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  • Terapia Cognitiva

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    Luz Maya Colina.

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    TERAPIA COGNITIVA

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    Terapia cognitiva para los trastornos de personalidad Defnicién, principio y concepasbisicsde la trap cognitive Diagnéstcas de rastorns de la personalidad, pacientes tipicos, gjemplos y tratamientos Luzmaya Coutna ¥ Arruro Ropricurz Ester N. Alzualde S. Ps1GOLOSA FipN. 3959 ONAL centraremos ya en la materia central de este lib nitiva en trastornos de la personalidad. Para la realizacién de esta obra nos hemos fundamentado -desde el punto de vista tedrico—en la obta Cognitive Therapy of Personality Disorders de Aaron Beck, ‘Arthur Freeman y asociados, y en el Diagnostic and Stasstical Manual of Mental Disorders DSM-IV (Ata. ed.) de la American Psychiatric Association. En lo que se refiere a la prictica, hicimos aportes de nuestras experiencia, tanto teéricas como précticas, aunque sin pretender ser innovadores en una terapia que Beck smagistralmente cred En los casos tratados, los nombres de los pacientes y algunas circunstanci han sido cambiadas. Por otra parte, hemos ilustrado dichos casos con personajes tomados de la historia o de diversas obras literarias; esto tiltimo, siguiendo un poco a Pablo Neruda cuando dice que “la poesia no es de quien la escribe sino de wien la necesita’, sev para terininar, basta decir que nos animamos a escribir este libro porque en Venezuela es muy dificil conseguir textos de terapia cognitiva en los trastornos de la personalidad, sobte todo el mencionado Cognitive Therapy of Personality Disor- ders, En este sentido, pensamos que nuestro libro puede satisfacer las necesidades de informacidn de los terapcutas cognitivos, pacientes y demds lectores que estén interesados en estos temas. la aplicaci6n de la terapia cog- Capitulo | Definicion y teoria de la terapia cognitiva Técnicas terapéuticas. Relacién pensamiento-afecto- conducta. Cogniciones y afectos productores de desérdenes. Tipos de cogniciones. Los esquemas, Las distorsiones TECNICAS TERAPEUTICAS Las cécnicas terapéuticas especificas que se utilizan esti dentro del marco te6rico del modelo cognitivo de psicopatologfa antes descrito; de manera que esta terapia no se puede aplicar efecrivamente sin el conocimiento de a teorfa que la fundamenta, Estas técnicas abordan las cogniciones: pensamientos negativos pro- dlucto de fll légicas en la manera de pensar. De modo que cstin diseBadas para identficar, probar y corregir las conceptualizaciones distorsionadas, las creencias disfuncionales y esquemas? que subyacen en dichas cogniciones. ‘Mediante la reevaluaci6n y correccién de sus pensamientos, el paciente apren- de a superar problemas y situaciones que previamente consideraba insuperables. La terapia cognitiva ayuda al paciente a pensar de manera més objetiva acerca de si mismo y del mundo que lo rodea, por lo que se reducirin los sintomas y su conducta se hari més adaptativa. Para conseguir sus fines, la tcrapia cognitiva utiliza una gran vatiedad de téenicas y estrategias tanto cognitivas como conductuales, que ayudan a delinear y probar tanto as concepciones equivocadas como los supuestos maladaptativos. Las eéenicas cognitivas consisten en diseftar experiencias espectficas de aprendizaje, destinadas a ensefiar al paciente a poner en practica las siguientes operaciones: + Monitotear sus pensamientos (cogniciones). + Reconocer las conexiones entre pensamiento, afecto y conducta. + Examinar las evidencias que estin a favor o en contra de sus pensamientos (Gopuiciens) + Corregis sus distorsiones. + Susttuir las cogniciones por interpretaciones més objerivas. + Aprender a identificar y a modificar los esquemas que los predisponen a dis- torsionar sus experiencias. Una ver identificados los esquemas por la intervencién del paciente y del terapeuta, éte va logrando