Está en la página 1de 65

Tuberculosis

 EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOSIS


 EXPOSICION A LA TUBERCULOSIS, NO EVIDENCIA DE INFECCION
 TUBERCULOSIS SIN ENFERMEDAD (TEST DE LA TUBERCULINA POSITIVO, ESTUDIOS
BACTERIOLOGICOS Y RADIOLOGICOS NEGATIVOS)
 TUBERCULOSIS (CON ENFERMEDAD)
a) SITIO PREDOMINANTE DE INFECCION
1. MILIAR
2. PULMONAR
3. PLEURAL
4. LINFATICA
5. OSTEOARTICULAR
6. GENITOURINARIO
7. MENINGEA
8. PERITONEAL
b) STATUS BACTERIOLOGICO
c) ESTADO QUIMIOTERAPEUTICO
d) HALLAZGOS RADIOLOGICOS
1. NORMAL
2. ANORMAL
a) CAVITARIA
b) ESTABLE, EMPEORANDO, MEJORANDO
e) TEST DE LA TUBERCULINA

Clasificacion
SINTOMATOLOGIA
Depende de la localización:
 Pulmonar.
 Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular,
meníngeas
 Cualquier órgano o tejido puede afectarse.
 Diseminada o miliar: Más frecuente en SIDA y
otras inmunodeficiencias.

Clínica de la tuberculosis
Primoinfección
• Suele ser subclínica, o síntomas
inespecíficos (tos, febrícula, etc.)
• Persistencia de síntomas respiratorios en
el niño durante más de 15 días aconseja
practicar Rx de tórax, especialmente si se
acompaña de clínica extrapulmonar o
sistémica (hiporexia,pérdidade peso,
eritema nodoso).

Inicio de los síntomas


TB del adulto o postprimaria

• Frecuente inicio solapado (tos, expectoración


mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia, etc.)
• A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica
o hemoptisis franca). Dx precoz.
• Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome
clínico-Rx de neumonía bacteriana).
• TB miliar. Diagnóstico diferencial de FOI (si inicialmente no
se aprecia el patrón miliar radiográfico).
• Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e
insuficiencia respiratoria, hasta distress respiratorio).

Inicio de los síntomas


Tos y/o expectoración durante más de 2-3
semanas : Sintomático respiratorio.
Otros síntomas:
◦ Respiratorios:
 Hemoptisis, disnea, dolor toráxico.
◦ Generales:
 Astenia, hiporexia, pérdida de peso.
 Febrícula inespecífica, sudoración profusa.
◦ De otros órganos: depende de la localización.

¿Cuándo pensamos que un paciente


puede padecer de tuberculosis?
Tos exigente, duradera.
Fatiga.
Pérdida del apetito.
Pérdida de peso.
Fiebre (37-80%).
Hemoptisis.
Sudoración nocturna.

Sintomatología
Resumen
Frecuencia de la
sintomatología
Sin inmunodeficiencia: Síntomas similares
al resto de los enfermos.
Con inmunodeficiencia: Clínica más
inespecífica.
◦ Síntomas generales (fiebre nocturna, astenia,
pérdida de peso, adenopatías periféricas).
◦ Alto % con PPD negativo.
◦ Más rápida diseminación de la tuberculosis.
 Hasta 60% de localización extrapulmonar.

Clínica de la tuberculosis
Pacientes VIH (+)
Caquéctico.
Coloración pardo azulada de la piel.
Estertores inspiratorios.
Disnea progresiva.
Signos de pérdida de volumen.
Adenopatías periféricas.

Hallazgos físicos
 Signos de valor orientativo:
◦ Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona
interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y
cavitarias.
◦ Estertores bronquiales uni o bilaterales en las
diseminaciones broncógenas.
◦ Afectación pleural: matidez a la percusión…
◦ Signos de localización extratorácicas: Eritema
nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y
submaxilares, disfonía, fístulas anales, afectación
osteoarticular….
◦ Si se sospecha diseminación hematógena, explorar
SNC y Fondo de Ojo.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica (sensible).
◦ Antecedente de exposición.
◦ Antecedentes personales y familiares.
◦ Examen clínico.
Bacteriología (Especifica).
Radiología (más sensible).
Rx de tuberculina (Poco sensible y poco
especifica).
Biopsia (solo en casos especiales).

