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Investigación en Salud

ISSN: 1405-7980
invsalud@cucs.udg.mx
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
México

González Hita, Mercedes; Sandoval Rodríguez, Ana Soledad; Román Maldonado, Sonia Maria;
Panduro Cerda, Arturo
Obesidad y diabetes mellitus tipo 2
Investigación en Salud, vol. III, núm. 1, abril-julio, 2001, pp. 54-60
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Guadalajara, México

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=14230108

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Vol. III • Número 1 • Abril 2001

Obesidad y diabetes mellitus


tipo 2
MERCEDES GONZÁLEZ HITA
ANA SOLEDAD SANDOVAL RODRÍGUEZ
SONIA MARÍA ROMAN MALDONADO
ARTURO PANDURO CERDA

RESUMEN ABSTRACT
La obesidad es un padecimiento caracterizado Obesity is a disease that is characterized by a
por un porcentaje de grasa corporal elevado y high percentage of body fat and a positive
un balance energético positivo. Un índice de energy balance. A body mass index > 30, and
masa corporal > 30, así como la obesidad visceral obesity with a waist/hip index > 0.93
visceral, con un índice cintura-cadera >0.93 in men and > 0.84 in women are risk factors
hombres y > 0.84 mujeres, son factores de ries- for diabetes mellitus type 2 (DM2). Interaction
go para DM2. La interacción medio ambiente- between enviroment and genes, as well as
genes, además de factores socioculturales y psychological and sociocultural factors can de-
psicológicos determinan el desarrollo de obesi- termine the development of obesity. Genes
dad. Los genes asociados a obesidad son aque- associated with obesity are those that
llos que participan en la regulación del metabo- participate in the regulation of cellular
lismo y el equilibrio energético. La evolución metabolism and energy balance. The
fisiopatológica de obesidad a DM2 se explica por physiopathological evolution from obesity to
incremento de TNF- a y elevación de la concen- DM2 can be explained by the increase of TNF-a
tración de ácidos grasos libres provenientes de and free fatty acids liberated from visceral fat
la lipólisis de la grasa visceral, lo cual interfiere lipolisis, both factors interfere with liver and
con la captación y metabolismo de glucosa en skeletal muscle glucose uptake and glucose
hígado y músculo esquelético originando metabolism, these lead to hyperglycemic state,
hiperglucemia, resistencia a insulina y finalmen- insuline resistance and glucose intolerance that
te intolerancia a la glucosa cuando se llega al induces pancreatic b-cell depletion and finally
agotamiento de la célula-b y al establecimiento the appearence of DM2.
de franca diabetes.
Key words: Obesity, diabetes mellitus type
Palabras clave: Obesidad, diabetes mellitus 2, genes, enviroment, physiopathology.
tipo 2, genes, ambiente, fisiopatología.

INTRODUCCIÓN ¿CUÁL ES LA INCIDENCIA DE OBESIDAD EN EL MUNDO Y EN


La obesidad es una enfermedad crónica que se MÉXICO?
caracteriza por un aumento anormal del peso En la última década el número de personas con
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corporal debido a una acumulación excesiva de sobrepeso (IMC>25) y obesidad (IMC>30) se


grasa. La cantidad de tejido adiposo es el resul- ha incrementado en todo el mundo, a tal grado
tado acumulativo de la diferencia entre la ingesta que se ha declarado una epidemia global de
de energía y el gasto energético. La obesidad obesidad. En los Estados Unidos la prevalencia
se origina por la interacción de múltiples facto- de obesidad fue de 12% en 1991, se elevó a
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res genéticos y ambientales, se acompaña de 17% en 1998, y cálculos recientes indican que
alteraciones del metabolismo que predisponen el 54.9% de la población Americana presenta
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al deterioro progresivo de la salud y al desarro- sobrepeso y el 22.3% tiene obesidad (1). En


llo de otras patologías crónico-degenerativas, México en la primera Encuesta Nacional de Nu-
como: aterosclerosis, enfermedades trición, tanto rural como urbana, realizada en
cardiovasculares, y diabetes mellitus tipo 2 1988 (2), se encontró una prevalencia de obe-
(DM2). En esta revisión se presentarán las pro- sidad (IMC>27) de 14.6% para mujeres de 12 a
puestas más relevantes acerca del origen de la 49 años de edad y de 4.4% para preescolares
obesidad y su asociación fisiopatológica con la menores de 5 años. La región Norte presentó
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res (18.3%) y niños (6.7%). La Encuesta Na- to en las tasas de obesidad son los ambientales
cional de Enfermedades Crónicas (1993), inclu- y los genéticos, ambos interactúan entre sí y
ye hombres y mujeres de 20-69 años que radi- con otros factores, como los psicológicos y los
can en zonas urbanas, en este segmento de la culturales. En estudios con pacientes diabéti-
población la prevalencia general de obesidad fue cos del Hospital Civil de Guadalajara, encontra-
28.5% en hombres (IMC>=27.8) y de 41.4% mos que la mayoría de los pacientes presentan
en mujeres (IMC>=27.3), el mayor porcentaje sobrepeso y consumen una dieta con exceso
de obesidad se presentó en las mujeres de 50- calórico, dado principalmente por incremento en
59 años (61.7%) y en los hombres de 40-49 el consumo de grasas proporcional al IMC.
años (40.7%). En este estudio la prevalencia
general de DM2 fue de 7.2%, con un valor máxi- FACTORES AMBIENTALES
mo de 26.1% en el grupo de 65-69 años de Los principales factores ambientales que llevan
edad. Considerando el grupo de sujetos con al desequilibrio energético característico de la
IMC<25 la prevalencia de diabetes fue de 4.1%, obesidad (4) son:
mientras que para el grupo con IMC > 35 la pre- • Mayor disponibilidad y menor costo de los
valencia se incrementó hasta 14.0%. alimentos.
• Consumo de alimentos con alta densidad
¿CÓMO SE DIAGNOSTÍCA Y CLASIFICA LA OBESIDAD? energética
La obesidad se diagnostica mediante la deter- • Aumento en el tamaño de las raciones.
minación del Índice de Masa Corporal (IMC), el • Disminución de la actividad física.
cual relaciona el peso corporal con la estatura: • Factores psicológicos que influyen sobre
IMC = Peso Corporal en kg. / estatura en m2. el apetito
Sin embargo, el IMC presenta algunas limi- • La edad (por cada década de la vida dis-
taciones entre las cuales destaca que en perso- minuye el metabolismo basal y cambia la com-
nas con masa muscular abundante, se sobresti- posición corporal por disminución de la masa
ma el contenido de grasa y se pueden diagnos- muscular y aumento de la grasa)
ticar incorrectamente como obesas, mientras • El embarazo y la menopausia (etapas fi-
que en personas de estatura baja se subestima siológicas en la que muchas mujeres aumentan
el sobrepeso. La clasificación clínica de la po- de peso debido a cambios hormonales)
blación de acuerdo al valor del IMC, se basa en En México, el crecimiento demográfico ace-
datos epidemiológicos que indican el riesgo aso- lerado, la movilización de campesinos hacia las
ciado a padecimientos crónicos. Los puntos de ciudades, la modificación del perfil de mortali-
corte del IMC se han modificado de acuerdo a dad en la población por la disminución de enfer-
cambios en el patrón epidemiológico de la po- medades infecciosas y el aumento de enferme-
blación estudiada. En 1998, la Organización dades crónicas, ha incrementado la prevalencia
Mundial de la Salud define el sobrepeso con un de obesidad. En el período de 1960 a 1980,
IMC de 25-29.9 y la obesidad con un IMC >30 ocurrió, por un lado, un aumento en el consumo
(1). En México, la Norma Oficial Mexicana para de los alimentos de origen animal como huevo,
el Manejo Integral de la Obesidad (3), define el carne, leche y, por otro, la disminución en el
sobrepeso con un IMC de 25.1-26.9 y la obesi- consumo de tortilla. Todo ello atribuible al au-
dad con un IMC de >27 para adultos mexicanos mento en la disponibilidad de este tipo de ali-
y en caso de población de estatura baja (muje- mentos y al incremento de la capacidad adqui-
res <1.50m, hombres <1.60m) el sobrepeso con sitiva de la población, lo cual derivó en la eleva-
un IMC 23.1-24.9 y la obesidad con un IMC >25. ción del consumo de colesterol y grasas satura-
La obesidad se ha clasificado en cuatro grupos das, así como disminución en el consumo de ali-
fenotípicos de acuerdo a la región corporal donde mentos ricos en fibra (5). En el medio urbano,
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se localiza la acumulación de grasa. El exceso también se han modificado los hábitos alimenti-
de grasa visceral es un factor de riesgo para las cios por la incorporación a la dieta de alimentos
enfermedades crónico-degenerativas y se de- industrializados de bajo costo elaborados a base
termina mediante la relación de la circunferen- de harinas refinadas, azúcares simples y grasas
cia de la cintura y de la cadera o índice cintura/ saturadas.
cadera (ICC):
ICC= circunferencia de cintura(cm)/circun- FACTORES GENÉTICOS
ferencia de cadera(cm). La búsqueda de los genes que participan en el
En la población mexicana, los valores de ICC desarrollo de la obesidad, ha evidenciado la pre-
asociados a riesgo de padecimiento son: ICC sencia de genes únicos, -con alteraciones es-
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>0.93 en hombres e ICC >0.84 en mujeres(3). tructurales y/o funcionales del gen o su proteí-
na que producen obesidad (mórbida, general-
¿QUÉ FACTORES SE ASOCIAN CON LA OBESIDAD? mente)- de genes asociados, -cuyos
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candidatos -involucrados en el metabolismo de estableció una herencia dominante que co-se-


