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Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
CONTORNO
Epidemiología de la
historia natural
Detección del Virus del Papiloma Humano
Vacunación
Principios básicos para la Administración de los resultados de pruebas de
detección anormales
La gestión anormales Resultados de la prueba de detección del cáncer de cuello uterino
Administración de los resultados anormales en las Mujeres Jóvenes
Insatisfactorio Citología
Pap-negativo, células humanas Mujeres Virus del Papiloma-Positivo
escamosas atípicas de significado indeterminado citología
PUNTOS CLAVE
1. Se requiere el virus del papiloma humano (VPH) expresión persistente de
progresión a cáncer.
2. vacunación contra el VPH tiene el potencial para erradicar el cáncer de cuello uterino.
3. detección del cáncer cervical ahora se basa principalmente en la prueba del VPH.
cáncer de cuello uterino fue una vez el cáncer más común en las mujeres. Es uno de
los cánceres más prevenibles, y se ha vuelto poco frecuente entre las mujeres que participan
en programas de prevención del cáncer de cuello uterino. Sin embargo, con unas 100.000
lesiones pre-invasores diagnosticados en los Estados Unidos cada año, sigue siendo una
amenaza considerable. Después de enormes ganancias después de la introducción del
cribado citológico hace medio siglo, las tasas de cáncer de cuello uterino siguen cayendo en
aproximadamente un 1% al año. cuidado con el cumplimiento de las directrices basadas en la
evidencia sigue siendo fundamental para sostener el progreso. Los programas eficaces
reflejan organizan los esfuerzos de salud pública que abarca educación del paciente y el
médico, la vacunación contra tipos causantes de virus del papiloma humano (VPH),  importante en adenocarcinogenesis. Tipos 31, 33, y 45 cada cuenta por alrededor de 5% de los
 
citología y VPH de selección, clasificación colposcopia para resultados de las pruebas de
cribado anormales, y la destrucción de la zona de transformación del cuello uterino en situación
de riesgo para las mujeres con los precursores del cáncer.
HISTORIA NATURAL
Esencialmente surgen todos los cánceres de cuello uterino de las infecciones genitales
por VPH persistentes ( Fig. 1.1 ). La Agencia Internacional para la Investigación sobre el
Cáncer ha designado como cancerígenas del VPH 12 
L. Stewart Massad, MD
Las células escamosas atípicas, no se puede excluir HSIL células
escamosas de bajo grado lesión intraepitelial de alto grado lesiones
intraepiteliales escamosas atípicas glandulares células
endometriales en mujeres mayores
Gestión Postcolposcopy
La gestión de las mujeres sin lesión CIN 1 o en la colposcopia tratamiento de las
mujeres con CIN2 o CIN3
El tratamiento de la enfermedad cervical Administración de los
resultados anormales durante el embarazo Future Directions
4. la expresión de ARNm es tan sensible pero más específica que las pruebas de ADN.
5. indicaciones de revisión han cambiado drásticamente con el uso de impugnación
y los intervalos entre las proyecciones de aumento.
tipos: HPV-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, y 
- 59. Según lo descrito por Halec y asociados, otros ocho tipos han sido designados
como posible o probablemente carcinogénico: HPV-26, -53, -66, -67, -68, -70, -73, y
-82. Se han identificado cerca de 200 tipos de VPH. Un nuevo genotipo se basa en la
secuenciación del ADN. Un nuevo tipo debe compartir menos de 90% de homología de
ADN en la L1, E6 y E7 en comparación con los tipos de HPV conocidos.
HPV-16 es el más oncogénico, que representa más del 50% de los cánceres cervicales.
HPV-18 se encuentra en 10% de los cánceres cervicales y juega un papel particularmente
cánceres. Los otros tipos oncogénicos son menos, pero se han reportado en los estudios de
tipificación de grandes cánceres de cuello uterino. VPH-18 y VPH relacionados 45 están
vinculados a los cánceres que se encuentran a una edad más joven.
la infección por VPH conduce al cáncer a través de múltiples vías, pero la
interacción de los productos génicos del HPV E6 y E7 con p53 y PRB son críticos:
por inactivación o activación de la degradación de sus objetivos, E6 y E7 eliminar
vigilancia genética y permitir que el ciclo celular se controla, conduce a la
acumulación de mutaciones y cáncer invasivo posible. HPV-16 E6 y E7 se unen a
sus objetivos con mayor afinidad que otros tipos de VPH; esto puede 
1
2 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
UN
segundo
FIGURA 1.1 UN, células coilocítica con viriones intranucleares ( × 6900). SEGUNDO,
partículas del papiloma humano. Nota la matriz intranuclear cristalino ( “nido de
abeja”) disposición de viriones ( × 20,500). ver el inserte ( × 80.000). (Cortesía de
Alex Ferenczy,
MD, Montreal, Canadá).
en parte, explicar su mayor oncogenicidad. Las infecciones persistentes conducen a
cáncer en etapas: la infección inicial en las células epiteliales basales conduce a
establecimiento de un cromosoma en anillo de la que las proteínas cancerígenas se
elaboran mientras se produce la producción de viriones en la maduración de epitelio. La
alteración del anillo, a menudo a la región reguladora de E2 del VPH, permite la
integración de la secuencia de E6 y E7 en el genoma huésped. La acumulación de
mutaciones conduce a cambios visibles nucleares citológicamente como una lesión de alto
grado intraepitelial escamosa (HSIL) y la neoplasia histológicamente como de alto grado
intraepitelial cervical (NIC) ( Fig. 1.2 ) Es aparente histológicamente. La selección para la
invasividad y metástasis a través de mutaciones adicionales ya través de la metilación del
gen da lugar a la evolución del cáncer. infecciones multitype no parecen aumentar el
riesgo de cáncer, infecciones y cuando multitype incluyen el VPH-16, la mayoría de las
lesiones son causadas por el VPH-16. Las infecciones por VPH existentes no parecen
predisponer a o proteger de la infección por los tipos no relacionados.
La transmisión vertical del VPH de madre a hijo se ha documentado en el
finlandés Estudio de VPH en la familia, pero no parece resultar en una infección
cervical, con el VPH genital en sólo el 1,5% de los niños después de 2 años; las
infecciones por VPH padres no aumentó el riesgo de HPV infantil. Aunque la
abstinencia de por vida 
Figura 1.2 A cervical lesión neoplasia intraepitelial con múltiples figuras
mitóticas.
protege contra la infección genital por el VPH, los comportamientos sexuales sin
penetración pueden transmitir el virus, y las exposiciones macho modular el riesgo
femenina. Por ejemplo, los cónyuges de los hombres que participan en relaciones
sexuales con prostitutas estaban en mayor riesgo de cáncer de cuello uterino que las de
los hombres que no lo hicieron, y el riesgo de cáncer de cuello uterino es mayor entre las
mujeres cuyos maridos tenido más parejas sexuales. Las mujeres que reportan
relaciones sexuales recientes sólo con las mujeres también están en riesgo, aunque su
riesgo puede ser ligeramente inferior a la de las mujeres heterosexuales. El uso del
preservativo no es totalmente protectora contra la infección por VPH porque los
condones no cubren amplias áreas de piel genital, aunque acelera la liquidación de las
infecciones por VPH. La circuncisión masculina también reduce pero no elimina los
riesgos de VPH y el cáncer. Por estas razones, todas las mujeres con experiencia sexual
previa, incluyendo aquellos que no han tenido relaciones sexuales desde hace años,
A pesar de la alta frecuencia de infección por VPH, la mayoría de las mujeres infectadas
con VPH cancerígenos, incluidos los que tienen el VPH-16, no desarrollan cáncer de cuello
uterino. En cambio, la mayoría de las infecciones se borran inmunológicamente. El VPH es
un virus intraepitelial, y el aclaramiento parece requerir el reconocimiento de la infección por
las células inmunes mediada por células. Aproximadamente la mitad de las nuevas
infecciones se borran dentro de los 6 meses, la mitad del resto despejado por el final del
primer año después de la infección. El aclaramiento se asocia con una mayor densidad de
células CD8 + y menor densidad de 
 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
células T reguladoras en el estroma subyacente. tratamiento cervical velocidades de
aclaramiento y reduce el riesgo para la adquisición de post-tratamiento de las nuevas
infecciones por VPH. La distribución de tipo de infección por VPH después de la
histerectomía muestra que el VPH-16 y VPH-18 tienen una mayor predilección por epitelio
cervical en lugar de vaginal, con los tipos de HPV de menor oncogenicidad que domina en
la vagina de poshisterectomía.
Se requiere la persistencia del VPH para la progresión de la infección con el cáncer, y las
mujeres que compensan sus infecciones son de bajo riesgo. Las nuevas infecciones en
mujeres mayores normalmente no progresan a la enfermedad preinvasora o cáncer, y las
mujeres que clara infecciones por VPH cancerígenos tienen bajo riesgo de reaparición con la
posterior CIN de alto grado. Estos resultados tienen implicaciones importantes para la
terminación de los exámenes. Sin embargo, el envejecimiento parece ser el resultado de la
senescencia inmunitaria, con muchas infecciones por VPH en mujeres mayores atribuibles a
la reactivación de la adquirida previamente por infecciones latentes. uso de anticonceptivos
orales reduce el espacio libre.
A pesar de los factores determinantes de la persistencia del VPH y la progresión de la
infección por VPH a cáncer invasivo son poco conocidos, se conocen varios factores de riesgo.
la infección por VPH de un cuello uterino de someterse a la metaplasia activa aumenta el
riesgo, como se refleja en las observaciones epidemiológicas de que el inicio temprano de la
primera relación sexual se asocia con el cáncer. El tabaquismo está vinculado tanto CIN y
cáncer de cuello uterino. Benzopirenos se han identificado en el moco cervical, y la interacción
de tabaco carcinógenos con el VPH cancerígenos aumenta sustancialmente el riesgo. El fumar
también reduce la eliminación del VPH-inmune mediada. adenocarcinoma de cuello uterino y
adenocarcinoma in situ (AIS) se han relacionado con el uso de anticonceptivos orales. Las
deficiencias de nutrientes como el ácido fólico se han relacionado con la oncogénesis cervical,
pero son poco frecuentes entre las mujeres estadounidenses. Las variantes de los tipos de
VPH comunes que segregan por el origen étnico y polimorfismos en genes relacionados con
VPH productos de reconocimiento o de proteínas HPV inmunes también modulan la
persistencia del VPH y la progresión cancerígena. Tal vez lo más importante, la falta de la
revisión es un factor de riesgo alto para la progresión de la infección por VPH a precáncer y
cáncer: Mientras que las mujeres apropiadamente seleccionados con múltiples factores de
riesgo están en riesgo relativamente bajo, las mujeres con pocos factores de riesgo que no son
evaluadas están en mayor riesgo.
factores inmunes juegan un papel claro en la autorización o la persistencia de las lesiones
cervicales relacionadas con el VPH, pero la naturaleza de los defectos inmunes es poco
conocido. Fukuda y sus colaboradores mostraron que las lesiones que persisten tienen un
menor número de células de Langerhans y las células T helper que las lesiones que se
eliminan, y el hábito de fumar también reduce el número de células T cooperadoras y de
Langerhans. En contraste, Molling y asociados demostraron que, aunque se reducen las células
asesinas naturales, los números de células T reguladoras están incrementados en mujeres con
VPH-16 persistente. La inmunosupresión relacionada con la coinfección con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH-1) ilustra la importancia de la inmunidad en el control típico de
HPV. Las mujeres con VIH tienen tasas más altas de infección por el VPH, incluyendo
infecciones multitype. las tasas de eliminación del VPH son más bajos, aunque la mayoría de
las mujeres hacen limpiar sus infecciones por VPH si se observa el tiempo suficiente, sobre
todo si la reserva inmune medida por recuento de linfocitos CD4 se mantiene por encima de
200 / cmm. Aunque la mayoría de las infecciones por VPH en las mujeres seropositivas al VIH
se borran a 
3
tales niveles bajos de expresión viral que se convierten en no detectable incluso con
ensayos sensibles, la reactivación parece ocurrir. Esto es evidente en los estudios de
cohortes como la reaparición de infecciones previamente despejadas en las mujeres que
niegan la actividad sexual, a menudo debido a una enfermedad. Los riesgos en otros
estados inmunodeprimidos parecen ser similares.
la infección por VPH predice el riesgo para su posterior CIN de alto grado, incluso
entre las mujeres citológicamente normales. En la mayoría de casos, las infecciones
persistentes de HPV dan como resultado primero en anormalidades citológicamente
detectables y luego en las lesiones colposcópicamente visibles que crecen lateralmente
antes de desarrollar en cánceres invasivos. El riesgo de 10 años de CIN de alto grado
después de una sola infección detectada HPV supera el 10%.
Como el desarrollado por Richart a través de estudios de observación del cuello uterino
mediante citología y colpomicroscopy, un diagnóstico de CIN se basa en la aneuploidía
progresivamente severa nuclear, mitosis anormales, y la pérdida de la maduración epitelial.
Inicialmente considera una lesión progresiva, se pensó CIN para empezar como una
pequeña lesión con atipia cerca de la membrana basal de la zona de transformación del
cuello uterino, aumentando gradualmente de tamaño y cada vez menos diferenciados con
una proporción creciente del epitelio absorbidos por las células atípicas, hasta un total
carcinoma Grueso in situ desarrollado y luego se convirtió invasivo. Teniendo en cuenta
este concepto de progresión de bajo grado de enfermedad de alto grado con el cáncer, se
trataron las lesiones de todos los grados. ¿Cuándo se produce la progresión, sin embargo,
parece requerir años. La edad media de la primera relación sexual en los Estados Unidos
es de alrededor de 17 años de edad, y la adquisición del VPH comúnmente sigue, pero el
pico de edad de diagnóstico de cáncer de cuello de útero se retrasa por unos 3 décadas.
Este tiempo de transición larga permite, incluso para las pruebas de detección
moderadamente sensible para identificar lesiones persistentes para el tratamiento antes de
desarrollar cáncer invasivo ( Tabla 1.1 ). Poco a poco, el carácter regresivo de la mayoría de
las lesiones de bajo grado intermedio y se hizo evidente. lesiones de bajo grado,
incluyendo verrugas y CIN 1, son expresiones histológicos de infección por VPH.
Greenberg y colaboradores encontraron que de 163 mujeres con CIN 1 después de
citología de bajo grado seguido por una media de 36 meses, el 49% una regresión, el 43%
persistió, y sólo el 8% progresó a CIN3. En las células escamosas atípicas de significado
indeterminado / escamosas de bajo grado lesión intraepitelial Triage Study (ALTS), un gran
ensayo aleatorizado de opciones de gestión para las mujeres con resultados citológicos
dudosos llevadas a cabo bajo los auspicios del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), 2 años
riesgo de CIN3 eran 10% entre las mujeres con CIN 1. Como se informó por Castillo y
compañeros de trabajo, después de controlar por genotipo HPV, con CIN1 HPV-16
asociada-progresando a CIN3 en 19% de los casos, CIN1 comprobado por biopsia no
fue un factor de riesgo para la progresión. Estas estimaciones de riesgo pueden ser
sustancialmente mayor para las mujeres con citología previa de alto grado.
TABLA 1.1 Tiempo de transición de la neoplasia
intraepitelial cervical
etapas La media de años
Normal a displasia leve a moderada 1.62
Normal a moderada a severa displasia 2.2
Normal a carcinoma in situ 4.51
4 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
los grados más altos de displasia parecen representar lesiones clonales derivados de las
infecciones por VPH de tipo individual. Aunque las mujeres pueden albergar múltiples tipos de
HPV en el tracto genital, la mayoría de las infecciones multitype se asocian con lesiones
multifocales. Moscicki y su equipo demostraron que el 63% de las adolescentes y mujeres
jóvenes con lesiones CIN2 desaparecen sin tratamiento en 2 años; el posterior despacho fue
mínima, llegando solamente al 68% después de un año adicional. McAllum y sus colegas
mostraron un 62% de regresión similar después de sólo 8 meses de observación para las
mujeres con CIN2 menores de 25 años de edad. Ningún paciente en ninguno de los estudios
progresaron a cáncer durante la observación. En ambos estudios, CIN2 identificado
probablemente representó infecciones recientes por VPH. las tasas de regresión son más bajos
en las mujeres mayores, al menos en parte debido a las lesiones detectadas más adelante
pueden haber sido persistente durante años, y las lesiones que se han desarrollado
mecanismos para evadir la eliminación inmune de acogida mediada probablemente continuarán
a persistir. Castillo y sus colaboradores compararon las tasas de CIN2 en los brazos de
vigilancia colposcopia y citología inmediatas de la ALTS. Ellos encontraron que más de 2 años,
un 40% de CIN2 regresión. Trimble y sus colegas mostraron que las lesiones del
VPH-16-asociados tienen menos probabilidades de resolver. Su hallazgo de asociaciones con
antígeno leucocitario humano alelos y regresión (HLA) apoyan el papel de las respuestas
inmunes HPVspecific restringidos por HLA en la determinación de aclaramiento. Trimble y sus
colegas mostraron que las lesiones del VPH-16-asociados tienen menos probabilidades de
resolver. Su hallazgo de asociaciones con antígeno leucocitario humano alelos y regresión
(HLA) apoyan el papel de las respuestas inmunes HPVspecific restringidos por HLA en la
determinación de aclaramiento. Trimble y sus colegas mostraron que las lesiones del VPH-16-asociados
Si no se trata, CIN 3 representa un considerable riesgo de progresión a cáncer
invasivo. Esto se muestra mejor en un estudio de mujeres con CIN 3 Nueva Zelanda que
fueron diagnosticados entre 1955 y 1976 y se observaron. Entre 143 mujeres reportadas por
McCredie y compañeros de trabajo, gestionados únicamente por puñetazo o una biopsia en
cuña, 31 progresaron a cáncer del cuello del útero o la vagina después de 30 años. Riesgo
aumentó al 59% en 92 mujeres con enfermedad persistente después de 2 años de observación.
Estos hallazgos muestran que el tratamiento tanto de CIN3 es obligatorio independientemente
de la edad o de otros factores, pero también que no todas las lesiones CIN3 inevitablemente va
a progresar a cáncer.
NIC3 tratado sigue planteando un riesgo de progresión a cáncer. Las
mujeres en el estudio de Nueva Zelanda cuyo tratamiento aparecido
adecuada para los estándares actuales frente único riesgo del cáncer 0,7%
después de 30 años. Los estudios de los países escandinavos con
sistemas de salud integrados pueden vincular las bases de datos sobre los
procedimientos y cánceres posteriores y proporcionar resultados precisos a
largo plazo con una mínima pérdida de seguimiento. Strander y asociados
demostraron que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumentó
significativamente en las mujeres tratadas previamente después de la edad
de 50 años, con relaciones de incidencia estandarizadas comparación con
las mujeres no tratadas varían de 3 a 5. Los riesgos de cáncer vaginales
fueron elevados en todas las edades, aunque el riesgo absoluto de cáncer
vaginal fue baja. Kalliala y sus colegas en Finlandia confirmaron esta a
largo plazo mayor riesgo y también encontraron un aumento del riesgo de
cánceres relacionados con el tabaquismo no genitales.
EPIDEMIOLOGÍA
Más del 80% de los individuos sexualmente activos contraerán la infección genital por VPH.
Unos 20 millones de estadounidenses y 630 millones de personas en todo el mundo están
infectadas con el VPH. En los Estados Unidos,  vinculados a la familia.
alrededor de 6,2 millones de personas adquirirán una nueva infección anualmente. Las tasas de
prevalencia son más altas entre las mujeres en su adolescencia y los 20 años, disminuyendo
con la edad. Los factores de riesgo para la adquisición del VPH incluyen fumar, uso de
anticonceptivos orales, y las nuevas parejas masculinas.
Entre los tipos de VPH de alto riesgo, el VPH-53 es más común, que se detectó en el
5,8% de las mujeres entre los Estados Unidos 14 a 59 años proyectarán en la Encuesta
Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) de 2003 a 2006. Esto fue seguido por
el VPH-16 (4,7%), HPV-51 (4,1%), HPV-52 (3,6%), y el VPH-66 (3,4%). HP-V18 estaba
presente en sólo el 1,8% de las mujeres examinadas. En NHANES, factores de riesgo
demográficos para la infección por VPH prevalentes fueron: edad más joven, con un pico en
edades de 20 a 24 años; origen étnico negro No Hispanos; soltero; Nunca educación
después de la secundaria; y que viven por debajo del umbral de la pobreza. factores de
riesgo conductuales incluyeron informes de haber tenido relaciones sexuales, la primera
relación sexual antes de los 16 años, un mayor número de parejas en su vida, y el número
de socios en el último año. tipo de VPH distribuciones varían en todos los continentes.
la infección por VPH determina el riesgo subsiguiente para precáncer. Entre las
mujeres inscritas en una organización de mantenimiento de la salud de Portland que
tenía el VPH-16, el riesgo a 10 años de CIN3, AIS, o cáncer fue más del 15% después de la
infección
tienen menos
por VPH-16,
probabilidades
casi el 15%
de resolver.
despuésSu dehallazgo
VPH-18,de
menos
asociaciones
del 3% después
con antígeno
de otras
leucocitario humano alelo
infecciones de HPV oncogénico, y menos de 1% después de un resultado de la prueba
HPV negativa.
En los Estados Unidos se identifican más de 400.000 casos de CIN al año, a un costo de
aproximadamente $ 570 millones. De éstos, Flagg y sus colegas estiman que alrededor de
100.000 son verdaderas lesiones precancerosas. La incidencia anual de CIN de alto grado es
de unos 6 a 10 veces más alta que la incidencia de cáncer de cuello uterino. lesiones
pre-invasores comienzan a aparecer algunos 2 años después de la infección. El riesgo de
cáncer es bastante baja poco después de la infección: A pesar de la alta prevalencia de la
detección del VPH entre los adolescentes sexualmente activos, la incidencia de cáncer de
cuello uterino es sólo 1 de cada millón antes de los 20 años de edad. Entre las mujeres que
desarrollan CIN de alto grado, sólo el 30% y el 50% desarrollará cáncer durante años de
observación.
Aunque los factores de riesgo demográficos y de comportamiento no se pueden utilizar
para orientar la evaluación o terapia, se han identificado riesgos claros para CIN y cáncer de
cuello uterino. La colaboración internacional de estudios epidemiológicos de cáncer de cuello
uterino se examinaron los datos de diversos factores de riesgo para el cáncer de cuello de
útero y carcinoma in situ, aunque sus estudios no estaban vinculados a los datos de VPH. Ellos
encontraron que el uso de anticonceptivos orales eleva el riesgo de enfermedad cervical por
1,9 veces por cada 5 años de uso. La primera relación sexual antes de los 15 años de edad se
asoció con el doble de riesgo de cáncer de cuello uterino en las mujeres con la primera
relación sexual a los 23 años de edad, y que tienen parejas sexuales más del cinco por vida
lleva a más del doble del riesgo de cáncer de cuello uterino de la monogamia de por vida.
Menores pero todavía significativos aumentos en el riesgo se asociaron con el número de
embarazos y la edad más temprana en el embarazo en el primer plazo. Ambos cánceres
escamosos y adenocarcinomas comparten factores de riesgo epidemiológico, excepto que
fumar está asociado únicamente a los primeros.
El papel de la historia de la familia para determinar el riesgo de cáncer de cuello uterino.
Disociar los componentes genéticos de riesgo familiar de las culturales es difícil, ya que las
actitudes y los comportamientos sexuales, patrones reproductivos, y fumar a menudo están
 