Diagnóstico
Test de Mantoux (PPD)
PPD inyectado en antebrazo, y es
examinado 2-3 días después.
Ribete enrojecido alrededor de la
inyección indica infección.
Examinar historia médica, radiografía de
Tórax y esputo.

Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.

Prueba diagnóstica
PPD (+) Ayuda sólo
en:
◦ Niños < 5-10 años.
◦ Inmunodeficiencias
severas.
PPD (-) Ayuda sólo
en:
◦ Descartar TB en alta
sospecha con otros
posibles Dxs.

Prueba de la tuberculina
TBC: Diagnóstico: PPD
Reacción ≥ 5mm Reacción ≥ 10 mm Reacción ≥ 15 mm
de induración de induración de induración

Infección por VIH Niños ≤ 5 años.


Conductas riesgo VIH DM, IRC, silicosis,
y Rechazo analítica de neoplasias, baja de peso,
detección de VIH. Sd. Mala absorción.

Tratamiento corticoides Inmigración reciente de


o inmunosupresor países de alta prevalencia. Pacientes sin ninguno
prolongado de los criterios
anteriores.
Contacto reciente TBC Residentes y empleados
bacilífera. de centros de salud.

Transplante de órgano Personal laboratorio


sólido. microbacteriología
3 muestras de esputo de buena calidad, de
primera hora de la mañana, en días
distintos.
Para detectar al bacilo en las tinciones se
estima que son necesarios 5.000 a 10.000
bacilos/ml.

Baciloscopía
Negativo (-): No se encuentran bacilos
ácido alcohol resistente (BAAR) en 100
campos microscópicos.
Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio
por campo en 100 campos observados
(10-99 bacilos en 100 campos).
Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio
por campo en 50 campos observados.
Positivo (+++): Más de 10 BAAR
promedio por campo en 20 campos
observados.

Informe de resultados de
baciloscopia
DIAGNÓSTICO DE TBC POR
METODOS TRADICIONALES
PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO
DEL REPORTE
DESDE EL DIA EN
QUE SE PROCESA
LA MUESTRA
EXAMEN DIRECTO Coloración de
Kinyoun 24 HORAS
Coloración de Ziehl-
Neelsen
DETECCION DE Lowestein-Jensen
CRECIMIENTO Ogawa- Kudoh 20-25 DÌAS

IDENTIFICACIÓN DE Pbas. bioquímicas


LA ESPECIE tradicionales 50-55 DIAS
(Niacina, Catalasa,
Reducción de Nitratos
etc.)
Baciloscopia con tinciones
acidorresistentes

Es muy útil en tuberculosis pulmonar,


donde con tres baciloscopias del esputo se
puede establecer la presencia de
micobacterias en un 70% a 80% .
 Seutilizan dos tipos de coloraciones para
microorganismos acidorresistentes:
 Coloraciones con carbolfuscina:

 Ziehl-Neelsen
 Kinyoun

 Coloracióncon fluorocromo: Auramina O, con o


sin un segundo fluorocromo, la Rodamina.

BACILOSCOPIA CON TINCIONES


ACIDORRESISTENTES
COLORACION DE
ZIEHL-NEELSEN
COLORACIÓN
AURAMINA-RODAMINA
SENSIBILIDAD
◦ TB Cavitaria ….. 80-90%.
◦ TB infiltrados…… 50-80%.
◦ TB nódulos …..< 50%
Falsos Negativos:
◦ TB poco bacilífera.
◦ Mala muestra, técnica inadecuada.
◦ Poco tiempo de observación.

Baciloscopia directa
Sensibilidad y Especifidad
En un país de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de los BK+ son TB

 ESPECIFIDAD………… 96-99%.
 Falsos Positivos:
◦ Micobacterias.
◦ Nocardias.
◦ Hongos
◦ Restos de comida.
◦ Suciedad

Baciloscopia directa
Sensibilidad y Especifidad
Medios de Cultivo
 Lowestein-Jensen.
 Kirchen.
 Middlebrook (7H9,
7H10 Y 7H11).
 Ogawa Kudoh. (OK).
 Stonebrink
modificado por
Giraldo (STG).

Medios de Cultivo
Cultivo radiométrico (BACTEC).
Métodos químicos.
◦ Adenosin deaminasa (ADA) en exudados.
◦ Ácido esteárico en secreciones.
◦ Ácidos micólicos en LCR.
Detección de anticuerpos.
Determinación de antigenos. bacterianos.
PCR.
Nuevas reacciones cutáneas.

