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Historia clínica para niños

Entrevistador: ____________________________ Fecha:____________ N° de Historia:_________

1. Datos Personales

Nombre y Apellido: _______________________________________ Edad: ___________________


Fecha y lugar de nacimiento: ________________________Nivel de Instrucción:_______________
Colegio:___________________________________ Religión: ______________________________
Dirección:_______________________________________________________________________
Hobbies:________________________ Nombre del Representante:_________________________
Telf.:_______________

2. Genitograma

3. Datos de las personas con quien convive

4. Calidad de las relaciones familiares (dinámica familiar)

5. Hábitos
Higiene:
Alimentación:
Sueño:
Responsabilidad en el hogar:
Responsabilidad fuera del hogar:
6. Áreas de exploración:
Físico:

Cognitivo:

Motriz:

Lenguaje:

Sexual:

Social:

Moral:

Emocional:

7. Historia Académica (incluir dinámica con profesores y compañeros)


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8. ¿Cómo es un día de tu vida?
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9. ¿Qué te gusta de tu vida y que no te gusta?
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10. ¿Cómo te describirías? ¿Qué te gusta de ti y que no? ¿Cuáles son tus fortalezas y
debilidades?_______________________________________________________________
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11. Metas a corto y largo plazo.
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12. ¿Si tuvieras una varita mágica y pudieras cambiar tres cosas de tu vida que sería?
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13. Antecedentes pre-para-post natales


Edad de la madre_____ Embarazo deseado__ Inesperado pero deseado__ No deseado__
Controlado__ Medicado___________ Síntomas de aborto__________________ Complicaciones o
enfermedades durante el Embarazo___________________________________________________
A término___ Prematuro___________ Otros___________________________________
Parto rápido__ Lento__ Normal__ Cesárea__ Inducido __ Rup. Previa de membrana__ posición
podálica nalgas__ podálica pie__ Transverso__ Circular cordón__ Llanto al nacer_______ Otra
complicación durante y después del parto__________________________________________
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Peso_______Talla______ Sostén cefálico______ sonrisa social______gateó_____se sentó_____ se
paró_____ caminó con apoyo_____ caminó solo_____ control de esfínter anal________ control de
esfínter vesical_________ se vistió solo_____ primeras palabras____________________________
Dificultad en el desarrollo del niño ____________________________________________________
Alimentación materna ___________ Artificial____________ Lateralidad dominante_________

14. Antecedentes de salud:

Médicos propios:

Psicológicos propios:

Médicos familiares:

Psicológico familiares:

15. Observaciones adicionales


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