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LAS ESTRATEGIAS MULTIFACÉTICAS PUEDEN AUMENTAR LA

IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS CLÍNICAS DE FISIOTERAPIA:


UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Pregunta: ¿Cuál es la efectividad de las estrategias para aumentar la implementación de las guías clínicas de fisioterapia? Diseño:
revisión sistemática. Participantes: Fisioterapeutas que tratan a cualquier tipo de pacientes. Intervención: estrategias simples o
múltiples para aumentar la implementación de guías clínicas de fisioterapia. Medidas de resultado: práctica profesional, salud del
paciente y costo de la atención. Resultados: cinco artículos que informaron tres ensayos aleatorizados en grupo evaluaron si las
estrategias multifacéticas basadas en reuniones educativas aumentaron la implementación de guías de dolor lumbar (2 ensayos) o
directrices de latigazo cervical (1 ensayo). Las reuniones educativas fueron efectivas para aumentar la adherencia a las siguientes
recomendaciones de guías para el dolor lumbar: limitar el número de sesiones (RD 0.13, IC del 95%: 0.03 a 0.23), usar intervención
activa (RD 0.13, IC del 95%: 0.05 a 0.21), dar información adecuada (RD 0,05, IC del 95%: 0,00 a 0,11), aumento del nivel de actividad
(RD 0,16; IC del 95%: 0,02 a 0,30), cambio de actitudes / creencias sobre el dolor (RD 0,13; IC del 95%: 0,01 a 0,24). Las reuniones
educativas fueron efectivas para aumentar la adherencia a las siguientes recomendaciones de directrices de latigazo cervical: tranquilizar
al paciente (RD 0,40, IC del 95%: 0,07 a 0,74), aconsejar al paciente actuar como de costumbre (RD 0,48; IC del 95%: 0,15 a 0,80),
usando medidas de resultado funcionales (RD 0,62; IC del 95%: 0,32 a 0,92). No hubo pruebas de que la salud del paciente haya
mejorado o que el costo de la atención se haya reducido. Conclusión: esta revisión muestra que las intervenciones multifacéticas
basadas en reuniones educativas para aumentar la implementación de las guías clínicas pueden mejorar algunos resultados de la
práctica profesional, pero no mejoran la salud del paciente ni reducen el costo de la atención. Estos hallazgos son comparables con los
resultados entre otras profesiones de la salud. [van der Wees PJ, Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks EJ (2008) Las
estrategias multifacéticas pueden aumentar la implementación de guías clínicas de fisioterapia: una revisión sistemática. Australian
Journal of Physiotherapy 54: 233-241]
Palabras clave: cumplimiento de pautas, directrices de práctica, revisión sistemática, fisioterapia (especialidad)