carbohidratos y lípidos-. Los síndromes gregaba con el fenotipo de obesidad severa por
monogénicos están involucrados en la regula- tres generaciones, se presentó también en los
ción neurológica de la saciedad dependiente de familiares varones que, aunque obesos, su IMC
leptina (ver figura 1). fue significativamente menor que el de las pa-
A continuación detallamos algunos de los cientes femeninas, sugiriendo un efecto
estudios con estos genes. atenuador por el sexo (8,9).
El gen Ob. Los mecanismos que contribu- El gen POMC (Pro-opiomelanocortina). El
yen al desarrollo de la obesidad avanzaron con- POMC es una proteína precursora de las hormo-
siderablemente con el descubrimiento del gen nas estimulantes de melanocitos a, b y g, y de
Ob (Obesidad)en el cromosoma 7p31.3. Este la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Se co-
gen codifica para una proteína de 146 aa; la nocen 3 mutaciones diferentes en el gen POMC
leptina la cual se sintetiza en forma directamente en dos pacientes pediátricos alemanes. Una niña
proporcional a la cantidad de grasa corporal. En heterocigoto para dos mutaciones en el exon 3
pacientes extremadamente obesos, se han de- de la proteína (G7013T y C7133X) que inter-
tectado mutaciones que resultan en proteínas fieren con el procesamiento postraduccional de
truncadas no funcionales como la mutación pun- la poliproteína POMC y disminuyen la concen-
tual C—T en el codón 105 que es causa de un tración de sus derivados: ACTH; a-MSH y b-
cambio de Arg—Trp en el residuo 84 produ- endorfina. Otra alteración como la C3804A del
ciendo una proteína que no se secreta, y una exon 2 inhibe totalmente la transcripción de
deleción de una G en el codón 133 correspon- POMC. Esta mutación la presentó un paciente
diente al aminoácido 112, lo cual da un codón homocigótico masculino. Ambos pacientes ma-
de terminación en la posición 145 y una proteí- nifestaron fenotipo de obesidad en los prime-
na truncada de 121 residuos. Sin embargo exis- ros meses de vida, acompañados de pigmenta-
ten también mutaciones con remplazo de ción pelirroja del cabello e insuficiencia adrenal
aminoácido (Val73Met) sin efecto aparente en (10).
la función de la leptina (6).
El gen db. La leptina cuenta con un recep- GENES ASOCIADOS
tor transmembranal (894 aa) localizado en SNC El receptor b-3-adrenérgico. El receptor b-3-
codificado por el gen db (diabetes). El receptor adrenérgico está acoplado a proteínas G y se
actúa a través de la vía de factores localiza principalmente en el tejido adiposo
transcripcionales Jak-Stat (Janus asociated visceral. La mutación Trp64Arg del nucleótido
kinase- Signal transducer and activator of 190 se asocia con un inicio temprano de DM2,
transcription) para una señalización dependien- tendencia a un metabolismo basal más lento,
te de leptina. Se han reportado 5 variantes mayor capacidad de ganar peso y a la resisten-
polimórficas en humanos que no tienen relación cia a insulina (11).
aparente con la obesidad o diabetes y una subs- El receptor D2 de dopamina (DRD2). Los
titución G—A en el sitio de reconocimiento de alimentos, la nicotina y otras drogas psicoactivas
corte del exón 16 que resulta en un receptor provocan sensaciones placenteras a través de
truncado de 831 aminoácidos, que carece del la vía mesocorticolímbica dopaminérgica. El re-
dominio transmembranal e intracelular que se ceptor DRD2 de la dopamina se localiza en el
refleja en obesidad mórbida y alteraciones del cromosoma 11q22-q23 y las variaciones alelicas
crecimiento y desarrollo de la pubertad (7). TaqA1 y TaqB1, han sido asociadas con com-
El gen Mc4r. El receptor cuatro de portamientos impulsivo-adictivo-compulsivos
melacortina (Mc4R) es transmembranal acopla- como elevada ingesta y obesidad, alcoholismo,
do a proteínas G. Una deleción de 4 pares de y dependencia a nicotina y cocaína (12).
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bases en el codón 211 se ha detectado en dos


