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intervenciones multifacéticas no parecían más efectivas fisioterapia generalmente comprende una serie de
que las intervenciones individuales. sesiones a lo largo del tiempo y, a menudo, requiere un
cambio de comportamiento en el cliente; debido a esta
Dentro de la Colaboración Cochrane, el Grupo de
complejidad, la adherencia a las recomendaciones de las
Práctica Efectiva y Organización de la Atención (EPOC)
guías clínicas es difícil. Para ayudar a los fisioterapeutas
ha publicado muchas revisiones sistemáticas de los
a cumplir con las recomendaciones en su práctica diaria,
efectos de la implementación de la guía. Los resultados
la profesión requiere evidencia de qué estrategias
de algunas revisiones Cochrane actualizadas muestran
aumentan la implementación. Por lo tanto, la pregunta de
que las diferentes intervenciones pueden ser efectivas
investigación fue:
para mejorar la práctica profesional, pero los efectos son
generalmente pequeños (mejoría mediana del 10% o ¿Cuál es la efectividad de las estrategias para aumentar
menos). El uso de los líderes de opinión (12 estudios) la implementación de las guías clínicas de fisioterapia?
mostró una mejora mediana del 12% (Doumit et al 2007),
Método
la auditoría y la retroalimentación (118 estudios)
mostraron una mejoría promedio del 5% (Jamtvedt et al Identificación y selección de estudios.
2006), alcance educativo (69 estudios) mostraron una
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de
mejoría mediana del 6% (O'Brien et al 2007) y las
datos hasta octubre de 2007: MEDLINE (desde 1966),
reuniones y talleres educativos (81 estudios) mostraron
EMBASE (desde 1988), CINAHL (desde 1982), PEDro,
una mejora media del 6% (Forsetlund et al 2008).
Cochrane Library (Edición 4, 2007). Se realizó una amplia
Muchos factores pueden influir en la adherencia por parte búsqueda para identificar cualquier tipo de publicación,
de los profesionales a las pautas. Las barreras que en base al supuesto de que se publicaron pocos estudios
pueden reducir la adherencia pueden ser profesionales, sobre la implementación de la guía en fisioterapia. La
financieras, organizativas o regulatorias (EPOC 2007a). búsqueda se restringió solo a tres criterios: Directrices Y
Una revisión de Shaw et al (2005) mostró que no está (Implementación O Implementar) Y (Fisioterapia O
claro qué barreras son más importantes. Terapia Física). Las listas de referencias se
seleccionaron para identificar estudios adicionales.
Implementación de guías clínicas en fisioterapia.
Los estudios se incluyeron en la revisión si eran ensayos
No se han publicado revisiones que revisen
aleatorizados, ensayos controlados, estudios controlados
específicamente el efecto de las estrategias para
de antes y después, estudios de series temporales
aumentar la implementación de las guías de fisioterapia.
orninterruptor que investigaban la implementación de
En un estudio de Rebbeck et al (2007), se revisó el efecto
pautas clínicas por fisioterapeutas. Las guías clínicas
de la implementación de las guías de dolor espinal.
incluidas en esta investigación deben ser producidas bajo
Aunque se incluyeron 14 ensayos en la revisión, solo tres
los auspicios de una organización profesional, de salud o
incluyeron intervenciones de fisioterapia.
gubernamental, y deben estar a disposición del público y
Si bien los resultados de las revisiones publicadas de las basarse en los resultados de una revisión sistemática
estrategias de implementación en la atención de la salud (PEDro 2007). Se incluyeron los estudios que
pueden ser útiles para la profesión de fisioterapia, es involucraban fisioterapeutas en la práctica clínica que
necesario establecer un conjunto de conocimientos para trataban a cualquier tipo de pacientes. Los estudios se
la implementación de la guía en fisioterapia. La incluyeron si implicaban estrategias para aumentar la
intervención de fisioterapia basada en la evidencia y el implementación de las guías clínicas por parte de los
estado actual de la técnica contiene características y fisioterapeutas con el fin de mejorar la práctica
barreras específicas que pueden requerir estrategias de profesional y / o la salud del paciente o reducir el costo
implementación únicas para influir en el cumplimiento de de la atención.
las recomendaciones de la guía. La intervención de
Tabla 2. Resumen de los ensayos incluidos.
