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AIEPI

FECHA: DÍA MES AÑO HORA: N° HISTORIA CLÍNICA


INSTITUCION. CONSULTA EXTERNA URGENCIAS
MUNICIPIO: CONSULTA INICIAL: CONTROL:
NOMBRE: EDAD: AÑOS MESES SEXO: ( F) ( M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE PARENTESCO: DIRECCIÓN: TELÉFONO:

MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES: ¿Cómo fué el embarazo? y ¿Cuánto duro?


¿Cómo fué el parto? ¿Cuánto peso al nacer? ¿Cuánto midió?
¿Presentó algún problema después del nacimiento? ¿Qué
enfermedades ha tenido?

TEMPERATURA _____ C FC _____/min. FR ______/min. TALLA ________cms. PESO _________Kg PC: _________cms. IMC ______ ____
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES:
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR SI___ NO ___ BRONQUIOLITIS GRAVE
Desde hace _____días Respiraciones por minuto______ Respiración Rápida BRONQUIOLITIS
Primer episodio de sibilancias: SI ______ Tiraje subcostal Sa02 <92% (90% altura >2500msnm) SIBILANCIA
Sibilancias recurrentes: SI _____ Estridor Sibilancias SIBILANCIA RECURRENTE
Cuadro gripal previo: SI _____ Apnea CROUP
Antecedente prematurez: SI_____ NEUMONIA GRAVE
OBSERVACIONES: NEUMONIA
TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA SI___ NO___
DESHIDRATACIÓN GRAVE
Desde hace______ días Letárgico o comatoso Intranquilo o irritable
ALGÚN GRADO DESHIDRATACIÓN
Hay sangre en las heces SI______ Ojos Hundidos
ALTO RIESGO DESHIDRATACIÓN
Tiene vómito: SI_____ Bebe mal o no puede beber Bebe ávidamente con sed
SIN DESHIDRATACIÓN
# Vómitos en las últmas 4 h. _______ Pliegue cutáneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor)
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
# deposiciones en las últmas 24 h. _____
DIARREA PERSISTENTE
OBSERVACIONES
DISENTERIA
TIENE FIEBRE SI ___ NO ___
Desde hace ______días Rigidez de nuca Aspecto tóxico ENF. FEBRIL DE ALTO RIESGO
Fiebre más de 5 días: Todos los días____ Apariencia de enfermo grave Manifestaciones de sangrado ENF.FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
ENF. FEBRIL DE BAJO RIESGOMALARIA
Fiebre >39 C ______ Respuesta social: Normal Inadecuada Sin respuesta
COMPLICADA
Vive o visitó en los últimos 15 días Piel: Pálida Moteada Cenicienta Azul
MALARIA
Zona Dengue (altura <2.200msnm)_____ Erupción cutánea generalizada Cefalea Mialgias Artralgias
DENGUE GRAVE
Zona Malaria: Urbana _____ Rural _____ Postración Prueba torniquete(+) Lipotmia Disminución diuresis
DENGUE SIGNOS ALARMA
OBSERVACIONES
PROBABLE DENGUE
NO TIENE DENGUE
TIENE PROBLEMA DE OÍDO SI ___ NO___ MASTOIDITIS
Tiene dolor de oído: _____ Supuración de oído OTITIS MEDIA AGUDA
Tiene supuración: _____ Hace ____días Tímpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA CRÓNICA
Nº episodios previos:_______________ Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja OTITIS MEDIA RECURRENTE
NO TIENE OTITIS MEDIA
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA SI ___ NO ____ FARINGOAMIGDALITIS
Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos ESTREPTOCÓCICA
OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
¿Tiene dolor en algún diente? SI_____ Inflamación dolorosa del labio Exudado purulento en encía TRAUMATISMO BUCODENTAL
¿Tiene dolor en la boca? SI _____ Enrojecimiento Inflamación localizada o deformidad de encía
¿Trauma en cara o boca? SI_____ Caries cavitacionales Edema y eritema encía ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS
¿Tienen padres/hermanos caries? SI_____ Vesículas Úlceras Placas en: encías lengua paladar ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD
¿Quién cepilla los dientes del niño?_________ Manchas blancas Manchas cafés Placa bacteriana BUCAL
¿Utliza para el niño seda dental? SI_____ Trauma: Fractura Contusión Subluxación
¿Cuántas veces x día cepillan dientes?_____ Luxación Avulsión diente Temporal Permanente BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD
¿Cuándo fue la últma consulta odontológica?______ Usa biberón BUCAL
OBSERVACIONES:
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN GRAVE
Signos de emaciación visible Peso para la edad: DE: Normal Bajo Alto PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Apariencia del niño______________ Talla para la edad: DE: Normal Baja Alta OBESO
Edema en ambos pies Peso para la talla: DE: Normal Bajo Alto RIESGO PROB. CRECIMIENTO
OBSERVACIONES: IMC / edad: DE: Normal Alto SOBREPESO
Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente ADECUADO CRECIMIENTO
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA ANEMIA SEVERA
Ha recibido hierro en los últmos seis meses: Palidez palmar: Intensa Leve ANEMIA
¿Cuándo? ¿Cuánto tempo? Palidez conjuntval: Intensa Leve NO TIIENE ANEMIA