pacientes heterocigotos ingleses (padre e hijo) GENES CANDIDATOS
que presentan obesidad extrema. Esta muta- El gen GLP-1. El péptido similar a Glucagon-1
ción da origen a una proteína truncada con al- (GLP-1, por sus siglas en inglés), es una hormo-
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teraciones en el dominio de unión a la proteína na intestinal que se libera en respuesta a la


G, por lo que la proteína se vuelve disfuncional. ingesta, especialmente de carbohidratos y
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Este gen es el primero cuyas mutaciones se han lípidos en las células L del sistema digestivo que
asociado con una herencia dominante en varo- inhibe el apetito y reduce la ingesta de comida
nes. Otra alteración en este gen se ha reporta- en humanos, esto por el efecto inhibidor de la
do con una inserción de 4 pares de bases en el motilidad gástrica o por interacción directa con
nucleótido 732, lo que origina un receptor trun- centros reguladores de la ingesta en SNC, en el
cado que carece de los dominios 6 y 7 área posterior del cerebro y donde existen fun-
transmembranales. Esta alteración se presentó ciones involucradas en la regulación del meta-
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Figura 1
Vía de regulación de las saciedad y el gasto energético dependiente de leptina.

a Vía orexigénica del NPY/AGPR


NPY
Ingesta

Gasto
AGRP Aumenta

Peso corporal
Leptina Receptor de
Gen Ob Leptina Gen db Núcleo arcuato

Disminuye
α-MSH
POMC

Ingesta

Vía anorexigénica de la melanocortina Mc4r


b Gasto

CART

La leptina se secreta en forma proporcional a la cantidad de grasa del organismo. a) La Vía orexigénica del
NPY/AGPR se favorece cuando los niveles de grasa corporal disminuyen, expresandose el NPY (neuropétido
Y) y la AGRP (Agouti related protein) lo que aumentará la ingesta (bloqueo de la vía anoréxigenica de la
melanocortina por la AGPR) y disminuirá el gasto energético. b) El incremento de grasa promueve la vía
anorexigénica de melanocortina, incrementando los niveles de expresión de CART y POMC. La ingesta dismi-
nuye mientras el gasto energético se favorece.