 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
Zelmanowicz y colaboradores evaluaron el papel de la historia familiar en cohortes de
mujeres estudiados prospectivamente en Costa Rica y los Estados Unidos. Una historia
familiar de cáncer de cuello uterino en un pariente de primer grado se triplicó el riesgo de
CIN3 o cáncer cervical escamoso. El efecto persistió después de controlar por la
exposición HPV. no se observó efecto de los antecedentes familiares sobre el riesgo de
adenocarcinoma. Aunque varios estudios de asociación del genoma (Nierba) han
identificado una serie de variantes genéticas en las vías de candidatos que podrían
contribuir a la oncogénesis cervical, Chen y sus colegas en un gran GWAS chino encontró
que sólo el HLA y genes secuencia A relacionada con el polipéptido de histocompatibilidad
de clase I principales fueron identificados como genes de riesgo candidato a través de
varias poblaciones.
Menor nivel socioeconómico (SES) y el grupo étnico minoritario también están vinculados a
CIN y el riesgo de cáncer cervical en los Estados Unidos, aunque las contribuciones culturales
que distinguen a riesgo de cáncer de cuello de útero, como una sensación de fatalismo, la
desconfianza en el sistema de atención médica que proporciona servicios de detección y la falta
de educación de la salud sobre los beneficios de la detección, son difíciles de distinguir de los
riesgos biológicos relacionados con la etnicidad y SES, tales como la predisposición genética,
exposición a toxinas, y las deficiencias de micronutrientes.
Vacunación humana PAPILLOMAVIRUS
Dado que el VPH es la causa de todos los cánceres cervicales en esencia, la vacunación
contra el VPH tiene el potencial de eliminar el cáncer de cuello uterino. Sin embargo, la
experiencia de Estados Unidos con la vacunación contra el VPH ha demostrado que
varias barreras limitarán consecución de este objetivo.
entrega intramuscular de sintéticos L1 de HPV antígenos de la cápside
resultados en la inmunidad humor; vacunas actuales se crean en la síntesis de
proteínas usando sistemas de cultivo celular; porque no se usan viriones vivos o
muertos reales, vacunas contra el VPH no pueden causar cáncer HPVrelated. A
pesar de la preocupación de que los primeros inmunidad humoral sería insuficiente
para prevenir la infección, eficacia de la vacuna parece aproximarse al 100%. Sin
embargo, en la actualidad vacunas disponibles son profiláctica: Deben ser
entregados antes de la exposición del VPH y no parecen reducir el riesgo en las
mujeres no tratadas con infecciones por VPH de tipo meta establecida. Esto se
refleja en la epidemiología de la efectividad de la vacuna, que disminuye con la
edad, número de parejas sexuales anteriores, y la citología anormal antes. Estos
resultados significan que, aunque la vacunación es eficaz para el VPH tipo
específico mujeres ingenuas a través de 45 años de edad,  producir la efectividad poblacional.
 
