REQUISITOS NECESARIOS PARA COLEGIARSE

FORMULARIO PARA SOLICITAR INGRESO COMO COLEGIADO

No. de colegiado________________

Nombre completo: ________________________________________________________________________________

Grado académico obtenido: Licenciado______________________________________________________

Título obtenido: _______________________________________________________________________________

Fecha de graduación: _____________________ País donde se graduó: _________________________________

Universidad: ___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________ Total de créditos obtenidos: __________________________

Incorporación (solo graduados en el extranjero): ___________________________________________________

Título de la tesis y/o trabajo de graduación: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Asesor de la tesis (No. de Colegiado y Nombre): _______________________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ E-mail: __________________________

Nacionalidad: _____________________ DPI: _______________________________ Tipo de sangre: __________

Estado Civil: _______________ Nombre del Cónyuge: ________________________________________________

Dirección residencia: _____________________________________________________________________________

Teléfono residencia: ________________________________ Celular: _________________________________________

Nombre de la Institución donde labora: _________________________________ NIT personal: ___________

Dirección de trabajo: _________________________________ Teléfono: __________________________________

Dirección a la cual desea se le envíe correspondencia: Residencia Oficina

Guatemala de 20

Firma del solicitante________________________________