SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y LA SALUD EN EL CODIGO: FO/06/SST

TRABAJO
VERSIÒN: 01
PERMISO DE TRABAJO FECHA: 12/10/2016

UBICACIÒN: _______________________________ COTRATISTA: ____________________

DESCRIPCION DEL TRABAJO: _______________________________________________________

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FECHA: ______________ HORA DE INICIO: ____________ HORA DE FINILIZACION: ___________

IDENTIFICACION DEL RIESGO SI NO SI NO

Todos los trabajadores tienen la inducción
Ingreso a espacio confinados?
Trabajo en alturas?
Exposición a movimientos de vehículo?
Manejo de cargas con grúas?
Excavación manual a más de 25 cm (demarcar)
Demarcación de zona con peligros de caídas
Excavación con maquinaria?
Cables en óptimas condiciones?
Manejo con sustancias químicas?
Fuentes de ignición (chispas o llamas)?
Herramientas eléctricas en buen estado?
Áreas limpias de combustible y organizadas?
Permiten los factores externos realizar el trabajo
con seguridad (vientos, clima, trabajos vecinos)
Está disponible el equipo de primeros auxilios?
Disponible el extintor especifique que clase
es:______________________________

Medidas preventivas:

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

CASCO GAFAS GUANTES CAMISA MANGA LARGA

BOTAS DE SEG ARNES DE SEG PROT. AUDITIVO JEANS PANTALON RESISTENTE

ACEPTACION emisor solo personal responsable: Arq. O Ing Residente de HSC. En caso el siso esté ausente. Confirmo que
los requisitos indicados en cada sección se cumplen y hay seguridad para realizar el trabajo indicado. Se tomaran las
precauciones necesarias para efectuar el trabajo con seguridad, el ejecutor se responsabiliza de entregar las áreas
organizadas, limpias y demarcadas.

TRABAJADORES INVOLUCRADOS: ___________________________________________________________

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EJECUTOR: ____________________ FIRMA: _________________ SISO: __________________ FIRMA: _______________

EMISOR: ______________________ NOMBRE: _________________________ FECHA /HORA: _______________________

CANCELACION DEL PERMISO cuando se diligencie esta sección el permiso no puede ser revalidado. El ejecutor confirma
orden y aseo del área de trabajo, se ha retirado el personal del área y ha quedado en condiciones seguras.

EJECUTOR:__________________ FIRMA:__________________ SISO:______________________ FIRMA:_______________

EMISOR: ________________________ NOMBRE: _________________________ FECHA/HORA: ______________________