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DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS CRITERIOS DE INTERVENCIONES/

ENFERMERÍA RESULATADO ACCIONES DE FUNDAMENTO


ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ADMINISTRACION DE
 Dolor agudo (00132) La persona: ANALGÉSICOS (2210)
r/c agente lesivo térmico La Sra. R.A manifiesta Utilización de agentes
s/a quemaduras de II disminución de la farmacológicos para disminuir
intensidad del dolor en el  disminuye el dolor en o eliminar el dolor.
grado en tórax anterior y
área quemada 4 en la escala del 0
abdomen m/p, Pulso:
progresivamente hasta al 10  Se le administra al
110x’, R: 30 x’, irregular y
desaparecer, al término progresivamente. paciente analgésico  La administración del
superficial, P.A: 130/85
mmHg, conductas del turno prescrito por el médico analgésico ayudara a la
según dosis y vía. persona a aliviar el
expresivas: llora, arruga la  restablece su Pulso:
frente, se muerde los máximo alivio del dolor.
60 – 80 x´ P.A=
labios y expresiones 100/60 mmHg, R=
verbales: “siento mucho 12 – 16 x´ al cabo de
dolor” que lo clasifica en 6 horas.  Evaluar la eficacia del
la escala del 0 al 10. analgésico a intervalos  Es un proceso q nos
regulares después de permite comprobar la
 Presenta expresión
cada intervención. eficacia de la
facial relajada,
analgesia con el fin de
después del alivio del
mantenerla o
dolor.
modificar.
 Observar en la persona
expresiones no  Las expresiones no
verbales de dolor. verbales de dolor
manifiestan en la
 Recupera la persona el grado de
integridad cutánea intensidad y
del tórax y abdomen frecuencia.
 Controlar los signos
al término de 2
vitales antes y
meses.
después de la
 Controlar los signos
administración de los
vitales permite
analgésicos según
controlar la evolución
protocolo de la
del paciente.
institución.

MANEJO DEL DOLOR (1400)


Alivio del dolor o disminución
del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable
para el paciente.
 Proporcionar información
acerca del dolor tales  Al proporcionar
como la causa, el tiempo información del dolor a la
que durará y las persona se sentirá en
incomodidades que se confianza, disminuirá su
esperan debido a los ansiedad y lograra una
tratamientos. sensación de relajación,
permitiendo así la
colaboración de la misma
en el tratamiento.

 Disminuir o eliminar los  Al disminuir o eliminar


factores que precipiten o los factores que pueden
aumenten la experiencia desencadenar o aumentar
del dolor (falta de el dolor, nos permitirá
conocimientos) facilitar el programa global
del tratamiento del dolor.
 Enseñar el uso de  Al enseñar el uso de
técnicas no farmacológicas técnicas no
(relajación, visualización, farmacológicas, es decir
musicoterapia, distracción y medidas no invasoras de
masajes) antes, después y, alivio del dolor puede
si es posible, durante las aumentar la liberación de
actividades dolorosas, antes endorfinas y potenciar el
que aparezca o aumente el efecto terapéutico de los
dolor. medicamentos para el
alivio del dolor.

 El considerar las
 Considerar las
influencias culturales en
influencias culturales sobre
la respuesta del dolor,
la respuesta del dolor.
influye ya que cada
persona experimenta y
expresa el dolor de manera
individual empleando
diversas técnicas de
adaptación socioculturales
 Animar al paciente a vigilar  Al animar a la persona
su propio dolor y a a vigilar su propio dolor
intervenir en permite considerar la
consecuencia. capacidad y disposición de
la persona a participar en
las medidas de alivio del
dolor.

 Evaluar la eficacia de  Al valorar la eficacia


las medidas de alivio de las medidas de alivio del
del dolor a través de dolor ayudara a prevenir
una valoración signos y síntomas de
constante de la efectos indeseados,
experiencia dolorosa. realizando los ajustes
necesarios para un
tratamiento eficaz del
dolor.
TERAPIA DE RELAJACION
SIMPLE(6040)
Uso de técnicas para favorecer
e inducir la relajación con
objeto de disminuir los signos
y síntomas indeseables como
dolor, tensión muscular o
ansiedad.

 El crear un ambiente
tranquilo trae consigo
 Crear un ambiente
comodidad y promueve
tranquilo, sin
una atmosfera agradable
interrupciones, con
permitiendo a la persona
luces tenues y una
que se centre en las
temperatura
técnicas de relajación, en
confortable, si es
lugar de las sensaciones de
posible.
dolor.
 Evaluar la disposición  El evaluar a la persona
y la capacidad de la permite no realizar
persona para estrategias adversas y de
participar de las esta manera brindarle una
terapias así como las relajación confortable en el
preferencias y alivio del dolor.
experiencias
anteriores.