les de GPL-1 se han observado disminuidos, por ¿CÓMO INTERACCIONAN AMBOS FACTORES?
lo que sugiere podría estar interviniendo en la En 1991 Hales y col. observaron que niños con
patogenia de la obesidad, sin embargo las cau- desnutrición intrauterina y de bajo peso al na-
sas de dicho decremento se desconocen. cer tienen una mayor susceptibilidad (7 veces
El CART. Este péptido es un neurotransmisor más prevalencia del padecimiento a los 64 años)
que se descubrió en 1995, su RNAm se identifi- a la obesidad y DM2 (13). La explicación del
có elevado en el estratum de la rata después de fenómeno dio origen a la hipótesis del fenotipo
la administración de drogas psicoestimulantes, ahorrador, que plantea que la DM2 es en su
lo que le dio origen a su nombre: Transcrito Re- mayor parte el resultado de factores ambienta-
gulado por Cocaína y Anfetamina (CART , por les intrauterinos y que los factores genéticos
sus siglas en inglés). Posteriormente el RNAm juegan un papel menor en el desarrollo de la
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de CART se localizó en otras regiones cerebra- enfermedad. El retraso en el crecimiento uteri-


les, asociadas a la inducción de drogas, proce- no afecta el desarrollo de ciertos órganos en la
sos sensitivos y al control de la ingesta. En el etapa fetal, lo que podría predisponer al indivi-
humano el péptido de 116 aminoácidos, locali- duo a una alteración de la función de dichos
zado en el cromosoma 5, en un segmento de 2 órganos en etapas posteriores de la vida con la
Kb mediante 3 exones da origen al RNAm de consecuente patología. En el caso de la DM2
CART. La localización neurológica de CART su- una disminución protéica en la etapa fetal redu-
giere un papel en el eje hipotálamo-pituitaria- ce la vascularización pancreática, conllevando a
adrenal y su incremento causa inhibición de la una alteración de funcionamiento de las células
ingesta. Aparentemente este efecto se debe a b, mientras en la obesidad se favorece el acu-
un estímulo por parte de la leptina que mulo de lípidos a nivel de abdomen, con el con-
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incrementa el factor transcripcional c-Fos, el cual siguiente riesgo asociado. Genetistas tales como
provoca una transcripción elevada de CART, que Neel asumen, por el contrario, que la suscepti-
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aditivamente a la inhibición de NPY, causa una bilidad individual a la obesidad y DM2, se deter-
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Previamente, en 1962, formuló la contraparte en la musculatura esquelética y en el tejido adi-


