oe @ Consentimiento informado mayor de edad - Declaracién de participacién e inclusién a la Fundacién Colombiana para Distrofia Muscular Bistrofa Muscular Yo ‘mayor de edad identiicado con documento de identidad Ne de. con lafirma en el presente documento manifesto lo siguiente: 1. Demanera expresa,conscienta libre y voluntara, el dese de vincularme como Beneficiario(a) de los Planes, Programas y Proyectos {ue adelante a Fundacién Colombiana para Distrofia Muscular (en adelante “Fundacién")y con el fin de recibir asesora sobre: estos de vida saludable, adherencia a los tratamientos prescrtos, mejoramiento dela calida de vida através de taller; sesoria sicoldgica y legal, y trémites ant el sistema de salud 2. Que reconozco que la Fundacién no es un Centro de Atencién Média o de primera respuesta, por este motivo la Fundacién no es responsable de mi salud, ni reemplaza las recomendaciones y/o las érdenes del meédico tratante relacionadas con la salud, ‘ratamientoo los medicamentos que me hayan sido formulados. Adicional recanozco que ls fundacién no da doneciones de ninguna especie su asesoria fue descrta anteriormente. 3. Que he suministrado y suministraréa la Fundaciéninformacién personal relacionada con la sald, tratamiento médico al que me encuentro sometido,con los medicamentos formlados por mi médico tratante. En este sentido autorzoa la Fundacin y/o quien ésta designe para que directa o indirectamente, realicen el tratamiento de la informacién que he suministrado para fines estadisticns, médicos © cientifices. Y se puede verifcar la politica de tratamiento de datos en la pégina web wun istrofiamuscuircolombia.org/oolticaprivacidad/ ‘4. Asimismo,autorize al Fundacién a contactarmte por cualquier medio, 2 enviarme comunicaciones informatvas, or mediosFsicos, electrénicos, mensajes de texto ocuelquier otro mecanismo idéneo para efectos del propésite de le Fundacién gualmente autorizo la Fundacién a publicary divulgar el uso de imagenes, datos personales, voces, fotos, sonidos y flmaciones magnéticas, entre ‘otras, a manera de registro histénco, solidariamente autorizo su publicacién, copa y dlvulgcién entendiendo que son accesibles 3 ualquier persona conectade @ internet y en general, l uso que a bien tenga hacer dentro dela decisién para promovery dar a conocer le petologia y sus nuevos tratamientos en distrofia muscular en el contexto del respeto dela cignidad y derechos, 5. Que he sido informado de los derechos como titular de los datos personales y datos sensibles, los cuales puedo ejercer en mi nombre, y representacién en cualquier momento, que puedo solicitar la prueba de autorizacién salvo cuando expresamente se ‘exceptia como requsito para el tratamiento con conformidad con lo prevsto en la Ley 1581 de 2012 y los derechos que ‘eglamenten , presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio queja por infraciones @ lo dspuesto en la ley y las dems normas que modifiquen adicionen o complementen, acceder en forma gratuita segdn lo establecido en el aticulo 21. del decreto 1377 de 2013, alos datos personales que hayan sido objeto de tratamiento, 6 Que he sido informado sobre el derecho que me asiste al retro voluntario en cualquier momento de los Planes, programs y Proyectos en los que estuviereinserito en la Fundacin, asi mismo entiendo que la Fundacién podré desvincularme de los mismos or causas que S@consideren atentan contra lamoralyatica; me comprometoa informar ale Fundacin oportunamente cualquier ‘cambio en fa informaciin reportada, 7. Que he so informado que el responsable cel tratamiento de jos datos es la Fundacién Colombiana pata Distofie Muscular ubicada en fa carrera 12 L N® 271-09 Barrio Gustavo Restrepo Bogoté, Colombia, linea de atencién 3663495 y 3203294043, horario de atencién de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 4:00 p.m, frente al cual podra ejercer sus derechos coma titular de los datos proporcionades, Firmado en a cluded de alos |) dias del mes de Firma del paciente Teléfono: Celular Correo electrénico: Direccin residencia: CConsentimiento informado - Mayor de edad para inscriocién Fundacién Colombiana para Distrofia Muscular versién 1.0 29/09/2016 ORIGINAL