Introducción implementación de guías clínicas (Hendriks et al 2000, van der


Wees et al 2003), lo que dio como resultado la publicación de
El desarrollo de guías clínicas en los servicios de salud 18 guías basadas en evidencia para el 2007. Chartered Society
generalmente se considera importante para mejorar y of Physiotherapy también desarrolló y respaldó las guías
administrar el proceso de atención (Grimshaw et al 1995a, clínicas basadas en la evidencia. La Australian Physiotherapy
Grimshaw et al 1995b, Grol y Grimshaw 2003, Grol et al 2004). Association ha producido una serie de declaraciones clínicas
Las pautas clínicas son declaraciones desarrolladas basadas en la evidencia que describen la eficacia de la
sistemáticamente diseñadas para ayudar a los profesionales y fisioterapia para el tratamiento de afecciones como el dolor
a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención médica lumbar (Rebbeck 2002) y el dolor en el cuello (Costello y Jull
adecuada (Field y Lohr 1992). Una mayor calidad de atención y 2000). La colaboración entre organizaciones profesionales
una mayor efectividad en el costo son objetivos importantes en dentro de la Confederación Mundial para la Terapia Física dio
el desarrollo de la guía, lo que de manera óptima mejora la salud como resultado la priorización del desarrollo y la
(Woolf et al 1999). Además, el proceso de desarrollo de implementación de guías clínicas para facilitar la práctica
directrices aborda la necesidad de disminuir la variabilidad en la basada en la evidencia (Mead y van der Wees 2006, van der
práctica profesional y el deseo de los profesionales de legitimar Wees y Mead 2004, van der Wees y Mead 2006 )
su profesión ante los actores externos (Eddy 1990, Grimshaw
et al 1995a, Grimshaw et al 1995b, Grimshaw y Hutchinson Efectos de las estrategias de implementación de guías en
1995, Grol y Grimshaw 2003, Grol et al 2004). El concepto de el cuidado de la salud
práctica basada en la evidencia, respaldado por guías clínicas, Grimshaw et al (2004) realizaron una revisión sistemática de la
es un aspecto común de la atención médica en la actualidad. efectividad y el costo de diferentes estrategias de
Directrices clínicas en fisioterapia implementación para guías de atención médica de estudios
publicados hasta 1998. Se consideraron la práctica profesional
La tendencia a llevar a cabo prácticas basadas en la evidencia y la salud del paciente y los resultados económicos se revisaron
afecta la profesión de fisioterapia y es objeto de discusión en la por separado. Identificaron 235 estudios que evaluaron la
comunidad de fisioterapia (Herbert et al 2001). En las últimas difusión y la implementación de directrices entre profesionales
dos décadas, la necesidad de una base de evidencia en la calificados. Directrices dirigidas a fisioterapeutas no se
profesión de fisioterapia ha dado como resultado un rápido incluyeron en el alcance de la revisión. En general, la mayoría
aumento en su cuerpo de conocimiento (Moseley et al 2002). de los estudios observaron mejoras en el proceso de atención
La introducción de guías clínicas basadas en evidencia fue un (práctica profesional), pero se observó una gran variación tanto
paso lógico para hacer recomendaciones explícitas basadas en dentro como a través de las intervenciones. Las mejoras fueron
la evidencia para la práctica clínica, y fue iniciada por varias de pequeñas a moderadas con una mejora mediana del 10% en
organizaciones profesionales de fisioterapia. La Royal Dutch todos los estudios. Un resultado importante fue que las
Society for Physical Therapy desarrolló un programa nacional
de garantía de calidad, que incluye el desarrollo y la
Tabla 1. Criterios para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios basados en la lista de verificación de la recopilación
de datos del Grupo EPOC (EPOC 2007b).
Criterios Definión
1. Ocultacion de la asignacion Asignacion por institucion, equipo, profesional y proceso aleatorio descrito explicitamente.
2. Seguimientos de profecionales Medidas de resultados obtenidos para 80-100% de los pacientes asignados al azar.
3. Seguimiento de pacientes Las medidas de resultados obtenidas para el 80-100% de los pacietes asignados al azar,
para los pacientes que ingresaron al ensayo
4. Evaluacion cegada del resultado Las variables de resultados primarias se evaluaron ciegamente o las variables de
resultados son objetivas.
5. Medicion de referencia El rendimiento o los resultados del paciente se midieron antes de la intervencion
6. Medidas de resultados primarias Dos o mas evaluadores con un acuerdo de al menos 90% o kappa igual o mas que 0.8,
confiables resultado obtenidodel sistema automatizado
7. Proteccion contra la Asignación por comunidad, institución o práctica y es poco probable que los controles
contaminación reciban la intervención

