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SEPSIS

VALENTINA A. CORREA MARTELO


INTERNADO ROTATORIO II
ROTACIÓN UCI
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FÉ DE
BOGOTÁ.
Las recomendaciones de estas directrices no puede sustituir a la capacidad de toma de decisiones del clínico pues cada
paciente es un conjunto único de variables clínicas”
Abstract:

Objetivo: Proporcionar una actualización de "Surviving Sepsis Campaign Guidelines for


Management of Sepsis and Septic Choque: 2012 ".

Diseño: Un comité consenso de 55 expertos internacionales que representan a 25


organizaciones internacionales. Se organizaron grupos nominales en las principales
reuniones internacionales (para los miembros del la Conferencia).

Métodos: El panel constaba de cinco secciones:


1. Hemodinámica
2. Infección
3. terapias complementarias y metabólicas.
4. Ventilación.
Las preguntas sobre población, intervención, comparación y resultados (PICO) fueron revisadas y Necesarios y se
generaron perfiles de evidencia. Luego siguió los principios de la Evaluación de las Recomendaciones, Desarrollo
y Evaluación (GRADE) para evaluar la calidad de la evidencia de alto a muy bajo y formular recomendaciones
Como fuertes o débiles, o la declaración de mejores prácticas cuando sea aplicable.
Resultados:

Se proporcionó 93 declaraciones
sobre el manejo temprano y la
reanimación de pacientes con sepsis
o choque séptico.

1. 32 fueron recomendaciones
fuertes.

2. 39 fueron recomendaciones
débiles.

• Conclusiones: Existe un acuerdo sustancial entre una gran


3. 18 eran declaraciones de mejores cohorte de expertos internacionales proporcionaron las
prácticas. recomendaciones para el mejor cuidado de los pacientes con
sepsis, que han impactado en mortalidad.
Definición:

Sepsis: es una disfunción orgánica potencialmente mortal


causada por una respuesta respuesta del huésped a la infección.
Shock séptico: es un subconjunto de la sepsis caracterizado por
disfunción celular y metabólica asociada con un mayor riesgo de
mortalidad.

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., ... & Rochwerg, B. (2017). Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive care medicine, 43(3), 304-377.
Introducción y epidemiología:

1970: la base de datos de EEUU estimó que ocurrieron 164.000 casos de sepsis ese año.

1979-2009: : la base de datos de EEUU estimo un promedio de 1.665. 000 de casos de sepsis
cada año.

1995-2015: Mundialmente se encontró una incidencia global de sepsis de 437 persona cada
100.000 habitantes por año.

2005-2014: 27 hospitales académicos a nivel mundial reportaron que la sepsis y el shock


séptico incrementaron de 12.8% a un 18,6% de las admisiones cada 1.000 consultas con una

Disminución de la mortalidad de un 55% a un


51%.

Neviere, MD, R. (2017). Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. [online] UpToDate. Available at:
https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Factores que contribuyen al incremento
de la tasa de sepsis:

Se ha evidenciado mayor incidencia


en:
Envejecimiento de
la población.

Hombres afrodescendientes.

Invierno: + infecciones
Infecciones por respiratorias.
gérmenes multi- Inmunosupresión.
drogo resistentes.
> 65 años (representan 60-85% de
todos los episodios de sepsis, tienen
mayores comorbilidades, malnutrición,
falla inmunologica.

Neviere, MD, R. (2017). Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. [online] UpToDate. Available at:
https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Agentes causales:
Principales:
bacterias gram + En el 50% de los
cosas de sepsis el
microorganismo no
será aislado en los
Seguidas de: cultivos.
bacterias gram –

Por último
aislamiento de
hongos.

Principales Síndrome de
Coagulación
manifestaciones de distres Insuficiencia
intravascular
disfunción orgánica respiratorio del renal agua.
diseminada.
múltiple severa: adulto.

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Patogénesis:

Shock Disfunción
Infección séptico
multiorgán
ica

Respuesta
desregulad
a del
Sepsis Muerte.
huesped

Sepsis temprana: Proceso infeccioso asociado a


bacteriemia.

Infección: invasión de un tejido normalmente estéril por


organismos capaces de producir una patología.

Bacteriemia: presencia de bacterias vivias y viables en el


torrente circulatorio.