a la hipótesis de Hales: la hipótesis del genotipo poso claro. Desde nuestro punto de vista, es
ahorrador (14) y propone una relación entre la factible plantear la hipótesis de que los indivi-
alta prevalencia de obesidad y de DM2 y los duos que utilicen la energía de una manera más
cambios en los estilos de vida y hábitos alimenti- eficiente se verán favorecidos a desarrollar obe-
cios en la población generados por la irrupción sidad debido en parte a una mínima expresión
del proceso de occidentalización en las últimas de las UCPs, que se encargan de desviar la ener-
décadas; de tal relación surgen los genes del gía hacia la producción de calor; por lo que se
ahorro. Esto es, en un ambiente de restricción dispone de más energía para enviarla a la reser-
nutricional intrauterina dichos genes fueron “pro- va del tejido adiposo. Aún no se cuenta con
gramados” (que se sugiere se interprete como suficiente información sobre el papel que jue-
polimorfismos o ligeras mutaciones) en la eta- gan las UCPs en la obesidad, pero podrían tener
pa fetal y fueron predispuestos a un ambiente aplicación en el tratamiento de la enfermedad
de escasez alimenticia; están programados para si fuera factible modular su expresión e inducir
aprovechar al máximo los recursos alimenticios la termogénesis para ayudar a eliminar el exce-
disponibles para el organismo, por lo que en un so de la reserva grasa del obeso. La AF en la
medio de abundancia alimenticia y actividades mayoría de los obesos es baja, debido a que
sedentarias conducen a enfermedades asocia- son personas cuyo estilo de vida es sedentario.
das a un mal manejo de los recursos energéti-
cos del organismo. ¿QUÉ MECANISMOS REGULAN LA INGESTA ALIMENTARIA?
El modelo glucostático propone que la ingesta
¿INFLUYE EL GASTO ENERGÉTICO EN EL CONTROL DEL PESO de alimentos inicia por una necesidad inmedia-
CORPORAL? ta de energía y concluye cuando se ha satisfe-
El Gasto Energético Total (GET) del organismo cho esta necesidad. En este mecanismo de re-
se distribuye en 3 componentes en proporcio- troalimentación, se sugirió que la molécula
nes y funciones distintas: sensor es la glucosa. Desde el momento que se
1. Metabolismo basal (MB)-representa del inicia la ingesta, la estimulación mecánica y quí-
60-70% del GET, es la energía que se requiere mica procedentes del tracto gastrointestinal
para las funciones vitales del organismo, se induce la liberación de una serie señales senso-
modifica por el género, la composición corpo- riales las cuales se integran a través de las fi-
ral, la edad y el estado fisiopatológico- bras aferentes del nervio vago, y del sistema
2. La termogénesis obligatoria que es la nervioso simpático y son transmitidas al núcleo
energía para el procesamiento de los alimentos del tracto solitario del cerebro anterior para la
y representa del 6-10% del GET. terminación de la ingesta. Este mecanismo de
3. La termogénesis adaptativa que es un control diario es independiente de la reserva
aumento en la tasa metabólica debido a la pro- energética en forma de grasa corporal (16).
ducción de calor inducida por sobrealimentación,
por el frío, por cafeína y nicotina. El gasto se- ¿QUÉ MECANISMOS PARTICIPAN EN EL CONTROL DEL PESO A
gún la actividad física (AF), representa del 10- LARGO PLAZO?
50% del GET y es la energía gastada en las ac- El modelo lipostático de Kennedy, propone la
tividades laborales, recreativas y deportivas. existencia de una molécula señal lipostática que
Estudios acerca de las diferencias en el Gasto informa al sistema nervioso central acerca del
en el Metabolismo Basal(GMB) en sujetos obe- tamaño de la reserva grasa disponible. Los fac-
sos comparados con delgados han mostrado tores de adiposidad propuestos para cumplir tal
resultados diversos y contradictorios, se ha en- fin son la leptina y la insulina. Estos factores
contrado que el GMB es mayor en el obeso com- favorecen un estado en que la ingestión de ali-
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parado con el delgado, pero cuando se expresa mento será equivalente al gasto energético, lo
por unidad de peso corporal resulta menor en la que se logra gracias a la interacción de la leptina
persona obesa. Estas diferencias no explican el con el núcleo arcuato del hipotálamo. Las dos
incremento considerable del peso corporal. En vías hipotálámicas plenamente identificadas que
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cuanto a la termogénesis, el obeso gasta me- regulan el estado energético global del organis-
nos energía para mantener su temperatura cor- mo, determinan el estado de balance negativo
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poral estable, además no muestra un incremen- correspondiente a una disminución en la ingesta