intervenciones multifacéticas no parecían más efectivas fisioterapia generalmente comprende una serie de
que las intervenciones individuales. sesiones a lo largo del tiempo y, a menudo, requiere un
cambio de comportamiento en el cliente; debido a esta
Dentro de la Colaboración Cochrane, el Grupo de
complejidad, la adherencia a las recomendaciones de las
Práctica Efectiva y Organización de la Atención (EPOC)
guías clínicas es difícil. Para ayudar a los fisioterapeutas
ha publicado muchas revisiones sistemáticas de los
a cumplir con las recomendaciones en su práctica diaria,
efectos de la implementación de la guía. Los resultados
la profesión requiere evidencia de qué estrategias
de algunas revisiones Cochrane actualizadas muestran
aumentan la implementación. Por lo tanto, la pregunta de
que las diferentes intervenciones pueden ser efectivas
investigación fue:
para mejorar la práctica profesional, pero los efectos son
generalmente pequeños (mejoría mediana del 10% o ¿Cuál es la efectividad de las estrategias para aumentar
menos). El uso de los líderes de opinión (12 estudios) la implementación de las guías clínicas de fisioterapia?
mostró una mejora mediana del 12% (Doumit et al 2007),
Método
la auditoría y la retroalimentación (118 estudios)
mostraron una mejoría promedio del 5% (Jamtvedt et al Identificación y selección de estudios.
2006), alcance educativo (69 estudios) mostraron una
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de
mejoría mediana del 6% (O'Brien et al 2007) y las
datos hasta octubre de 2007: MEDLINE (desde 1966),
reuniones y talleres educativos (81 estudios) mostraron
EMBASE (desde 1988), CINAHL (desde 1982), PEDro,
una mejora media del 6% (Forsetlund et al 2008).
Cochrane Library (Edición 4, 2007). Se realizó una amplia
Muchos factores pueden influir en la adherencia por parte búsqueda para identificar cualquier tipo de publicación,
de los profesionales a las pautas. Las barreras que en base al supuesto de que se publicaron pocos estudios
pueden reducir la adherencia pueden ser profesionales, sobre la implementación de la guía en fisioterapia. La
financieras, organizativas o regulatorias (EPOC 2007a). búsqueda se restringió solo a tres criterios: Directrices Y
Una revisión de Shaw et al (2005) mostró que no está (Implementación O Implementar) Y (Fisioterapia O
claro qué barreras son más importantes. Terapia Física). Las listas de referencias se
seleccionaron para identificar estudios adicionales.
Implementación de guías clínicas en fisioterapia.
Los estudios se incluyeron en la revisión si eran ensayos
No se han publicado revisiones que revisen
aleatorizados, ensayos controlados, estudios controlados
específicamente el efecto de las estrategias para
de antes y después, estudios de series temporales
aumentar la implementación de las guías de fisioterapia.
orninterruptor que investigaban la implementación de
En un estudio de Rebbeck et al (2007), se revisó el efecto
pautas clínicas por fisioterapeutas. Las guías clínicas
de la implementación de las guías de dolor espinal.
incluidas en esta investigación deben ser producidas bajo
Aunque se incluyeron 14 ensayos en la revisión, solo tres
los auspicios de una organización profesional, de salud o
incluyeron intervenciones de fisioterapia.
gubernamental, y deben estar a disposición del público y
Si bien los resultados de las revisiones publicadas de las basarse en los resultados de una revisión sistemática
estrategias de implementación en la atención de la salud (PEDro 2007). Se incluyeron los estudios que
pueden ser útiles para la profesión de fisioterapia, es involucraban fisioterapeutas en la práctica clínica que
necesario establecer un conjunto de conocimientos para trataban a cualquier tipo de pacientes. Los estudios se
la implementación de la guía en fisioterapia. La incluyeron si implicaban estrategias para aumentar la
intervención de fisioterapia basada en la evidencia y el implementación de las guías clínicas por parte de los
estado actual de la técnica contiene características y fisioterapeutas con el fin de mejorar la práctica
barreras específicas que pueden requerir estrategias de profesional y / o la salud del paciente o reducir el costo
implementación únicas para influir en el cumplimiento de de la atención.
las recomendaciones de la guía. La intervención de
Tabla 2. Resumen de los ensayos incluidos.
Juicio Participantes Intervención Resultado Resultados
Bekkering Diseño = Cluster Experimental (n = 52 fisioterapeutas; Practica profesional
(2005a) RCT 247 pacientes): Dos sesiones Limitando el número de +
educativas interactivas (2.5 horas sesiones
Bekkering n = 113 cada una) con 4 semanas de Establecimiento de objetivos +
(2005c) fisioterapeutas diferencia, que incluyen conferencias funcionales
(40,7 años de didácticas y juegos de rol. Difusión de Usar intervención activa +
Hoeijenbos edad, SD 8,9) de pautas, formulario de autoevaluación, Dando información adecuada +
(2005) 68 clínicas formularios para facilitar la discusión, Todos los 4 resultados +
privadas tratadas copia de la Escala de Discapacidad encontrados
con 500 pacientes del Dolor de Espalda de Québec. Salud del paciente
(45,2 años de Funcionamiento fisico 0
edad, SD 14,1) Control (n = 61 fisioterapeutas; 253 Dolor 0
con dolor lumbar. pacientes): Difusión de pautas, Variables economicas
formulario de autoevaluación,
Costos médicos directos (6 +
Abandonos = 72 formularios para facilitar la discusión,
sem)
pacientes; 6 copia de la Escala de Discapacidad
Costos médicos directos 0
fisioterapeutas, 22 del Dolor de Espalda de Québec.
(12,26,52 sem.)
no reclutaron
Costos de productividad 0
pacientes.
(6,12,26,52 sem.)
Seguimiento: 12 meses
Rebbeck Diseño = Cluster Experimental (n = 14 fisioterapeutas; Practica profesional
(2006) RCT 67 pacientes): una sesión educativa Tasa de terapeuta en la prueba +
de líderes de opinión (8 horas), que de conocimiento
n = 27 incluye sesiones interactivas, Usar resultados funcionales +
fisioterapeutas sesiones prácticas y resolución de Paciente tranquilizador +
(edad problemas. Seguimiento de la Aconsejar al paciente que +
desconocida) de extensión educativa (2 horas) luego actúe como de costumbre.
27 clínicas de 6 meses. Difusión de pautas. Función de prescripción 0
privadas Ejercicio de prescripción 0
atendidas 103 Control (n = 13 fisioterapeutas; 26 Prescripción de medicamentos 0
pacientes (35,6 pacientes): Difusión de pautas. Salud del paciente
años de edad, SD Discapacidad (índice de 0
12,6) con lesión clasificación funcional)
por latigazo Discapacidad (Medida de 0
cervical. resultado principal)
Efecto Global de Percepción 0
Abandonos = 4
Variables economicas
pacientes; 1
Costos de intervención 0
fisioterapeuta, 8
no reclutaron Seguimiento: 12 meses
pacientes.
Stevenson Diseño = Cluster Experimental (n = 17 fisioterapeutas; Practica profesional
(2006) RCT 228 pacientes; 113 formas de alta): Asesoramiento sobre la 0
una sesión educativa interactiva situación laboral
n = 30 basada en la evidencia (5 horas), Consejos para volver a las 0
fisioterapeutas administrada por líderes de opinión actividades normales
(edad locales. Consejo para aumentar el nivel 0
desconocida) de actividad
trataron a 306 Control (n = 13 fisioterapeutas: 78 Alentar el regreso temprano al 0
pacientes (edad pacientes; 43 formas de alta): una trabajo.
desconocida) con sesión estándar de entrenamiento en Animar a emprender -
dolor lumbar. servicio (5 horas) sobre el manejo actividades por ellos mismos
clínico de la disfunción de la rodilla. Cambia las actitudes / 0
abandonos = creencias sobre el dolor
pacientes Seguimiento: 6 meses
desconocidos; 3
fisioterapeutas
+ = estadísticamente significativo a favor del grupo experimental, 0 = ninguna diferencia entre el grupo experimental y el
grupo control, - = estadísticamente significativo a favor del grupo control
Tabla 3. Calidad metodológica (ver Tabla 1) de los ensayos aleatorizados.
juicio 1 2 3 4 5 6 7 Total (0 al 7)
Bekkering (2005 c) Y* N Y Y Y (paciente) N Y 5
Bekkering (2005a) N (profesional)
Hoeijenbos (2005)
Rebbeck (2006a) Y* N Y Y Y (paciente) N Y 5
(profesional)
Stevenson (2006) N* Y ? N Y (paciente) N Y 3
Y (profesional)
* = aleatorización de clúster

