Está en la página 1de 5

14/a

A tartós fekvés szövődményei, kialakulásának okai, folyamata, megelőzése, ápolási teendők

A decubitus jelentése felfekvés, a latin „decumbere” igéből származik, melynek


jelentése „feküdjön le”.

Nem csupán fekvéskor jöhet létre, hanem pl. a hosszan tartó ülés is okozhatja. Mivel
mindegyik esetben közös nevező a hosszan tartó nyomás, helyesebb a nyomási fekély
kifejezést használni.
A bőr, ill. a bőr alatti szövet folytonosságának megszakadása, amelyet elsősorban a nyomás, a
nyíróerő, a súrlódás, ill. ezek kombinációja okoz.
A tartós nyomás megakadályozza a szöveteket abban, hogy oxigént és tápanyagokat tudjanak
felvenni, valamint a kóros anyagcseretermékek kiáramlását, ezáltal szöveti ischaemia jön
létre.
A károsodás mértéke függ a nyomás erősségétől és időtartamától, valamint a szövetek
tűrőképességétől.

A következő tényezők játszanak szerepet a decubitus patogenezisében:


• Nyíróerő. A bőrre nehezedő olyan nyomás, amely akkor jön létre, amikor a beteg
mozgatását, helyzetváltoztatását húzással végzik. A bőr és a bőr alatti réteg odatapad az ágy
felületéhez, és az izomzat, a csontok is a test mozgásának irányába mozdulnak el.
• Feldörzsölés. Olyan sérülés, amely akkor keletkezik, ha a két felszín egymáshoz súrlódik.
• Nedvesség. Csökken a bőr ellenállása a nyomással szemben.
• Rossz tápláltság. Izomatrófia, a bőr alatti kötőszövetek elvékonyodása.
• Megromlott perifériás keringés. A csökkent keringésű szövet hypoxiássá válik, ennek tartós
fennállása esetén ischaemia, prognózisában előrehaladva, pedig nekrózis jön létre.
• Általánosan romlott szisztémás állapot. Szisztémás fertőzések, immunszupresszió, időskor.

A nyomási fekély azokon a területeken jön létre leghamarabb, ahol a bőr közel
helyezkedik el a csontos alapokhoz.
Ilyen területek hanyatt fekve:
 a keresztcsont
 farkcsont
 a sarkak
 könyökök
 nyakszirtcsont
Oldalfekvésben:
 a nagytompor
 a fül
 járomcsontok
 váll
 külső és belső térd
 külboka
Ülő helyzetben:
 különösen az ülőcsont dudorai.

A nyomási fekély stádiummeghatározása:


1. fokozat: nem kifehéredő erythema érintetlen bőrfelületen. A bőr elszíneződése, melegedése,
oedemája, megkeményedése szintén jelzésként fogható fel, különösen sötétebb bőrű egyedek
esetén.
2. fokozat: részleges hámhiány a bőr felületén, a bőr alatt vagy mindkettőben. A fekély felületi
és klinikai szempontból horzsolásnak vagy hólyagnak tekinthető.
3. fokozat: teljes hámhiány a subcutan szövetek sérülésével vagy elhalásával, amely tarthat a
fasciáig, de nem terjed rá.
4. fokozat: nagy kiterjedésű roncsolás, szövetelhalás, vagy izom-, vagy csont-, vagy
vázsérülés teljes vagy részleges hámhiánnyal.

A nyomási fekélyben szenvedő vagy veszélyeztetett betegnél holisztikus ápolásra van


szükség. Az erős fájdalmat, esetleg kellemetlen szagot okozó seb nem csak a beteg fizikális
állapotát rontja, de pszichésen is megviseli, és könnyen izolálódik a környezetétől.
Ezért az anamnézis során törekedni kell a fizikai tényezőkön túl a pszichés és a
szociális szükségletek felmérésére is.
Ápolási anamnézis, rizikófelmérés, átfogó ápolási anamnézis felvétele szükséges,
mely figyelembe veszi a beteg szomatikus, pszichés és szociális szükségleteit.
A fizikális vizsgálat során az ápoló elsősorban a bőr állapotát, az esetleges krónikus
sebek jelenlétét vizsgálja. A klienssel való első találkozás során, a felvételt követő 6-24 órán
belül rizikófelmérést kell végezni.
A rizikófelmérés egyrészről a már említett veszélyeztető tényezők felmérését jelenti az
anamnézis során, valamint valamely mérőskála használatával a betegek kockázati stádiumba
sorolását.
Legismertebb a Braden-, a Norton-skála. Mindegyik skála különféle rizikótényezőket
felhasználva, pontozással jelöli a decubitus kialakulásának kockázatát adott betegnél, és az is
közös bennük, hogy a kisebb pontszám nagyobb veszélyt jelent. Magyarországon végzett
felmérés szerint a veszélyeztetett betegek rizikófelmérésére elsősorban Norton-skálát
alkalmaznak, 81,3%-ban, ill. Bradenskálát 6,45%-ban. A Bővített Norton-Skála (BNS)
nagyon elterjedt hazánkban, a prevenciós tevékenységek könnyen tervezhetőek a skála
pontértékeihez.
A skálák nem csupán a beteg állapotfelmérésére, hanem az ápolás megtervezésére is
alkalmasak, azonban nem helyettesítik az ápoló megfigyelését, a fizikai állapotfelmérést és az
anamnézist.
A nem veszélyeztetett kategóriába eső betegek prevenciót nem igényelnek az adott
pillanatban, de természetesen bárminemű állapotváltozás esetén a felmérést minél rövidebb
időn belül (2 óra) meg kell ismételni.
A közepes rizikókategória esetén a kockázati újra felmérést meghatározott
időközönként (általában 3-4 naponta) újra el kell végezni, és közben meg kell kezdeni a
prevenciós tevékenységet.
Magas rizikókategória esetén gyakrabban, naponta szükséges az újra felmérés, és
természetesen a prevenció nem maradhat el. A rizikófelmérés (rizikóskálák + klinikai
ítéletalkotás alapján) végzése és dokumentálása önálló ápolói kompetencia.
Prevenciós tevékenység A nyomási fekély prevenciója önálló ápolási kompetencia,
mely a következő tevékenységeket foglalja magában:

Bőrápolás:
Naponta el kell végezni a bőr állapotának felmérését, különös figyelmet fordítva a
nyomáspontokra. A bőr állapota a beteg általános egészségi állapotát is jelzi.
A folyamatos kontroll tényezői:
• A bőr nedvességtartalma.
• A bőr hőmérséklete.
• Elszíneződések, mint sápadt, vörös vagy lilás árnyalatok.
• Nem kifehéredő erythema megléte.
• Oedema, sebek, hólyagok, bőrkiütés.
A bőr állapotának felmérését más beavatkozásokkal egy időben is el lehet végezni.
Oxigénterápia alkalmazásakor ellenőrizzük: - a fülek állapotát, ill. a gumiszalag/maszk/cső
által nyomásnak kitett helyeket.
A mellkas hallgatódzásakor: - vagy amikor a beteg oldalra fordul, lehetőség nyílik a váll-, hát-
és keresztcsonti/farkcsont régió kontrolljára.
A bélhangok ellenőrzésekor megfigyelhető:- a bőr turgora,
Az intravénás punctiók ellenőrzésekor:- , infúzió bekötésekor, ellenőrizhető a könyök és a kar
állapota.
Rendszeresen vizsgáljuk meg:- bőrt rögzítőeszközök eltávolítása után (pl. rögzítőeszközök,
sínek, gipsz stb.), különös tekintettel azokra a területekre, ahol a betegnek érzéskiesése van,
ill. volt.
Higiénés szükségletek kielégítése esetén személyre szabott ápolást alkalmazzunk: – bőrvédő
hatású termékek alkalmazása, túl meleg víz, ill. erős dörzsölés kerülése, inkontinens
betegeknél különösen fontos a gyakori bőrápolás széklet- és vizeletürítés után.
Száraz bőrre arra alkalmas hidratáló készítmények alkalmazása ajánlott, valamint
minimalizálni kell a bőrszárazságot okozó környezeti tényezőket, mint pl. az alacsony
páratartalom és a hideg levegő.
A súrlódás és a nyíróerő csökkentése:- A súrlódás és a nyíróerők csökkentése elérhető
szakmailag korrekt emelési, forgatási és szállítási technikák alkalmazásával. Az ágy fejrészét
maximum 30° vagy az alatti magasságban tartsuk a beteg állapotától függően, hanyatt fekvő
betegnél ez a pozíció fejti ki a legalacsonyabb nyomást. A beteg mozgatását az ágyban ne
csúsztatással/vontatással, húzással végezzük, alkalmazzunk segítő eszközöket, ill. tegyünk
eleget a minimális személyi feltételeknek egyes mobilizálási tevékenység során.
A hipoallergén krémek és testápolók gyakori használata csökkenti a bőrön a felületi
feszültséget és csökkenti a súrlódást.
Filmkötszer:- hidrokolloid kötszerek a csontos alapok felett csökkentik a súrlódást. A beteg
ágytálra helyezése előtt gondoskodjunk bőrvédelmemről, és emeljük a beteg alá/alól az
ágytálat tolás és húzás helyett. A túlzott nedvesség gyengíti a bőr integritását, és elpusztítja a
külső lipid rétegét. Ezért kisebb mechanikai erő is elegendő sebképződéshez a bőr felszínén. A
nyomás minimalizálása
Az immobilizáció a legjelentősebb kockázati tényező:- a nyomási fekély kialakulásában. Az
immobilis betegeket legalább minden második, a járás képtelen személyeket minden órában
következetesen segítenünk kell a helyzetváltoztatásban.
A betegek pozícionálásával kapcsolatban számos kutatást végeztek, melyek főleg a forgatás
gyakoriságával kapcsolatosak. A legelterjedtebb gyakorlat a 2 óránkénti újrapozicionálás. A
nyomás minimalizálása érdekében ágyban fekvő beteg esetén többször, kisebb
helyzetváltoztatásokat kell végezni, párnát vagy ékeket kell használni a csontos alapokra
nehezedő nyomás csökkentésére. Legalább minden második órában szükséges
helyváltoztatást végezni.
A nedvesség kezelése:- Az inkontinenciát minden esetben jelezze a beteg dokumentációjában,
valamint állapítsa meg annak formáját, és a menedzselésére készítsen tervet. A
vizeletinkontinencia előfutára lehet a nyomási fekély kialakulásának, mert irritálja a bőrt és
növeli a súrlódást. A székletinkontinencia ennél is nagyobb kockázati tényező, mert a széklet
baktériumokat és enzimeket tartalmaz, amelyek a bőrt károsítják. Ellenőrizze az inkontinens
beteget legalább minden két órában és szükség szerint. Tisztítsa meg a bőrt óvatosan minden
alkalommal ürítés után, kerülje a túlzott dörzsölést. A székletinkontinencia termékek
használata során Magyarországon a betétek és a nadrágpelenkák alkalmazása elfogadott, de
nálunk is megtalálhatóak a különféle székletelvezető és -gyűjtő rendszerek.
Táplálás:- A decubitus rizikófaktorai között jelentős szerepet játszik a malnutritio, melynek
kezelése táplálásterápiával megoldható, és általa a sebek kialakulását hátráltathatjuk, ill.
gyorsíthatjuk a sebgyógyulást. A nemzetközi ajánlások szerint a betegek tápláltsági
állapotának felmérése után naponta 30-35 kcal/ kg tápanyagot, 1-1,5 g/kg fehérjét kell
biztosítani, valamint a seb gyógyulását elősegíti az argininben, antioxidáns vitaminokban és
cinkben gazdag táplálék. Meg kell fontolni, hogy a beteg el tudja-e fogyasztani e szükséges
tápanyagokat tartalmazó ételt, vagy kiegészítő táplálásra szorul tápszerek formájában (pl.
Cubitan).
A betegek folyadékigénye:.- 1 ml/kcal, tehát a hidratáltság fenntartása nagyon fontos feladat.
Az ápolási anamnézis során fel kell mérni a beteget veszélyeztető rizikótényezőket, sort kell
keríteni a beteg tápláltsági állapotának felmérésére is.
Dokumentáció:- A dokumentáció tartalmazza a kockázatértékelést, a bőr tápláltsági
állapotfelmérését és a fizioterápiás anamnézist.
Betegoktatás:- A betegoktatás tervezett és szervezett folyamat, mely a beteg és a hozzátartozó
oktatását is magában foglalja, szóban és írásban a következőkről:
• A nyomási fekély kialakulásának okai, rizikótényezői.
• Rizikófelmérő skála alkalmazása és értékelése.
• Bőrfelmérés és bőrápolás.
• Nyomáscsökkentő eszközök kiválasztása és alkalmazása.
• Táplálkozás.
• Az inkontinencia kezelése.
• Pozicionálás, nyomásmentesítés, szállítási és betegemelési technikák/eszközök.
Antidecubitor eszközök és azok alkalmazása a gyakorlatban:-
A specifikus decubitusmegelőző eszközök két fő formáját különíthetjük el:
• Statikus eszközök. Állandó értékű alacsonyabb nyomást biztosítanak. - Magas specifikációjú
(alternatív) habból készült matracok, rátétek. - Géllel töltött matrac/rátét. - Rostanyaggal
töltött matrac/rátét. - Levegővel töltött matrac/rátét. - Folyadékkal töltött matrac/rátét.
• Dinamikus eszközök. Változó nyomást biztosítanak. - Váltakozó nyomású eszközök
beépített nyomásérzékelővel. - Levegőbefúvásos eszközök, pulzáló váltakozó nyomással. -
Alacsony légvesztéses eszközök. - Kinetikus ágyak. A váltakozó nyomású, az alacsony
légvesztéses eszközök és a kinetikus ágyak a prevenció mellett terápiás célúak is. Nyomást
átrendező eszközök használatának célja a nyomás átrendezése, a nyíróerők csökkentése, a
gyűrődés elkerülése. Korszerű terápiás eszközök
• Motoros antidecubitor. A hullámmatrachoz hasonló elven működik. Automatával vezérelt,
levegőáramlás elvén alapuló váltakozó nyomású speciális berendezés. A készülék érzékelők
segítségével a beteg testsúlyához állítja be az opitmális nyomásviszonyokat.
• A betegemelő rendszerek, mely helyváltoztatáshoz használhatóak, elsődlegesen
betegemelésre, másodsorban fürdetésre, zuhanyozásra, WC-használat segítésére lett tervezve.
• Egy és két légkamrás antidecubitus-ülőpárna: A kamrák között áramló levegő biztosítja a
bőr szellőzését. Magas kockázatú betegek esetén alkalmazható. A két légkamrás párnánál
szelep segítségével állítható a nyomás.
• Ripple (hullám)-matrac. Feltétként használatos. Egymás mellett elhelyezkedő hengeres
cellákból áll, amelyek váltakozva felfúvódnak és leengednek. A felszín hullámmozgást ír le, a
nyomás behatási ideje így limitálódik a felfekvési pontokon.
• „Air Wave” (léghullám) Pegasus-rendszer. Kétrétegű hengeres cellák sora alkotja (20 cm
vastag). Számtalan nyílásokon keresztül folyamatosan levegőáramlás is van, ami a bőrt
szárazon tartja. Speciális ágyak
• L.A.L (low air loss = alacsony mértékű levegővesztés). 20 -25 db 30 cm magas, 90 cm
széles textilanyagból készültszegmensből áll. A szegmenseket túlnyomásos, temperált
levegőáramlás tartja felfújva, ill. a szegmensek folyamatosan veszítenek is levegőt a textília
nyílásain át. Igen alacsony nyomást biztosít.
• „Dry flotation” (száraz lebegtetés). Finom porszem nagyságú üveggolyókkal megtöltött
„tankból” áll. Alulról felfelé áramló túlnyomásos levegő hatására az üvegpor folyékony
médium tulajdonságait veszi fel. Igen jó nyomásmentesítés érhető el vele.
• „Air fluidized” (levegőáramoltatás révén létrehozott, folyadéksajátosságokat mutató ágy). A
kerámiagyöngyökön átáramló melegített sűrített levegő a lepedőt megemeli, és az
a”folyadékmédium” tulajdonságait veszi fel.
• „Circular bed” (körágy). Párhuzamos körgyűrű átmérőjében elhelyezkedő felfekvési felszín.
A beteg hasra fektethet és lejtőztetés is lehetséges. Betegforgatásban segítő eszközök A beteg
forgatásában segítő eszközök közé tartozik a Guttman-ágy. A hason fekvő helyzetből
hanyattfekvésbe és egyik oldalról a másikra fordítja a beteget.
A kinetikus terápia:- folyamatosan hárompercenként forgatja a beteget különböző
testhelyzetbe.
Kötszerválasztás decubitus kezeléshez:
Enyhén nedvező:
- hab, hidrokolloidok, hidrofiberek, polimerek, filmek, hidrogélek - Közepesen
nedvező: hab, hidrokolloidok, hidrofiberek, polimerek, alginátok, aktív szenes
kötszerek –
Erősen nedvező (bűzös):
- hab, hidrokolloidok, hidrofiberek, aktív szenes kötszerek