que los esquemas se desactiven mediante preguntas (uso de la mayéutica) y estrategias conductuales. ‘Mavis and on lox cones de esquema y don, Uno de los factores mas poderosos de las nécnicas cognitivas ¢s que llega un smento en que el paciente las hace suyas. Esto es posible porque el mérodo + se usa es el socritico, oa mayéutica’, con el cual evitamos prestarle nuestro tido comin y légico al paciente y, en cambio, hacemos que el sentido comiin Sico de el se despierte. Por su parte, la técnicas conductuales sirven de apoyo + usan no sélo con el objeto de cambiar la conducta pers sino para estimular iparicién de cogniciones, asociadas con las conducts especificas, afin de poder bajalas con técnicas cognitivas. Todas las cogniciones son negativas y tienen a idea central de pérdida 0 carencia en la tristeza; de amenaza en el miedo 0 siedad y de injusticia 0 trasgresion en fa rabia, LLACION PENSAMIENTO-AFECTO-CONDUCTA La premisa findamental en la terapia cognitiva es que el afecto y la conducta tun individuo estén determinados, mayormente, por la forma como éste piensa. aeba de ello lo vemos dia a dia en el consulrorio cuando, mediante la aplicacién de ‘denicas cognitivas, al disminuir la creencia en esos pensamienitos 0 cogniciones, sminuyeeincluso desaparece el afecto correspondiente. Las cogniciones conforman a segunda cortiente dle pensamiento no racional, que no siempre esti en el foco Ta conciencia, pero que podemos hacer consciente mediante la introspeccién, Pongamos un ejemplo. Un profesor esti dictando una clase de historia donde bla sobre la culeura maya. A lo largo de su conversacién, lo vemos tembloroso, 1 vor entrecortada. $i en ese momento le preguntamos qué siente, nos dirk que nite miedo. Por supuesto que no es el discurso sobre los mayas lo que produce ‘edo. Le pedimos que haga un poco de introspeccién y nos diga qué piensa. Fse ri cuenta de que ests pensandolo siguiente: “La clase me est saliendo mediocre”, ‘oy a olvidar cosas importantes”, “Tengo la boca seca y no voy a poder continuar blando”, “Voy a ser duramente criticado”, “Mi prestigio esta en peligro”. Estas gniciones amenazantes son las causantes de su miedo. Las cogniciones son producto de un aparato cognitivo disfuncional: a cravés Jos esquemas que actian como premisas falsas, se generan distorsiones o errores sicos en la forma de pensar. Estas cogniciones, dependiendo de su contenido, tna provocar los afectos de miedo, tristeza y rabia,y stclen insercarse en el pen- “Cayce una palabra que proven del gogo y que significa puree La made de Sera er parent Tre disc nombre mio doce con el cl signa hue aya que su méovo consis en sc juogrta le manera ue ss cumnosHegaen su propia conclasonc, en cl entendimiem de que a ines ena mene ellos samiento racional. Por este motivo, el terapeuta debe estar alerta para recon cn la conversacién del paciente esas cogniciones (ademsis de la hoja de asf erabajarlas, Consideraciones semiol6gicas de la afectividad De acuerdo com los semidlogos, hay dos tipos de afectividad (sentimientos emociones): una afectividad de base u holotimica, que comprende tristeza, an gustia (micdo), rabia, placer, alegria y euforia; y otra afectividad catatimica, que ‘comprende sentimientos religiosos y sociales formados por laafectividad claborada cn el sistema personal de tendencias afectivas complejas. ‘Vamos a considerar ahora sélo la afectividad de base u holotimica: y entre los afectos de base s6lo los desagradables -tristeza, miedo, y rabia-, que constituyen el componente emocional de la depresin, de los trastornos por ansiedad y de los trastomos de la personalidad. Beck no considera la culpa en la hoja de registro, nosotros sila incluimos. De acuerdo con la teorla cognitiva de Beck, el sentimienco de tristeza es provocado por pensamientos con contenidos de pérdida o de carencias; el miedo, por pensamientos con contenidos de amenaza: y la rabia. por pensamientos can contenidos de injusticia o trasgresién. Estas ideas de pérdida, amenaza o injusticia « refieren a elementos comprendidos por el concepto de dominio que desarrolla- mos a continuacién, Definicién de dominio io podria definirse como el conjunto de todos los elementos biolégi- 1, pslquicos, sociales y materiales que pertenecen a una persona o forman parte su circunstancia vital. Es sobre el conjunto de esos elementos que conforman lominio que dl individuo desarrolla sus ideas de pérdida, amenaza o injusticia jyeneradoras de los tres afectas de base mencionados. Esqueméticamente podemos i queel dominio esté compuesto por cuatro dreas: érea de la salud, érea laboral- onimica, rea afectivo-social y 4rea afectivo-erética Fl dominio propio de cada individuo lo diferencia de los demés. Lo que nos es fundamental, para otros puede ser secundario; de modo que en | dominio de un individuo algunas éreas tendrin més importancia y serin mis vulnerables 0 susceptibles a generar los afectos base. Esto, aun cuando es bastante personal, parece deberse a influencias cultural. Por ejemplo, en una buena parte de nuestra cultura occidental, a la mujer se le ensetia que el hombre tiene que jugar un papel de protector afectivo y econs Inleo como esposo. Poresto, no es extrafio, que sea la mujer la que més padece del Domi trastorno dependiente y su drea de vulnerabilidad sea la afectivo-erética. Por otra parte, al hombre se le ensetia que debe ser competitivo con relacién a los poderes econémicos, posibilidades de mando y desce el punto de vista fisico, Posiblemente esto es motivo de que su area de vulnerabilidad sea més comiinmente la laboral- econémica, Detallamos a continuaci6n las cuatro dreas que comprenden el dominio de ‘ada ser humano como ente biopsicosocial Area de la salud. Integrada por dos aspectos: 4) Ser biol6gico: piel, huesos, miisculos, aparato circulatorio, aparato digestivo ete, En intercambio homeostitico con el medio ambiente, para satisfacer nuestras necesidades bioligicas. }) Psique: conciencia, inteligencia, voluntad, memoria, capacidad de percibir, de sentir afectos, Estos elementos pertenecen también al dominio psicoldgico jentos, ideologfas y creencias, os cuales, a su ‘vez pueden set comunes al dominio social En esta dtca, las preocupaciones se refieren a salud y enfermedad o a salud mental ylocura. Area afective-social. Comprende nuestro grupo familiar, amistades, compafie- ‘cuando roman la forma de conocit ros de trabajo o de esrudins, vecinos, todas aquellas personas que nos permiten el intercambio social y en las que no tenemos interés de tipo erdtico-sexual. También se pueden incluir los conciudadanos y los seres humanos en general. Mientras is cercanas son este tipo de personas, més préximas estin de nuestro dominio y mis vulnerable somos a lo que les ocurra. No es lo mismo que wn hijo sufra de un accidente a que lo sufza una persona a quien apenas conocemos. En esta rea podemos incluir también concepras como “imi pats, “mis conciudadanos”, et. ‘Area laboral-econémica, Sc refere ala capacidad de trabajo y al prestigio pro- fesional, por una parte, y por otra, a la capacidad productiva y 4 todas las perte- zencias materiales. Las preocupaciones en esta drea giran en torno alas oposiciones &3it0-fracaso (en el aspecto laboral o de estudios) y seguridad-inseguridad (en el aspecto econdmico). Pueden incluirse en esta drea conceptos coma “mi trabajo”, “mi pais, “mis conciudadanos”. ‘Area afvctivo-erbtica. Esté representada por la relacibn de pareja. En esta érea, Jas preocupaciones estin en relacién a la aceptacién y el rechazo. Eldominio como sistema de comunicacién “Ahora, vamos a imaginarnos un sistema de comunicacién en donde cada érea std representada como un globo que se infla 0 desinfla de acuerdo a la cantidad deaire (energia) que le dediquemos. En una persona sana, estos globos lucen més ‘o menos equivalences, cal como se observa cn la siguiente figura: 4 Are cecvosoca Are daa slid En una persona dependiente de su pareja, el globo que representa el dre seeder aera ti ee ood naa ‘re ofectvosoiel