Examinamos cualquier tipo de intervención clasificada por el


Grupo EPOC (EPOC 2007a): distribución de materiales
educativos, reuniones educativas, proceso de consenso local,
visitas educativas, líderes de opinión locales, intervenciones
mediatizadas por los pacientes, auditoría y retroalimentación,
recordatorios, mercadeo, masa medios de comunicación.
Cuando se combinaron las intervenciones, se consideraron
multifacéticas.
Evaluación de la calidad de los estudios.
La calidad metodológica de los ensayos aleatorizados incluidos
se evaluó mediante una lista de verificación adaptada de la lista
de verificación de la recopilación de datos del Grupo EPOC
(EPOC 2007b) que se muestra en la Tabla 1. Dos revisores
evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de
los estudios y los desacuerdos se resolvieron por consenso o
por consultar a un tercer revisor.
Análisis de los datos
Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de
los estudios originales y los datos fueron analizados. Para los
resultados dicotómicos, se calcularon la diferencia de riesgo (IC
del 95%) y la relación de riesgo (IC del 95%), y se calculó la
diferencia de medias de los datos continuos (IC del 95%).
Además, los tamaños del efecto se ajustaron para las
diferencias iniciales cuando fue posible. Para los resultados
dicotómicos, estimamos la diferencia de riesgo ajustada y la
razón de riesgo ajustada de la siguiente manera:
Diferencia de riesgo ajustada = la diferencia en la
adherencia después de la intervención menos la
diferencia antes de la intervención. Figura 1. Flujo de estudios a través de la revisión

Una diferencia de riesgo positiva indica que la adherencia Resultados


mejoró más en el grupo de intervención que en el grupo de Identificación y selección de estudios.
control, por ejemplo, una diferencia de riesgo ajustada de 0.09
indica una mejora absoluta en la adherencia del 9%. La búsqueda inicial resultó en 139 artículos de Medline (n = 53),
EMBASE (n = 54), CINAHL (n = 6), PEDro (n = 6), Cochrane
Ratio de riesgo ajustado = la relación de la
Library (n = 20). Después de la corrección para los estudios
probabilidad relativa de adherencia después de la
dobles y el escrutinio de los resúmenes recuperados, se
intervención sobre la probabilidad relativa anterior a la
recuperaron 12 documentos completos para su posterior
intervención.
análisis (Bekkering et al 2005a, b, c, Evans y otros 2005, Fritz
Una razón de riesgo mayor que uno indica que la adherencia et al 2007, Hoeijenbos y otros 2005, Leemrijse y otros 2006,
mejoró más en el grupo de intervención que en el grupo de Rebbeck et al al 2006a, b, Stevenson et al 2006, van der Wees
control, p. una razón de riesgo ajustada de 1.8 indica una et al 2007, Willigendael et al 2005). Se excluyeron tres estudios
mejora relativa en la adherencia del 80%. porque no cumplían los criterios de diseño (Leemrijse et al 2006,
van der Wees et al 2007, Willigendael et al 2005), un estudio no
Cuando corresponde, se utilizó un modelo de efectos aleatorios cumplió con los criterios de los participantes (Rebbeck et al
para agrupar los resultados de los estudios. 2006b), dos estudios no cumplen con los criterios de
Tabla 4. Proporción de participantes en cada grupo y diferencia entre grupo, expresado como riesgo relativo (IC 95%) y diferencia de
riesgo (IC 95%) para los resultados de la práctica profesional. La diferencia entre los grupos también se ajustó para los puntajes de
referencia.