de las vacunas más allá del límite de edad en los ensayos de vacunas,    reacciones anafilácticas y vagales pueden ser fatales, por lo que la vacunación debe
que se extendió a 26 años de edad. Dentro de los ensayos, la eficacia disminuye con la
edad, y la Sociedad Americana del Cáncer ha reiterado su orientación que la vacunación
contra el VPH se extiende sólo a través    decisiones de las mujeres jóvenes a iniciar el sexo. La vacunación está contraindicada en
18 años de edad.
Tres vacunas contra el VPH están disponibles. médicos estadounidenses han favorecido la
vacuna tetravalente contra el VPH, que protege contra el VPH-16 y -18, que en conjunto
representan casi 70% de todos los cánceres de cuello uterino, así como HPV-6 y -11, que son
las causas más comunes de las verrugas genitales . El beneficio de la prevención del cáncer de
cuello uterino, lo que podría llevar décadas en manifestarse, se ve aumentada por su capacidad
para prevenir las verrugas genitales, una preocupación para muchos jóvenes  mantienen elevados durante varios años después de la vacunación. Las dosis de refuerzo no
5
mujer. La vacuna bivalente contra el VPH protege frente a sólo el VPH-16 y -18, y se
utiliza con menos frecuencia en los Estados Unidos. Puede tener antigenicidad
superior y puede tener cierta protección cruzada contra los tipos de VPH relacionados
con el VPH-16 y -18. Más recientemente, una vacuna nonavalente se ha introducido,
que es eficaz contra los mismos tipos como la vacuna tetravalente y también incluye la
cobertura de los tipos de VPH 31, 33, 45, 52, y 58; mayor cobertura debe prevenir el
90% de todos los cánceres de cuello uterino.
Dado que las vacunas contra el VPH son profiláctica, vacunación basado en la población
debe comenzar antes de la primera relación sexual. Debido a que el 5% de 13 años de edad,
las niñas estadounidenses son sexualmente activos, la edad diana para la vacunación contra el
VPH es las edades de 11 a 12 años. Sin embargo, la vacunación puede iniciarse a los 9 años
de edad en poblaciones en las que la primera relación sexual puede ocurrir antes. Tres
inyecciones durante 6 meses se recomienda para todas las vacunas, aunque los horarios
varían. Algunos datos sugieren que dos inyecciones o incluso uno puede ser suficiente, al
menos para los adolescentes, pero los calendarios de vacunación acortadas no han sido
aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA). Dado que
la actividad sexual de los adolescentes es impredecible, retrasar la vacunación hasta que las
niñas son más maduras riesgos que faltan la ventana de vacunación para muchos. Sin
embargo, muchas mujeres jóvenes sexualmente activas no muestran ninguna evidencia de
infección por el VPH tipos de destino, y la vacunación “ponerse al día” deben ser considerados.
Análisis de las secreciones cervicovaginales y las pruebas de anticuerpos en suero son a la vez
sensible para la detección de vacunación contra el VPH antes y no se recomienda antes de una
decisión acerca de la vacunación contra el VPH.
Varios países han instituido programas de vacunación organizados, ya sean obligatorias
o el uso de un mecanismo de opt-in en las escuelas con alta absorción. Los países que
utilizan la vacuna cuadrivalente han documentado una disminución dramática de las
verrugas genitales entre los adolescentes, pero las mujeres no mayores, y las tasas de
citología anormal también han caído en las mujeres más jóvenes.
En Estados Unidos, las tasas de vacunación son subóptimas, con casi un tercio de
las niñas en las poblaciones objetivo de haber recibido las tres inyecciones.
Lamentablemente, a pesar del potencial para la vacunación para eliminar la dispar alto
riesgo de cáncer de cuello uterino entre las mujeres de minorías étnicas y bajar SES, la
absorción ha sido más bajo de estos grupos, lo que podría aumentar las disparidades de
cáncer en los próximos años. Sin embargo, la disminución de HPV-16 y 
- 18 en el grupo de mujeres jóvenes sexualmente activas han sido documentados, lo que
sugiere que menos de las tasas de vacunación ideales pueden, sin embargo, finalmente
riesgos de la vacuna parece tolerable. Los efectos secundarios comunes incluyen fiebre,
erupción cutánea, dolor en el lugar de inyección, náuseas, dolor de cabeza y mareos. Las
administrarse sólo en los sitios con capacidad de gestionar la anafilaxia y desmayos. A pesar
de las preocupaciones iniciales, el estado de vacunación contra el VPH no entra en las
mujeres embarazadas, aunque no hay anomalías congénitas o resultados adversos del
embarazo se han relacionado con la vacunación contra el VPH; la serie de vacunas puede
comenzar después del parto. La interrupción de la vacunación no parece requerir reinicio de la
serie de tres inyecciones.
La duración de la efectividad de la vacuna no está clara, pero los niveles de anticuerpos se
se recomiendan en este momento. Sin embargo, 
6 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
revacunación con la vacuna nonavalente puede proporcionar beneficios adicionales y debe
ser considerado para las mujeres menores de 26 años de edad que completaron
previamente vacunas bivalentes o tetravalentes, especialmente aquellos que no han
iniciado la actividad sexual y por lo tanto son un riesgo bajo de haber adquirido el VPH.
Una historia de vacunación contra el VPH no altera las recomendaciones de detección para
las mujeres estadounidenses. Esto se debe a que muchas mujeres en edad de detección no
fueron vacunados antes de iniciar las relaciones sexuales, por lo que la eficacia de la vacuna no
está claro. No existe un registro de vacunas central de Estados Unidos, y la identificación de las
mujeres vacunadas por autoinforme puede ser inexacta. No hay vacuna contra el VPH cubre
todos los tipos de VPH cancerígenos, por lo que las mujeres vacunadas antes de la primera
relación sexual siguen corriendo el riesgo de infección y cáncer debido a los tipos vacunales.
Sin embargo, para las mujeres que se sabe han sido vacunados contra el VPH-16 y -18 antes
de la primera relación sexual, y por lo tanto un riesgo mucho menor para la enfermedad, el
aplazamiento de la iniciación de selección hasta la edad de 25 años y el cribado con la prueba
del VPH solo en intervalos de 5 años es racional.
CRIBADO
El objetivo de cualquier programa de prevención del cáncer es la reducción de la
morbilidad y la mortalidad mediante la intervención antes de la aparición de los síntomas.
El mecanismo actual para lograr este objetivo es la identificación y destrucción de
lesiones CIN de alto grado que se presumen lesiones precancerosas. Muchos novatos y
algunos médicos experimentados confunden el mecanismo para la meta. Sin embargo, la
identificación de lesiones precancerosas aparentes en las mujeres con comorbilidades
que será fatal en el mediano plazo, antes de la progresión a cáncer sintomático, no es
útil. CIN de alto grado en mujeres jóvenes puede resolverse espontáneamente y en
algunos casos puede ser observado para evitar las secuelas del tratamiento. Por otro
lado, algunas mujeres sin alto grado CIN identificado el cáncer se enfrentan a riesgos
similares a los de las mujeres con CIN de alto grado y de tratamiento cervical destructiva
mérito.
Clásicamente, la selección se ha basado en las pruebas de citología de Papanicolau
seguido de evaluación colposcópica de las mujeres con anomalías de Papanicolaou, dirigida
biopsia de la lesión colposcópica peor, y el tratamiento de la biopsia demostrado lesiones de
alto grado. pruebas de Papanicolaou es relativamente insensible: Una prueba de
Papanicolaou solo puede ser negativo en casi la mitad de las mujeres con CIN de alto
grado. Sin embargo, la progresión de la infección por VPH con el cáncer suele requerir
varios años, lo que permite múltiples rondas de cribado, con mayor sensibilidad que las
pruebas individuales.
La citología es la interpretación de todas las mutaciones, metilaciones, y otras
modificaciones genéticas que alteran el aspecto nuclear y citoplasmática de las
células. Como tal, se califica infinitamente. Para ser clínicamente útil, estos cambios
han de ser agregados en categorías que reflejan una historia natural común.
Papanicolaou desarrollado un sistema de clasificación de cinco clases, de normal a
cáncer invasivo, con atipia, displasia y carcinoma in situ entre. Se desarrollaron
sistemas modificados, y se propusieron alternativas. Para unificar la terminología, el
NCI convocó a una reunión de consenso que se desarrolló la terminología 1988
conocido como el Sistema Bethesda para el diagnóstico citológico cervicovaginal.
Con la actualización más reciente en 2001, este sistema de clasificación identifica la
citología como satisfactoria o insatisfactoria, incluye  necrosis que permitió la identificación de cáncer se pierde, como son los “microbiopsies ”que
TABLA 1.2 Bethesda Clasificación 2001
1. Negativos para lesión intraepitelial o malignidad
a. Los organismos pueden ser identificados
segundo. Otros hallazgos no neoplásicos pueden observarse
(1) Inflamación
(2) cambios en la radiación
(3) Atrofia
do. Glandular estado de las células después de la histerectomía
re. Atrofia
2. Anomalías de las células epiteliales
a. Las células escamosas
(1) células escamosas atípicas (ASC)
(2) De significado indeterminado (ASC-US)
(3) No se puede excluir de alto grado de lesión intraepitelial escamosa (ASC-H)
(4) lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL)
(5) Virus del papiloma humano (VPH), la neoplasia intraepitelial cervical
(CIN) 1
(6) HSIL (CIN2, CIN3)
(7) carcinoma de células escamosas
segundo. células glandulares
(1) células glandulares atípicas (AGC) origen: Especifique
(2) células glandulares atípicas favorecen neoplásica a especificar el origen
(3) adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
(4) adenocarcinoma
cambios no neoplásicos, y divide anomalías de las células epiteliales en
cambios escamosa y glandular de diferentes grados de gravedad ( Tabla
1.2 ). Distinguir escamosas de anormalidades glandulares es crítica porque
las anomalías glandulares tienen mucho mayor riesgo de CIN de alto
grado, incluyendo displasias escamosas, así como el cáncer de endometrio
y de adenocarcinoma cervical y AIS. se denominan cambios escamosas
relacionadas con el VPH “lesiones intraepiteliales escamosas (SIL)” ya que
algunos cambios menores no reflejan la displasia o neoplasia, sólo los
cambios cytomorphologic de la infección por VPH. lesiones indeterminadas
se denominan “células escamosas atípicas (ASC),” y éstos se subdividen
en ASC “de significado indeterminado (ASC-US)”, que lleva un riesgo bajo
de alto grado asociada CIN, o “no se puede excluir de alto grado SIL
(ASC-H) “, que es un hallazgo más siniestro que requiera la colposcopia
inmediata (véase más adelante). http: // nih.techriver.net ). La actualización
de 2001 sirvió de base para posteriores conferencias de consenso que
proporcionaron las directrices de gestión basados ​en el riesgo.
frotis de Papanicolaou tradicionales se recogieron untando muestras a través de un
portaobjetos de vidrio y aplicar fijador seguido de tinción con una tinción de Papanicolaou.
Hoy en día la mayoría de las pruebas de citología en los Estados Unidos se realizan utilizando
ensayos basados ​en líquidos. En estas pruebas, las células se recogieron y se suspendieron
en solución conservante y luego se transfiere a un portaobjetos. base líquida resultados de la
citología en una dispersión uniforme de las células, y técnicas están disponibles que permiten
la eliminación de las células rojas y blancas de la sangre, pero la “diátesis tumoral” de pus y
permitió 
 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
interpretación de fragmentos epiteliales. citología de base líquida se comercializa como
más sensible que la prueba de Papanicolaou convencionales. Sin embargo, un
meta-análisis por Arbyn y sus colegas mostraron que, aunque la citología de base líquida
produce más anomalías, incluyendo las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado,
no es superior a frotis convencionales en la prevención del cáncer. Permanece prefiere en
los Estados Unidos, ya que permite triaje molecular de resultados equívocos utilizando
HPV y otros ensayos. Interpretación todavía se hace visualmente, aunque algunos centros
utilizan software automatizado de imágenes y reconocimiento de patrones para eliminar las
diapositivas menos anormales. Citotecnólogos realizar la evaluación inicial, con las
diapositivas que contienen hallazgos anormales y una tasa de portaobjetos normales leído
por citopatólogos.
La eficacia del cribado no se ha demostrado en los ensayos aleatorios, pero
los estudios de población han demostrado beneficios inequívocos. Papanicolaou
y Traut propusieron el concepto  inmediato. Dado que las mujeres más jóvenes tienen bajas tasas de incidencia de cáncer de
de la detección en 1941 . Un estudio del NCI por Erickson y colaboradores evaluaron la
citología por aspiración vaginal de 108.000 mujeres en el condado de Shelby,
Tennessee. Ellos mostraron un alto rendimiento de alto grado insospechado CIN y
cáncer temprano en la primera pantalla, con una reducción sustancial en lesiones
invasivas en la segunda pantalla. Gustafsson y colaboradores revisaron datos de 17
registros de cáncer y mostraron efectos notables, especialmente en los países
escandinavos. Eddy evaluó el impacto del cribado en la incidencia de cáncer de cuello
uterino y la muerte. Sin cribado, una mujer de riesgo promedio de 20 años de edad, se
enfrenta a un riesgo de 2,5% de cáncer y un riesgo del 1,2% de muerte por cáncer.
Trienal de cribado entre los 20 y 75 años reduce el riesgo a menos del 0,4% y 0,1%.
cribado anual mejora la eficacia, pero en menos del 5% de estas tasas bajas, con
aumento sustancial del coste.
Inicialmente, el cribado fue oportunista: Las mujeres tenían la
detección cuando se presentaron para la atención, por lo general en las
visitas anuales. cribado oportunista sigue siendo la norma en los
Estados Unidos, aunque los intervalos de cribado se han alargado;
algunos registros médicos electrónicos clínicos inmediatas cuando la
detección es debido; y algunas organizaciones de la salud han
desarrollado normas, recompensas y recordatorios. Varios países con
sistemas de atención médica centralizados han desarrollado cribado
organizado, coordinado con la identificación, la invitación, y la gestión
de las mujeres debido a la detección. Serraino y sus colegas mostraron
que el paso de oportunista a cribado organizado en Italia resultó en una
disminución en la incidencia de cáncer cervical y una downstaging de
incidentes cánceres de cuello uterino después de un aumento en la
detección de precursor.
cribado basado en la citología tiene varios puntos débiles. Fundamentalmente, el
proceso de la detección, clasificación, y el tratamiento es engorroso, y el incumplimiento
en cualquier punto hace que sea ineficaz. resultados de la citología se presentan en
formas que pueden ser confusas, y, una gestión eficaz eficiente pueden requerir la
integración de los resultados actuales con anomalías anteriores. Múltiples estudios han
demostrado que la mayoría de las mujeres que desarrollan cáncer de cuello uterino en los
países desarrollados, especialmente en los que presentan 
7
etapas avanzadas, se proyectan de forma inadecuada. Sung y colaboradores estudiaron los
cánceres incidentes en un plan de salud prepago de Estados Unidos. Se informó de que el 53%
eran no adherente a la detección, el 28% tenía pruebas de Papanicolau falsos negativos, 4%
tienen un seguimiento inadecuado después de un resultado anormal en la prueba de
Papanicolaou, y el resto ya sea desarrollaron cáncer a pesar de las investigaciones apropiadas
o no se clasificaron. Kinney y asociados en la misma organización de mantenimiento de la
salud de Estados Unidos encontraron que el 60% de los pacientes con cáncer de cuello uterino
fueron seleccionados de forma inadecuada. Más profunda exploración de los registros de los
miembros del plan de larga data con inadecuada selección mostró que el 70% había perdido
oportunidades para la investigación en centros de atención primaria.
Además, el cribado basado en la citología se realiza mal en las mujeres más jóvenes.
Sasieni y sus colegas de Gran Bretaña mostró que el cribado cervical en mujeres de 20 a 24
años tuvo poco impacto en el riesgo de cáncer real hasta que llegaron a esas mujeres de 30
años de edad, pero el cribado de las mujeres de más edad se traduce en un beneficio
cuello de útero y de la muerte, pero las altas tasas de infección por VPH, citología anormal y
CIN destinada a retroceder, los beneficios de la iniciación temprana de detección pueden ser
difíciles de equilibrar contra daños potenciales. La citología detecta preferentemente
carcinomas de células escamosas y el impacto del cribado de citología en la incidencia de
adenocarcinoma se ha silenciado.
Los daños del examen excesiva son más difíciles de cuantificar. Estos incluyen la
estigmatización, miedo infundado de cáncer, y las intervenciones sin el beneficio de
prevención del cáncer. Sharp y colaboradores demostraron que la depresión, la angustia y
la ansiedad se produjo en el 15% y el 30% de las mujeres en los meses posteriores a la
presentación de informes de anomalías citológicas marginales. Los costos, el dolor y las
molestias de las pruebas, la clasificación y tratamiento de las anomalías destinados a
retroceder sin ningún impacto en la morbilidad o la mortalidad por cáncer deben superar los
beneficios inexistentes, aunque la identificación prospectiva estas lesiones en las personas
es problemático.
Esencialmente todos los cánceres de cuello uterino es causado por el VPH. Castillo
y sus colegas han demostrado que las mujeres que obtienen un resultado negativo VPH
permanecen bajo riesgo de precáncer y cáncer durante más de una década. Incorporación
de la prueba de VPH en el cribado ha permitido durante intervalos más largos de cribado. El
desarrollo de ensayos de HPV ha permitido el desarrollo de protocolos para la prueba de VPH
como prueba de cribado primario en combinación cribado con citología (co-pruebas) y como
una prueba de la clasificación para las mujeres con resultados de la citología límite. Sólo los
tipos de VPH de alto riesgo tienen un papel en el cribado; porque los tipos de bajo riesgo en
esencia no juegan ningún papel en la detección e identificación de la infección por VPH en
ausencia de verrugas genitales visibles provoca estigmatización sin afectar la atención, las
pruebas de los tipos de bajo riesgo está contraindicado. Los ensayos de genotipado del VPH
de los tipos 16 y 18 identifica a las mujeres en mayor riesgo. La desventaja de la prueba del
VPH es poca especificidad, con hasta un 30% de las mujeres jóvenes de dar positivo en
algunos estudios. Debido a que todas las pruebas del VPH disponibles en el mercado tienen
un umbral de detección diseñado para equilibrar la sensibilidad y especificidad, un resultado
negativo no excluye totalmente la infección por VPH, y las anormalidades citológicas o
histológicas previas podría exigir un seguimiento cercano o incluso tratamiento a pesar de la
ausencia de VPH detectable. Las características de rendimiento de los ensayos de HPV que
no han sido aprobados por la FDA son desconocidos, y estas pruebas no se deben utilizar en
ausencia de la literatura revisada por pares describir 
8 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
su sensibilidad y especificidad frente histológicamente definidas precáncer en grandes
poblaciones de cribado. las pruebas del VPH tampoco se deben recoger en los medios de
comunicación cuyos efectos de la realización de la prueba no han sido evaluadas por la FDA.
Aunque sólo un ensayo de VPH fue aprobada en los Estados Unidos para el cribado
primario en el momento de la escritura, cuatro ensayos fueron aprobados para la estratificación
del riesgo para las mujeres con citología ASC-US y para el cribado en conjunción con la prueba
de Papanicolaou. Los ensayos comparativos son pocos. Cuzick et al. estudió seis ensayos de
VPH, algunos de los cuales están disponibles sólo en Europa. Ellos encontraron que una
prueba de mRNA tenía sensibilidad similar pero mayor especificidad que las pruebas de ADN.
Más allá de estas debilidades, el cribado tiene efectos perjudiciales potenciales. La
identificación de la infección por VPH, citología anormal y precursores del cáncer cervical no
es sin consecuencias, incluyendo la ansiedad, los trastornos relación después del diagnóstico
de una infección de transmisión sexual, la inconveniencia y el costo de las visitas de
seguimiento acelerados, y el dolor de los exámenes repetidos. El tratamiento de lesiones
precursoras también conlleva riesgos, incluyendo sangrado, infección y lesión a órganos
adyacentes. Algunos estudios han sugerido que los tratamientos cervicales destructivas
aumentan el riesgo de parto prematuro y la pérdida del embarazo. Los estudios nos han
fallado para replicar estos resultados en las mujeres después de la intervención bucle de
cuello uterino de escisión electroquirúrgica (LEEP). Las mujeres con displasias cervicales
están en mayor riesgo de pérdida del embarazo que aquellos que no lo hacen, tal vez debido
a los factores de riesgo comunes, incluyendo el tabaquismo, deficiencias nutricionales, y muy
bajos recursos, y estos factores de confusión pueden explicar las diferencias. Sin embargo,
puede haber un efecto umbral para el tratamiento, y las mujeres con procedimientos de
escisión profundas o repetidas pueden estar en mayor riesgo de pérdida del embarazo.
intervalos más cortos de cribado con pruebas cada vez más sensibles reducirán el riesgo de
cáncer, pero los beneficios disminuyendo hacia una asíntota irreductible, pero los daños y los
costes subir.
Una vez aceptada la utilidad del cribado, las sociedades, las mujeres en situación de
riesgo, y los médicos deben decidir cuándo iniciar el cribado, que las pruebas de detección
de usar, con qué frecuencia a la pantalla, y cuando hacia el final de la vida de la
identificación de la enfermedad asintomática deja de ser beneficioso . Con todas las
opciones, la sensibilidad y especificidad deben ser equilibrados. A principios de selección
comienza con pruebas más sensibles a intervalos más cortos hasta más tarde en la vida va
a disminuir la incidencia y mortalidad del cáncer, pero los costos y los riesgos de
diagnóstico de las lesiones que nunca han progresado a cáncer aumentará. En las
sociedades desarrolladas, pautas para la detección han sido desarrollados por expertos
evaluando la evidencia de beneficio y el daño y decidir cómo éstos pueden ser mejor
equilibrado. En Estados Unidos, las directrices más citados fueron puestos en
libertad en 2012 directrices por la Preventive Services Task Force (USPSTF) y una
conferencia de consenso patrocinada por la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), la
Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical (ASCCP), y la Sociedad
Americana de Patología clínica (ASCP) ( Tabla 1.3 ). Las dos normas fueron desarrolladas
a partir de una valoración de la prueba común y llegaron a conclusiones similares. En
ambos conjuntos, se recomienda el cribado para comenzar a los 21 años de edad,
continuando en intervalos de 3 años hasta los 65 años de edad, cuando el cribado debe
detenerse si el paciente está proyectado de manera adecuada y no tiene historia o CIN de
alto grado antes. La detección también debe parar en el momento de la histerectomía total
para  basarse en los resultados de citología documentados; Boyce y otros han demostrado que la
TABLA 1.3 La comparación de las Directrices de detección de
cáncer cervical actual de EE.UU.
USPSTF ACS / ASCCP / ASCP
¿Cuándo Edad 21 años Edad 21 años
empezar?
¿Con qué frecuencia? Pruebas de Papanicolaou cada 3 añosPruebas de Papanicolaou cada 3 años en las
Co-pone a prueba cada 5 años a edades 21-29 años Compañeros de pruebas
edades 30-64 cada 5 años a edades 30-64 años preferían
pruebas de Papanicolaou cada 3 años siguen
siendo una opción
Cuándo Edad 65 años si las Edad 65 años si el paciente ha tenido tres
parar? pantallas anteriores pruebas de Papanicolaou negativos o dos
adecuadas compañeros de pruebas negativas después de
la histerectomía por enfermedad benigna
ACS, Sociedad Americana del Cáncer; ASCCP, Sociedad Americana de Patología
Cervical y Colposcopia; ASCP, Sociedad Americana de Patología Clínica; USPSTF, EE.UU.
Preventive Services Task Force.
indicaciones distintas de CIN de alto grado o cáncer cervical. Las directrices ACS /
ASCCP / ASCP contienen una preferencia por cribado utilizando la citología de
combinación y la prueba de VPH a partir de 30 años de edad; el co-prueba USPSTF
estimada entre 30 y 65 años de edad para ser aceptable, pero no encontró evidencia
lo suficientemente convincente para preferir ella. Tabla 1.3 compara las dos
directrices.
La razón fundamental para iniciar el cribado a los 21 años de edad se basa en
el bajo riesgo de cáncer cervical en adolescentes: con sólo una o dos casos por
1.000.000 de mujeres, algunos tipos de cáncer se puede perder por un inicio de
cribado más tarde. las infecciones por VPH son comunes en mujeres jóvenes
sexualmente activas, y la especificidad de la detección en esa población es
subóptima. Aunque CIN2 y CIN3 son más comunes, la mayoría de las infecciones
por VPH, resultados de pruebas de citología anormal, CIN 1 y CIN2 en mujeres
jóvenes disminuir con el tiempo. Harms de detección parecen mayores que los
beneficios. A medida que las niñas que fueron vacunadas antes de su primera
relación alcancen la edad de inicio de la detección, la población de riesgo para el
cáncer y precáncer se reducirá. Futuras pautas de detección de los Estados Unidos
pueden recomendar la iniciación a los 25 años de edad. A pesar de que algunas
sociedades y los médicos conservan 18 años de edad para el cribado de iniciación,
Las conferencias de consenso y las sociedades profesionales en los Estados Unidos han
establecido la citología de 3 años como proporcionar un equilibrio óptimo entre los beneficios y
los daños. Debido a que la prueba del VPH es más sensible que la citología, la adición de una
prueba de VPH a la citología debe proporcionar una mayor certeza contra la enfermedad
fallado y por lo tanto conducen a intervalos de tiempo de detección. Dillner y colegas han
demostrado que un intervalo de co-prueba Pap / HPV 5-años proporciona un valor predictivo
negativo superior contra precáncer que las pruebas de citología de 3 años, con un riesgo que
es similar a los intervalos de prueba de citología de 1 año ( Fig. 1.3 ). Los intervalos deben
capacidad de la mujer para recordar el cribado previo es defectuoso. centros 