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO MALTRATO FÍSICO GRAVE


Cómo se produjeron las lesiones? ______________ Lesión fsica Sugestva de maltrato:____________________ ABUSO SEXUAL
__________________________________________ Presenta lesiones en Genitales o Ano o Infección
Cuándo se produjeron las lesiones?_____________ Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones MALTRATO FÍSICO
¿Con qué frecuencia se ve obligado a pegarle a su hija o Expresa espontáneamente ser víctma de maltrato: SOSPECHA ABUSO SEXUAL
hijo para corregirlo?__________________________ Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia
Cuando corrige fuerte a su hijo: ¿Cómo lo o la corrige? Expresiones de actvidad sexual inapropiadas para edad MALTRATO EMOCIONAL Y/O
__________________________________________ Lesiones menores: Huellas de pellizcos, equimosis NEGLIGENCIA, ABANDONO
¿Vive en situación de calle? SI NO Alteración en el comportamiento de los cuidadores
OBSERVACIONES: Está descuidado en su Higiene - En su Salud NO HAY SOSPECHA MALTRATO

EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO


SOSPECHA RETRASO DEL
Tiene algún antecedente importante para el Ausencia de 1 2 3 4 Condiciones para la edad
DESARROLLO
desarrollo:________________________________ Perímetro cefálico: DE:_____ > 2DE <2 DE
RIESGO PROBLEMA DEL DESARROLLO
¿Tiene algún factor de riesgo? Alteración fenotpica
DESARROLLO NORMAL CON FACTOR
OBSERVACIONES:
DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Marque con una X las dosis de vacuna ya aplicadas al niña o la niña)
BCG 1 Hepatts B: RN 1 2 3 DPT: 1 2 3 R1 R2 Edad Próxima vacuna
VOP 1 2 3 R1 R2 Haemophilusinfluenza tpo b: 1 2 3 R1 R2
Rotavirus: 1 2 Streptococo Neumonia: 1 2 3 ¿Cuál?
Influenza: Últma dosis:______________ SRP: 1 2 Fiebre Amarilla: edad

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE DOSAÑOS y los clasi cados como ANEMIA y/o CUALQUIERA DE
LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN
¿Recibe leche materna? Si No ¿Cuántas veces en 24 horas? ¿Recibe pecho en la noche? DETECTADO:
¿Recibe el menor de seis meses otra leche o alimentos? Si No ¿Cuáles? ¿Cuántas veces?
¿Qué usa para dar de comer? ¿Quién le da de comer?
El niño mayor de seis meses recibe: al levantarse

A media mañana y en la tarde:

Al almuerzo:

En la noche:

Recibe su propia porción: Cambios en la alimentación en esta enfermedad:

OBSERVACIONES:

COMPLETAR EXAMEN FÍSICO: OTRO PROBLEMA DETECTADO

ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES


Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: DIAGNÓSTICO CÓDIGO
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de alarma):

2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE


CONTROL: TRATAMIENTO
DONDE:
3. REFERIDO A CONSULTA DE:

4. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS:

5. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:

6. RECIBIÓ VITAMINA A EN LOS ÚLTIMOS RECOMENDACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN


SEIS MESES: SI NO
PRÓXIMA DOSIS

7. RECIBIÓ ALBENDAZOL EN LOS ÚLTIMOS


SEIS MESES: SI NO
8. RECIBIÓ HIERRO EN LOS ÚLTIMOS
SEIS MESES: EVOLUCIÓN EN EL SERVICIO
SI NO CUÁNDO
9. LABORATORIO REALIZADO:

ATENDIDO POR:
NOMBRE Y CÓDIGO FIRMA Y SELLO