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Detección temprana en sepsis:

Identifica el riesgo que Una puntuación de 2 o


qSOFA: 2016 tiene el paciente de mas se asocia con mal
SSCM/ESICM morir a causa de la pronóstico a causa de
sepsis, fuera de la UCI. la sepsis.

FR: > 22
respiraciones
por minuto.

Alteración del
estado de
consciencia.

Presión arterial
sistólica
<100mmhg.

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Shock séptico:

Clínica: Pacientes que


Es un tipo de shock cursan con sepsis, y
distributivo que a pesar de que
= sepsis + recibieron
anormalidades fluidoterapia
circulatorias, celulares adecuada requieran
y metabólicas que vasopresores para
asocian al paciente a mantener la PAM
un mayor riesgo de >65mmhg con
mortalidad. presencia de cifras de
lactato > 2mmol/L.

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Factores de riesgo para desarrollo de sepsis:

Ingreso a UCI (50% de los pacientes


cursaran con infecciones nosocomiales).

Bacteremia: 95% de los cultivos postivos


estan asociados a sepsis y shock séptico.

Pacientes >65 años que cursen con


patologías infecciosas.

Inmunosupresión: neoplasias,
aesplenismo, IRC, IH, medicamentos.

Diabetes y cancer: + incidencia de


infecciones nosocomiales.

Hospitalizaciones previas: cambio de


flora.

Factores genéticos.

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Presentación clínica:
No hay un patrón clínico
especifico sin embargo
hay ciertos parámetros
que pueden orientar al
diagnóstico:

Hipotensión arterial:
Alteración del estado de
PAM < 70mmhg o PAS
consciencia.
<90mmhg.

Signos de hipoperfusión
tisular: Piel fria, Temperatura: >38.3 o
disminución del llenado <36°C.
capilar, cianosis.

Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca: > 90
>20 respiraciones por
Latidos por minuto.
minuto.

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Exámenes de laboratorio:

Leucocitos dentro de Hiperglicemia Proteina C reactiva por


Leucocitosis > 12.000
limites normales con 10% >140mg/dL en pacientes encima de 2 DE del valor
leucopenia <4.000
de blastos. no diabéticos. normal.

Oliguria aguda
Hipoxemia arterial: PAFI <0,5ml/kg/ hora ó luego Alteración de la
Cr: > 0.5mg/dL
<300 de 2 horas post coagulación INR >1,5
reanimación con fluidos.

Insuficiencia adrenal:
Trombocitopenia Hiperbilirrubinemia Hiperlactatemia
Hiponatremia,
<100.000 >4mg/dL >2mmol/L
hiperkalemia.

IMÁGENES: no existen
especifica más que las
que puedan localizar el
proceso infeccioso
primario.

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Diagnóstico y pronóstico:

Se realiza una constelación de datos clínicos, laboratorios, radiológicos,


fisiológicos y microbiológicos para el diagnóstico. Inicio de medidas
generalmente empíricas.

Luego del alta conlleva a mayor


riesgo de muerte: 20%, la Cursar un episodio
Tener 1 episodio de mayoria de las muertes de sepsis se asocia
Mortalidad
sepsis predispone a ocurrirán en los primeros 6
estimada: 10-52% recurrencia de sepsis. meses, el riesgo continua a disminución en
siendo alto en los primeros 2
años. la calidad de vida

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Factores pronósticos:

Anormalidades en la
respuesta inflamatoria del
huésped.

Localización de la infección:
ITU: se asocia a menor
mortalidad (30%).
Tendrán impacto en la
severidad de la sepsis:
La mortalidad va de un 50-
55% cuando el lugar es
desconocido o esta
localizado en el sistema
gastrointestinal o pulmonar.

Tipo de la infección:
Nosocomial o no.

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Factores pronósticos:

Aumento de la Bacteremia por S.A. Fungemia, no por


mortalidad se asocia: meticilino resistente. candida.

Bacteremia por S.A. Infecciones


Pseudomona.
meticilino sensible. polimicrobianas.

No existe diferencia
Antibioticoterapia
entre infecciones por
adecuada (reduce
gram + o gram – en el
mortalidad hasta un
caso progresión a
50%)
shock.

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Readmisiones:

Los pacientes que cursaron el episodio de sepsis tendrán alto riesgo


de presentar readmisiones en los primeros 90 días del egreso por:
• Insuficiencia cardiaca.
• Neumonia.
• Exacerbación de EPOC.
• ITU.
• IAM.
• Accidente cerebrovascular.