100
Cytology-
VPH
Cytology- / VPH 80
Incidencia de CIN3 + por 10.000
60
40
20
0 la Sociedad de Oncólogos Ginecológicos y ASCCP, Huh y delegados reunión de consenso
0 12 24 36 48
Tiempo desde que las pruebas de admisión (meses)
FIGURA 1.3 La incidencia de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 3 o peor en el tiempo después
de los resultados de pruebas de cribado negativo. riesgo de cinco años después de una prueba
del virus del papiloma humano negativos (VPH) de la citología / VPH co-test se aproxima riesgo
de 1 año después de citología negativa. (De Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, ​et al .; Joint
cohorte Europea Estudio valores predictivos a largo plazo de citología y la prueba del virus del
papiloma humano en la detección del cáncer de cuello uterino:. Estudio de cohorte Europea
articulación. BMJ 2008; 337: a1754).
para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), los investigadores han demostrado que
a pesar de las directrices, los médicos estadounidenses siguen a examinar a las mujeres a
intervalos cortos.
El riesgo de cáncer de cuello uterino en las mujeres examinadas de manera
adecuada después de 65 años de edad se convierte en insignificante. la infección por
VPH antes de que se ha despejado y sin desarrollo de CIN de alto grado no parece
aumentar sustancialmente el riesgo. Nuevas infecciones por VPH pueden ser
adquiridos después de 65 años de edad, a pesar de selección negativa antes, pero en
ausencia de metaplasia activo, no es probable que progresar a cáncer durante años y
por lo tanto es poco probable que resulte en la morbilidad o la mortalidad, pero la
evaluación y el tratamiento de atrófica las mujeres posmenopáusicas es técnicamente
difícil y doloroso. los riesgos de cáncer vaginal son bajos después de la histerectomía
por enfermedad benigna; demasiado baja para justificar el cribado. Las mujeres con
CIN de alto grado siguen corriendo el riesgo de cáncer cervical y vaginal a pesar del
tratamiento, incluyendo la histerectomía,
Mujeres con bajo riesgo de enfermedad durante su vida útil restantes no deben ser
examinados. Esto es más evidente en las mujeres con enfermedades que serán fatal en
el mediano plazo: Las molestias y los riesgos de detección y el tratamiento de los
precursores identificados no se justifican cuando la mujer es poco probable que
sobreviva lo suficiente para desarrollar cáncer de cuello uterino sintomático. Del
mismo modo, el riesgo de cáncer cervical y vaginal en la ausencia de un cuello uterino es
funcionalmente igual a cero. Después de una histerectomía por CIN, parece justificado el
cribado basado en el riesgo para la coexistencia de la neoplasia intraepitelial vaginal y cáncer
vaginal, y la vigilancia post-tratamiento para el cáncer de cuello uterino recurrente tratados
con histerectomía se recomienda. Las mujeres que llegan a los 65 años después de múltiples
resultados de la citología negativas, incluyendo las tres de la década anterior y dos en los 5
años anteriores, están en bajo riesgo de cáncer de cuello uterino, como son las mujeres con
dos resultados de las pruebas de citología co-negativas, incluyendo al VPH uno en los 5 años
anteriores. Estas mujeres pueden dejar de someterse a cribado. Las mujeres sin  para la evaluación o lesiones son clínicamente demasiado pequeño para la detección, el punto
CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino 9
detección previa adecuada debe continuar sometidos a cribado hasta que cumplan con estos
criterios. Aunque las mujeres mayores pueden adquirir nuevas infecciones por el VPH, no
están sometidos a la metaplasia activo, y el tiempo de transición para el cáncer parece ser
mucho décadas, al igual que en las mujeres más jóvenes, por lo que es probable que pocos
sobrevivir a desarrollar cáncer. Por esta razón, la adquisición de nuevas parejas sexuales de
las mujeres que han cumplido con los criterios de otro modo para detener no debe ser una
consideración para la detección continua.
En 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó la prueba del VPH
como prueba de cribado primario para el cáncer de cuello uterino. La aprobación se
concede sólo para la prueba cobas HPV (Roche). En una reunión de consenso patrocinado por
60 72
compañeros elaborado directrices para informar a los médicos y las mujeres en situación de
riesgo en las estrategias para incorporar el cribado primario en práctica. Cuando se usa de
acuerdo con un algoritmo ( Fig. 1.4 ) Que aparece para optimizar la detección de la enfermedad
y reducir al mínimo la colposcopia, la prueba del VPH es más sensible que la prueba de Pap
cuando se inicia a los 25 años de edad. los intervalos de cribado para realizar pruebas
primarias por VPH son controvertidos. Huh y coautores recomienda que el cribado sea no más
a menudo que cada 3 años, un lenguaje que refleja el desacuerdo acerca de 3 años en
comparación con los intervalos de prueba de 5 años. El ensayo fundamental para la prueba
cobas HPV no se extendía más allá de 3 años, por lo que se desconocen los datos de
rendimiento. Sin embargo, otras pruebas de VPH con sensibilidad y especificidad similares se
han probado, y un intervalo de 5 años parece proporcionar una sensibilidad superior a la
citología de 3 años al tiempo que permite más tiempo para las lesiones transitorias de
regresión.
Unos predictores de CIN de alto grado se han identificado que permitiría a los médicos
para centrar los esfuerzos de exploración más intensivos en grupos de alto riesgo. Boardman y
sus colegas encontraron que los fumadores enfrentan un mayor riesgo de CIN2 o peor que los
no fumadores, pero el odds ratio de 1,6 no proporcionaron suficiente discriminación para
permitir la observación de los no fumadores. Fundamentalmente, la citología y la prueba del
VPH son herramientas poderosas para la identificación de riesgos, y el valor predictivo positivo
de los grados de citología dudosos se pueden refinar mediante triaje usando la prueba de VPH
o el genotipado. Las mujeres con infecciones de citología anormal o de VPH de alto riesgo
merecen una evaluación adicional, independientemente de los riesgos demográficos o de
comportamiento.
Principios Básicos para una gestión de los resultados
anormales de las pruebas PROYECCIÓN
En 2007, el castillo y sus colegas del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos
propusieron que la gestión de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino anormal
debe basarse en el riesgo asociado de enfermedad significativa. La mortalidad por cáncer sería
el resultado del riesgo ideal para la comparación entre las pruebas, pero es demasiado poco
frecuente en poblaciones sometidas a cribado y su frecuencia está determinada por las
intervenciones directas después de la mayoría de las pruebas. Katki y asociados propusieron
en lugar de que el riesgo después de varios resultados de la prueba y combinaciones debería
valorarse a CIN3 o peor (CIN3 +, incluyendo CIN3, AIS y cáncer). Debido a que algunas
lesiones están presentes pero no aparente inicialmente, porque las mujeres no se presentan
de referencia óptima respaldado por una conferencia de 2012 consenso es 5 años el riesgo
de 
10 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
Tipo 16/18 positiva
cribado primario
12 otra VPHar +
del VPH
Negativo
Figura 1.4 estrategias para la incorporación de la detección del virus del papiloma humano primario en
práctica. ASCA, células escamosas atípicas de significación indeterminada; VPHar, alto riesgo del virus del papiloma humano; NILM, negativos
para lesión intraepitelial o malignidad.
CIN 3+. El uso de este punto de referencia, los médicos pueden utilizar estrategias de
gestión similares para las mujeres con niveles similares de riesgo, sin tener en cuenta
cómo se determinó el riesgo. Convencionalmente, el riesgo se define por citología y
colposcopia. Más recientemente, la prueba del VPH permite la recalibración del riesgo,
especialmente para las mujeres con resultados dudosos como ASC-US. genotipado de
VPH para los tipos 16 y 18 define además las categorías de riesgo. En el horizonte son
otras pruebas moleculares cuyos resultados modificar la estratificación y la gestión de
riesgos, tales como análisis espectroscópico y prueba molecular para p16 INK4a, el
marcador de proliferación Ki-67, y otros.
La determinación de la gestión óptima para cada prueba o combinación puede ser confuso.
En un mundo ideal, los ensayos comparativos se definen cuáles son las pruebas de triaje eran
óptimas. Por desgracia, se han realizado pocos ensayos comparativos. Los presupuestos
nacionales de salud en todo el mundo desarrollado son cada vez más limitados. Industria
carece de incentivos para financiar ensayos que podrían encontrar sus productos de calidad
inferior. Con la proliferación de las pruebas de detección, las opciones de gestión se vuelven
cada vez más compleja debido a los algoritmos deben incorporar todas las opciones clínicos
podrían seleccionar. De hecho, las directrices actuales de gestión han sido criticadas por ser
demasiado complejo, incluso para los expertos de dominar. Afortunadamente, las herramientas
de decisión computarizados han eliminado la necesidad de los médicos de memorizar las
estrategias de prevención del cáncer de cuello uterino. plataformas de registros médicos
electrónicos pueden programarse para generar recordatorios cuando las mujeres se vencen
para el cribado. conjuntos de algoritmos en línea están disponibles. aplicaciones de teléfonos
inteligentes permiten la entrada de información del paciente y los médicos llevan a algoritmos
pertinentes. Los médicos todavía tienen que comprender los límites de la gestión basada en
algoritmos, especialmente el impacto de las alteraciones anteriores en la posterior aparición de
la enfermedad.
Para abordar estas preocupaciones, Katki y sus colegas analizaron los datos de más
de 1 millón de mujeres examinadas por el Kaiser Permanente del sistema de salud del
norte de California para definir los 5 años CIN 3+ riesgo después de varias pruebas y
combinaciones de prueba. En la base de las opciones de gestión es el de seguimiento de 5
años para las mujeres que dan negativo en Pap / VPH co-prueba; estas mujeres tienen un
5 años CIN 3+ riesgo de menos del 0,01%. mujeres examinadas  ahora se recomiendan múltiples biopsias colposcopia. vacunación contra el VPH
colposcopia
≥ ASCA
Citología
NILM
El seguimiento en 12 meses
La detección de rutina
con la citología solo se siguen en intervalos de 3 años cuando sus resultados de la prueba son
negativos, con un 5-años CIN3 + riesgo de menos de 
0,1%. Un año de nuevas pruebas es estándar para las mujeres con un resultado positivo para
el VPH pero citología negativa, con un riesgo inferior al 5%. El umbral de consenso para la
colposcopia en los Estados Unidos es un resultado de bajo grado SIL, con 5 años de CIN 3+
riesgo de justo por encima del 5%; menores resultados se triaged por ensayo o de triaje
pruebas en serie. El umbral de tratamiento es CIN2, aunque no todas las mujeres con CIN2
requieren tratamiento, y pocos estudios han evaluado el uso de los resultados de otras
pruebas, excepto SIL de alto grado la citología como una indicación de tratamiento.
Tradicionalmente, la colposcopia se utilizó como la modalidad de triaje para
identificar a las mujeres con CIN de alto grado para el tratamiento. La colposcopia es la
visualización estereoscópica ampliada del cuello uterino bajo la intensa iluminación.
Magnificación varía de 3 × a 30 ×. Un filtro verde sobre la fuente de luz acentúa
patrones vasculares y márgenes de la lesión. Aunque colposcopia y sin tinción se ha
defendido para maximizar la visualización de cáncer, la mayoría de las evaluaciones de
la colposcopia son aumentados por la aplicación de 
 