to en la termogénesis inducida por con respecto al gasto. En dicho estado se acti-
sobrealimentación como sucede en los sujetos van las vías anabólicas, contrario a lo que suce-
delgados. La termogénesis se induce por la ac- de en el estado de balance positivo que, induci-
tivación de proteínas desacoplantes (UCPs, por do por un aumento en la ingesta con respecto
sus siglas en inglés), presentes en la membrana al gasto, activa las vías catabólicas. Los circui-
interna de la mitocondria y que se expresan prin- tos neuronales responsables de regular dicho
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das: el eje NPY/ AGRP (Neuropéptido Y/ Proteina la oxidación de la glucosa, mientras el citrato
relacionada con Agouti) que regula el estado inhibe a la fosfofructocinasa-1 y por tanto la
energético positivo y el eje POMC/CART (pro- glucolisis, propiciando con esto la hiperglucemia
opiomelanocortina/Transcrito regulado por co- al inhibir la incorporación y utilización de gluco-
caína-anfetamina) que regula el estado energé- sa (20,21,22). Otro mecanismo involucrado en
tico negativo. La leptina se sintetiza por el teji- la hiperglucemia inducido por AGL, es una acti-
do adiposo, atraviesa la barrera vidad disminuida de la glucógeno sintetasa y un
hematoencefálica situándose en los núcleos aumento en la concentración de la glucosa 6-
hipotalámicos mediante receptores expresados fosfato (23). Los mecanismos moleculares para
en la superficie de los cuerpos neuronales de estos fenómenos no están establecidos pero se
las vías correspondientes. La concentración de cree tienen que ver con la acumulación de los
leptina activa la vía de señalización de los fac- metabolitos de la vía de la glucosamina y con la
tores transcripcionales JAK-STAT (siglas de interferencia de los AGL en la transcripción y
cinasa asociada a janus y transductor de señal haciendo más susceptible de degradación el
y activador de transcripción) que induce la trans- RNAm de GLUT4 (24). Los AGL además indu-
cripción de las proteínas de los diferentes ejes. cen la gluconeogénesis hepática, a través de la
La disminución de la concentración de leptina elevación de ATP y NADH, y con la activación
en el núcleo arcuato activa el eje NPY/AGRP y de la piruvato decarboxilasa por el acetil-CoA
el incremento de AGRP bloquea la unión de la proveniente de la oxidación de las grasas, con-
hormona a-MSH, (derivada de POMC) al recep- tribuyendo a la hiperglucemia (25).
tor 4 de melacortina, inhibiendo la vía de seña-
lización anorexigénica propiciando la sensación ORIGEN DE LA RESISTENCIA A INSULINA
de hambre. Esta respuesta conjuntamente con La observación clínica de que concentraciones
la expresión del NPY disminuye la actividad del plasmáticas elevadas de AGL incrementan la
sistema simpático y el GMB (Fig.1a). Por el con- secreción de insulina hasta por 48 hrs. (26) ha
trario, cuando el nivel de leptina circulante se sido recientemente vinculada al papel de TNF-a
eleva, por un incremento de la masa grasa, se y de la PCK (proteína cinasa K), por una regula-
invierte la respuesta. Se estimula la producción ción paracrina en los miocitos (27). La
de POMC, y por tanto de su derivado, la a-MSH sobrexpresión de TNF-a en pacientes obesos se
generada se une al Mc4r y se activa la vía detecta por su receptor membranal, el cual ini-
anoréxica y por otro lado, se inhibe la síntesis cia la vía del segundo mensajero y estimula el
de las proteínas del eje NPY/AGRP (Fig.1b). El ciclo de la esfingomielinasa. Uno de los produc-
efecto global es elevación del GMB e inhibición tos finales, la ceramida, a través de cinasas de
de la ingesta, lo que conduce a utilizar la reser- serina (posiblemente la proteína cinasa activa-
va grasa y a reducir el peso corporal (17). da por ceramida (CAPK)), fosforila los residuos
de serina del IRS-1 (Insulin Reactive Sustrate-1,
¿CÓMO SE ASOCIA EL ESTADO DE OBESIDAD A LA DM2? por sus siglas en inglés) haciéndolos un sustrato
La asociación fisiopatológica entre la obesidad
y la DM2 surge cuando la obesidad visceral ge-
nera un estado de hiperinsulinemia e
hiperglicemia, tanto en estado de alimentación
como en ayuno. Los adipocitos de la grasa
visceral tienen incrementada la actividad del
receptor b-3-adrenérgico, por lo que la lipólisis
dependiente de catecolaminas se estimula, li-
berando cantidades elevadas de ácidos grasos
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libres (AGL) a la circulación, además los


adipocitos de pacientes obesos producen TNF-
a, citocina que incrementa la lipólisis de tejido
adiposo y músculo, liberando más AGL la circu-
lación generando resistencia a insulina periférica
y hepática (19), lo que se trata de compensar
con un incremento en la secreción de insulina
dependiente de glucosa.

ORIGEN DE LA HIPERGLUCEMIA
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La mayoría de los obesos cursan con niveles


elevados de AGL y esta disponibilidad de AGL
en sangre produce un aumento intramuscular
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menos efectivo 2. Quibrera Infante R. Coordinador. Epidemiologia de la obe-


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