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CRISIS HIPERTENSIVA: ¿CRISIS vs EMERGENCIA?

Típico: rotando en urgencias llega un paciente con TA de 190/100 mmHg: ¿urgencia o emergencia? A
continuación te decimos cómo distinguirlas, su manejo, así como datos clave.

La crisis hipertensiva se caracteriza por aumento agudo de la TA siendo emergencia ó urgencia, esta
última causa daño a órgano blanco. Si hablabos de falsa crisis hipertensiva es cuando la TA se eleva
transitoriamente no patológicamente, y puede estar relacionada a estrés.

Sin daño a órgano blanco: urgencia.

Con daño a órgano blanco: emergencia.

Es importante saber que la regulación del flujo cerebral se maneja por medio de la presión arterial media
(PAM), y su rango normal es entre 60 a 120 mmHg. Al existir un aumento súbito ocurre una
vasoconstricción, y con ello una disminución en el flujo sanguíneo. Si se encuentra por arriba de 200
mmHg ocurre una vasodilatación con el consiguiente edema cerebral. Dentro de las causas de la crisis
hipertensiva se deben considerar dos grupos de pacientes: pediátricos y adultos. En la infancia
generalmente de causa secundaria por ejemplo una patología renal (p. ej, displasia fibrorenal), fármacos
(p. ej, corticoides) o de origen metabólico (en el recién nacido la causa principal es la coartación de la
aorta). En el adulto, el 90% de los casos (o más) surge por hipertensión primaria o esencial, seguida de la
preclampsia (8%), y el resto por hipertensión secundaria.

Clínica básica

Tensión arterial diastólica > 140 mm Hg

Hallazgos de la fondoscopía: hemorragias, exudados, papiledema

Hallazgos cardíacos: destacado impulso apical, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca congestiva

Hallazgos renales: oliguria, azotemia

Hallazgos gastrointestinales: náuseas, vómitos

Hallazgos hematológicos: hemólisis microangiopática

Actúa inmediatamente si el paciente tiene:

Hipertensión acelerada-maligna con papiledema

Encefalopatía hipertensiva

Infarto cerebral aterotrombótico con hipertensión grave

Hemorragia intracerebral

Hemorragia subaracnoidea
Disección aórtica aguda cardíaca

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

Infarto agudo de miocardio o inminente

Tras cirugía de bypass coronario

Glomerulonefritis aguda renal

Crisis renales de enfermedades vasculares del colágeno

Hipertensión severa tras un trasplante riñón

Feocromocitoma

Consumo de alimentos o medicamentos que interaccionan con inhibidores de la monoaminooxidasa

Consumo de drogas simpaticomiméticas (cocaína)

Hipertensión en rebote, tras la interrupción brusca de los fármacos antihipertensivos

Eclampsia

Hipertensión severa quirúrgica, en pacientes que requieren cirugía inmediata

Hipertensión postoperatoria

Sangrado postoperatorio de los puntos de sutura vascular

Quemaduras corporales severas

Epistaxis severas

Púrpura trombocitopénica idiopática

Urgencia hipertensiva

Elevación súbita de la TA (>180/110 mmHg) sin daño a órgano blanco; la vida del paciente no corre
peligro. El cuadro clínico consta por lo general de: cefalea severa (22%), epistaxis (17%), ansiedad (15%),
agitación psicomotriz (10%) y fatiga (10%). Si existe aumento súbito de la TA sin cuadro clínico, se debe
pensar en una hipertensión arterial sistémica (HAS) descontrolada; además, la cefalea no suele ser tan
severa. Para el diagnóstico se deben considerar los antecedentes familiares, si existe HAS previa, el
tiempo de evolución, si recibe medicación y ha habido abandono del mismo, si hay enfermedad renal
previa, y el consumo de drogas recreativas.
Dentro del examen físico, se debe hacer un registro de la TA con el paciente en bipedestación y sentado;
en extremidades superiores y en inferiores. Se debe realizar además fondoscopía de luz, valoración
cardiovascular (arritmias, soplos, galope), neurológica (orientación, estado de conciencia, etc.), torácica
(edema pulmonar) y abdominal. Dentro de los exámenes complementarios son de utilidad el ECG,
citometría hemática con frotis de sangre periférica, urea, creatinina, electrolítos sericos, Rx de tórax y
EGO.

El tratamiento se realiza de manera ambulatoria o de corta estancia y por vía oral. La PAM no debe
disminuir más de 25% en los primeros 7 días; y tensión arterial a no menos de 140/90 mmHg en los
mismos 7 días posteriores a la primera semana de tratamiento. En caso de aneurisma disecante de la
aorta, se disminuye hasta 120/75 mmHg. Se utiliza por lo general un IECA VO o sublingual, con un inicio
de acción aproximado a los 15 o 30 minutos, la dosis se repite a la 1 o 2 horas hasta lograr la meta.

Emergencia hipertensiva

Elevación súbita de la TA (por lo general >200/130 mmHg) con daño a órgano blanco manifestado como:
encefalopatía hipertensiva, eclampsia, edema agudo de pulmón, angina inestable, EVC, aneurisma
disecante de la aorta, papiledema, hemorragia retiniana o IAM. Cabe aclarar que, si existe daño a órgano
blanco, aunque no se encuentre una presión muy elevada se clasifica como emergencia hipertensiva. No
debe bajarse la PAM más de 25% en las primeras dos horas (a excepción del aneurisma disecante de la
aorta), y TA a no menos de 140/90 mmHg en las siguientes tres horas. Para el diagnóstico de la
emergencia se utiliza lo mismo que en la urgencia, haciendo énfasis en los datos que orientan a daño de
órgano blanco (cerebro, riñón, retina, corazón, sistema arterial periférico).

El descenso farmacológico de la PAM no debe ser mayor a 25% en las primeras dos horas.

Dentro de la exploración oftalmológica se utiliza la clasificación de Keith-Wagener-Baker. El manejo


siempre debe establecerse en el servicio de terapia intensiva, para un control exhaustivo de la PAM
mediante medicación IV. Los tres fármacos principales para descender la TA en la emergencia
hipertensiva son:

Nitroprusiato sódico: 0.25 a 0.3 mcg/kg/min IV inicial, seguido de 0.5 mcg/kg/min. cada pocos minutos
hasta lograr la presión deseada; disminuye la pre y post carga, indicado en urgencia hipertensiva
refractaria a tratamiento. Evitar contacto con la luz debido a formación de cianuro. Antídoto:
Hidroxicobalamina.

Hidralazina: En embarazadas, dosis inicial 5-10 mg IV, seguida de 5 a 10 mg cada 20 a 30 min.

Nitroglicerina: 5 a 10 mcg/kg/min; de primera elección en angina de pecho, IC izquierda o edema


pulmonar.
La fentolamina es el medicamento de elección en la emergencia hipertensiva causada por
feocromocitoma. Al disminuir la presión arterial, se evitan las complicaciones cardiovasculares como IC
izquierda, EVC o IAM.

Referencias

Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 84: Hypertension. In Rosen’s emergency medicine: Concepts and
clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.

Mann, D., Zipes, D., Libby, P., Bonow, R. & Braunwald, E. (2015). Braunwald’s heart disease : a textbook of
cardiovascular medicine. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders.

Tintinalli, J. (2011). Chapter 57: Hypertension. In Tintinalli’s emergency medicine: A comprehensive study
guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill, Companies.

Última modificación el 15/07/2015 a las 12:25

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