colorantes vitales tales como el ácido acético al 3% a 5% y solución de yodo de Lugol.
En la colposcopia, se evalúa la zona de transformación cervical. La zona de
transformación es que el área del cuello del útero y la vagina inicialmente cubierta
por epitelio columnar que ha sufrido metaplasia de epitelio escamoso. Una gama de
términos se utilizan para describir los hallazgos colposcópicos ( Tabla 1.4 y Higos.
1.5 
a 1.8 ). El procedimiento para la colposcopia es la inspección del cuello uterino sin
manchas y luego la limpieza del cuello uterino con una aplicación de 3% en ácido
acético al 5% durante al menos 90 segundos. Esto elimina la mucosidad y escombros y
acentúa patrones epiteliales vascular y. La mayoría de las lesiones cervicales mancha
blanca con ácido acético (acetoblanqueo).
Debido a que las lesiones anteriores se han dirigido a través de la inclusión de SIL de
grado bajo, HPV + ASC-US, la infección persistente por el VPH, y la infección por HPV-16 / -18
como umbrales para colposcopia, colposcopia se está haciendo para las mujeres con lesiones
más pequeñas y menos aparentes. La precisión de la colposcopia ha sido cuestionada, y
 
 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino 11

TABLA 1.4 Resultados de la colposcopia anormales

zona de transformación atípica

Queratosis

vasos acetoblanco epitelio

punteado mosaicismo
atípicos

carcinoma invasivo insatisfactorios resultados de la

colposcopia francas sospechosos

UN

FIGURA 1.6 El epitelio blanco en el orificio cervical (una visión colposcópica).

segundo

Figura 1.5 UN, escamocolumnar unión (transformación

zona). SEGUNDO, zona de transformación grande.

promete reducir el riesgo de cáncer cervical en las próximas décadas, pero de manera
más inmediata reducirá la prevalencia de lesiones de alto grado. Esto a su vez reducirá
la especificidad de las pruebas de detección y reducir la sensibilidad de la colposcopia.
Oportunidades para nuevos cambios en las estrategias de cribado y de gestión va a
seguir, especialmente ya intervalos de cribado, más de evaluación basadas en VPH,
más pruebas de triaje intermedio antes de la colposcopia, y un movimiento hacia un
tratamiento inmediato y sin colposcopia para las mujeres en mayor riesgo.