 El enseñar técnicas de
 Mostrar y practicar relajación permite el
técnicas de relajación sueño y la sedación para
con el paciente un mayor alivio del dolor.
como(respiraciones
profundas , masajes )  El reconocer el
esfuerzo de la persona crea
en ella la preocupación por
parte del profesional de
 Reconocer el esfuerzo enfermería y de esta
de la persona ante la manera se le hace conocer
ejecución de las
resultados positivos de su
técnicas de relajación.
tratamiento.
I. VALORACIÓN

1.1.- ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS:

NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS

ტ Presenta quemaduras de II grado en el tórax


anterior y abdomen.

ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos 10 minutos


aproximadamente en forma accidental al
momento de querer bajar una olla de avena
hirviendo ésta cayó sobre su cuerpo.
EVITACION
DEL ტ Piel de aspecto rosado y con ampollas.
DOLOR
ტ Hace gestos de dolor: arruga la frente y se
muerde los labios.

ტ Refiere “siento mucho dolor” que lo clasifica de 8


en la escala de 0 a 10.

ტ Pulso = 110 x’, rítmico, +3

ტ Respiración = 30 x’, irregular, superficial.

ტ Pº A = 130/85 mm Hg
1.2.- VALIDACION DE DATOS SIGNIFICATIVOS:

NECESIDAD DATOS SIGNIFICATIVOS

ტ Hace gestos de dolor: arruga la ტ Mascara facial.


frente y se muerde los labios.

ტ Refiere “siento mucho dolor” ,que ტ Informe verbal e informe codificado.


lo clasifica de 8 en la escala de 0
a 10.
 Respuestas autónomas:
ტ Pulso = 110 x’, rítmico, +3 ტ Cambios en el pulso.
ტ Respiración = 30 x’, irregular, ტ Cambios en la respiración.
superficial.
ტ Pº A = 130/85 mm Hg ტ Cambios de la presión arterial.

FACTOR RELACIONADO SEGN LA FACTOR RELACIONADO SEGÚN LA


PERSONA NANDA

ტ Presenta quemaduras de II grado


en el tórax anterior y abdomen.
ტ Llorando refiere:”hace 10 minutos
10 minutos aproximadamente en ტ Agentes lesivos físicos.
forma accidental al momento de
querer bajar una olla de avena
hirviendo ésta cayó sobre su
cuerpo.
ტ Piel de aspecto rosado y con
ampollas.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

El ser humano es un ser homeostático, donde su organismo esta expuesto a ciertos


desequilibrios internos que el mismo regula, pero hay ciertas circunstancias que lo
llevan a presentar comportamientos de protección ante cualquier lesión que le genere
malestar, es por ello que la necesidad de evitación de dolor es indispensable para
mantener la integridad y bienestar de la persona.
La necesidad de evitación de dolor es una necesidad de supervivencia del ser
humano, altamente subjetiva e individual, y es uno de los mecanismos de defensa del
organismo y que indica que existe un problema.
El dolor es percibido por la persona dependiendo de la interacción entre el sistema de
analgesia del cuerpo y la transmisión e interpretación de estímulos por el sistema
nervioso.

El sistema nervioso periférico incluye neuronas sensitivas primarias especializadas


para detectar la lesión tisular y evocar la sensación de contacto, calor, dolor, frio y
presión. Los receptores que transmiten la sensación de dolor reciben el nombre de
nociceptores, los cuales se excitan por estímulos mecánicos, térmicos o químicos.
La percepción del dolor o nocicepción desarrolla cuatro procesos que son la
transducción, durante esta fase los estímulos nocivos, desencadenan la liberación de
mediadores bioquímicos (prostaglandinas, bradicininas, histaminas, etc.) que
sensibilizan a los nociceptores; la transmisión, va a ser el proceso donde el impulso
nervioso viaja desde las fibras del nervio periférico a la médula espinal, después se
transmite de la médula espinal y se da el ascenso a través de los haces
espinotalámicos al tronco encefálico y al tálamo; por último se transmiten las señales
entre el tálamo y la corteza somatosensorial en la que se produce la percepción del
dolor; dando paso al tercer proceso: la percepción del dolor, que se da cuando la
persona adquiere conciencia del dolor; la última fase es la modulación, y se produce
cuando las neuronas del tronco encefálico envían señales hacia el asta posterior de
la médula espinal, para inhibir los impulsos nocivos (dolorosos).
En el caso de la señora R.A se ve afectada la necesidad de evitación del dolor,
refiriendo:”siento mucho dolor” que lo codifica de 8 en la escala del 0 al 10, manifiesta
gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios.
El dolor percibido por la señora de intensidad 8, según la escala de valoración
numérica (EVN) de dolor del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor posible) es
codificado como “dolor muy intenso”. El cual es producto de las quemaduras que se
han producido en la señora R.A que refiere:”al momento de querer bajar una olla de
avena hirviendo esta se cayó sobre mi cuerpo”.

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y actúa como barrera protectora
que aísla al organismo del medio que lo rodea, protegiéndolo y contribuyendo a
mantener íntegras sus estructuras internas, al tiempo que actúa como sistema de
comunicación con el entorno. La persona experimenta dolor en la región anterior del
tórax y abdomen, debido a la alteración de la integridad cutánea, a causa de
quemaduras.

Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores.


Un tipo de quemaduras son las quemaduras térmicas, que se producen por el contacto
con llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas
temperaturas afectando la integridad de la piel y estas se pueden catalogar como
quemaduras de primer, segundo, tercer y cuarto grado.
Según el diagnostico médico la señora presenta quemaduras de II grado en tórax
anterior y abdomen.

Las quemaduras de II grado traspasan la primera capa de la piel, y dañan la segunda,


la dermis. A estas se las puede llamar como dérmica o flictena. Y puede manifestarse
por fuerte enrojecimiento de la piel, dolor y ampollas (Flictenas), que claramente se
observa en la persona, presentando la piel de aspecto rosado y con ampollas.

Las ampollas o flictenas son elevaciones circunscritas de la epidernis, mayores que


las vesículas, de contenido seroso o hemorrágico, pero que puede ser ocasionalmente
de pus. Las ampollas resulta del despegamiento de la epidermis, de la capa córnea o
precornea o de la capa malpighiana. El líquido del cual está formada proviene
generalmente de los vasos sanguíneos dañados en la lesión (en este caso por
quemadura), los cuales tienen aumentada su permeabilidad, permitiendo la salida del
plasma, y a veces hematíes hasta los tejidos adyacentes; al acumularse el líquido, se
van separando las capas de la piel, formándose una cavidad. Suelen tener forma
circular y alrededor de 0.5-1 cm de diámetro.

Este dolor provocado, clasificado según su duración, es un dolor agudo, ya que solo
durará, lo que tarde el periodo de recuperación. La NANDA lo define como:
“Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier
intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior
a 6 meses”. La trasmisión de los impulsos se da a través de las fibras de tipo A en
respuesta, liberan neurotransmisores que viajan por fibras de conducción rápida A
delta hacia la médula espinal, y hacen sinapsis en las láminas I y V del cuerno posterior
con la segunda neurona y llegando al tálamo lateral, donde la tercera neurona se
proyecta hacia la cisura poscentral de la corteza cerebral, provocando un Incremento
de secreción de las glándulas sudoríparas y de la tensión muscular. Puede haber
aumento de la presión sanguínea, dilatación de las pupilas e intensificación de la
frecuencia respiratoria; pero tambien se trasmiten la via neo espinotalamica, la cual
recibe una información más exacta y definida del sitio de donde proviene el dolor.
Durante el proceso dolor, es estimulado el sistema nervioso simpático; el cual emite
respuestas como: aumento del pulso, de la frecuencia cardiaca y elevación de la
presion arterial.

Por lo que en la señora R.A se evidencia: una pulsación aumentada de 110x’, rítmico.
+3; R: 30x’, irregular, superficial y una P.A: 130/85 mmHg.
Así mismo la señora llorando refiere “Dios mío porque me has abandonado”. El llanto
es un comportamiento indicativo de dolor y un signo de desequilibrio emocional,
debido al accidente que ha sufrido.
El dolor representa un peligro tanto fisiológico como psicológico para la salud y
recuperación. Puede ocupar todo el pensamiento de la persona, dirigir todas sus
actividades y hasta cambiar su vida.

Es por esto que el dolor requiere de atención y tratamiento inmediatos. De lo contrario,


podría presentarse déficit de líquidos, ya que una quemadura lesiona la capa
protectora de la piel: stratum corneum, aumentando las pérdidas de agua insensible
por la piel. Riesgo a infecciones por la alteración de la integridad cutánea, riesgos de
sufrir shock neurógeno.
Así también transtornos en la movilidad, transtornos del sueño, alteración de la
situación emocional: desesperanza, estrés, ansiedad.

Por lo que después de hacer este análisis se concluye que la señora R.A presenta:

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos térmicos s/a quemaduras de segundo grado
en tórax anterior y abdomen m/p refiere “siento mucho dolor” y lo clasifica de 8 en la
escala del 0 al 10, arruga la frente y muerde los labios, llanto, pulso: 110x’, +3, F.R.:
30x’, irregular, superficial, P.A: 130/85 mmHg.

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