Juicio Participantes Intervención Resultado Resultados
Bekkering Diseño = Cluster Experimental (n = 52 fisioterapeutas; Practica profesional
(2005a) RCT 247 pacientes): Dos sesiones Limitando el número de +
educativas interactivas (2.5 horas sesiones
Bekkering n = 113 cada una) con 4 semanas de Establecimiento de objetivos +
(2005c) fisioterapeutas diferencia, que incluyen conferencias funcionales
(40,7 años de didácticas y juegos de rol. Difusión de Usar intervención activa +
Hoeijenbos edad, SD 8,9) de pautas, formulario de autoevaluación, Dando información adecuada +
(2005) 68 clínicas formularios para facilitar la discusión, Todos los 4 resultados +
privadas tratadas copia de la Escala de Discapacidad encontrados
con 500 pacientes del Dolor de Espalda de Québec. Salud del paciente
(45,2 años de Funcionamiento fisico 0
edad, SD 14,1) Control (n = 61 fisioterapeutas; 253 Dolor 0
con dolor lumbar. pacientes): Difusión de pautas, Variables economicas
formulario de autoevaluación,
Costos médicos directos (6 +
Abandonos = 72 formularios para facilitar la discusión,
sem)
pacientes; 6 copia de la Escala de Discapacidad
Costos médicos directos 0
fisioterapeutas, 22 del Dolor de Espalda de Québec.
(12,26,52 sem.)
no reclutaron
Costos de productividad 0
pacientes.
(6,12,26,52 sem.)
Seguimiento: 12 meses
Rebbeck Diseño = Cluster Experimental (n = 14 fisioterapeutas; Practica profesional
(2006) RCT 67 pacientes): una sesión educativa Tasa de terapeuta en la prueba +
de líderes de opinión (8 horas), que de conocimiento
n = 27 incluye sesiones interactivas, Usar resultados funcionales +
fisioterapeutas sesiones prácticas y resolución de Paciente tranquilizador +
(edad problemas. Seguimiento de la Aconsejar al paciente que +
desconocida) de extensión educativa (2 horas) luego actúe como de costumbre.
27 clínicas de 6 meses. Difusión de pautas. Función de prescripción 0
privadas Ejercicio de prescripción 0
atendidas 103 Control (n = 13 fisioterapeutas; 26 Prescripción de medicamentos 0
pacientes (35,6 pacientes): Difusión de pautas. Salud del paciente
años de edad, SD Discapacidad (índice de 0
12,6) con lesión clasificación funcional)
por latigazo Discapacidad (Medida de 0
cervical. resultado principal)
Efecto Global de Percepción 0
Abandonos = 4
Variables economicas
pacientes; 1
Costos de intervención 0
fisioterapeuta, 8
no reclutaron Seguimiento: 12 meses
pacientes.
Stevenson Diseño = Cluster Experimental (n = 17 fisioterapeutas; Practica profesional
(2006) RCT 228 pacientes; 113 formas de alta): Asesoramiento sobre la 0
una sesión educativa interactiva situación laboral
n = 30 basada en la evidencia (5 horas), Consejos para volver a las 0
fisioterapeutas administrada por líderes de opinión actividades normales
(edad locales. Consejo para aumentar el nivel 0
desconocida) de actividad
trataron a 306 Control (n = 13 fisioterapeutas: 78 Alentar el regreso temprano al 0
pacientes (edad pacientes; 43 formas de alta): una trabajo.
desconocida) con sesión estándar de entrenamiento en Animar a emprender -
dolor lumbar. servicio (5 horas) sobre el manejo actividades por ellos mismos
clínico de la disfunción de la rodilla. Cambia las actitudes / 0
abandonos = creencias sobre el dolor
pacientes Seguimiento: 6 meses
desconocidos; 3
fisioterapeutas
+ = estadísticamente significativo a favor del grupo experimental, 0 = ninguna diferencia entre el grupo experimental y el
grupo control, - = estadísticamente significativo a favor del grupo control
Tabla 3. Calidad metodológica (ver Tabla 1) de los ensayos aleatorizados.
juicio 1 2 3 4 5 6 7 Total (0 al 7)
Bekkering (2005 c) Y* N Y Y Y (paciente) N Y 5
Bekkering (2005a) N (profesional)
Hoeijenbos (2005)
Rebbeck (2006a) Y* N Y Y Y (paciente) N Y 5
(profesional)
Stevenson (2006) N* Y ? N Y (paciente) N Y 3
Y (profesional)
* = aleatorización de clúster
Exp Con RR RR RD RD
(IC del 95%) ajustado (IC 95%) ajustado
Bekkering Limitar el número de sesiones 32/122 14/107 2.00 0.13
(2005a) * (1.15 A 3.55) (0.03 A 0.23)
Notas del Establecimiento de objetivos 188/247 180/26 1.07 0.05
paciente funcionales 3 (0.96 A 1.19) (-0.03 A 0.13)
Usando intervenciones 183/247 154/25 1.22 0.13
principalmente activas 3 (1.08 A 1.38) (0.05 A 0.21)
Dando información adecuada 229/247 221/25 1.06 0.05
3 (1.00 A 1.13) (0.00 A 0.11)
Las 4 recomendaciones 96/247 75/253 1.31 0.09
(1.03 A 1.68) (0.09 A 0.11)
Rebbeck Tranquilizar a los pacientes 7/14 2/12 3.00 0.33
(2006a) (0.76 A 11.80) (-0.00 A 0.67)
Notas del Asesorar a los pacientes para 4/14 1/12 3.43 0.20
paciente que actúen como de (0.44 A 26.67) (-0.08 A 0.49)
costumbre.
Función de prescripción 3/14 1/12 2.57 0.13
(0.31 A 21.59) (-0.13 A 0.40)
Ejercicio de prescripción 12/14 12/12 0.87 -0.14
(0.67 A 1.11) (-0.36 A 0.07)
Rebbeck Tranquilizar al paciente 8/14 2/12 3.43 9.23 0.40 0.65
(2006a) (0.89 A 13.15) (0.07 A 0.74)
Respuesta Aconseje al paciente que 9/14 2/12 3.86 4.15 0.48 0.18
al actúe como de costumbre. (1.03 A 14.50) (0.15 A 0.80)
cuestionario Función de prescripción 4/14 1/12 3.43 3.69 0.20 0.21
(0.44 A 26.66) (-0.08 A 0.27)
Ejercicio de prescripción 14/14 12/12 1.00 0.92 0.00 -0.08
--- (-0.14 A 0.14)
Usar medidas de resultado 11/14 2/12 4.71 5.08 0.62 0.67
funcionales (1.29 A 17.20) (0.32 A 0.92)
Stevenson Asesoramiento sobre la 42/113 15/43 1.07 0.60 0.02 -0.13
(2006) situación laboral (0.66 A 1.71) (-0.15 A 0.19)
Basado en el Consejos sobre el regreso a 34/113 13/43 1.00 0.41 -0.00 -0.25
resumen de las actividades normales (0.58 A 1.70) (-0.16 A 0.16)
alta Consejo para aumentar el 36/113 7/43 1.96 1.10 0.16 0.00
nivel de actividad (0.94 A 4.06) (0.02 A 0.30)
Alentar el regreso temprano 5/113 1/43 1.90 1.25 0.02 -0.01
al trabajo. (0.23 A 15.82) (-0.04 A 0.08)
Animar a emprender 16/113 18/43 0.34 0.37 -0.28 -0.26
actividades por ellos mismos (0.19 A 0.60) (-0.44 A 0.12)
Cambia las actitudes / 25/113 4/43 2.38 3.06 0.13 0.19
creencias sobre el dolor (0.88 A 6.43) (0.01 A 0.24)
* Calculado para pacientes con curso normal solamente (grupo experimental n = 122; grupo de control n = 107)
Tabla 5. Diferencia media (IC del 95%) entre los grupos para la salud del paciente.
PRUEBA Resultado Diferencia entre grupos
Semana 6 Semana 52