Nuevas Técnicas Diagnósticas


Localizada en partes altas del pulmón.
Infiltrados acino–nodosos.
Nódulos pequeños localizados.
Cavidades de paredes limpias.
Fibrosis y retracciones localizadas.
Calcificaciones.

Radiología
Nunca se debe admitir
El diagnóstico de TB
Sólo en base a
Técnicas de Imagen
TBC avanzada
Efusión pleural
Tuberculoma calcificado y
bronquiectasias masivas
TBC miliar y tuberculoma
Caverna apical
COMPLICACIONES
Lesiones inactivas asintomáticas.
Bronquiectasias residuales.
Estenosis bronquiales y atelectasias.
Hiperreactividad bronquial.
Amiloidosis secundaria.
Parasitación de cavidades (aspergiloma).
Insuficiencia cardiorespiratoria.

Secuelas
Hemoptisis moderada o masiva que
puede precisar un tratamiento quirúrgico
urgente.
Neumotórax (0,6-1%).
Bronquiectasias.
Colapso del lóbulo medio.
Empiema o fístula broncopleural.
Insuficiencia Respiratoria (en casos de
destrucción extensa del parénquima).

Complicaciones
TB pulmonar broncogénica
Empiema Pleural
Atelectasia
(segmento anterior del LSD)
Aspergiloma (Micetoma)
Bronquiectasias
TRATAMIENTO
Asociación de drogas bactericidas y
bacteriostáticas.
Primera fase intensiva y diaria, con 3 ó 4
drogas.
Segunda fase diaria o intermitente con 2
drogas.
Tratamientos supervisados.
Tiempo de terapia suficiente.

Tratamiento de la TBC
Principios
Bactericidas
◦ Isoniazida.
◦ Rifampicina.
◦ Estreptomicina.

* Destruyen de forma rápida las micobacterias


en crecimiento activo y evitan el desarrollo de
resistencias, en presencia de los tres fármacos.

Bacteriostático
◦ Etambutol.

TBC: Tratamiento:
Drogas
Esterilizante:
◦ Pirazinamida.
◦ Rifampicina.
◦ Isoniazida

* Administrados durante un tiempo prolongado


eliminan los bacilos intracelulares persistentes y
que están en lesiones caseosas. De esta acción
dependerá el porcentaje de recaídas.

TBC: Tratamiento:
Drogas
Fases del Tratamiento:
◦ Primera Fase, de inducción o bactericida:
reduce rápidamente la población bacilar de
crecimiento y multiplicación rápida.
◦ Segunda Fase, de mantenimiento o
esterilizante, para eliminación de bacilos
persistentes y evitar así las recaídas.
Fármacos:
◦ Primera Línea: Se utilizan en pacientes nuevos,
recaídas y abandonos. De buena tolerancia.
◦ Segunda Línea: Se utilizan en pacientes con
TBC resistentes a ATBs. Son de menor
tolerancia.

Tratamiento de la TBC
TBC: Tratamiento (1º Línea)
Fármaco Dosis Diaria Dosis Diaria Efectos
Adulto Máxima (mg) Secundarios.
(mg/Kg)
Isoniazida 5 300 Neuritis periférica,
hepatitis,
hipersensibilidad.
Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre,
púrpura, vómitos.
Pirazinamida 15- 30 2.000 Hepatotoxicidad,
hiperuricemia,
artralgia, rash cutáneo,
molestias G-I.
Estreptomicin 10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par,
a nefrotoxicidad.

Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash


cutáneo
Características clínico-farmacológicas
de los medicamentos de primera línea
FÁRMACO ACTIVIDAD ABSORCIÓN METABOLISM EXCRECIÓN
CONTRA TB O

Rifampicina ( R ) Bactericida Absorción retardada Hepático Mayor parte en


por alimentos heces
20-30% por riñón

Isoniacida ( I ) Altamente Mayor absorción en Hepático Renal


bactericida ayunas

Pirazinamida ( P ) Bactericida Efecto de alimentos Hepático 70% por riñón


en biodisponibilidad
es mínimo

Etambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos Renal y Hepático 80% por riñón


en biodisponibilidad
es mínimo

Estreptomicina ( S ) Bactericida Parenteral Distribución amplia 50-60% por riñón y


en tejidos y líquidos pequeña cantidad
corporales por bilis
Fármacos 2ª Línea:
Mayor toxicidad.
 Capreomicina.
 Kanamicina.
 Etionamida.
 Ácido- Aminosalicílico.
 Cicloserina.