Juicio Resultado Grupos Diferencia entre grupos

Exp Con RR RR RD RD
(IC del 95%) ajustado (IC 95%) ajustado
Bekkering Limitar el número de sesiones 32/122 14/107 2.00 0.13
(2005a) * (1.15 A 3.55) (0.03 A 0.23)
Notas del Establecimiento de objetivos 188/247 180/26 1.07 0.05
paciente funcionales 3 (0.96 A 1.19) (-0.03 A 0.13)
Usando intervenciones 183/247 154/25 1.22 0.13
principalmente activas 3 (1.08 A 1.38) (0.05 A 0.21)
Dando información adecuada 229/247 221/25 1.06 0.05
3 (1.00 A 1.13) (0.00 A 0.11)
Las 4 recomendaciones 96/247 75/253 1.31 0.09
(1.03 A 1.68) (0.09 A 0.11)
Rebbeck Tranquilizar a los pacientes 7/14 2/12 3.00 0.33
(2006a) (0.76 A 11.80) (-0.00 A 0.67)
Notas del Asesorar a los pacientes para 4/14 1/12 3.43 0.20
paciente que actúen como de (0.44 A 26.67) (-0.08 A 0.49)
costumbre.
Función de prescripción 3/14 1/12 2.57 0.13
(0.31 A 21.59) (-0.13 A 0.40)
Ejercicio de prescripción 12/14 12/12 0.87 -0.14
(0.67 A 1.11) (-0.36 A 0.07)
Rebbeck Tranquilizar al paciente 8/14 2/12 3.43 9.23 0.40 0.65
(2006a) (0.89 A 13.15) (0.07 A 0.74)
Respuesta Aconseje al paciente que 9/14 2/12 3.86 4.15 0.48 0.18
al actúe como de costumbre. (1.03 A 14.50) (0.15 A 0.80)
cuestionario Función de prescripción 4/14 1/12 3.43 3.69 0.20 0.21
(0.44 A 26.66) (-0.08 A 0.27)
Ejercicio de prescripción 14/14 12/12 1.00 0.92 0.00 -0.08
--- (-0.14 A 0.14)
Usar medidas de resultado 11/14 2/12 4.71 5.08 0.62 0.67
funcionales (1.29 A 17.20) (0.32 A 0.92)
Stevenson Asesoramiento sobre la 42/113 15/43 1.07 0.60 0.02 -0.13
(2006) situación laboral (0.66 A 1.71) (-0.15 A 0.19)
Basado en el Consejos sobre el regreso a 34/113 13/43 1.00 0.41 -0.00 -0.25
resumen de las actividades normales (0.58 A 1.70) (-0.16 A 0.16)
alta Consejo para aumentar el 36/113 7/43 1.96 1.10 0.16 0.00
nivel de actividad (0.94 A 4.06) (0.02 A 0.30)
Alentar el regreso temprano 5/113 1/43 1.90 1.25 0.02 -0.01
al trabajo. (0.23 A 15.82) (-0.04 A 0.08)
Animar a emprender 16/113 18/43 0.34 0.37 -0.28 -0.26
actividades por ellos mismos (0.19 A 0.60) (-0.44 A 0.12)
Cambia las actitudes / 25/113 4/43 2.38 3.06 0.13 0.19
creencias sobre el dolor (0.88 A 6.43) (0.01 A 0.24)
* Calculado para pacientes con curso normal solamente (grupo experimental n = 122; grupo de control n = 107)

Tabla 5. Diferencia media (IC del 95%) entre los grupos para la salud del paciente.
PRUEBA Resultado Diferencia entre grupos
Semana 6 Semana 52

