

Velocidad de eritrosedimentación: en las mujeres sanas, no gestantes, la


velocidad en la primera hora no pasa de 20 mm para la sangre sin citrato de
sodio ni de 10 mm para la sangre citrada. Durante la gestación el promedio
aumenta a 80 mm sin citrato de sodio y a 55 mm para la sangre citrada. Esta
aceleración se debe al aumento fisiológico de globulina y fibrinógeno en el
plasma.

Leucocitos: un hecho constante es el aumento de leucocitos desde el primer


trimestre con un pico máximo durante las 30 semanas, causando una
desviación a la izquierda con liberación de formas inmaduras. De 7000 mm3
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(con una amplitud de 5000 a 12000 mm3) en las mujeres normales no


gestantes, alcanzan valores de 11000 mm3 (con un rango de 9000 a 16000
mm3) al final de la gestación. Este cambio se debe principalmente al aumento
de los neutrófilos polimorfonucleares.

Plaquetas: en la mayoría de los embarazos ocurre una trombocitopenia


gestacional que afecta aproximadamente 6-8% de los embarazos con rangos
que oscilan entre 100.000 y 150.000 mm3. El conteo plaquetario tiende a caer
alrededor de 10%; la cual es mas pronunciada en el tercer trimestre y resuelve
a las 6 semanas postparto; tal vez secundario a un efecto dilucional y/o un
aumento del consumo secundaria a una activación mediada por el endotelio.
La trombocitopenia inmune complica de 0,01-0,05% de los embarazos, estos
anticuerpos pueden pasar la placenta y causar trombocitopenia fetal,
usualmente es leve solo en 10% de los neonatos el conteo plaquetario es < a
50.000 mm3.

Coagulación sanguínea: tradicionalmente el embarazo es considerado un


“estado de hipercoagulabilidad” debido al incremento en la concentración
circulante de factores procoagulantes específicos, disminución en la
concentración circulante de proteínas anticoagulantes y a una disminución en
la fibrinólisis. Estos cambios en el sistema de coagulación ocurren tal vez con
el fin de proteger la madre de la perdida sanguínea durante el parto,
aumentado el riesgo de TVP de 4 a 6 veces. Los cambios incluyen:

 Aumento sustancial de factores VII (80%) y fibrinógeno (70%)


 Aumento ligero de los factores IX y XII
 Disminuyen ligeramente factor XI
 Disminuye actividad fibrinolítica- probablemente debido a un incremento
sustancial en niveles inhibidores de activador de plasminógeno. El
efecto neto es una reducción mayor del 50% en la actividad fibrinolítica
en el plasma hacia el termino.
 Resistencia adquirida a la proteína C activada, en 40% de las mujeres.
 Disminución de la antitrombina III.
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 Los niveles de proteína S libres, caen 50%, llevando a disminución de la


actividad de proteína S.
 Los cambios en proteína C y S son importantes en las tendencias
protrombóticas.
 Incremento en la concentración de tromboplastina tisular de la placenta.

El balance neto es aumento en el potencial de trombosis, por aumento de los


factores de coagulación y disminución de fibrinólisis.

APARATO CARDIOVASCULAR
La mayoría de los mas profundos cambios fisiológicos ocurren en el sistema
cardiovascular; por lo tanto, la enfermedad cardiaca puede plantear dificultades
mayores en el embarazo. La mayoría de estos cambios ocurren en el primer
trimestre con una meseta a la mitad de la gestación, con un pico nuevamente
en el momento del parto.