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https://goo.gl/4p6q74 [Accessed 10 Aug. 2017].
Manejo: A. REANIMACIÓN INICIAL:

Resucitación inicial:

• Fluidoterapia agresiva con cristaloides: 30CC/Kg en las primeras 3 horas del


manejo.
Albumina no ha demostrado superioridad, no hay diferencias en la mortalidad.

Recomendamos que, después de la resucitación inicial del fluido, los fluidos adicionales sean guiados por la
reevaluación frecuente del estado hemodinámico

Se recomienda una presión arterial media inicial (PAM) de 65 mm Hg en pacientes con shock séptico que
requieran vasopresores.

Guiar la reanimación para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como marcador de
hipoperfusión tisular.

B. EXAMEN PARA LA SEPSIS Y EL MEJORAMIENTO DEL RENDIMIENTO

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., ... & Rochwerg, B. (2017). Surviving sepsis campaign: international guidelines for
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Manejo:C. DIAGNOSTICO

Recomendamos que se
obtengan los cultivos
microbiológicos de rutina
apropiados (incluyendo
sangre) antes de iniciar la
terapia antimicrobiana en
pacientes con sospecha de
sepsis o shock séptico si al
hacerlo no se produce un
retraso sustancial en el inicio
de los antimicrobianos.

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Manejo:D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
Iniciar antibioticoterapia IV en la primera hora tanto para la sepsis como para el shock séptico. Debe ser dirigida
a la fuente sospechosa con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los patógenos probables.

Recomendamos que se reduzca el tratamiento antimicrobiano empírico una vez que se ha establecido la
identificación y sensibilidad de los patógenos.

Para elegir el antibiotico tener en cuenta:

Uso resiente de antibioticoterapia.

Infecciones con microorganismos previos.

Diabetes.

Inmunosupresión.

Sospecha de la localización de la infección.

Si el paciente esta invadido: sondas, catéter.

Flora local.

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Manejo:

Cubrir siempre tanto


MICROORGANISMOS
germenes gram + como
MAS FRECUENTEMENTE E. Coli. S. Aureus.
gram – y de ser necesario
AISLADOS:
hongos y virus.

Streptococus
Klebsiella pneumoniae.
pneumoniae.

Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].
Manejo:

Procalcitonina: Aunque no somos defensores


de la medición de procalcitonina, se ha
Guiar el manejo dependiendo de los niveles
vuelto cada vez más popular. Su valor
de procalcitonina no ha tenido impacto en la
diagnóstico y valor en la terapia antibiótica
mortalidad.
desescalada son controvertidos y poco
apoyados por la evidencia.

Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].
Manejo:E. CONTROL DE FUENTE

Se recomienda la rápida eliminación de


los dispositivos de acceso intravascular
Control del foco infeccioso. que son una posible fuente después de
que se haya establecido otro acceso
vascular (BPS).

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Manejo: F. TERAPIA LÍQUIDA

Sugerimos usar albúmina


además de cristaloides para la
resucitación inicial y
subsecuente reemplazo de
volumen intravascular en
pacientes que requieran
cantidades sustanciales de
cristaloides .

Sugerimos el uso de cristaloides


sobre gelatinas al resucitar a
pacientes con sepsis o choque
séptico.

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Manejo: G. MEDICAMENTOS VASOACTIVOS

3. Sugerimos usar la 5. Sugerimos el uso


6. Sugerimos que
2. Sugerimos dopamina como un de dobutamina en
todos los pacientes
agregar vasopresina agente vasopresor pacientes que
que requieran
1. Recomendamos la o epinefrina a la alternativo a la 4. Recomendamos muestran evidencia
vasopresores tengan
norepinefrina como norepinefrina con la norepinefrina sólo no usar dosis bajas de hipoperfusión
un catéter arterial
vasopresor de intención de elevar en pacientes con de dopamina para la persistente a pesar
colocado tan pronto
primera elección. la PAM para bajo riesgo de protección renal de la carga de
como sea posible si
disminuir la dosis de taquiarritmias y líquidos adecuada y
hay recursos
norepinefrina. bradicardia absoluta el uso de agentes
disponibles.
o relativa) vasopresores (

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Manejo: H. CORTICOSTEROIDES

1. Sugerimos contra el uso de hidrocortisona IV para tratar a los pacientes


con shock séptico si la reanimación con fluidos adecuada y la terapia
vasopresora son capaces de restablecer la estabilidad hemodinámica. Si
esto no es posible, sugerimos hidrocortisona IV a una dosis de 200 mg al
día.

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Manejo: I. PRODUCTOS SANGUÍNEOS

1. Transfusión de glóbulos rojos ocurra sólo cuando la


concentración de hemoglobina disminuye a <7 mg / dl en adultos
en ausencia de circunstancias atenuantes, como isquemia
miocárdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda.

2. NO eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada


con sepsis .

3. NO plasma fresco congelado para corregir anomalías de la


coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos
planificados .

4. Sugerimos la transfusión profiláctica de plaquetas cuando los


recuentos son <10.000 en ausencia de sangrado aparente y
cuando los recuentos son <20.000 si el paciente tiene un riesgo
significativo de sangrado.

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Manejo: J. IMMUNOGLOBULINAS

NO

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Manejo: K. PURIFICACIÓN SANGUÍNEA

NO

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Manejo: L. ANTICOAGULANTES

NO

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Manejo: M. VENTILACIÓN MECÁNICA
Utilizar un volumen tidal objetivo de 6 mL / kg de peso corporal predicho en pacientes adultos
con SDRA .

Usar una PEEP más alta que la PEEP más baja en pacientes adultos con SDRA moderada a severa.

Usar de la posición supina en decúbito prono en pacientes adultos con SDRA

No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de ventilación no invasiva (NVI) en


pacientes con SDRA inducida por sepsis.

Estrategia conservadora de líquidos para pacientes con SDRA

Sugerimos utilizar volúmenes corrientes más bajos que volúmenes corrientes más altos en
pacientes adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis sin SDRA .

Recomendamos que los pacientes con sepsis ventilados mecánicamente se mantengan con la
cabeza del lecho elevada entre 30 ° y 45 ° para limitar el riesgo de aspiración

N. SEDACION Y ANALGESIA: Pacientes ventilados.


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Manejo: O. CONTROL DE GLUCOSA

2. Se recomienda
1. Uso de insulina monitorizar los valores
de glucosa en sangre
cuando dos niveles cada 1-2 h hasta
consecutivos de estabilización, luego
glucosa en la sangre cada 4 h después en los
son> 180 mg / dL. pacientes que reciben
infusiones de insulina.

Uso de sangre
Que los niveles de
arterial en lugar
glucosa obtenidos
con el análisis de de sangre capilar
sangre capilar se para pruebas de
interpreten con punto de
precaución. atención.

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Manejo: Q. TERAPIA BICARBONADA

NO uso de la
terapia con
bicarbonato sódico
para mejorar la
hemodinámica o
reducir los
requerimientos de
vasopresores con
pH ≥ 7,15.

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Manejo: R. VENOUS THROMBOEMBOLISMPROPHYLAXIS

1. Profilaxis farmacológica [heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular


(HBPM)] contra el tromboembolismo venoso (TEV) en ausencia de Contraindicaciones.

2. Recomendamos la HBPM en lugar de la HNF para la profilaxis de TEV en ausencia de


contraindicaciones para el uso de HBPM.

3. Sugerimos la profilaxis farmacológica combinada de la TEV y la profilaxis mecánica, siempre


que sea posible.

4. Se sugiere la profilaxis mecánica de TEV cuando la TEV farmacológica está contraindicada.

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Manejo: ÚLCERA DEL ESTRÉS

1. Recomendamos que se 2. Sugerimos utilizar 3. Recomendamos contra la


administre profilaxis de úlcera inhibidores de la bomba de profilaxis de la úlcera por
por estrés a pacientes con protones (IPP) o antagonistas estrés en pacientes sin
factores de riesgo de sangrado del receptor de la histamina-2 factores de riesgo de sangrado
gastrointestinal. (ARH2) cuando se indique. gastrointestinal.

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Manejo: T. NUTRICION
1. NO administración de nutrición parenteral precoz sobre nutrición enteral si esta disponible.

2. NO administrar la nutrición parenteral durante los primeros 7 días en pacientes críticamente enfermos para quienes la
alimentación enteral temprana No es factible
3. Inicio temprano de la alimentación enteral en lugar de un ayuno completo o sólo de glucosa intravenosa que pueden ser
alimentados enteralmente
4. Alimentación entérica temprana trófica / hipocalórica completa en pacientes críticamente. los alimentos se deben avanzar de
acuerdo con la tolerancia del paciente
5. NO ácidos grasos omega-3 como suplemento inmunológico

6. SI a agentes procinéticos en pacientes críticamente enfermos

7. SI Colocación de tubos de alimentación post-pilórica en con intolerancia alimentaria o que se consideren de alto riesgo de
aspiración
8. NO a el uso de selenio IV para tratar la sepsis y el shock séptico.

9. NO arginina

11. NO carnitina

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Manejo:

Infecciones por hongos:

Tiene evidencia solo en pacientes neutropenicos.

Factores de riesgo para infecciones por hongos:


• Postquirurgicos.
• Nutrición parenteral.
• Hospitalización + tratamiento antibiotico prolongado.
• Estancia en UCI.
• Tratamiento con quimioterapéuticos.
• Alteración crónica: hepatica ó renal.
• Diabetes.
• Cirugía abdominal mayor.
• Shock séptico.

Los estudios no soportan uso rutinario de esta terapia.

No hay evidencia de impacto sobre la mortalidad.

Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].
Manejo:

Pacientes neutropénicos con alta


sospecha de infección por candida o
aspergillus:
• Echinocandin Para candida.
• Voriconazole Aspergillus.
• Y deben ser usados de forma empírica.

Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].
METAS:

Restaurar la perfusión
tisular e iniciar
SCVO2: >70% PVC: 8-12mmhg.
tempranamente los
antibióticos.

Control del foco


Diuresis: infeccioso. 
PAM: > 65 mmhg.
>0.5ml/kg/hora. investigaciones en las
primeras 12 horas.

Nota: en pacientes
mayores de 75 años una
PAM elevada se a
asociado a incremento
en la mortalidad.

Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].
METAS DE LABORATORIO:

Lactato inicial – Lactato a las 2 horas


Aclaramiento del lactato = ______________________________ x 100
Lactato inicial

Luego de la
Con esta formula Si hay un
restauración del
se determinará si aumento en la
lactato, en
la resucitación cifras del mismo
niveles de
fue exitosa en las hay que
normalidad este
primeras 12 reevaluar la
no sirve para
horas. perfusión tisular.
seguimiento.

Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].
METAS DEL CONTROL DEL FOCO:

Realizar control del


foco fuente en las
primeras 6 a 12
horas, idealmente
con la investigación
dirigida previamente
realizada.

Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].
FALLA DE LA TERAPIA INICIAL:

Se evalúa: Hipoperfusión persistente a pesar de la adecuada reanimación con


fluidos y adecuado tratamiento antimicrobiano.

Entonces debemos considerar:

Uso de vasopresores: terapia antifluidos fallida o signos de congestion


pulmonar.

Primera linea: noradrenalina.

Pacientes con taquicardia: Se reemplaza Noradrenalina por vasopresina.

Pacientes con bradicardia: Se prefiere la dopamina.


FALLA DE LA TERAPIA INICIAL:

Glucocorticoides:
La guia esta en
contra del uso de
glucocorticoides sin
embargo se ha
encontrado
evidencia en el
contexto del shock Tranfusiones:
séptico refractario a pacientes con
fluidoterapia y -Primera linea: hemoglobina
vasopresores. Dobutamina. <7gr/dL

Terapia con -Segunda linea:


ionotrópicos: Epinefrina.
También se ha
encontrado
evidencia en
pacientes con shock
séptico refractario a
fluidoterapia y
vasopresores.

Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].
BUENA RESPUESTA A LA TERAPIA INICIAL:

Meta: controlar por completo


el foco.

De- escalonamiento de
Duración de la fluidos, destete de soporte
antibioticoterapia: promerio hemodinámico y de ser
de 7- 10 días. requerido administración de
diuréticos.

Ojo: El de-escalonamiento
de la terapia antibiotica se Estudios han demostrado: la
debe realizar de 3 a 5 días disminución de la
posteriores al inicio guiado fluidoterapia disminuyen los
por: criterios clínicos, días de requerimiento de
imagenológiocos y de ventilación mecánica.
laboratorio.

De-escalonamiento de la
terapia antibiotica, ya más
dirigida al patogéno
especifico.

Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug.
2017].
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• Neviere, MD, R. (2017). Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical


presentation, diagnosis, and prognosis. [online] UpToDate. Available at:
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• Schmidt MD, G. (2017). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in
adults. [online] UpToDate. Available at: https://goo.gl/w4grCf [Accessed 10 Aug. 2017].
• Gracias.