Bekkering (2005c) Discapacidad (QBPDS, de 0 a 1.96 3.55


100) (-1.44 A 5.37)* (-0.25 A 7.35)*

Dolor (NRS, 0 a 10) 0.16 0.55


(-0.35 A 0.69) * (-0.02 A 1.11)*
Rebbeck (2006a) Discapacidad (FRI, 0 a 40) 1.00 -0.60
(-3.12 A 5.12) ( -5.13 A 3.93)
* Diferencia media basada en coeficientes de regresión multinivel según lo informado por los autores (Bekkering et al 2005c), QBPDS
= Escala de discapacidad de dolor de espalda de Quebec, NRS = Escala de clasificación numérica, FRI = Índice de clasificación
funcional
intervención (Bekkering et al 2005b, Fritz et al 2007), y un 0,05 a 0,21), proporcionaron información adecuada (RD 0,05;
estudio describió un protocolo (Evans et al 2005). En la Figura IC del 95%: 0,00 a 0,11 ), y cumplió con las cuatro
1 se muestra una descripción general del proceso de selección. recomendaciones de la guía (RD 0.09; IC del 95%: 0.01 a 0.11)
más que los fisioterapeutas en el grupo de diseminación.
Los cinco artículos incluidos se basaron en tres ensayos
aleatorizados por separado. Los tres ensayos evaluaron las Rebbeck et al (2006a) evaluaron la práctica profesional al medir
estrategias para aumentar la implementación de las guías de la adherencia a seis recomendaciones de pautas de latigazo
latigazo cervical en Australia (Rebbeck et al 2006a), las guías cervical: usar resultados funcionales, tranquilizar a los
de dolor lumbar en los Países Bajos (Bekkering et al 2005a, pacientes, aconsejar a los pacientes actuar como de costumbre,
Bekkering et al 2005c, Hoeijenbos et al 2005) y las guías de función de prescripción, prescribir ejercicio y prescribir
dolor lumbar en el Reino Unido (Stevenson et al 2006). Los tres medicamentos auditando las notas del paciente y usando una
ensayos incluyeron un total de 909 pacientes que fueron cuestionario. Los fisioterapeutas del grupo de implementación
tratados por 170 fisioterapeutas. En la Tabla 2 se muestra una tranquilizaron al paciente (RD 0,40; IC del 95%: 0,07 a 0,74),
descripción general de todos los estudios incluidos, que aconsejaron a los pacientes actuar como de costumbre (RD
describe los participantes, la intervención, las medidas de 0,48; IC del 95%: 0,15 a 0,80), utilizaron medidas de resultado
resultado y los hallazgos según lo informado por los autores. funcionales (RD 0,62; IC del 95%: 0,32 a 0.92) más que
Los tres ensayos evaluaron los efectos de la intervención fisioterapeutas en el grupo de diseminación. No hubo
multifacética sobre la base de reuniones educativas interactivas diferencias entre el grupo de implementación y el grupo de
para aumentar la implementación de las pautas. Un ensayo de difusión para las otras tres recomendaciones. Además, los
directrices de latigazo cervical (Rebbeck et al 2006a), comparó fisioterapeutas en el grupo de implementación puntuaron más
el efecto de una reunión educativa interactiva administrada por alto que aquellos en el grupo de difusión en un cuestionario que
líderes de opinión (8 horas) seguida de una visita de extensión prueba el conocimiento de las pautas de latigazo cervical (MD
educativa (2 horas) versus la difusión de la guía solamente seis 5.1, IC del 95%: 2.48 a 7.72).
meses después. Las reuniones incluyeron sesiones interactivas,
Stevenson et al (2006) evaluaron la práctica profesional al medir
sesiones prácticas y resolución de problemas. Este ensayo
la adherencia a seis recomendaciones de guías de dolor lumbar
incluyó a 27 fisioterapeutas que trataron a 103 pacientes con
mediante el análisis de los resúmenes de alta en las notas del
lesión por latigazo cervical. Una prueba de pautas para el dolor
paciente: consejos sobre la situación laboral, consejos sobre el
lumbar (Bekkering et al 2005a, Bekkering et al 2005c,
regreso a las actividades normales, consejos para aumentar el
Hoeijenbos et al 2005) comparó el efecto de dos reuniones
nivel de actividad, para trabajar, alentar a emprender
educativas interactivas administradas por expertos (2.5 horas
actividades por sí mismos y cambiar las actitudes / creencias
cada 4 semanas) versus la difusión de la pauta solamente 12
sobre el dolor. Los fisioterapeutas del grupo de implementación
meses después. Las reuniones incluyeron conferencias
basado en la evidencia aumentaron los niveles de actividad de
didácticas, discusiones, juego de roles, comentarios y
los pacientes (RD 0,16; IC del 95%: 0,02 a 0,30) y cambiaron
recordatorios. Este ensayo incluyó 113 fisioterapeutas que
las actitudes / creencias sobre el dolor (RD 0,13; IC del 95%:
trataron a 500 pacientes con dolor lumbar. Otro ensayo de
0,01 a 0,24) más que los fisioterapeutas en el grupo de
pautas para el dolor lumbar (Stevenson et al 2006) comparó el
implementación estándar .
efecto de una reunión educativa basada en evidencia