TBC: Tratamiento
Características clínico-farmacológicas
de los medicamentos de segunda
línea
MEDICAMENTO ACTIVIDAD ABSORCION METABOLISM EXCRECION
CONTRA TB O
Kanamicina (Kn) Bactericida Parenteral Distribución amplia Renal
en tejidos y liq.
corporales
Capreomicina (Cm) Bactericida Parenteral Distribución amplia Renal
en tejidos y liq.
corporales
Ethionamida (Eth) Débilmente Absorción enteral Hepático Renal
bactericida
Ciprofloxacino (Cx) Bactericida Efecto de alimentos Hepático 80 % Renal
en biodisponibilidad
es mínimo. Lácteos
reducen absorción.

Moxifloxacino (Mx) Altamente bactericida Su absorción es casi Hepático Bilis y Renal


total tras la
administración oral,
no se altera por
ingesta de alimentos

Cicloserina ( Cs) Bacteriostática Oral Buena penetración en Renal


SNC
Acido Bacteriostática 60-85% absorción oral Hepático Renal
paraminosalicilico (Pas)
Esquema UNO
TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO
2HREZ/4H2R2
Duración 6 meses (82 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2


(50 dosis) domingos y capsulas R x 300 mg. = 164 cap.
feriados Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas H x 100 mg. = 406 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 Z x 500 mg. = 150 tab.
tabletas E x 400 mg. = 150 tab.
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

2da 4 meses Dos veces por Rifampicina x 300 mg. 2


(32 dosis) semana capsulas
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
 Todo paciente NUEVO con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con
cultivo BK positivo o negativo).
 Todo paciente NUEVO con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con
cultivo BK positivo o negativo) asociado a
infección VIH/SIDA.

Indicaciones (esquema UNO)


Esquema-DOS
2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2

Duración 8 meses (115 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2 R x 300 mg. = 230 cap.
(50 dosis) domingos y capsulas H x 100 mg. = 545 tab.
feriados Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Z x 500 mg. = 225 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 E x 400 mg. = 465 tab.
tabletas S x 1g. = 50 amp.
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas
Estreptomicina x 1 g.

1 mes Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2


(25 dosis) domingos y capsulas
feriados Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas
Esquema-DOS

2da. 5 meses Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
(40 dosis) Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Etambutol x 400 mg. 6 tabletas
 Todo paciente antes tratado con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con
cultivo BK positivo o negativo).
 Todo paciente antes tratado con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con
cultivo BK positivo o negativo) asociado a
infección VIH/SIDA.

Indicaciones (esquema DOS)


Es aquella tuberculosis ocasionada por
bacilos multidrogorresistentes.
Bacilos multidrogorresistentes: son
bacilos resistentes a por lo menos
Isoniacida y Rifampicina.

Caso de tuberculosis
Multidrogo-resistente (TB
MDR)
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO
PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
4KccEtEZ/14CxEtEZ

Duración 18 meses (450 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 4 meses Diario, excepto Kanamicina x 1 g. 2 ampolla


(100 dosis) domingos y Ciprofloxacina x 500 mg. 2
feriados comprim
Etionamida x 250 mg. 3 tabletas K x 1 g. = 100 amp.
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Cx x 500 mg = 900 com
Et x 250 mg. = 1350 tab.
Z x 500 mg. = 1350 tab.
E x 400 mg. = 1350 tab.

2da 14 meses Diario, excepto Ciprofloxacina x 500 mg. 2


(350 dosis) domingos y comprim
feriados Etionamida x 250 mg. 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN
VIH/SIDA – TBC (NUEVOS)
2RHZE/7R2H2

Duración 9 meses (106 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses Diario, excepto Etambutol x 400 mg. 3 tabletas


(50 dosis) domingos Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas
Rifampicina x 300 mg. 2 E x 400 mg. = 150 tab.
capsulas H x 100 mg. = 598 tab.
Pirazinamida x 500 mg. 3 R x 300 mg. = 212 cap.
tabletas Z x 500 mg. = 150 tab.

2da 7 meses Dos veces por Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas


(56 dosis) semana Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas