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HISTORIA CLINICA

Elaborada por:
Fecha: 08/09/17 Hora: 13:30 Hrs
Revisada por:
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I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos:
 Edad: 69 años
 Fecha de nacimiento: 04/10/1948
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Soltero
 DNI:
 Religión:
 Grado de instrucción: 4to de primaria
 Ocupación actual: Vendedor ambulante de golosinas
 Natural: Arequipa
 Procedente:
 Domicilio:
 Fecha de ingreso: 08/09/2017 Hora: 13:30 Hrs Ingreso por: Emergencia
 Familiar responsable: Ninguno Parentesco: Ninguno
 Teléfono: Ninguno

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 02 días
 Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas y signos principales: Dificultad respiratoria, tos seca
 Relato de la enfermedad:
Paciente que estuvo hospitalizado en el servicio de medicina varones, fue dado de alta
el 23/08/17 con el diagnostico de Insuficiencia Respiratoria Crónica Reagudizada
además es dependiente de oxígeno, no cuenta con domicilio propio, vive en albergue
hace aproximadamente 27 años, familia de paciente refiere que no tiene a donde
llevárselo

Paciente al momento presenta tos seca sin movilización de secreciones esporádica,


concomitantemente disnea a moderados y pequeños esfuerzos, motivo por el cual es
reingresado a nuestro servicio.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Deposiciones: Aparentemente normales, 1 vez al día.

Nombre: GREGORIO TINTAYA PIZARRO N° Historia Clínica:


 Orinas: De características normales, 2 veces al día.
 Sueño: Conservado
 Estado de ánimo: Algo deprimido

4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES

a) Fisiológicos
 Parto: Eutócico
 Atención: Domiciliaria
 Desarrollo físico: Aparentemente normal
 Desarrollo psíquico: Aparentemente normal

b) Patológicos
 Alergia fármacos / alimentos: Niega
 Enfermedades anteriores:
 HTA: Niega
 DM: Niega
 Asma bronquial: Niega
 EPOC / EPID: Niega
 TBC: Hace 27 años, cumplió tratamiento.
 Contacto TBC: No recuerda
 Epilepsia: Niega
 Hepatitis: Niega
 Hemofilia: Niega
 Enf. de Chagas: Niega
 Cáncer: Niega
 ETS: Niega
 ITU: Niega
 Otros: Niega
 Hospitalizaciones previas:
 Hace 27 años por TBC tratado.
 Hace 11 años por hemoptisis ( refiere que apareció luego de cargar peso)

 Intervenciones quirúrgicas:
 Niega

 Accidentes y secuelas:
 Después de cargar peso hace 11 años

 Inmunizaciones: Aparentemente incompletas
 Transfusiones: Niega
 Medicación habitual:
 Niega

 Hábitos Nocivos:
 Alcohol: En el año 90 tomo 6 meses consecutivos
 Tabaco: Niega
 Drogas: Niega

Nombre: GREGORIO TINTAYA PIZARRO ° Historia Clínica:


 Conducta sexual de riesgo: Niega
 Otros: Niega

c) Socioeconómicos
 Residencias anteriores: Bolivia
 Viajes a la Selva: Niega
 Viajes a otros países: Vivió en Bolivia por 6 meses en el año 1989
 Ocupaciones anteriores: Vendedor de golosinas hace 27 años
 Trabajo en Mina: Niega
 Exposición a Biomasa:
 Vivienda: Inquilino en albergue hace 27 años
 Material: Noble
 N° de habitaciones: No refiere número de habitaciones
 Ventilación: Adecuada
 N° de personas con las que convive: 60 personas aproximadamente
 Crianza de animales: Patos, pollos.
 Alimentación: Variada
 Seguro de salud: SIS
 Dependencia económica: Dependiente de sobrina actualmente

B. FAMILIARES
 Padre: 35 años fallecido, aparentemente de tos
 Madre: 97 años fallecida de muerte natural.
 Hermanos: 01 hermano y 01 una hermana viva desconoce estado de salud
 Conyuge: Soltero
 Hijos: 02 mujeres y 02 varones aparentemente sanos. No vienen a visitarlo.

C. EVALUACIÓN GERIÁTRICA
INDICE DE BARTHEL /// Actividades Básicas de la Vida Diaria
ITEMS A
PUNTUACION
EVALUAR
0 = Incapaz
COMER 5 = Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos.
10 = Independiente (la comida está al alcance de la mano)
TRASLADARSE 0 = Incapaz. no se mantiene sentado
ENTRE LA 5 = Necesita ayuda importante, puede estar sentado
SILLA 10 = Necesita algo de ayuda (pequeña ayuda física o ayuda verbal)
Y LA CAMA 15 = Independiente
ASEO 0 = Necesita ayuda con el aseo personal
PERSONAL 5 = Independiente para lavarse la cara, las manos, los dientes, peinarse
0 = Dependiente
USO DEL
5 = Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo
RETRETE
10 = Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
BAÑARSE/ 0 = Dependiente
DUCHARSE 5 = Independiente para bañarse o ducharse
0 = Inmóvil
5 = Independiente en silla de ruedas en 50 m
DESPLAZARSE
10 = Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)
15 = Independiente con cualquier tipo de muleta, excepto andador
SUBIR Y 0 = Incapaz
BAJAR 5 = Necesita ayuda física o verbal. puede llevar cualquier tipo de muleta

Nombre: GREGORIO TINTAYA PIZARRO ° Historia Clínica:


ESCALERAS 10 = Independiente para subir y bajar
VESTIRSE 0 = Dependiente
Y 5 = Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aprox, sin ayuda
DESVESTIRSE 10 = Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc
0 = Incontinente (0 necesita que Ie suministren enema)
CONTROL
5 = Accidente excepcional (1 por semana)
DE HECES
10 = Continente
0 = Incontinente. o sondado incapaz de cambiarse la bolsa
CONTROL
5 = Accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
DE ORINA
10 = Continente. durante al menos 7 días
PUNTAJE TOTAL:

Escala de Depresión Geriátrica
Cuestionario Abreviado Pfeifer de 4 Preguntas (GDS 4)
(SMPMSQ)
¿Está insatisfecho con su vida? SI
¿Cuál es la fecha de hoy? __
¿Se siente impotente o indefenso? SI
¿Qué día de la semana? __
¿Tiene problemas de memoria? SI
¿En qué lugar estamos? (A) __
¿Siente desgano respecto a actividades que
¿Cuál es su número de teléfono? o le interesan? o ¿Está imposibilitado de SI
¿Cuál es su dirección completa? __ realizar actividades que le generan alegría?
¿Cuántos años tiene? __ TOTAL DE RPTA AFIRMATIVA
¿Dónde nació? __

¿Cuál es el nombre
Problemas Geriátricos
del presidente del Gobierno? __
¿Cuál es el nombre Mareos / Vértigo ___
del anterior presidente del Gobierno? __ N° Caídas el último año ___
Restar 3 en 3 desde 30 (B) __ Ulceras por presión / Escaras ___
TOTAL ERRORES: Confusión /Delirium /Agitación ___
Prostatismo ___
Disminución agudeza visual /auditiva __/__

II. EXAMEN FÍSICO


1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
 FC: 88 lat/min FR: 40 resp/min PA: 110/70 mmHg
 SatO2: 95 % T°: 37.2 C
 Peso: kg Talla: cm IMC: kg/m2
 Aspecto General: Paciente en regular estado general, regular estado de nutrición,
estado regular de hidratación; Despierto; Lucido; Orientado en tiempo, espacio y
persona; si Colabora con el interrogatorio y examen físico.
 Piel: trigueña, tibia, turgor y elasticidad conservados Signo del pliegue: negativo;
Nevos: No se evidencia
 Escaras: No se evidencia
 TCSC: en regular cantidad; Distribución: Adecuada; Edemas: no tiene
 Celulitis: No tiene
 Fanéras: Llene capilar: < 2 Seg; Uñas: Cortas en mal estado de conservación e
higiene; Cabello: Corto en mal estado de conservación e higiene.

2. EXAMEN REGIONAL :
 Cabeza

Nombre: GREGORIO TINTAYA PIZARRO ° Historia Clínica:


 Cráneo: Normocefalo, Mesaticefalo, no se palpan tumoraciones ni exostosis.
 Ojos: Simétricos, móviles; tono ocular disminuido Cornea: transparente. Halo
senil: no. Párpados: conservados Escleróticas: sucias, pterigion no
Conjuntivas: rosadas Pupilas: isocoricas fotoreactivas.
 Nariz: Pirámide nasal bien conformada; Fosas nasales: permeables
 Oídos: Implantación adecuada, CAE permeable
 Boca: central Mucosas oráles: semisecas Léngua: central movil
 Orofaringe: no congestiva. Amígdalas: eutroficas Úvula: central
 Piezas dentarias: incompletas; en mal estado de conservación e higiene.

 Cuello
 Cilíndrico, móvil, no se palpa tiroides, no se palpa adenopatías

 Tórax y pulmones
 Simétrico, móvil con la respiración
 Amplexacion y elasticidad conservados Vibraciones vocales: Conservadas
 Sonoridad: Conservada
 MMVV pasa disminuido en 2/3 inferiores de HTD, disminuido en base de HTI ;
crepitos en 2/3 inferiores de HTD, roncantes diseminados escasos en ACPs
Soplos: no

 Cardiovascular
 Corazón: No se ve choque de punta ni se palpa choque de punta
 Área de matidez cardiaca conservada
 Ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos Soplos: ninguno
 Cuello: Ingurgitación Yugular: no; Reflujo Hepatoyugular: no
 Pulsos periféricos: presentes Pulsos poplíteos: presentes Pulsos pedios:
presentes.

 Abdomen
 Inspección: móvil con la respiración. Cicatriz: ninguna Palpación: blando,
depresible, no doloroso a la palpación, no tumoraciones.
 Sonoridad: Conservada.
 RHA: presentes

 Genitourinario
 PRU: negativos; PPL: negativos.
 Genitales: De acuerdo a la edad y sexo

 Ano y recto
 Hemorroides: No Tacto rectal: Diferido

 Sistema linfático:
 Adenopatías: si ;consistencia: blanda ;movilidad: si ;adherencia a planos
profundos no; Dolor: no

 Extremidades
 Simetría: Si; Movilidad: si; Posiciones viciosas: no
 Articulaciones: Motilidad: Conservada Dolor: no; inflamación: no; Sinovitis: no;
Crujido: no

Nombre: GREGORIO TINTAYA PIZARRO ° Historia Clínica:


 Neurológico
 Despierto: SI orientado en tiempo, espacio, persona, Lenguaje: coherente
Animo: Conservado
 Tono muscular ligeramente disminuido; Trofismo: Conservado
 Motilidad activa: Conservada Movimientos Involuntarios: Ninguno
 Fuerza muscular: Ligeramente disminuido ; Reflejos: Conservados
 Equilibrio estático: Conservado; Romberg:
 Coordinación/Praxia: Disminuido; Marcha: Eubasica
 Sensibilidad superficial: conservada profunda: conservada
 Agudeza visual: conservada; uso de correctores visuales no ;pupilas: isocoricas;
reflejo pupilar: conservado; campo visual: conservado; movimientos oculares:
Conservados
 Sensibilidad y motilidad facial: Conservado
 Audición: conservado; uso de corrector auditivo: no
 Sensibilidad y motilidad: lingual: conservada; del velo del paladar: conservada;
Reflejo nauseoso: conservado
 Gusto Conservado.; Olfato: Conservado
 Babinski: Negativo
 Rigidez de nuca: Negativo .Kerning: Negativo; Brudzinsky: Negativo

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA


1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA REAGUDIZADA.
2. D/C NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA.

Nombre: GREGORIO TINTAYA PIZARRO ° Historia Clínica: