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Cambios de contratante

*Sólo para pólizas anuales y semestrales.


(Implica anulación de póliza, sólo aplica en los productos de Vida Universal, Universitario, Dotal y Entera).
Nota: El monto de rescate se entregará en un plazo de 15 días calendario después de presentada esta solicitud y
siempre que exista saldo disponible. En caso de haber realizado un aporte extraordinario (productos de Vida Universal)
el proceso tardará ____ días adicionales.
Saldado de Póliza (Implica dejar de pagar la prima y modificar la suma asegurada hasta el final de vigencia
original de la póliza, el monto de la nueva Suma asegurada será de acuerdo a la tabla de valores garantizados. Sólo
aplica a los productos Dotal, Entera y Universitario).
Prorrogado de Póliza (Implica dejar de pagar la prima y modificar el plazo del seguro de acuerdo a la tabla de
valores garantizados, sin cambiar la suma asegurada original de la póliza. Sólo aplica a los productos Dotal y Entera).

Préstamo de Póliza
Monto a retirar: Nº de cuotas para pagar el préstamo: _____cuotas
Importante:
- En caso de no cancelar el préstamo, el importe adeudado se descontará del valor de rescate o al momento de indemizar
la cobertura principal de la póliza.
- Para los productos de Vida Ahorro Flexible y Vida Futuro Protegido sólo se podrá realizar el préstamo tras el primer año de
vigencia de la póliza.
- El monto de préstamo se entregará en un plazo de 15 días calendario después de presentada esta solicitud y siempre que
exista saldo disponible.

Retiro parcial de la póliza Monto a retirar*:


Importante: *Se puede efectuar retiros parciales siempre que el saldo de la cuenta de ahorros sea superior a:
-USD 200 para los productos Vida Ahorro Flexible y Vida Inversión.
-USD 250 para el producto Vida Futuro Protegido.
Nota: El monto de retiro parcial se entregará en un plazo de 15 días calendario después de presentada esta solicitud y siempre
que exista saldo disponible. En caso de haber realizado un aporte extraordinario (productos de Vida Universal) el proceso
tardará ____ días adicionales.

Rehabilitación de Pólizas**

** Completar adicionalmente Declaración Personal de Salud y pagar lo adeudado.

Coberturas
Inclusión Retiro
Indicar la cobertura Indemnización adicional por fallecimiento accidental
Invalidez accidental total y permanente Dispensa de pago de primas
Adelanto del 50% por enfermedad grave Invalidez por enfermedad total y permanente
Oncológico Pérdida de existencia independiente
Incremento suma asegurada Disminución de la suma asegurada
Nueva suma asegurada:
Incremento prima convenida Disminución de la prima convenida
Nueva prima convenida:
Cambios de beneficiarios
Deseo cambiar los beneficiarios originales de la Póliza Nº____________ por los siguientes:
Beneficiarios principales (Apellidos, nombres) Parentesco / Vinculo Fecha de nacimineto Porcentaje %

Total 100%
Beneficiarios contingentes (Apellidos, nombres) Parentesco / Vinculo Fecha de nacimineto Porcentaje %

Total 100%

Crecimiento Largo Plazo


Portafolio garantizado

Crecimiento Largo Plazo


Portafolio garantizado

(***) Solo el VAF tendrá como portafolio de la cuenta básica el mínimo garantizado.

(****) Existen correcciones en: nombre y apellido, dirección, teléfono, tipo de documento, parentesco, etc.

Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales

De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su


Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado y da su consentimiento libre,
previo, expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional
de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS
(“La Aseguradora”), que estará ubicado en sus oficinas a nivel nacional que, conjuntamente con
cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relación jurídica y aquellos obtenidos en
fuentes accesibles al público, se tratarán con las finalidades de analizar las circunstancias al celebrar
contratos con La Aseguradora, gestionar la contratación y evaluar la calidad del servicio. Asimismo,
La Aseguradora utilizará los datos personales con fines comerciales, y publicitarios a fin de remitir
información sobre productos y servicios que La Aseguradora considere de su interés.
Los datos proporcionados serán incorporados, con las mismas finalidades, a las bases de datos de
RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS y/u otras empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o
miembros del Grupo Económico al cual pertenece y/o terceros con los que éstas mantengan una
relación contractual.

Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde
ellos se almacenan cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso se decida no
proporcionarlos, no será posible la prestación de servicios por parte La Aseguradora.

Conforme a Ley, el titular de la información está facultado a ejercitar los derechos de información,
acceso, rectificación, supresión o cancelación y oposición que se detallan en la Ley N° 29733 - Ley
de Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida RIMAC
SEGUROS Y REASEGUROS.

Doy mi consentimiento a Rímac Seguros y Reaseguros para (i) el tratamiento y transferencia de mis
datos personales, (ii) que los incluya en su banco de datos, (iii) los trate con la finalidad de gestionar
y manejar la contratación de seguros, remitir información o publicidad sobre productos y servicios
que pudieran ser de mi interés y evaluar la calidad del servicio y (iv) transferir mis datos, con las
mismas finalidades, a miembros del Grupo Económico de Rimac y/o terceros con los que ésta tenga
una relación contractual. Tengo conocimiento que de no proporcionarlos, no será posible la
prestación de servicios por parte de Rimac Seguros y Reaseguros y que como titular de la
información estoy facultado a ejercitar los derechos que la Ley N° 29733 me confiere, mediante
comunicación dirigida a Rímac Seguros y Reaseguros.

CONSENTIMIENTO PARA EL ENVÍO DE LA PÓLIZA ELECTRONICA.