CORAZON: ocurre incremento en el volumen cardiaco (75 ml) y


desplazamiento de su eje hacia la izquierda. La auscultación puede revelar en
algunas embarazadas normales soplos funcionales. Generalmente se trata de
un soplo sistólico en la base que se puede asociar con la aparición de un
refuerzo del segundo tono y desdoblamiento del segundo tono mitral. Estos
soplos son transitorios y se atribuyen a la suma de varios factores:
1. La acodadura de los grandes vasos por desplazamiento de la base del
corazón
2. El aumento de la turbulencia de la sangre, ocasionada a su vez, por la
desviación de la corriente sanguínea debido al desplazamiento del
corazón, por la disminución de la viscosidad sanguínea a causa de la
hemodilución y por aumento de la velocidad circulatoria.
En el electrocardiograma se observa, en algunas embarazadas normales,
desviación de 15º como promedio en el eje eléctrico hacia la izquierda. En la
derivación III, la onda T se puede aplanar o hacer negativa y el segmento ST;
aunque raras veces, puede estar deprimido.
La frecuencia cardiaca se incrementa como una respuesta compensatoria a la
caída de la resistencia vascular sistémica (entre 10 y 15 latidos por minuto).los
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efectos hormonales, posiblemente de la hormona tiroidea también juegan un rol


importante. Esto se ve tan temprano como la semana 7 de gestación e
incrementa un 20% en el tercer trimestre. Un incremento de la frecuencia
cardiaca conduce a una disminución del tiempo de llenado diastólico y puede
reducir el gasto cardiaco y la presión de perfusion. Las frecuencias cardiacas
elevadas reducen el llenado auricular e incrementan el riesgo de edema
pulmonar.

El volumen minuto en la embarazada normal, aumenta de 4,5 L/min, que es el


valor promedio normal a un máximo de 6L/min (aumento 30-50%). Este
aumento depende del aumento en la frecuencia cardiaca y del volumen
sistólico.
El volumen sistólico (cantidad de sangre expulsada por el corazón en cada
contracción) se hallara también aumentado de acuerdo con la citada elevación
de la frecuencia cardiaca y del volumen minuto.

Presión arterial: tanto la presión sistólica como la diastólica descienden entre 8


y 15 mmHg, la disminución entre 5 y 8 mmHg. Hacia el termino los valores
regresan a las cifras pregravídicas. Es posible que la causa de esta reducción
participen cambios en eicosanoides endoteliales, progesterona y sus
metabolitos y alteraciones del sistema Renina-Angiotensina propios del
embarazo normal.

Resistencia periférica: la resistencia al flujo sanguíneo, que se calcula a partir


del volumen minuto y de la presión arterial media, se encuentra disminuida
(1400 dinas seg/cm2 a 870)

Presión venosa: la presión venosa de las venas yugulares, brazo y aurícula


derecha no se modifica. En cambio, la presión venosa de los miembros
inferiores sufre un aumento significativo progresivo como consecuencia de
obstrucción ocasionada por:
1. La compresión mecánica que ejerce el útero, a partir de la 17 semana,
sobre las venas iliacas y cava inferior.
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2. La presión que ejerce la cabeza fetal sobre las venas iliacas luego de la
semana 32-34.
3. La construcción que puede sufrir la vena cava en el punto que atraviesa
el hiato diafragmático, por la rotación que experimenta el hígado.
4. Obstrucción hidrodinámica en la vena cava inferior por el drenaje
permanente de una cantidad importante de sangre proveniente del
útero.
Esta compresión puede provocar, en algunas embarazadas en el ultimo
trimestre, una disminución en el retorno venoso al corazón derecho, con la
consecuente caída del gasto cardiaco y de la presión arterial sistémica, en
especial en decúbito supino.
En aumento de la presión venosa por debajo del útero, junto con la posible
acción de la progesterona es la responsable de la aparición o agravamiento de
las varices de las piernas, vulva, pareces vaginales así como de la formación
de hemorroides.

Cambios cardiovasculares periparto: Las contracciones uterinas pueden tener


un efecto en la hemodinámica materna. Cada contracción expele de 300 a 500
ml de sangre a la circulación materna, incrementando el retorno venoso y por lo
tanto el gasto cardiaco se incrementa un 30%. El dolor materno, ansiedad,
valsalva y posición también tiene profundos efectos en el gasto cardiaco en el
parto. La anestesia epidural ayuda a limitar algunos de los efectos de esos
factores para la estabilización de la frecuencia cardiaca. Por esta razón, la
analgesia epidural es a menudo recomendada en algunas condiciones
cardiacas donde las grandes fluctuaciones en el gasto cardiaco sin
indeseables.
Durante y después de la tercera dase del parto, ocurre un gran intercambio de
fluidos durante las primeras 24 horas. La hemodinámica se altera
significativamente debido a la autotransfusión de aproximadamente 500 ml de
sangre desde el útero devuelta al corazón, descompresión de la vena cava por
el útero gravido y fluidos que se inercambian entre el compartimento intra y
extravascular.

APARATO RESPIRATORIO
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En las vías respiratorias superiores se observa un incremento en la


vascularidad y engrosamiento de los capilares de la mucosa oral, nasal y
laríngea que comienza entre las 8 y 12 semanas de gestación. Las membranas
mucosas también se tornan edematosas con capilares friables.
Consecuentemente, la epistaxis es causada por engrosamiento de la mucosa
nasal que es común. Estas alteraciones son el efecto de la progesterona.
Clínicamente estos cambios son significativamente suficientes para modificar la
puntuación Mallampati a lo largo que el embarazo progresa, por lo tanto el
incremento de peso (sobretodo en el tercer trimestre), incremento de tejidos
blandos del cuello y mamas, que podrían perjudicar la inserción del
laringoscopio.

CAMBIOS ANATOMICOS: el diafragma se eleva unos 4 cm, el ángulo


subcostal se amplia de forma apreciable conforme el diámetro transverso de la
caja torácica se incrementa 8% (2 cm), la circunferencia torácica aumenta unos
6 cm la excursión diafragmática es mayor durante la gestación, produciéndose
por tanto, un aumento de la ventilación pulmonar.

Función pulmonar: el volumen de oxigeno obtenido mediante el aumento de la


ventilación pulmonar, excede la demanda impuesta por la gestación, el
aumento en el volumen de hemoglobina circulante y a su capacidad
transportadores de oxigeno total, al igual que sucede con el gasto cardiaco,
ocasionan una disminución en la diferencia arterio-venosa de oxigeno (
aumenta la oferta 60%, mientras que la demanda solo aumenta 20%). La
frecuencia respiratoria muestra pocos cambios, pero el volumen corriente, el
volumen ventilatorio por minuto y la capacidad de oxigeno por minuto,
aumentan de manera apreciable a medida que avanza el embarazo. Incluso en
las fases iniciales del embarazo suele haber un incremento en la percepción
del deseo de respirar. Esto puede interpretarse como disnea, lo que a su vez
sugiere anomalías pulmonares o cardiacas cuando de hecho no existen, el
mecanismo de disnea fisiológica se atribuye el aumento de volumen corriente
que disminuyen ligeramente la PCO2 sanguínea, lo que causa
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paradójicamente disnea (PCO2 alveolar 37-40 mmHg disminuye hasta 31


mmHg en las ultimas semanas de gestación).

El incremento significativo de consumo de oxigeno (ml/kg/min) desde 3.0 en la


no gestante a 4.3 (incremento del 43%) entre las 8 y 12 semanas de gestación
y picos de 5.0 (incremento del 60%) en el periodo de postparto inmediato. El
incremento del consumo de oxigeno es resultado de la demanda metabólica
del feto, placenta y útero, así como un incremento del gasto cardiaco y
pulmonar. El consumo de oxigeno se incrementa un 40% durante la primera
parte del trabajo de parto y 75% durante la segunda parte. El establecer una
analgesia efectiva mostrado disminuir el incremento de consumo de oxigeno
durante la primera etapa del trabajo de parto. El consumo de oxigeno se
mantiene elevado hasta 6 a 8 semanas postparto

APARATO URINARIO
Durante el embarazo se producen importantes cambios que afectan tanto la
estructura como la función del aparato urinario.

Riñón: Aumenta ligeramente de tamaño y dilatación de la pelvis renal, durante


el embarazo pero sin modificación de la histología.

Uréteres: anatómicamente se observa dilatación, acodaduras y desplazamiento


lateral por encima del estrecho superior, sin que ocurran modificaciones del
uréter pelviano. Estos cambios sin bilaterales pero mas acentuados en el
derecho y aparecen generalmente después de la 19 semana. Se deben a
obstrucción producida por compresión ureteral contra el estrecho superior de la
pelvis por el útero aumentado de tamaño. Del lado izquierdo el uréter se
encuentra parcialmente protegido por la compresión del sigmoide,
La observación histológica demuestra hiperplasia e hipertrofia del tejido
muscular, mas evidente en el uréter pelviano y en la capa de Waldeyer. Desde
el punto de vista funcional, los uréteres no modifican su frecuencia contráctil; el
tino ureteral aumenta por encima del estrecho superior. los responsables de la
hidronefrosis e hidroureter pueden ser la compresión por el útero contra el
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estrecho superior y presumiblemente por el efecto de la progesterona


evidenciado en un 80% de las pacientes.

Vejiga: anatómicamente se observa elongación y ensanchamiento de la base


del trígono, con los meatos ureterales muy separados, edematosos y
congestivos. El piso de la vejiga presenta una saculación pronunciada, lo que
da lugar a la existencia de orina residual después de la micción. Se observa
congestión submucosa y sobretodo al final del embarazo, compresión por el
útero y la presentación. Estos factores pueden producir hematuria,
incontinencia funcional y polaquiuria, síntomas que, por lo tanto no poseen
carácter patológico cuando aparecen aisladamente durante el embarazo
normal.

Funcionalmente, desde las primeras semanas se observa aumento del flujo


sanguíneo y del flujo plasmático renal en un 35 a 60% (alrededor de 300 ml y
200 ml alcanzando hasta 1400 y 800 ml(min respectivamente), debido al
menos en parto, al incremento del volumen sanguíneo y plasmático circulante,
la velocidad de filtración glomerular aumenta 40-50% (hasta 180 ml/min) al final
del primer trimestre, se desconocen las razones del aumento; pero podría estar
en parte relacionado con la disminución de la presión oncótica de las proteínas
plasmáticas, lo que determinaría una elevación de la presión efectiva de
filtración.

La creatinina en sangre desciende progresivamente a 0.73 mg durante el


primer trimestre, 0.58 mg en el segundo trimestre y 0.5 mg en el tercer.
También desciende el nivel de nitrógeno ureico a 12,9 y 10 mg
respectivamente en cada trimestre.

La filtración de sodio y agua al principio del embarazo se eleva, pero luego


disminuye progresivamente hasta alcanzar valores muy por debajo de lo
normal hacia el final. La filtración de glucosa, aminoácidos (especialmente
histidina), yodo y acido fólico aumentan. También se incrementa la depuración
de creatinina, urea y acido úrico.
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La reabsorción tubular de sodio, agua y glucosa aumenta, pero si existe un


buen equilibrio glomerulotubular la eliminación final de estas sustancias no
alcanza limites patológicos. En los casos de desequilibrio pueden aparecer
glucosuria o edemas.
La diuresis disminuye progresivamente durante todo el embarazo, los valores a
las 40 semanas se encuentran por debajo de lo normal, sin sobrepasar los
1000 ml. La densidad urinaria disminuye, la glucosuria es frecuente.

En el embarazo, se desarrolla resistencia a los efectos presores de la


angiotensina II junto con un incremento de los componentes del sistema
renina-angiotensina. Este resultado en un gran incremento del volumen de
agua extracelular (de 4 a 7 L) y retención de sodio y agua, que interactúa para
el mantenimiento de la presión sanguínea normal. Esta retención de agua
causa una disminución en el sodio plasmático de 140 a 136 mmol/L y
osmolaridad del plasma de 290 a 280 mosmol/kg. El desencadenante de los
cambios discutidos es aun desconocido. Puede ser la caída principal de la
resistencia vascular total que ocasiona una subutilización de las señales de
retención de sodio y expansión del plasma. Esta teoría es consistente con loas
cambios notados en los niveles de renina-angiotensina-aldosterona durante el
embarazo humano, pero es una propuesta alternativa envuelve el péptido atrial
natriurético, el sistema nervioso simpático y los sistemas osmoregulatorios de
arginina-vasopresina, reajusta y detecta el incremento del volumen del plasma
como normal.
Un punto final importante es que la fisiología de la mujer embarazada no
reconoce el sistema renal como prioridad, por lo tanto, cuando es sujeto de
cambios hemodinámicos como hemorragia masiva, se reduce preferiblemente
el flujo renal. El resultado de pobre perfusión, una reducción en el gasto
urinario y un riesgo inherente de necrosis tubular aguda.