hes cece es bores Fre del sli En una persona que sufie de ataques de piinico, la ene Jee geen, ae esa choco soe ae ae ee Area ce sols Ws afectos y el dominio Cuando un individuo posee un drca del dominio mas infleda que las dems, nude a presentar conductas inadaprativas generadas por cogniciones y afectos ese desarrollan en tomo a elements de dicha érea de dominio predominante. fhuiendo con el ejemplo ancerion, la conducta de una persona que sufteataques " pinico derivaré de afectos y pensamiento relacionados con el dra de Ia salud. ‘mos ahora ejemplos que muestran de manera conereta en qué se puede relar ‘onar cada afecto con nuestro dominio y sus éreas Miedo, Sentiremos miedo cuando algiin clemento de nuestro dominio estd amenavado, Un petto que nos persigue nos causardi miedo, pues estd ame- rhavando nuestra integridad fisica (Grea de la salud). Lo mismo sentiremos i Gquien es amenazada es una persona a quien queremos (&rea afecivo socal) Si un familiar o amigo enferma gravemente, sentiremos miedo de perderlo (Grea afectivo-social). Si nuestra vivienda o pertenencias son amenazadas, sentiremos miedo (éreas laboral-econdmicas). “Tisteza Si apreciamos carencias o pérdidas, el sentimiento 0 afecto corres pondiente ser la tristera. Nos seniremos triste, si perdemos a alguien o algo Myo ane le asignamos valor, o de carencia si pensamos que nos falta algo que ¢s fundamental para nosotros, etc. Rabia, La rabia la sentiremos cuando apreciamos que parte de nuestro dominio cx agredido injustamente, ono recibimos la recompensa experada. En Jos siguientes cuadros podemos apreciar ejemplos de situaciones que po- {fan dar lugar a pensamientos y aafectos de miedo, tristeza y abia que, a su vez, deasionarian determinadas conductas: situisn ems Meco conducts ocogniiin ele ppescoine | Mb Deewa bade ae poo | Pensamiento mall sinocibn eer aa ie conduce Newton | Aoi | te rs fake eake Noloomtns | Pensomionto ] aan, Aocto Conducto Apeciacon de ob Dero to: ty Por qut ly r0 ot” Todos los ejemplos anteriores muestran afectos producidos en con: normales. La condicin de normalidad nos la va a dar el buen sentido 0 se comiin, es deci, el que nos dicta la acionaldad. Sia una persona se le muere un familiar querido, el buen sentido nos dice que su apreciacién de pérdida esté basada en una apreciacin objetiva y Iégica de la realidad. Lo mismo pensaremos sila persona siente miedo ante un asaltante o rabia porque ue vejadae insultada COGNICIONES ¥ AFECTOS PRODUCTORES DE DESORDENES En la depresién, los trastornos por ansiedad y en los trastornos de la persona lidad vamos a encontrar afectos 0 emociones ante situaciones reales pero que no fican (de acuerdo con el buen sentido) ¢ inclisa en ansencia de situaciones (mediante recuerdos, fantasias). La aparicién de estos sentimientos injustficados ligicamente se debe a que la persona le da un especial significado a determinadas situaciones. Veamos los siguientes casos de situaciones reales: * ‘Tibi es na panoos obsesiva. Los compafieros de trabajo le celebraron st cumpleafias en su sitio de trabajo. Luego ve su oficina algo desordenada siente ansiedad 0 miedo. ‘ Sol 4 + Ysabel es dependiente de su esposo. Tiene que despedirlo porque éste debe ausentarse por una semana, Lo habian llamado pata que recibiera un premio y un aumento de sueldo, peo igual ella sien tristeza por su partida + Julio Cesar tiene rasgos acentuados de narcisismo. A pesar de haber sido felicitado por sus profesores, se da cuenta de que un compafiero de estudios ‘obtuvo mayores calificaciones que él. Ante esto siente rabia. Elbuen sentido nos dice que estas personas “tendrfan que sentirsealegres”, pero ho es ast: sienten ansiedad, tristeza y rabia respectivamente. Veamos por qué: + Ansiedad o miedo. Tibisay piensa: “Dios mfot Mi oficina quedé muy desor dead: lo mejor 20 7 a senate las cosas en su sitio, voy a tener que arteglarla asi tenga que estar acd hasta la madrugada, tal vez.no lo ogre”. Ante cesta evaluacién de amenaza, Tibisay se siente ansiosa. ‘a ‘+ Tiisteza. Ysabel, piensa: “No va a estar conmigo durante una semana, a lo mejor no regresa, lo voy a extrafiar muchisimo, no lo voy a poder soportar”. Ante esta evaluuacién de pérdida (hipotética) ella se siente wise. + Rabia, Julio César piensa: *;Cémo es posible que mi compatiero haya salido mejor que yo en el examen, esto es tna injustica!” Julio César siente rabia por sentirse injustamente tratado, hace una evaluacién de injusticia. Durante el tratamiento de la depresién, de los trastornos por ansiedad y los trastomos de la personalidad, consideramos importante tener en cuenta otro afee- to: la culpa. Esta se produce cuando hacemos atribuciones internas ante las cosas negativas o supuestamente negativas que suceden. Por ejemplo: “Todo lo malo que sucede a mi alrededor y a mi, se debe a mis debilidades y ersores’. Veamos un. cjemplo de la produceién de la culpa y una conducta asociada. a —)_ == >= Las cogniciones son originadas por esquemas y distorsiones, ambos relacio- rnados con el érea 0 dreas de vulnerabilidad de cada paciente, Los esquemas y las distorsiones completan la secuencia ya descrita: al ser activados, los esquemas producen las distorsiones y, a uavés de éstas, provocan en el paciente la aparicibn de cogniciones 0 pensamicntos autométicos que desembocan, a su vez, en afectos yen conduetas determinadas ‘TIPOS DE COGNICIONES ‘Hasta ahora habfamos considerado como cogniciones sélo los pensamientos utomaticos. Sin embargo, siguiendo a Beck vemos que las cogniciones constituyen ‘una categoria més amplia que incluye cuatro tipos: pensamientos aurométicos, imagenes pictéricas fanasias y suc + Pensamientos auromiticos. Las evaluaciones de pérdid, amenaza cinjusticia ‘que generan cogniciones a través de las distorsiones, se presentan en forma verbal y con oraciones cortas al estilo telegrifico. No son producto de delibe- racidn o razonamiento légico y aparecen como por rfl. Estos pensamientos son relativamente auténomos y dificiles de apager aparecen sin que medie la voluntad del paciente; le parccen plausibles 0 razonables, de manera que les da credibilidad y acepta su validez sin cuestionar su realidad o Logica. FL contenido de esos pensamientos varia de acuerdo a las circunstancias, pero en ‘general tienen cl mismo tema. Ocurren a pesar de circunstancias contrarias a éllos, sin importar cudntas veces sean invalidados por experiencias externas, Son idiosinctisicos, tenden a ser peculiares, no sdlo en el mismo paciente sino ten aquellos pacientes con el mismo diagndstico. Ademiés, los pensamientos automiticos estin estrechamente ligados alas emociones y pueden enyolver mis distorsién de la realidad que otto tipo de pensamientos. + Imigenes pictéricas o visuales. Tienen las mistmas caractersticas anteriores sélo que se presentan como imdgenes visuales. + Fantasias. Son cogniciones més elaboradas que las anteriores, se trata de pen- samientos auromiticos con imagenes visuales, como un cuento. + Suefios. Sus temas suelen estar relacionados con las experiencias vitales LOS ESQUEMAS Como ya vimos, todas las cogniciones de un individuo estin basadas en esquemas, Estos probablemente tienen su origen en la consticucién genética del baciente ¥ en ans vivencias previas. especialmente de la infancia y la temprana adolescencia. Los esquemas se presentan como conceptos irracionales, rigidos, absolutistas, radicales y de nacuraleza disfuncional, Se incorporan a la matriz de In estructura cognitiva y en los trastornos de la personalidad estan activos desde temprana edad. A través de las distorsiones, los esquemas constituyen la base para la seleccién, diferenciacién y codificacién de los estimulos que confronta el indi- viduo. En otras palabras, el paciente categoriza y evaliia sus experiencias a través dle ana mate de esquemas. ‘Beck identifica dos tipos de esquemas: los esquemas bésicos o auroesquemas y los esquemas condicionantes o supuestos subyacentes. + Esquemas bisicos 0 autoesquemas. El esquema bésico es el que est referido al yo. “Yo soy inadecuada”; “Yo soy el mejor"; “Yo soy infeliz’; "Yo no soy atractiva’, et quuemas condicionantes o supuestos subyacentes. Son condiciones de vida, yo no soy atractiva, nunca podré tener novio”. LAS DISTORSIONES Las distorsiones son errores ldgicos en la manera de pensat forma como los esquemas y supuestos producen las epgniciones. Acuian como una specie de lente astigmatico a través del cual se deforma la realidad. Beck describe los diferentes tipos de distorsiones Inferencia arbitraria, Se Mega a una conclusién sin evidencias, o incluso con evideneias conerarias, a) Sin evidencias, Ivan, quien tiene un trastorno Paranoide de la personalidad, entra a un ascensor y piensa: “El ascensorista me va a robat”. b) Con evidencias contratia. El ascensorista lo saluda amablemente, pero Ivan piensa: "Se esta preparando para atacarme”. ‘Abstraccién selectiva. Consiste en enfocarse en uno o més detalles de una petsona o cvento, ignorando otros hechos selevantes y conceptualizando toda la experiencia sobre la base de esos pocos detalles. a) Por seleccidn negariva. Tibisay, que es obsesiva, ve unos papeles regados en su eseritorio y piensa: “{Cudnto desorden, esto no lo puedo soportat! b) Por seleccién positiva’. A Crist, una paciente histriénica, le dicen un piropo y piensa: “Todos los muchachos se enamoran de mi”. Generalizacién. Consiste en pensar, por ejemplo, que si se ha renido un ac- cidence manejando, entonces si vuelve a manejar tend de seguro otro accidente, Lucgo de tn evento traumdtico una persona piensa: “Si vuelvo 2 estar en la misma situacién, me va a volver a ocurrir algo que me traumatice”. Otro ejemplo, Ivin fue asatado en un transporte puiblico y piensa: “No volveré a viajar en transporte pilblico, pues me van a volver @ aaalae”. Magnificacién y minimizacién. Son errores en la evaluacién del significado ‘o magnitud de un evento. 4) Magnificacién. Julio César es narcsisca, Recibe flicitaciones por un trabajo realizado y piensa: “Yo soy el més inteligente en éta compatifa, seguro me van a nombrar presidente”, b) Minimizacién. Por el trabajo realizado le oftecen un almuerzo y Julio César piensa: “jEso es poco! Yo merecia un aumento de sueldo’. Personalizacién. Consiste en confundirel propio dominio con el de los otros 6 pensar que las cosas que ocurren lo hacen en el propio dominio, Por ejemplo, Ivan (el Paranoide) est manejando hacia su hogar. Oye por la radio que estén asaltando unas casas y piensa: “Van a asaltar mi casa’ Pensamiento dicotémico 0 absolutista. Se evaltia un hecho o situacién por los extremos: todo o nada. Por ejemplo, Julio César (el narcisista) piensa en una situacién conflictiva: “O estan de mi lado o estén contra mi”. Sobregeneralizacién. Fs la tendencia del individuo a legar a conclusiones absolutistas. La persona tiende a utilizar proposiciones universales‘, como por ine ease ei ata Cee etary a etme aa ne eee cee ee peas 20 «jemplo: "Nadie me acepra", tipica cognicién del paciente evitador; “Todos tienen auc beds, tpn cognicin del narcsisa; “Nonea exaré tranquil pin RINCIDIO 3: SOBRE LA RELACION TERAPEUTICA La terapia cognitva se realiza a eravés de una relacin terapéutica sana, es decir, que el terapeuta debe procurar establecer con el paciente una relacién basada en JPempatia, a calidez y la autenticidad. El terapeuta puede lograr esto siguiendo ‘as siguientes pautas + Aceprarel sistema de valores y ereencias del paciente, sin juzgarlo, Nos refe- rimos a los sistemas de valores y creencias desde el punto de vista idcolégico © religioso, por ejemplo, no a los sistemas de ereencias disfuncionales © esquemas. + Tavern tipo de trapia individualizada Foro es, recondando derallesacerea del paciente, como algunos de sus gustos, l nombre de su expos, hijos, etc + Proporeionatle al paciente alivio para los sfncomas més mokestos. Esto puede Tograise estructurando el problema y desarrollando, en conjunto con el pa-

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