las mujeres inmunocomprometidos son examinados bajo las directrices de

gestión definidos por el CDC. Las mujeres con VIH son seleccionados de acuerdo con
las directrices para la prevención y tratamiento de infecciones oportunistas en los
adolescentes infectados por el VIH y adultos de los CDC. Bajo estas directrices, las
mujeres deben ser examinados con la citología sola dos veces en un año de  FIGURA 1.7 Un patrón de punteado se ve claramente por encima de una estructura de mosaico (una
vista colposcópico).
12 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
FIGURA 1.8 Un gran lesión labio anterior con blanco punteado epitelio y
patrones de mosaico.
la actividad sexual, si previamente infectados por el VIH, o dentro de 1 año de diagnóstico de
VIH, independientemente de su edad, seguida de la citología anual de toda la vida. Estas
directrices se encontraban en revisión en el momento de la publicación y pueden modificarse.
Diethylstilbestrol- (DES-) expuestas las mujeres continúan las pruebas de Papanicolaou
anualmente para la vida; pruebas de VPH en la citología co-pruebas para las mujeres
expuestas al DES es insuficiente para recomendar a favor o en contra de ella.
GESTIÓN DE RESULTADOS DE LA PRUEBA CERVICAL el
cribado del cáncer ANORMALES
Desde 2001, el ASCCP ha llevado tres conferencias de consenso para definir las
directrices estándar para la gestión de las mujeres estadounidenses con resultados
anormales en las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino y CIN o AIS.
Conferencias fueron co-patrocinado por numerosas sociedades profesionales, con la
colaboración de la Sociedad Americana del Cáncer, las agencias federales, y otros
grupos de interés. La conferencia más reciente, en 2012, se utiliza estimaciones de riesgo
desarrollados por Katki y colegas para definir la gestión.
Los médicos deben tener en cuenta que las directrices son para las mujeres con
pruebas de detección anormales; para las mujeres con síntomas como sangrado
anormal o dolor o signos de la exploración anormales tales como sangrado de
contacto, friabilidad cervical o de cuello de útero ampliación, la biopsia puede estar
indicada en cuenta la citología o VPH resultados. Además, las directrices no cubren
todas las permutaciones posibles de la prueba de detección, colposcopia y  pueden ser administrados en una de dos maneras. Pueden ser reevaluados con el
resultados de la biopsia, especialmente acumulan anomalías través de los años.
resultados anormales anteriores aumentar el riesgo de CIN 3+ asociado con anomalías
posteriores: Gestión no “reset” después de cada prueba. Por ejemplo, el riesgo es mayor
después de dos informes de citología leídos como ASC-US que después de sólo uno, y
ASC-US citología después de tratamiento previo para CIN3 es más siniestro que un
primer informe de ASC-US; En ambos de estos casos, la colposcopia se indica.
Administración de los resultados anormales en las mujeres jóvenes
el riesgo de cáncer de cuello de útero es baja entre las mujeres de 21 a 24 años de edad, pero
las infecciones por VPH de alto riesgo se puede encontrar en más de 20%. La mayoría CIN 1 y
muchas lesiones CIN2 en este grupo de edad remiten sin intervención. CIN3 es poco probable
que progresar a cáncer en el corto plazo si se perdió. El tratamiento de las lesiones de riesgo
intermedio puede afectar futuros embarazos. Por estas razones, las mujeres en este grupo de
edad se gestionan de forma menos agresiva que las mujeres mayores. Para las mujeres en
este grupo de edad, los resultados más anormales de citología reflejan la infección por VPH; La
prueba del VPH no debe ser ordenada, y si obtenida, los resultados no debe modificar la
dirección.
Además, debido a la preocupación sobre el impacto en los embarazos
posteriores, las mujeres con biopsias leer como CIN2, CIN2,3 o HSIL se pueden
observar, siempre colposcopia es satisfactoria. No hay ningún rango de edad
específico para la gestión de observación de estas lesiones, y una decisión de
tratar o seguir estas lesiones depende de una discusión entre la mujer y su médico,
equilibrando el riesgo potencial para futuros embarazos contra el riesgo de
progresión a cáncer durante la observación; tanto los riesgos parecen ser bajos.
Citología insatisfactoria
Cuando la citología no es satisfactoria para la evaluación, hay que repetirlo. La única
excepción es cuando no se indicó la prueba, como en un adolescente menor de 21
años de edad, después de la histerectomía para una condición benigna, o en mujeres
mayores de 65 años de edad con el cribado previo adecuado. Algunos estudios han
sugerido que las tasas de anormalidad podrían incrementarse inmediatamente después
del muestreo, pero un gran ensayo Estados Unidos no para validar esto, lo que sugiere
que el remuestreo inmediata es aceptable. Para las mujeres con atrofia, un curso corto de
estrógeno vaginal puede mejorar la celularidad de la muestra. Las mujeres con oscureciendo
la inflamación deben ser evaluados para infecciones específicas y tratados para cualquier que
podrían ser identificados; terapia antibiótica vaginal empírico no parece beneficioso. Las
muestras que no son satisfactorias debido a oscurecer la sangre aumentan la preocupación
por el cáncer. Cuando las muestras repetidas no son satisfactorios, colposcopia debe ser
considerado.
Pap-negativo, las mujeres del virus del papiloma humano
(-positivos Fig. 1.9 )
La identificación de un tipo de VPH cancerígenos conlleva un riesgo sustancial para
CIN3 +, pero el riesgo a 5 años no alcanza el umbral del 5% para la colposcopia. Un
resultado positivo de VPH se encuentran más a menudo en la citología VPH-co-pruebas
para las mujeres de entre 30 y 65 años.
Las mujeres con una prueba de VPH positiva, pero la citología negativa concurrentes
VPH-citología co-repetición de la prueba en 1 año, lo que permite 
 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino 13

Tratamiento de las mujeres de edad ≥ 30 años que están citología negativa pero el HPV positivo

Repita co-pruebas en 1 de ADN HPV

año aceptable aceptable

citología negativa ≥ ASC o HPV-16 o -18 positiva de HPV-16 y -18 negativo

y negativa VPH positivo
VPH
directriz ASCCP tipificación
Repita co-prueba
colposcopia en 1 año
Repita co-prueba
a los 3 años

Manejar por Administrar por

directriz ASCCP

Figura 1.9 Tratamiento de las mujeres en edad de 30 años o mayores que son la citología negativa, pero el virus del papiloma
humano positivo (VPH). ASC, células escamosas atípicas; ASCCP, Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia. (De
Massad SL, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 Actualizado guías de consenso para la gestión de las pruebas de detección del
cáncer de cuello uterino anormal y precursores del cáncer. J Low genit Tracto Dis . 2013; 17 (5 Suppl 1): S1-S27, © 2013
Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia)

tiempo para la regresión del VPH; Si bien resultado de la prueba es anormal, entonces está Cuando la prueba del VPH no está disponible y el seguimiento es fiable, los resultados de

indicada la colposcopia. Las desventajas de este enfoque incluyen la pérdida de la ventaja citología ASCUS pueden triaged mediante una prueba de Papanicolaou repetida en 1 año, con

de la prueba del VPH para la detección temprana de los cánceres de citología negativa y la colposcopia si persistentemente anormal y volver a las pruebas de Papanicolaou de rutina de 3

incapacidad de evaluar si persistente positividad HPV resulta de la persistencia del mismo años si es negativo.

tipo de HPV o el aclaramiento del tipo original seguido por la reinfección con un segundo Para las mujeres de 21 a 24 años de edad, los resultados de citología ASCUS se deben
tipo, con bajo riesgo de CIN 3+ menos que la nueva infección se vuelve persistente. Por otra seguir con la prueba anual en vez de trienal de Papanicolaou. La colposcopia no está
parte, las mujeres pueden ser triaged inmediatamente mediante una prueba de indicado a menos resultados de la citología de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
genotipificación para el VPH-16 o  (LSIL) ASC-US o persisten durante 2 años o menos que la citología Devoluciones en ASC-H,
HSIL, o AGC.
- 18; las mujeres positivas para cualquier tipo deben tener una colposcopia, pero aquellos con
resultados negativos deben tener co-repetición de la prueba en 1 año, con colposcopia sólo si

ya sea resultado de la prueba es anormal.
Células escamosas atípicas de significado
indeterminado ( Fig. 1.10 )
Riesgo de CIN 3+ entre las mujeres con citología ASC-US es insuficiente para justificar la
colposcopia inmediata, en alrededor de 3%. resultados ASC-estadounidenses son comunes.
Triaje usando la prueba del VPH en la muestra de citología liquidbased parece ser rentable y
minimiza el retardo y la pérdida durante el seguimiento. Si la prueba del VPH es positivo para
los tipos de alto riesgo, a continuación, se indica la colposcopia. Un resultado negativo del
VPH en el contexto de ASC-US indica un bajo riesgo de CIN3 +, aunque el riesgo es mayor
que entre las mujeres con co-pruebas negativas; Se recomienda la co-prueba de 3 años.
Bajo grado de lesiones intraepiteliales escamosas ( Fig.
1.11 )
lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado es el umbral paradigmático para la
colposcopia en los Estados Unidos. Con pocas excepciones (embarazo, edad 21-24
años, resultado de VPH-negativas), las mujeres con citología de LSIL deben ser
manejados con colposcopia. Cuando el VPH co-prueba está disponible con las
mujeres VPH-LSIL deben tener repita co-prueba en 1 año, con colposcopia si VPH
positivo o con citología anormal persistente. LSIL puede ser considerado en mujeres
posmenopáusicas, dada su menor riesgo basal de VPH.

Células escamosas atípicas, no puede excluir HSIL

genotipado del VPH distingue entre las mujeres de alto riesgo con mujeres
VPH-16 / -18 y menor riesgo negativos para el VPH-16 / -
18, pero para todas las mujeres VPH positivas, 5 años CIN 3+ riesgo se aproxima o supera
el umbral para una colposcopia. Debido a que la administración no se cambia por los
resultados, el genotipado del VPH no se recomienda para la clasificación de la citología
ASC-US.
Las mujeres con un informe de la citología “células escamosas atípicas, no pueden excluir
lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado” tener un riesgo a 5 años de CIN 3+ similar a
la de las mujeres con HSIL citología, aunque su riesgo inmediato de CIN 3+ es menor. Todas
las mujeres con ASC-H deben someterse a una colposcopia, independientemente del
resultado del VPH. En contraste con las mujeres jóvenes con ASC-US, las mujeres 
14 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino

Tratamiento de las mujeres con ASC-US en la citología *

Repita la citología en la
la prueba de VPH
prueba del VPH aceptable 1
prefiere
año prefiere

VPH positivo (el

Negativo ≥ ASC VPH negativa
mismo que logró
las mujeres con LSIL)

La detección de Repita co-prueba

colposcopia
rutina (citología en 3 a los 3 años
toma de muestras endocervicales preferido en las mujeres sin
años)
lesiones y aquellos con colposcopia inadecuada; es
aceptable para los demás

* Las opciones de manejo pueden variar si Manejar por

la mujer está embarazada directriz ASCCP
o la edad de 21 a 24 años

FIGURA 1.10 Tratamiento de las mujeres con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en la citología.
ASCCP, Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia; VPH,
virus del papiloma humano; LSIL, de bajo grado lesión intraepitelial escamosa. (De Massad SL, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012
Actualizado guías de consenso para la gestión de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino anormal y precursores del
cáncer. J Low genit Tracto Dis 2013; 17 (5 suppl
1): S1-S27, © 2013 Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia).

Tratamiento de las mujeres con LSIL *

LSIL con el VPH negativo LSIL con VPH positivo

LSIL sin prueba de VPH
resultado de la prueba resultado de la prueba

Preferida
Aceptable
Repita co-prueba colposcopia
en 1 año

≥ ASC o No embarazada y sin lesión identificada inadecuada muestreo endocervical “preferido” muestreo
VPH positivo examen colposcópico Colposcopia adecuada y la endocervical “preferido” muestreo
citología lesión identificada endocervical “aceptable”
negativa
y negativa
VPH sin CIN2,3 directriz

ASCCP CIN2,3
Repita co-prueba
a los 3 años
Manejar por Manejar por
directriz ASCCP

