UNIDAD 1: Tópicos Generales para la Atención

Tema 1:

LA SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

En la actualidad, los desafíos más importantes para el país implican extender mejoras en el estado de salud a toda
la población, generando las condiciones de oferta de servicios y el financiamiento necesario que permita responder
satisfactoriamente a los cambios en las necesidades de salud de la población. Esto exige además, la comprensión
de la persona en un proceso multidimensional, donde interactúan sistemas biológicos, psicológicos, sociales,
culturales, ambientales y espirituales, siendo parte a su vez de otros procesos familiares y comunitarios.

Para ello, los principales lineamientos de acción del sector apuntan a potenciar las estrategias de intervención en
salud pública, fortalecer la atención primaria de la salud y a mejorar la eficiencia, calidad y acceso a servicios
hospitalarios y especializados. Por tanto, un sistema basado en la atención primaria de salud incluye dos puntos
clave: primero que la atención es integral, tanto física como mental desde el primer nivel de atención y segundo,
cuanto más básico el nivel más integral la atención de salud, y cuanto más compleja la atención, el centro es más
especializado.

Sin embargo, en el Perú los hospitales psiquiátricos siguen siendo el foco de atención de salud mental y la
integración de la salud mental en la atención primaria de salud es muy limitada. Por lo que el acceso a los servicios
es casi nulo en todo el país.

Para que nos hagamos una idea de la magnitud del problema, debemos saber que en el Perú las enfermedades
neuropsiquiátricas constituyen el grupo de daños que tienen mayor carga de enfermedad (Velásquez A . y colb.,
2009)[1]; se ha estimado que representan el 17.4% del total de años de vida saludables perdidos debido a su
cronicidad, con mayor duración de la enfermedad y discapacidad y eventualmente en muerte prematura.

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 Número de años perdidos según categoría de enfermedades

y componentes AVP/AVD. Perú 2012

Las principales causas identificadas son la depresión, la dependencia al alcohol, la psicosis, así como el estrés
post-traumático y la violencia en el niño. Y por esto la carga epidemiológica de los trastornos de salud mental ya
no puede ser ignorada.
Las investigaciones también indican que la mitad de todos los casos de enfermedades mentales que duran toda la
vida comienzan a los 14 años. De allí que la ayuda a niñas/niños y sus familias en los primeros años de vida puede
prevenir el desarrollo de dichos trastornos.
Carga de enfermedad según tipo de enfermedad neuropsiquiátrica

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Por otro lado, los problemas de salud mental pueden estar asociados a factores de riesgo para enfermedades
somáticas tales como el tabaquismo, el sedentarismo, la dieta inadecuada, las conductas sexuales de riesgo, entre
otras. Y también observamos que, en una mayor proporción, las personas con trastornos de salud mental
presentan sufren de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Así por ejemplo, la depresión coexiste con el
cáncer, la tuberculosis, VIH-SIDA, diabetes, hipertensión arterial y otros problemas cardiovasculares, y en el caso
de las mujeres suele estar asociado a los problemas de salud reproductiva (especialmente en el embarazo y
puerperio), a la disminución del periodo de lactancia, al maltrato y la desnutrición infantil, la mala adherencia a los
tratamientos médicos y la discapacidad.

A pesar de las altas prevalencias de los trastornos y problemas de salud mental, la brecha de atención aún es muy
grande para todos los trastornos y en todos los grupos etarios. Como observamos en la tabla a continuación, sólo
1 de cada 10 personas accede al servicio de salud mental para la atención correspondiente.

Fuente: Estudios Epidemiológicos de Salud Mental, INSM HD-HN

Un gran porcentaje de las personas con trastornos mentales en nuestro país no recibe atención apropiada; la
brecha de atención, según regiones, varía del 93% al 71%; un motivo importante podría ser que los servicios de
atención primaria de salud proporcionan formación y destrezas que resultan inadecuadas para la detección y el
tratamiento de las personas con problemas de salud mental. Los estudios de investigación han destacado la falta
de tiempo y formación de que disponen los médicos generales y trabajadores de atención primaria para evaluar la
salud mental de sus pacientes. Es por ello que la detección temprana y exacta de los problemas de salud mental,
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seguida del tratamiento y plan de gestión adecuados dirigidos a la recuperación y regreso al trabajo contribuirían a
la reducción de la carga de enfermedad que imponen los trastornos mentales en los sistemas de atención de salud
y sociales.

Es así que la OMS (2008), señala siete razones para integrar la salud mental en la atención primaria:

1. La carga de los trastornos mentales es grande, están presentes en todas las sociedades
2. Los problemas de salud mental y físicos están entretejidos. Muchas personas sufren tanto de problemas de
salud física como de salud mental
3. Existe una brecha enorme de tratamiento para los trastornos mentales
4. Mejora el acceso. Cuando la salud mental se integra en la atención primaria, las personas pueden tener
acceso a servicios de salud mental más cerca de su casa, lo que mantiene a la familia junta y permite

continuar sus actividades cotidianas.

5. Promueve el respeto de los derechos humanos. Los servicios de salud mental proporcionados en atención
primaria reducen al máximo la estigmatización y discriminación
6. Es asequible y eficaz en función a los costos. Los servicios de atención primaria para salud mental son
menos caros que los hospitales psiquiátricos tanto para los pacientes, como para las comunidades y los
gobiernos. Además, los pacientes y sus familias evitan los costos indirectos de la atención de especialistas
en centros alejados
7. Genera buenos resultados sanitarios, especialmente cuando están vinculadas a una red de servicios a nivel
secundario y en la comunidad.

Tema 2:

LA ALIANZA TERAPÉUTICA Y LA COMUNICACIÓN

La alianza terapéutica es un acuerdo entre el profesional y el paciente que se basa en la confianza mutua para
efectuar el tratamiento en conjunto.

La alianza terapéutica genera una relación positiva que permite:

1. Mayor receptividad al mensaje del otro.

2. Mayor posibilidad de aceptación de la intervención.

3. Mayor efectividad en aplicación de las técnicas.
4. Sentimientos de relajación, agrado, confianza, respeto, armonía, cordialidad y seguridad psicológica.
5. Libertad para expresarse, al percibir aceptación y comprensión.

Para lograr una óptima alianza terapéutica, el profesional de salud debe cumplir con las siguientes pautas:

Ser capaz de comunicarse de manera adecuada con las personas que buscan la atención de salud y con sus
cuidadores (evaluación, manejo, seguimiento)
Ser capaz de controlar y adaptar su comunicación verbal y no verbal
Ser capaz de asegurar la confidencialidad a la persona que busca ayuda
Poner atención al bienestar general de la persona
Ser sensibles a los temas de los derechos humanos y los estándares internacionales

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Para llevar a cabo una comunicación eficaz, debe seguir los siguientes pasos:

Salude a la persona y con respeto

Preséntese por su nombre y posición
Mantenga la confidencialidad y privacidad
Tómese el tiempo para la entrevista (en especial en la 1ra entrevista)
Muestre interés
Explique antes, en qué consiste el examen físico en caso que necesite realizarlo
Sea honesto - mantenga las promesas

1° La presentación:

Siempre preséntese a las personas que acuden a usted y explique cuál es su rol (médico, enfermero...)
Pregunte a la persona como quiere ser llamada (con su nombre, por ejemplo Marta, o Señora Marta, o con el
apellido Señora González...)

2° Establecer la Relación Terapéutica:

Usted puede conseguirlo:

Con la escucha activa (acciones verbales y no verbales que indican que usted está escuchando con atención:
asintiendo con la cabeza, sonriendo, diciendo “si”...
Con actitudes interpersonales positivas: mostrar respecto, empatía, sinceridad.

3° Tenga una actitud participativa verbal:

Tono de la voz suave y armonioso

Velocidad del habla pausada, repita lo que sea necesario
Suspiros
“uhums” “ahá”. (Signos vocales de interés como “uhum” estimulan a la persona a seguir hablando).

4° La actitud participativa no verbal:

Contacto visual
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 Ponerse frente a la persona, mirándole cara a cara
Postura del cuerpo
Expresión facial
Uso de las pausas en la conversación
Manera de presentarse: por ejemplo, la forma en que usted se viste
Comportamiento autónomo: por ejemplo, la frecuencia respiratoria.

5° Utilice preguntas abiertas para facilitar:

– La estructura básica para una primera entrevista

– Una perspectiva amplia sobre la vida de la persona

Algunas preguntas abiertas podrían:

– Tener un enfoque muy amplio como “Hábleme de su vida”

– Tener un enfoque menos amplio como “Hábleme sobre lo que pasó el sábado por la noche”

6° Utilice las preguntas cerradas cuando:

Usted desee obtener información muy específica de la persona

Hable con una persona que tiende a irse por la tangente, que es evasiva o tiende a volverse excesivamente
minuciosa en sus respuestas

La comunicación con los niños

Debemos recordar que nosotros, los profesionales de salud, somos un modelo de buena interacción. Los
cuidadores pueden aprender de usted en la forma de interactuar con el niño
Trate al niño con dignidad, si la cita es para él, salúdelo primero y evite etiquetas negativas.
Use un lenguaje que el niño pueda entender
No olvide nunca que el niño está presente; así parezca que está entretenido haciendo otras cosas o jugando,
piense que también están prestando atención a lo que usted y su cuidador dicen de él.

La comunicación con los adolescentes

Trate de ver el adolescente solo y luego haga pasar al cuidador

Explique que usted desea ayudar
Explique que todo será confidencial y que puede mantener el secreto siempre y cuando no implique un riesgo
para su vida o la de otros.
Muestre respeto. Pregunte cómo desea ser llamado, no critique ni juzgue su postura, vestimenta, forma de
pensar u otra cosa.
Espere varias citas para establecer la confianza.

La comunicación con los cuidadores

Los cuidadores (p ej. familia) tienden a ser críticos en la vida de las personas con trastornos mentales,
neurológicos y por uso de sustancias.

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 Los cuidadores suelen ser los principales recursos de apoyo, pero pueden necesitar apoyo. En algunas
situaciones los cuidadores son parte del problema (cuando abusan o discriminan).
Usted debe contar con el consentimiento de la persona antes de hablar con su cuidador.
Muestre comprensión por las emociones del cuidador.
Explíquele que tienen un papel importante que desempeñar.
Explique que usted desea proporcionarle apoyo.

Tema 3:

IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN EN SALUD MENTAL

En nuestra práctica cotidiana es necesario implementar intervenciones terapéuticas que hayan demostrado mayor
impacto en cuidado primario, es decir, la capacitación de los profesionales de atención primaria para sospechar,
identificar, tratar y remitir oportunamente a los pacientes en los que se detecte algún trastorno mental y los factores
de riesgo.

Una de las formas de abordar este problema ha sido la implementación del tamizaje de salud mental en los
establecimientos del primer nivel de atención. La normatividad vigente establece el tamizaje de violencia familiar y
depresión a toda mujer que se atienda en los servicios de salud sexual y reproductiva (especialmente si es
gestante o puérpera); de violencia familiar y maltrato infantil cuando se atiende a niños(as) en el servicio de
crecimiento y desarrollo, y de depresión, ansiedad, abuso/dependencia del alcohol a las personas que se atiende
en los consultorios de medicina.

Los instrumentos que se usan son el cuestionario de autorreporte de síntomas psiquiátricos (SRQ por siglas en
inglés) y la ficha de tamizaje VIF. Se espera que, en el contexto de la atención integral de salud, todos los
profesionales del equipo básico de salud realicen el tamizaje y refieran los casos sospechosos a medicina o
psicología para su evaluación y confirmación del diagnóstico.

El SRQ es un instrumento que mide cinco áreas específicas: depresión, ansiedad, alcoholismo, psicosis y
epilepsia. Se aplica desde los 16 años y consta de preguntas de fácil indagación, considerando opciones de
respuesta de SI y NO. Este instrumento brinda la posibilidad de determinar la condición de salud del usuario y
valorar la presencia de una condición que pueda estar afectando su salud mental. El SRQ está destinado a la
detección de síntomas y sugiere un nivel de sospecha (Presencia/ausencia) de algún trastorno mental, pero no
discrimina un diagnóstico específico; por lo tanto evalúa la presencia de caso probable de algún trastorno, pero
no ofrece el diagnóstico del tipo de trastorno existente.

CUESTIONARIO DE AUTO – EVALUACIÓN: SRQ

Este instrumento ha sido elaborado con la intención de ser usado con adultos y adolescentes de 16 años.
Descripción del SRQ:
Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o moderada intensidad como los depresivos,
angustia o ansiedad y otros.
Nueve o más respuestas positivas en este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de
sufrir enfermedad mental, y por lo tanto se le considera un “caso”.