TUBO DIGESTIVO
Ocurren cambios en todo el tracto digestivo, relacionados especialmente con la
relajación del musculo liso.
Las encías suelen ablandarse y presentar hiperemia durante el embarazo,
ocasionando hemorragias ante traumatismos leves- como los producidos por el
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cepillo dental- ocasionalmente ocurren edema focal altamente vascularizado de


las encías, conocido como épulis del embarazo, que muestra típicamente
regresión espontanea después del parto. Casi todas las pruebas indican que
en embarazo no produce un deterioro de los dientes.
Conforme progresa el embarazo, el estomago y los intestinos son desplazados
por el útero en crecimiento, como resultado, se alteran los signos de ciertas
enfermedades: el apéndice cecal por ejemplo, suelen estar desplazados hacia
arriba y lateralmente a medida que crece el útero, llegando en ocasiones a
situarse en el flanco derecho.
El tiempo de vaciamiento gástrico y del transito intestinal están retrasados en
base a factores hormonales o mecánicos. La pirosis, que es muy frecuente
durante el embarazo, se debe probablemente a reflujo acido hacia la parte
inferior del esófago. También esta disminuido el tono del esfínter esofágico
inferior.
La mucosa rectal es rojo oscura, con acentuación de los pliegues y son
frecuentes las hemorroides, cuyo mecanismo de producción es el de las
varices en general. Se presenta habitualmente constipación, que se acentúa en
las que la padecían con anterioridad.
Los hábitos alimentarios sufren modificaciones cualitativas. Frecuentemente
aparecen deseos imperiosos de comer determinados alimentos. El apetito
puede aumentar y en algunos casos decrecer, especialmente el inicio del
embarazo y sobre el final. Las nauseas y los vómitos sobretodo matutinos, son
sobretodo al principio, para desaparecer espontáneamente después del tercer
mes; su origen debe buscarse en trastornos neurosimpáticos y psíquicos de la
gravidez.

Hígado: a partir de la segunda mitad del embarazo es rechazado hacia el


diafragma y rotado ligeramente a la derecha. Los cambios histológicos que se
pueden presentar no son específicos y solo reflejan la sobreactividad funcional.
En cuanto a función biligenética, la madre esta encargada de la transformación
del a bilirrubina, la madre esta encargada de la transformación de la bilirrubina
fetal resultante de la destrucción normal de los eritrocitos. El metabolismo de la
bilirrubina en la madre esta alterado tanto en su conjugación como en la
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excreción. La función colesterínica se acrecienta y aumenta el colesterol en la


sangre.

Vesícula biliar: presenta atonía y distensión, así como espasmo del Esfínter de
Oddi, lo que explica ciertas dificultades en la expulsión de la bilis y la tendencia
hacia la exclusión vesicular durante el embarazo, hay mayor frecuencia de
litiasis biliar.

Páncreas: la actividad amiolítica no se altera, las propiedades proteolíticas y


lipolíticas sufren una ligera disminución. La función endocrina o insulínica en
cambo produce un desarrollo de los islotes de Langerhans lo que coincide con
la hipersecreción de insulina.

SISTEMA NERVIOSO
La influencia del embarazo con la aparición de trastornos nerviosos es
manifiesta. Son hechos bien conocidos tanto el insomnio como la acentuación
del sueño, las neuralgias, las cefaleas, las odontalgias y la ciática, las
parestesias y los calambres, los vértigos y las lipotimias.