* Las opciones de manejo pueden variar si la mujer está

embarazada o 21 años a 24 años

FIGURA 1.11 Tratamiento de las mujeres con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL).
CIN, Neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano. (De Massad SL, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012
Actualizado guías de consenso para la gestión de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino anormal y precursores
del cáncer. J Low genit Tracto Dis 2013; 17 (5 suppl
1): S1-S27, © 2013 Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia).
 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
21 a 24 años de edad necesitan colposcopia después de citología ASC-H, al igual que las
mujeres embarazadas.
De alto grado lesiones intraepiteliales escamosas
CIN2 + se encuentra en alrededor del 60% de las mujeres con HSIL citología y un 2%
tendrá cáncer en la colposcopia. Este riesgo sustancial justifica un tratamiento intensivo.
En muchos entornos, especialmente para las mujeres en las clínicas con altas tasas de
pérdidas durante el seguimiento y para las mujeres que han completado la maternidad, la
escisión con asa inmediata es un enfoque eficiente para la gestión. la escisión inmediata
es inaceptable para las mujeres de hasta 24 años de edad debido a su riesgo a corto plazo
baja para el cáncer y la probabilidad de que CIN2 y CIN2,3, pero no NIC3, retrocederá.
resultados de VPH modular el riesgo, pero incluso las mujeres con VPH-SIL de alto grado
se enfrentan a un riesgo 30% a 5 años para CIN3 +. Por esta razón, se requiere una
colposcopia a pesar del resultado del VPH y la citología HSIL triaje del uso de la prueba
del VPH es inaceptable. Observación con citología repetida es igualmente inaceptable.
Células glandulares atípicas
A pesar de su nombre, la citología de AGC se asocia más a menudo con lesiones
escamosas que glandulares. El riesgo de CIN3, AIS, o cáncer (CIN3 +) después de una
prueba de Papanicolaou leer como AGC es casi el 10%, y el riesgo para el cáncer es 3%.
lesiones escamosas y glandulares pueden coexistir, y la identificación de CIN no descarta
adenocarcinoma. Muchos cánceres asociados son de origen endometrial y serían VPH
negativo; lesiones endometriales son más comunes en las mujeres mayores y en mujeres
con factores de riesgo como la obesidad, sangrado inexplicable, y anovulación. Es necesaria
una evaluación exhaustiva, independientemente de los resultados de pruebas de VPH.
Las mujeres con citología de AGC necesitan colposcopia con toma de muestras
endocervicales y las biopsias de cualquier lesión cervical acetoblanco. Se necesita toma de
muestras endometriales si el paciente es mayor de 35 años de edad o si los factores de riesgo
de cáncer de endometrio están presentes. Para las mujeres con AGC subcategorized como
“células endometriales atípicas,” la evaluación se puede truncar: se necesitan biopsia
endometrial inicial y legrado endocervical, la colposcopia sólo si no se encuentra ninguna
patología endometrial. En contraste con ASC-US, la clasificación de los resultados de AGC con
la prueba de VPH o las pruebas de citología en serie es inadecuado. Gestión de AGC en
mujeres de 21 a 24 años de edad es idéntica a la de las mujeres mayores. Las mujeres
embarazadas con resultados de citología de AGC necesitan colposcopia, pero el legrado
endocervical y la toma de muestras endometriales están contraindicados.
Las células endometriales en mujeres mayores
Entre las mujeres posmenopáusicas, el hallazgo de células endometriales benignos en la
citología se asocia con un riesgo del 5% de la patología clínicamente importantes,
incluyendo el cáncer. Sin embargo, las células endometriales parecen no tener relación con
la enfermedad en las mujeres premenopáusicas, y no se necesita una evaluación adicional
para ellos. Para las mujeres posmenopáusicas con células endometriales en la citología, la
evaluación endometrial se indica utilizando ya sea muestreo endometrial o formación de
imágenes de grosor endometrial.
15
GESTIÓN POSTCOLPOSCOPY
La gestión de las mujeres sin lesión CIN 1 o en la colposcopia
( Fig. 1.12 )
Un resultado de la biopsia colposcópica de ninguna lesión o CIN 1 no excluye la
presencia de una lesión de grado superior en un área muestreada del cuello del útero.
Riesgo para la posterior CIN3 + depende de la edad del paciente y la anormalidad
anterior. El riesgo es menor para las mujeres con qué términos ASCCP “anormalidades
menores” que   
para las mujeres con ASC-H, H-SIL, o AGC. anormalidades menores incluyen
citología negativa, ya sea con el VPH-16 o repetida positividad HPV, ASC-US, o
LSIL.
Para las mujeres con alteraciones menores y ninguna lesión o únicamente CIN 1 en la
colposcopia, la observación con el co-serie de pruebas se indica. Si un primer resultado
co-test es negativo, repetir la prueba está indicada 3 años más tarde. Si todos los resultados
son negativos, entonces la detección rutinaria es adecuada. Si cualquier resultado de la
prueba es anormal, se requiere la repetición colposcopia. Esto puede convertirse en una
carga. Tratamiento de CIN1 es aceptable una vez que la enfermedad ha persistido durante 2
años, aunque la observación continua también es aceptable si la fertilidad es una
preocupación. El tratamiento de las pruebas de VPH positivos persistentes o persistente
citología ASC-US / LSIL en ausencia de una lesión cervical no está indicada debido a que
muchas de estas mujeres tienen lesiones vaginales. Esto incluye terapias tópicas tales como
el ácido tricloroacético. La histerectomía no está indicado para CIN 1 o citología anormal.
Para las mujeres de 21 a 24 años de edad sin lesión CIN 1 o después de ASC-US
o LSIL, la observación con citología repetida anualmente se indica. Repita colposcopia
sólo es necesario si la citología avanza a ASC-H, H-SIL, o AGC, o si la citología
anormal se mantiene en el límite de 2 años. Después de un resultado negativo, el
cribado de rutina a los 3 años se indica. La prueba del VPH y co-pruebas no están
indicados en esta grupos de edad. Para las mujeres embarazadas sin lesión CIN 1 o
después de anomalías menores durante el embarazo, colposcopia debe aplazarse
hasta después del parto.
Cuando colposcopia no revela ninguna lesión o CIN1 después de ASC-H o citología
HSIL, el riesgo de CIN3 + es mucho mayor, y una gestión más agresivo se indica.
directrices ASCCP agrupar ASC-H y HSIL, pero la escisión de diagnóstico se indica más a
menudo después de HSIL; observación con co-prueba anual es más apropiado después
de ASC-H, a pesar de que cualquiera de las estrategias de gestión se pueden usar
después de que cualquiera resultado, de acuerdo con perfiles de riesgo clínico. La
observación se limita a las mujeres con una colposcopia satisfactoria y toma de muestras
endocervicales negativos; CIN 1 en legrado endocervical se maneja como CIN 1 en la
biopsia de cuello uterino. Si se elige la observación, repetir colposcopia y biopsias se
indican después de una prueba de VPH positiva o cualquier grado de la citología anormal.
Las mujeres con HSIL persistente a pesar de colposcopia negativa deben tener un
procedimiento de escisión de diagnóstico.
Para las mujeres 21 a 24 años de edad sin lesión o CIN1 después de ASC-H o
HSIL, la escisión de diagnóstico se indica si la colposcopia es satisfactoria. Cuando
la colposcopia es satisfactoria en la visualización de toda la unión escamoso, está
indicado tratamiento o la observación. Observación implica colposcopia y citología
cada 6 meses hasta dos resultados de la prueba son negativos, cuando el cribado
de rutina puede reanudar. Si la citología HSIL persiste, 
dieciséis CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino

Tratamiento de mujeres con CIN 1 o ninguna lesión confirmada por biopsia

precedido por “anormalidades menores” * †

* “Anormalidades menores” incluyen ASC-US o

citología LSIL, HPV-16 + o -18+, y HPV persistente.

† Las opciones de manejo pueden variar si el

mujer está embarazada o 21 a 24 años.

Co-prueba a los 12 meses La citología si la edad <30 años, co-prueba si
≥ ASC o VPH (+)
††

años ≥ 30 años.
§ Cualquiera de los métodos de ablación o escisión.

VPH (-) y Escisión prefiere si colposcopia

inadecuada, CIN2 + ON ECC, o
citología negativa colposcopia previamente tratado.

seguimiento sin tratamiento

Edad apropiada †† repetición de pruebas
3 años después sin CIN CIN2,3 CIN 1

citología negativa
+/- Si persiste durante al El seguimiento o
VPH (-) tratamiento §
menos 2 años
Manejar por
directriz ASCCP

La rutina de detección de

FIGURA 1.12 Tratamiento de las mujeres sin lesión o grado 1 neoplasia intraepitelial cervical confirmada por biopsia (CIN 1)
precedido por “anormalidades menores.” ASCCP, Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia; ASCA, células
escamosas atípicas de significación indeterminada; CIN, neoplasia intraepitelial cervical; ECC, curetaje endocervical; VPH, virus
del papiloma humano; LSIL, de bajo grado lesión intraepitelial escamosa. (De Massad SL, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012
Actualizado guías de consenso para la gestión de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino anormal y precursores
del cáncer. J Low genit Tracto Dis . 2013; 17 (5 Suppl 1): S1-S27, © 2013 Sociedad Americana de Patología Cervical y
Colposcopia)

está indicado el tratamiento. Para las mujeres embarazadas sin lesión o únicamente después
de CIN 1 ASC-H o H-SIL, colposcopia debe repetirse después del parto: El riesgo de cáncer a
corto plazo es baja, y no se necesita ninguna otra intervención durante el embarazo
Cuando ninguna lesión o CIN 1 se encuentra después de citología de AGC, co-prueba
anual se indica, la colposcopia para cualquier anormalidad; después de dos resultados
negativos co-prueba, la disminución de riesgo, y los intervalos de co-prueba 3-años son las
adecuadas. La colposcopia es necesario si cualquier resultado es anormal. La histerectomía es
inaceptable como tratamiento primario de cualquier grado de CIN, aunque después de la
escisión antes, la histerectomía puede indicarse si las lesiones reaparecen o persisten y repetir
la escisión de diagnóstico no es factible.
La gestión de las mujeres con CIN2 o CIN3 ( Fig. 1.13 )
Una biopsia colposcópica de CIN2 es el umbral para el tratamiento. CIN2 es una lesión
intermedia: Muchos representan a la infección transitoria pero exuberante VPH, y la
mitad o más se resuelven sin tratamiento. Algunos progresos a CIN3 y el cáncer. Porque
el cumplimiento de seguimiento no se puede asegurar, se recomienda el tratamiento.
Prueba de muestras de biopsia para detectar la presencia de manchas de bloques para
p16 INK4a puede identificar lesiones CIN2 con riesgo de progresión y se puede utilizar
como una prueba para la selección. Todas las lesiones leído como CIN3 deben ser
tratados independientemente de la edad del paciente o el deseo de un futuro fértil,
porque no hay margen para la progresión, y algunos albergar el cáncer no diagnosticado;
embarazo en curso es la principal excepción a esta norma. Las biopsias  están involucrados o no interpretables, entonces se requiere re-escisión o la
 
leer tan alto grado o CIN2,3 puede estar a la expectativa 
o con un tratamiento inmediato, dependiendo del riesgo y las preferencias del paciente.
La observación es una opción aceptable para las mujeres que después del
asesoramiento consideran de riesgo para futuros embarazos de tratamiento
supera el riesgo de cáncer de la observación. No hay ningún límite de edad
específica: Una mujer de 21 años de edad que ha tenido una ligadura de
trompas se debe tratar, pero una mujer de 43 años de edad sometidos a un
tratamiento de infertilidad después de un diagnóstico de incompetencia cervical
podría preferir ser observado. Observación sólo es aceptable cuando se
observa toda la lesión y unión escamoso colposcopia. La observación consiste
en colposcopia y citología en intervalos de 6 meses hasta que la lesión se
resuelve, como se evidencia por la regresión de alteraciones colposcópicos y
la normalización de la citología. Después de eso ocurre, las mujeres deben ser
seguidas con un compañero de la prueba 1 año más tarde y luego otros 3 años
más tarde, antes de regresar a la detección rutinaria;
Las mujeres con un diagnóstico de AIS en la biopsia colposcópica deben
gestionarse con la escisión de diagnóstico para excluir el cáncer invasivo asociado. La
escisión se debe hacer para producir un solo espécimen; Tradicionalmente, esto ha
implicado conización cuchillo, pero la aguja, alambre recto, o conización bucle es
aceptable si se minimiza artefacto térmico. Si los márgenes del espécimen de escisión
histerectomía. Las mujeres con márgenes negativos en la escisión de diagnóstico
enfrentan a un riesgo 10% de persistente AIS y una menor 
 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino 17

Tratamiento de las mujeres con CIN2,3 confirmada por biopsia *

colposcopia adecuada colposcopia inadecuada o

CIN2,3 recurrente o muestreo
endocervical es CIN2,3

la escisión † o la ablación diagnóstico por escisión

de la zona T * procedimiento †

Co-prueba a los 12 y 24 meses

negativo 2x
resultados Cualquier prueba anormal

Repita co-prueba * Las opciones de manejo pueden variar en circunstancias

en 3 años especiales o si la mujer está embarazada o edades de 21 a 24
años
† Si CIN2,3 se identifica en los márgenes de La colposcopia con el
se prefiere un procedimiento excisional o post-procedimiento muestreo endocervical
de ECC, la citología y ECC de 4 a 6 meses, pero la escisión de
La detección de rutina repetición es aceptable y la histerectomía es aceptable si
re-escisión no es factible.

FIGURA 1.13 Tratamiento de las mujeres con biopsia confirmó grado 2 y 3 neoplasia intraepitelial cervical (CIN2,3). (De
Massad SL, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 Actualizado guías de consenso para la gestión de las pruebas de detección del
cáncer de cuello uterino anormal y precursores del cáncer. J Low genit Tracto Dis . 2013; 17 (5 Suppl 1): S1-S27, © 2013
Sociedad Americana de Patología Cervical y Colposcopia)

riesgo de cáncer invasivo, como se muestra por Costa y sus colegas. Este riesgo justifica la
histerectomía cuando se haya completado la maternidad. Sin embargo, el riesgo se
considera aceptable para las mujeres que desean preservar la fertilidad, aunque se
recomienda un seguimiento cuidadoso mediante colposcopia y co-prueba 6 meses
después del procedimiento de escisión de diagnóstico, con el co-prueba en el seguimiento
a intervalos de 1 a 3 años .
Tratamiento de la enfermedad CERVICAL
cáncer invasivo dentro del endocérvix que entonces progresa sin ser detectados. Un
corolario a esto es que la ablación no debe intentarse cuando la enfermedad se
extiende en el endocérvix encima de la profundidad que puede ser sometida a ablación.
Así, aunque manipulación puede permitir la visualización de la unión escamoso de
profundidad en el canal endocervical, la ablación permanecería inapropiado. Otros
criterios que se deben cumplir antes de proceder con la ablación incluyen concordancia
de la citología de alto grado con los resultados de la colposcopia y la histología; un
espécimen legrado endocervical que no muestran displasia o solamente CIN1; y la
sospecha de cáncer invasivo mediante citología, colposcopia, o biopsia.

Aunque Trimble y sus colegas han demostrado que una vacuna terapéutica puede
alcanzar casi el 50% de eficacia en la eliminación de CIN2 / 3, 90% tasas de curación
para CIN2 + todavía requieren terapias destructivas. En Estados Unidos, las terapias
ablational incluyen la crioterapia y la ablación por láser. La escisión se puede lograr
con un aro de alambre electroquirúrgico o una aguja o con un escalpelo.
resultados de ablación cervicales en la eliminación de tejido lesional sin necesidad
de procesamiento de una muestra para análisis patológico. Por esta razón, muchos
ginecólogos consideran bucle ambulatorio escisión de un enfoque preferido. Sin
embargo, los ensayos aleatorios mostraron tasas similares de fracaso para la escisión y
ablación. Esto sugiere que mientras cáncer invasivo es microinvasor, con poco riesgo
de metástasis, el método de destrucción es irrelevante. Sin embargo, el uso de terapias
ablational para la enfermedad cervical requiere una cuidadosa atención a criterios de
exclusión bien definidos. Ablación no puede llevarse a cabo a menos que toda la unión
escamoso, incluyendo todo el tejido lesional, es visible colposcopia. La ablación de una
La crioterapia se realiza utilizando el óxido nitroso, una pistola de entrega, y
diversos tamaños de sondas de metal diseñados para cubrir la zona de transformación
del cuello del útero. Figge y Creasman describen el uso de una técnica de
congelación-descongelación-congelación con buenas tasas de éxito, pero
independientemente de la utilización de enfoques doble o singlefreeze, identificando el
desarrollo de al menos una “bola de hielo” 5-mm o de la zona de congelación lateral a la
sonda de crioterapia es esencial para lograr la destrucción térmica de profundidad. Un
enfoque estándar se describe en Tabla 1.5 . Ventajas de la crioterapia son
relativamente de bajo costo y bajo riesgo de lesión. Las desventajas incluyen una
copiosa descarga de tejidos del cuello uterino sufren de la lesión térmica subletal y la
falta de una muestra quirúrgica.
la ablación con láser Cervical implica el uso de energía láser de dióxido de carbono para

zona de transformación, tales insatisfactoria corre el riesgo de falta  destruir el tejido cervical anormal. Cuando se utiliza de manera óptima, la energía del láser se

suministra a una densidad de potencia de 750 a 1250 W / cm 2. Esto resulta en ebullición de

inflamación de las células afectadas, y 

18 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino

TABLA 1.5 La criocirugía Técnica

1. norte 2 O o CO 2

2. KY Jelly en la sonda

3. Haga doble congelación

a. De 4 a 5 mm bola de hielo

segundo. Deshielo

do. De 4 a 5 mm bola de hielo

energía se disipa desde el campo de operación a través de la columna de humo sin causar
lesión del tejido más profundo. Baja densidad de potencia puede crear la ilusión de un
mayor control de la destrucción de tejidos, pero requiere la aplicación de haz más largo, con
una mayor lesión coagulación oculto, retardada a estroma subyacente. Al igual que con
todas las terapias, el láser debe ser utilizado para realizar la ablación de la zona de
transformación entera en situación de riesgo. CIN puede implicar el epitelio metaplásico de
glándulas cervicales, que se extienden unos 5 mm en el estroma cervical; por esta razón, la
ablación se debe realizar a una profundidad de aproximadamente 7 mm y debería abarcar
todo el tejido lesional. Si la lesión se extiende en la vagina, la ablación se realiza solamente
a 1 a 2 mm de profundidad. Como se describe por Stanhope y asociados, la terapia con
láser puede resultar en el riesgo de CIN persistente de menos de 90%. Las ventajas FIGURA 1.14 biopsia de cono para la enfermedad endocervical. Límites de la lesión no
se observaron colposcopia.
incluyen precisión en la aplicación, permitiendo la extensión de la terapia para las lesiones
que implican la vagina, y la rápida recuperación de una lesión. Las desventajas incluyen la
necesidad de un generador de láser costosa que requiere un mantenimiento frecuente. uso
no calificado de la energía láser puede provocar lesiones inmediatas y tardías.

La mayoría de los ginecólogos nos tratan precánceres de cuello uterino mediante

escisión con bucles electroquirúrgicos, denominado LEEP o escisión con asa grande de la
zona de transformación (LLETZ). Toda la zona de transformación se escinde usando bucles
con diámetros de 1,5 a 2,5 cm. Escisión debe extenderse a las glándulas más profundos, o
de 7 a 8 mm. Para las mujeres con la enfermedad que se extiende en el canal endocervical
y aquellos con colposcopia inadecuada, ya sea usando bucles más profundas o un segundo
pase endocervical, coloquialmente denominada una escisión “top-hat” para la aparición de la
muestra apilados que los resultados; esta escisión endocervical debe abarcar la extensión
lateral 
 

de las glándulas endocervicales, por lo que de 6 a 8 mm de la superficie endocervical.

Para la mayoría de las mujeres, el LEEP se puede hacer en un consultorio médico con
anestesia local. La epinefrina se inyecta con el anestésico local para reducir al mínimo la
pérdida de sangre. La inyección debe ser subepitelial en lugar de estroma, y ​un bloqueo
paracervical no proporcionar el mismo beneficio hemostático de la inyección intracervical.
A pesar de una sala de operaciones no es necesario, LEEP oficina debe realizarse en un
entorno que incluye equipos para la sutura y la respuesta a las reacciones anafilácticas.
visión colposcópica permite la adaptación óptima de la escisión. La hemostasia se logra
con una combinación de fulguración usando electrodos de bolas y de aplicación de la
pasta de Monsel. hemorragia retardada debe producirse en menos de 5% de los casos,
pero es una complicación conocida del procedimiento. Las mujeres obesas y las
personas con las variaciones anatómicas o la ansiedad que impide la visualización
óptima de cuello de útero en la oficina puede requerir anestesia general. Ventajas de
FIGURA 1.15 biopsia de cono de cuello uterino neo intraepitelial
plasia de la exocervix. Límites de la lesión se identificaron mediante colposcopia
de la lesión quirúrgica y hemorragia y la necesidad de una cuidadosa técnica del
operador.
Algunas lesiones requieren muestras de diagnóstico intactas para excluir el cáncer
invasivo y evaluar los márgenes. Estos incluyen en adenocarcinomas in situ y cánceres
microinvasivos. Tradicionalmente, estas lesiones han sido tratadas con conización con
bisturí ( Higos. 1.14 y 
1.15 ), Lo que resulta en un espécimen de diagnóstico óptimas, mientras que el tratamiento de

LEEP incluyen la disponibilidad de una pieza quirúrgica con artefacto térmica mínima en las lesiones in situ y microinvasivos para las mujeres que desean conservar la fertilidad. Como

los márgenes y la capacidad de adaptarse escisión a la extensión de las lesiones y LEEP se ha convertido en omnipresente en los programas de formación, habilidades conización

metaplasia. Las desventajas incluyen el riesgo  pueden desapareciendo. Aguja o recta conización electroquirúrgico alambre ha sido

desarrollado como una alternativa, permitiendo la adaptación similar de escisión y reducir al

mínimo la pérdida de sangre y la lesión tisular.

 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino
Administración de los resultados anormales
durante el EMBARAZO
El objetivo de las medidas de prevención del cáncer del cuello del útero durante el
embarazo es la identificación de cáncer de cuello uterino por lo que las lesiones
malignas pueden ser estrechamente monitorizados para la progresión o tratados. El
riesgo es remoto para el desarrollo de cáncer durante el embarazo en mujeres que tienen
CIN, incluyendo NIC3. ASC-US y LSIL resultados de la citología no requieren colposcopia
hasta después del parto, incluso si se asocia con la infección por HPV, aunque
colposcopia es aceptable. Wetta y sus colegas encontraron pocos tipos de cáncer y
lesiones de alto grado entre 625 mujeres embarazadas con estos resultados citológicos
dudosos. Para las mujeres con ASC-H, HSIL, o resultados de la citología de AGC, la
colposcopia se indica. Debido a la vascularidad del cuello del útero embarazado, a
menudo se puede obtener sólo una biopsia; fórceps mini-Tischler deben ser utilizadas y la
presión directa inmediata aplican a la zona de la biopsia. Los médicos sin experiencia con
colposcopia durante el embarazo deben considerar la derivación a un centro con
experiencia porque el embarazo causará alteraciones colposcopia. La biopsia debe
hacerse para las lesiones que aparecen alto grado debido a la limitación de la biopsia de
lesiones malignantappearing resultados en los cánceres perdidas. Las mujeres con CIN2
+ se pueden seguir con colposcopia después del parto y repetir la biopsia o la colposcopia
en serie durante el embarazo, la repetición de la biopsia sólo si la impresión colposcópica
empeora. La conización se indica sólo cuando el cáncer se sospecha por examen, la
citología se lee como muestra células malignas, o colposcopia o biopsia muestra posible
invasión. Cuando se realiza, no se necesita la escisión completa de la zona de
transformación, porque el objetivo es determinar si un cáncer profundamente invasiva
está presente, no tratar definitivamente el cuello uterino. escisión limitada, usando un
bucle electroquirúrgico con corriente mezclada en una sala de operaciones controlada que
permite la sutura cervical puede ser considerado.
DIRECCIONES FUTURAS
En los países desarrollados con programas de vacunación contra el VPH efectiva, el
VPH-16 y VPH-18 están siendo eliminados de la piscina que circula de tipos de VPH. Esto
tendrá profundas implicaciones para la prevención del cáncer de cuello uterino. De hecho,
la introducción de  < http://www.expertconsult.com >.
19
la vacunación nonavalente promete reducir la incidencia de cáncer de cuello
uterino a una tasa demasiado baja para justificar el cribado. La transición a un
desarrollo tan bienvenidos en las próximas décadas va a crear oportunidades y
controversias como la comunidad científica se adapta a la desaparición de lo
que fue el asesino de cáncer más común de las mujeres. Si este futuro
prometedor se alcanza en los Estados Unidos, con su enfoque oportunista a la
vacunación, aún no se ha medido.
Como el VPH-16 cae prevalencia entre las mujeres en situación de riesgo como la edad
las niñas vacunadas, la prevalencia de CIN 3+ disminuirá. Esto dará lugar a una menor
incidencia de los resultados de la prueba de Papanicolaou anormales y más anomalías que se
producen reflejará las infecciones por VPH transitorias o cambios citológicos benignos: Como
prevalencia de la enfermedad cae, el valor predictivo positivo de una anormalidad debe
declinar. Esto debería conducir un alejamiento de la citología como prueba de cribado
primario. las pruebas de VPH primaria debe sustituir a la citología. Aunque la citología puede
ser retenido como una prueba de la clasificación para las mujeres con los tipos de HPV que
no sean 16 o 18, como se describe por Huh y colegas, otras pruebas pueden demostrar
superior, ya sea debido a una mayor exactitud de predicción o porque pueden ser 
 
automatizado.
directrices basadas en el riesgo necesitarán ser flexibles como riesgo se convierte en
dinámica. Las mujeres vacunadas tendrán que hacer frente riesgo mucho menor que las
mujeres no vacunadas, y los estudios epidemiológicos sugieren que la vacunación dará lugar a
disminuciones específicas de la edad en el VPH-16 / -18 y CIN 3+ prevalencia como la
segregación sexual por parte de los resultados de edad en la inmunidad de grupo para las
mujeres más jóvenes. A medida que los grupos de edad vacunados maduran, la edad óptima
para la iniciación de la detección se elevará. A medida que más CIN2 + identificado por
colposcopia refleja la infección por el VPH tipos distintos de VPH-16 / -18, con un menor
potencial oncogénico, la observación para la regresión inmune mediada pueden quedar
preferido sobre el tratamiento. La integración de este cambio en la práctica será difícil porque
en el momento se observan cambios basados ​en la edad en riesgo, publicados, revisados, y se
integran en las nuevas directrices, las mujeres se han hecho mayor inmunidad todavía retenido.
Este reto agradable estructurará próximos debates sobre el cáncer de cuello de útero en las
próximas décadas.
Para la lista de bibliografía, entre en www.expertconsult.com
 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino 19.e1

Figge DC, Creasman WT: La crioterapia en el tratamiento del cáncer cervical 

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 CAPÍTULO 1 Enfermedad preinvasoras del cuello uterino 19.e3

Sung HY, Kearney KA, Miller Marie M, et al: frotis de Papanicolaou  Wentzensen N, M Nason, Schiffman M, et al, para el Nuevo México 
la historia y el diagnóstico de carcinoma de cuello uterino invasivo entre los miembros de un Comité Directivo VPH Papanicolaou Registro: No hay evidencia de sinergia entre los genotipos
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