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 Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psicótico; una sola respuesta positiva entre éstas cuatro
determina un “caso”.
La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.
Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol; la respuesta positiva a una
sola de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.
Cualquiera de estas posibilidades, o una combinación de las partes, indica que efectivamente se trata de un
“caso”.

CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN

(Self Reportering Questionnaire, SRQ)

Nombre: Fecha:

Instrucciones: Por favor lea estas instrucciones completamente antes de llenar el cuestionario. Las siguientes
preguntas están relacionadas con ciertas molestias que lo pudieron haber afectado en los últimos 30 días. Si cree
que las preguntas se aplican a usted y tuvo el problema descrito en los últimos 30 días, ponga una marca en la
línea bajo SÍ, por otro lado, si la pregunta no se aplica a usted y no tuvo el problema en los últimos 30 días, ponga
una marca en la línea bajo NO. Si no está seguro de cómo contestar una pregunta, por favor dé la mejor respuesta
que pueda. Le queremos reasegurar que las preguntas que usted provea aquí son confidenciales.

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Una vez identificada la persona como sospechoso de un trastorno mental lo derivamos a los consultorios de
medicina o psicología para su evaluación a través de la entrevista clínica y el examen mental.

EXAMEN MENTAL

El examen mental consiste en la exploración y descripción ordenada y sistemática de signos y síntomas

psicopatológicos de un(a) paciente en un momento determinado (corte transversal) y se ejecuta a través de la
observación y la entrevista. Mucha de la información obtenida no requiere ser preguntada, se consigue
directamente a través de la observación directa desde el inicio de la interacción con el (la) paciente. La evaluación
del examen mental proporcionará información del estado mental durante el momento de la entrevista y es útil para
comparar cambios en evaluaciones subsiguientes.

Antes de empezar la entrevista, salude al paciente, solicítele que tome asiento y establezca una buena
comunicación. Durante toda la entrevista debe de ser gentil, tener tacto y usar un lenguaje simple y claro. La
información que da el paciente debe de admitirse sin sorpresa o crítica. Al finalizar despídase del paciente
cortésmente.

Consejos para la entrevista:

Comience con preguntas abiertas.

No plantee preguntas que requieran respuestas negativas.
Evite emitir juicios.
Emplee expresiones facilitadoras.
Demuestre preocupación.
Anime la expresión de emociones.
Pregunte sin temor a ser muy curioso.
Haga un resumen.
Trate de hacer que el paciente se sienta cómodo.

Nota: la historia clínica psiquiátrica (anamnesis, antecedentes y examen mental) es la base para el
diagnóstico de los trastornos psiquiátricos, con el corte transversal del examen mental no se debe realizar
un diagnóstico.

ÁREAS DEL EXAMEN MENTAL

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiológico de salud mental en la costa peruana 2006.
Informe general. Anales de Salud Mental. 2007; 23(1-2):1-226. 22.

- Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiológico de salud mental en la sierra peruana 2003.
Informe general. Anales de Salud Mental. 2003; 19(1-2):1-216. 23.

- Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiológico de salud mental en la selva peruana 2004.
Informe general. Anales de Salud Mental. 2004; 21(1-2):1-213.

- Organización Mundial de la Salud (2003). El contexto de la salud mental. Conjunto de guías sobre servicios
y políticas de salud mental. Recuperado de
http://www.who.int/mental_health/policy/Maqueta_OMS_Contexto_Ind.pdf.

- Organización Mundial de la Salud (2001). Informe sobre la salud en el mundo, Salud mental: nuevos
conocimientos nuevas esperanzas. Recuperado de http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_espdf.

- Velásquez A., Cachay C., Munayco C., Poquioma E., Espinoza R. y Seclén Y. La carga de enfermedad y
lesiones en el Perú. Lima: Ministerio de Salud. Primera edición; 2009

- WorldHealthOrganization, “A user’s guide to the Self Reporting Questionnaire (SRQ),” Geneva: World Health
Organization. pp. 1–84, 1994

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[1] Velásquez A., Cachay C., Munayco C., Poquioma E., Espinoza R. y Seclén Y. La carga de enfermedad y
lesiones en el Perú. Lima: Ministerio de Salud. Primera edición; 2009

[2] WorldHealthOrganization, “A user’s guide to the Self Reporting Questionnaire (SRQ),” Geneva: World Health
Organization. pp. 1–84, 1994

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