administrada por líderes de opinión locales (5 horas) versus una Efecto en la salud del paciente
reunión educativa en servicio estándar (5 horas), 12 meses
después. Este ensayo incluyó 30 fisioterapeutas que trataron a Dos ensayos evaluaron el efecto en la salud del paciente de las
306 pacientes con dolor lumbar. reuniones educativas interactivas para aumentar la
implementación de las guías (Rebbeck et al 2006a, Bekkering
Calidad de los estudios et al 2005c). Las diferencias de medias para la salud del
paciente se presentan en la Tabla 5. Debido a la
Los tres ensayos obtuvieron una media de 4 de 7 puntos (rango
heterogeneidad de las intervenciones y las medidas de
3-5) en los criterios del Grupo EPOC (Tabla 3).
resultado, los resultados no se agruparon. No se encontraron
Efecto en la práctica profesional diferencias entre el grupo de implementación y el grupo de
difusión en ninguna medida de resultado de la salud del
Tres ensayos evaluaron el efecto sobre la práctica profesional
paciente en ningún momento para pacientes con latigazo
de las reuniones educativas interactivas para aumentar la
cervical (Rebbeck et al 2006a) o pacientes con dolor lumbar
aplicación de las directrices (Bekkering et al 2005a, 2006a
(Bekkering et al 2005c).
Rebbeck et al, Stevenson et al 2006). El riesgo relativo y la
diferencia de riesgo para la práctica profesional se presentan en Efecto en el costo de la atención
la Tabla 4. Debido a la heterogeneidad de las intervenciones y
Dos ensayos evaluaron el efecto de las reuniones educativas
las medidas de resultado, los resultados no se agruparon.
interactivas para aumentar la implementación de pautas sobre
Bekkering et al (2005a) evaluó la práctica profesional al medir el costo de la atención (Hoeijenbos et al 2005, Rebbeck et al
la adherencia a cuatro recomendaciones de guías de dolor 2006a). En el ensayo de directrices de latigazo cervical
lumbar, derivadas de las notas del paciente: limitar el número (Rebbeck et al 2006a), el costo de la atención para el grupo de
de sesiones, establecer objetivos funcionales, usar implementación no fue diferente del grupo de difusión. En el
intervenciones principalmente activas y brindar información ensayo de pautas para el dolor lumbar (Hoeijenbos et al 2005),
adecuada. Los fisioterapeutas en el grupo de implementación los costos médicos directos y los costos de productividad para
limitaron el número de sesiones (RD 0,13; IC del 95%: 0,03 a el grupo de implementación no fueron diferentes del grupo de
0,23), utilizaron intervenciones activas (RD 0,13; IC del 95%: difusión.
Discusión Rebbeck et al (2006a), hubo una alta adherencia a la
recomendación de prescribir ejercicios al inicio (100% en el
Estrategias para aumentar la implementación de las guías grupo experimental y 92% en el grupo de control), lo que deja
de fisioterapia. poco margen de mejora. Stevenson et al (2006) no encontraron
El principal resultado de esta revisión es que las intervenciones ningún beneficio para la práctica profesional. Rebbeck et al
multifacéticas basadas en reuniones educativas interactivas (2007) sugirieron que esto se debió a que Stevenson et al
pueden mejorar algunas áreas de la práctica profesional, pero (2006) usaron una única reunión educativa, a diferencia de las
los resultados no son consistentes y varían entre los estudios. dos reuniones educativas interactivas multifacéticas utilizadas
No se encontraron diferencias en la salud del paciente ni en el por Bekkering et al (2005c) y Rebbeck et al (2006a). Otra
costo de la atención. explicación podría ser que tanto los grupos experimentales
como los de control recibieron una sesión educativa en el
Los estudios de Bekkering et al (2005a) y Rebbeck et al (2006a) estudio de Stevenson, aunque con contenido diferente
mostraron que la práctica profesional puede mejorarse (contenido basado en evidencia versus contenido estándar), lo
mediante reuniones educativas interactivas en comparación que sugiere una falta de contraste entre los dos grupos. En
con la divulgación solamente. Sin embargo, los resultados de general, esto sugiere que la calidad y cantidad de las
los dos estudios fueron variables. La falta de efecto para estrategias dirigidas a aumentar la implementación de las guías
algunos resultados se puede explicar por el alto cumplimiento de fisioterapia pueden influir en el grado en que cambia la
de las pautas en la línea de base. Por ejemplo, en el estudio de práctica profesional.
Esta revisión no encontró ningún efecto en la salud del paciente barreras deben ser identificadas y abordadas sistemáticamente
como resultado de las estrategias dirigidas a aumentar la por una diversidad de actividades que han demostrado ser
implementación de las guías de fisioterapia. Rebbeck et al efectivas. Existen muchos tipos diferentes de barreras que
(2006a) sugirieron que este era el resultado de la alta calidad impiden la implementación de guías clínicas (EPOC 2007a).
de la intervención actual, que no ofrece ninguna oportunidad
Alternativamente, si no se identifican barreras potenciales para
para que la salud mejore. De forma similar, Bekkering et al
la adherencia a las pautas, es difícil determinar si estas barreras
(2005a) concluyeron que es posible que no se esperen más
pueden explicar o no la falta de efecto. La adherencia de la guía
beneficios para los pacientes con dolor lumbar. Los resultados
más pobre en fisioterapia se ha relacionado con una menor
en ambos grupos mostraron una mejora importante en las
experiencia en fisioterapia y características del paciente (van
primeras 12 semanas, y puede ser difícil mejorar aún más estos
der Wees et al 2007). En esta revisión sistemática, tales
resultados. En general, podría ser plausible que la mejora en la
características no se midieron de manera consistente en los
salud del paciente sea demasiado pequeña para detectarla.
estudios primarios.
Estos hallazgos son similares a una revisión sistemática de la
Implicaciones para la profesión de fisioterapia.
efectividad de la implementación de guías clínicas para el dolor
espinal (Rebbeck et al 2007) que incluyeron 14 ensayos de Si bien la fisioterapia sigue la tendencia actual hacia la práctica
guías clínicas para médicos generales, fisioterapeutas y basada en la evidencia al producir muchas pautas, está a la
cirujanos. Descubrió que la implementación era efectiva en zaga de la profesión médica al evaluar los efectos de la
términos de práctica profesional (11 ensayos), pero no en implementación de estas pautas. Hay una gran cantidad de
términos de salud del paciente (3 ensayos) o costo de atención investigaciones sobre los efectos de la implementación de la
(2 ensayos). guía; sin embargo, estos estudios generalmente se han
preocupado por las directrices sobre intervenciones para
Limitaciones de este estudio
diagnósticos médicos específicos. Además, la mayoría de las
El número limitado de ensayos incluidos en esta revisión hace guías clínicas no son específicas de una disciplina en particular
que sea difícil extraer conclusiones explícitas. Solo se y se han desarrollado en un contexto multidisciplinario. Hasta la
incluyeron cinco estudios basados en tres ensayos fecha solo hay tres ensayos separados que informan los efectos
aleatorizados por grupos separados, y hay variabilidad en los de la implementación de las guías clínicas en fisioterapia,
hallazgos en todos los estudios. Se necesitan más estudios destacando la necesidad de más ensayos de implementación
para explorar más a fondo los efectos de las estrategias de en nuestra profesión.
implementación de las guías clínicas. La mayoría de los
Esta revisión ha demostrado que las intervenciones
estudios solo se refieren al proceso de atención y, por lo tanto,
multifacéticas basadas en reuniones educativas dirigidas a
proporcionan principalmente información para la mejora de la
aumentar la implementación de las guías clínicas de fisioterapia
práctica profesional. La mayoría de las intervenciones son
pueden mejorar la práctica profesional, pero no la salud del
efectivas en algunas circunstancias, pero ninguna en todas las
paciente o el costo de la atención. Estos hallazgos están de
circunstancias. No está claro cuál es la mejor estrategia de
acuerdo con los resultados de las revisiones entre otras
intervención y qué factores pueden explicar la varianza. Nuestro
profesiones de la salud y se suman al argumento para el
estudio confirma los efectos positivos de las reuniones
desarrollo de estrategias para aumentar la implementación de
educativas interactivas sobre la práctica profesional en
las guías. La evaluación del efecto de las estrategias para
fisioterapia, aunque los hallazgos pueden no ser relevantes
aumentar la implementación de las directrices es necesaria
para todas las profesiones de la salud.
para que se puedan sacar conclusiones sobre cómo las guías
Factores que influyen en el cumplimiento de las futuras en fisioterapia pueden implementarse de manera
recomendaciones de la guía. efectiva y eficiente. Solo mediante la evaluación cuidadosa del
efecto de la implementación de las guías clínicas podemos
Se ha señalado (Grol et al 2004, Grol y Wensing 2006) que se
identificar las barreras e impedimentos específicos que deben
deben superar ciertas barreras si resulta un cambio en el
superarse para la implementación exitosa de las guías.
comportamiento profesional. El mensaje clave es que las

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