Síntomas neurovegetativos: la mayor influencia se advierte en este sistema, en


el que se observa inestabilidad y desequilibrio. Son frecuentes los trastornos
vagotónicos transitorios (bradicardias, arritmias respiratorias, hipotensiones
leves y pasajeras y trastornos digestivos).
Los trastornos simpáticos se producen con menor frecuencia (taquicardia e
hipertensión pasajeras etc). También se suelen observar en forma alternativa
cambios bruscos de la coloración y temperatura de las extremidades y en la
cara, diarreas seguidas de constipación etc.

Modificaciones psíquicas: ocurren cambios en el carácter, especialmente en las


inestables en las que se acentúan mas los cuadros preexistentes hasta llegar,
excepcionalmente al terreno de la psicosis.

SISTEMA ENDOCRINO:
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Muchas de las hormonas que se sintetizan en la unidad fetoplacentaria son


similares a las que producen algunas de las glándulas de secreción interna de
la mujer, como el estradiol, la estrona, el estriol y la progesterona. Otras, que
son producidas especialmente por el sincitiotrofoblasto, aunque tienen cierta
similitud en su estructura molecular a las segregadas por otras glándulas se
secreción materna, no son idénticas. Ejemplos de estas ultimas son la
gonadotropina coriónica (hCG), que es similar a la gonadotropina hipofisiaria
(LH) y el lactógeno placentario (hPL) o somatotropina coriónica, semejante en
su estructura molecular a la prolactina y a la hormona del crecimiento
hipofisiario.

Hormonas proteicas placentarias:


1. Godadotropina coriónica humana: sus propiedades biológicas e
inmunológicas son similares a las hormonas luteinizante hipofisiaria.
Pueden encontrarse niveles de hCG en forma muy temprana: a los 8
días de la concepción, es decir, inmediatamente después de la
implantación del blastocisto, luego de la implantación la concentración
de hCG aumenta en forma logarítmica hasta alcanzar un nivel estable
alrededor del tercer mes de gestación (100 días después de la ultima
menstruación). Desaparece de 6ª 8 semanas luego de la evacuación
uterina. La acción mayor de la hCG coriónica es la estimulación de la
esteroidogénesis por el cuerpo lúteo.
2. Hormona coriónica somatomamotrófica o lactógeno placentario: tiene
acciones biológicas similares, por un lado, a las de las prolactina y por
otro, a las de la hormona del crecimiento hipofisiaria. Se produce en el
sinciciotrofoblasto y su papel fisiológico no es totalmente conocido. Su
acción mas importante es el ahorro de la glucosa, aumenta la habilidad
de la gestante para movilizar ácidos grasos libres, que por lo tanto
quedan disponibles para cubrir las necesidades energéticas fetales;
también es responsable de la resistencia a la acción de la insulina, con
la consiguiente disminución del consumo de glucosa, lo que permite que
haya una mayor cantidad de nutrientes ofrecidos al feto en crecimiento.
No posee acción lactogénica o mamotrófica. La actividad somatotrófica
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en el humano es de alrededor de un 3% o menos de la exhibe una


cantidad similar de hormona de crecimiento.
3. Tirotropina coriónica humana: aumenta la secreción de hormonas
tiroideas.
4. Adrenocorticotropina coriónica humana: probablemente explica el
aumento del cortisol libre.
5. Otras sustancias proteicas especificas del embarazo como la
glucoproteína 1 especifica, a proteína especifica asociada al embarazo
PAPPA.

Hormonas esteroides: durante el embarazo la esteroidogénesis no sigue los


mecanismos convencionales de producción de hormonas dentro de un órgano
único, sino que se efectúa en lo que se denomina unidad feto placentaria. En
producto final resulta de la interacción e incidencia de órganos que
individualmente no poseen las capacidades enzimáticas necesarias para la
síntesis de las hormonas. Se debe separar la síntesis de 3 compartimentos:
fetal, placentario y materno.