Otorgo mi consentimiento para que la presente Póliza de Seguro y las comunicaciones relacionadas
a la misma, puedan ser remitidas a la dirección de correo electrónico que he consignado en el
presente documento, y declaro conocer y aceptar las siguientes consideraciones para el envío de
Póliza Electrónica:
1. Cuando RIMAC se refiera a la Póliza de Seguro, esta comprende a los documentos que forman
parte de la misma, así como a las comunicaciones que de ella se deriven y sus futuras
renovaciones.
2. El envío de la Póliza de Seguro a través de correo electrónico, podrá ser bajo cualquiera de las
modalidades siguientes:
i) Incluyendo un link donde podré visualizar la Póliza de Seguros en PDF.
ii) Incluyendo un documento adjunto en PDF.
iii) Direccionándome a la parte privada de la web www.rimac.com, donde deberé crear un usuario
y contraseña para el ingreso. En dicha web, podré visualizar los documentos enviados, inclusive
todas mis Pólizas de Seguro.
3. Es obligatorio que cuente con un navegador de internet (Internet Explorer 6 o superior, Chrome,
Opera, Firefox) y cualquier software que permita abrir archivos PDF.
4. La integridad y autenticidad de la Póliza de Seguro se podrá acreditar a través de un certificado
digital.
5. La entrega de la Póliza de Seguro se acreditará mediante una bitácora electrónica, la cual
registrará y confirmará el envío y recepción del correo electrónico.
6. Ventajas: forma de envío inmediato, seguro, eficiente, reducción de papel, acreditación del
momento de envío y confirmación de identidad del suscriptor de la Póliza de Seguro.
7. Riesgo: el uso indebido de mi clave de correo electrónico puede originar la pérdida de
confidencialidad. Para evitar este riesgo, no deberé compartir mi clave, utilizaré niveles de
complejidad en su creación que permitan garantizar su confidencialidad y cumpliré con las pautas
de seguridad de mi proveedor de correo electrónico.
8. Instrucciones de uso:
i) En caso que no pueda abrir o leer los archivos adjuntos, o modifique / anule mi dirección de
correo electrónico, deberé informar dichas situaciones a: atencionalcliente@rimac.com.pe, o
comunicarlo a la Central Aló RIMAC 411-1111.
ii) Abriré y leeré detenidamente las comunicaciones electrónicas, sus archivos y links adjuntos,
revisaré constantemente mis bandejas de correo electrónico, inclusive las de entrada y de
correos no deseados, verificaré la política de filtro o bloqueo de mi proveedor de correo
electrónico a efectos que no tenga problemas con los envíos electrónicos, mantendré activa mi
cuenta de correo y no bloquearé nunca al remitente atencionalcliente@rimac.com.pe.

La ASEGURADORA remitirá comunicaciones escritas al domicilio del ASEGURADO, en caso la


normatividad vigente lo exija o, no se consigne una dirección electrónica o, a decisión expresa de la
ASEGURADORA en forma adicional a la comunicación electrónica.

• El Asegurado autoriza que toda comunicación relacionada con la presente Póliza, que deba serle
entregada, sea dirigida al Contratante.

• La Aseguradora, a través de su portal web, pone a disposición del Contratante y Asegurado la


totalidad de las condiciones de esta Póliza. Por lo que el Contratante/ Asegurado firma la presente
Solicitud en señal de haber tomado conocimiento antes de la misma, de la totalidad de las
condiciones de esta Póliza, a través del portal web de la Superintendencia de Banca, Seguros y
AFP´s y del portal web de La Aseguradora, encontrándose conforme con dichas condiciones.
Solicitud de Abono en cuenta
Sólo aplica para los préstamos y rescates en caso que exista saldo para hacerse efectivo.
Datos de la Cuenta Bancaria

Bancos
CONTINENTAL CRÉDITO (BCP) SCOTIABANK INTERBANK

Tipo de cuenta
Ahorros Cuenta Corriente Cuenta Maestra

Tipo de moneda
Soles Dólares

Observaciones

• Adjuntar copia legible del Documento Oficial de Identidad (DOI) vigente.


• La presente Solicitud de Afiliación para Abono en Cuenta junto con el DOI, deben ser entregadas en los centros de atención
Rimac.
• Todos los pagos de reembolsos vía abono en cuenta se realizarán únicamente a la cuenta detallada en el presente
documento.
• El TITULAR de la cuenta bancaria debe ser igual al CONTRATANTE de la póliza.
• La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda de la póliza. Si son diferentes no se procederá a
registrar la cuenta bancaria para el pago.
• El Nº de Cuenta debe ser utilizada para transferencia a través del mismo banco (no registrar cuentas interbancarias), de
acuerdo a los siguientes formatos:
Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorro debe tener 20 dígitos.
Banco de Crédito: la cuenta corriente o de ahorro debe tener 13 dígitos y la de ahorro 14 dígitos.
Scotiabank: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 10 dígitos.
Interbank: la cuenta corriente o de ahorro debe tener 13 dígitos.
• La confirmación del abono será enviada a la dirección de correo electrónico indicada en el presente documento.
• En caso que, por alguna razón, el Nº de cuenta sea modificado, la responsabilidad de informar a Rimac de esta modificación
recaera en el asegurado/cliente, quien deberá presentar una comunicación escrita informando sobre dicha modificación.
• Las cuentas bancarias registradas deben estar activas. Rimac no será responsable por la no realización de abonos en caso
las cuentas bancarias registradas se encuentren inactivas.
• El depósito en cuenta se encontrará afecto al pago de ITF.