Progesterona: producida a partir del colesterol y pregnenolona de sangre


materna, el aporte fetal es mínimo. Es producida fundamentalmente el cuerpo
lúteo hasta alrededor de la 10 semana, entre la 7 y 12 semana es producida
tanto por el cuerpo lúteo como por la placenta. Al termino de la gestación los
niveles sanguíneos tienen un rango de 100-300 ng/dl. Se conoce poco acerca
de las funciones especificas de los esteroides que se producen a lo largo de la
gestación.

Estrógenos: la producción de estrógenos aumenta notoriamente durante el


embarazo; el nivel de estrona se incrementa alrededor de 100 veces, mientras
que el estriol se eleva alrededor de 1000 veces. Todos los compuestos
androgénicos utilizados para la síntesis de estrógenos (por la placenta) durante
las primeras semanas del embarazo derivan de la corriente sanguínea
materna. Luego de la semana 20 de gestación, la mayor parte de los
estrógenos producida es derivada de andrógenos fetales. El efecto biológico de
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los estrógenos producidos parece ser el aumento de tamaño del útero, así
como su irrigación. También tiene efecto sobre el tejido conectivo.

Hormonas no placentarias: los niveles de hormonas hipofisiarias (FSH, LH,


ACTCH, hCG, TSH) tróficas no cambian. Hay marcado aumento en la
producción de prolactina.

Hormonas corticosuprarrenales: aumentan los niveles sanguíneos de cortisol,


aldosterona y andrógenos.

Tiroides: El embarazo es un estado de deficiencia de yodo debido a un


inadecuado consumo y a un incremento en la depuración renal; se producen
alteraciones importantes pero reversibles, que se deben a tres modificaciones
en la regulación de las hormonas tiroideas:
a. Aumento importante en las concentraciones de la proteína
transportadora de tiroxina.
b. Producción excesiva de diversos factores estimulantes del tiroides de
origen placentario, durante el primer trimestre.
c. La gestación se acompaña de una disponibilidad disminuida de yoduro
para el tiroides materno, secundaria a un aumento del aclaramiento
renal y de la transferencia a la unidad feto-placentaria. De ello se deriva
un estado de deficiencia relativa de yodo.
Aumento de TGB (valores que doblan los basales) inducida por estrógenos.
Aumento de tiroxina sérica toral (T4) libre y fijada.
Aumento de T3 (Triyodotironina)
Aumento moderado del crecimiento del tiroides por hiperplasia glandular y
aumento de la vascularización.
Concentración de tiroxina libre normal.

MODIFICACIONES LOCALES:
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El aparato genital femenino también se modifican morfológica y


funcionalmente, predominan procesos de hipertrofia, hiperplasia, congestión e
inhibición.

Mamas: el fenómeno mas evidente es la hipertrofia, secundaria a la hiperplasia


glandular, aumento de tejido adiposo, hiperemia e inhibición liquida del tejido
intersticial. Funcionalmente predomina la secreción de calostro, líquido seroso,
incoloro, cuya aparición es precoz a partir de las primeras emanas, para
persistir hasta el 3-4 día del puerperio, luego es sustituido por la secreción
láctea.

Útero: a nivel de este órgano se producen las principales modificaciones del


aparato genital. En el cuerpo predomina a hipertrofia e hiperplasia; el volumen
aumenta unas 24 veces, la capacidad se considera unas 500 veces mayor,
correspondiente a un volumen de 4 a 5 litros. El peso del órgano se eleva 60 gr
a 1 kg; las dimensiones se modifican, elevándose en altura 32-35 cm, en ancho
24-26 cm y en sentido AP 23-24 cm.

Cuello: se torna de aspecto rosado o cianótico y su situación varia con el


transcurso del embarazo: al principio este en situación posterior, mientas que el
preparto se centraliza en la pelvis. Su longitud es de 3 a 5 cm se torna al final
extensible, sensible y blando,

Vagina: se amplia tanto e longitud como en ancho, sus paredes se reblandece,


su tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia, así como los pliegues
transversales. Funcionalmente aumenta su secreción.

Vulva: presenta hipertrofia de los labios mayores y menores y carúnculas


prominentes
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