HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
NOMBRE: PIGG SEXO: Femenina
FECHA DE NACIMIENTO: 10/4/1978 EDAD: 39 años
ESTADO CIVIL: Soltera RELIGIÓN: Católica
PROCEDENCIA: Jutiapa RESIDENCIA: -------
PROFESION: Ninguna OCUPACIÓN: Ama de Casa
ETNIA: Ladino RAZA: ----
ESCOLARIDAD: 3ro básico ALFABETO
TELÉFONO: 55697656

MOTIVO DE CONSULTA:
Lunares morados de 1 día de evolución

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace dos semanas cuando se estaba cepillando
los dientes por la tarde y noche observa gingivorragia sin embargo
sangrado sede espontáneamente al dejar de cepillar, hace 9 días
vuelve a presentar mismo episodio de gingivorragia por la mañana,
tarde y noche, hace 6 días inicia con metrorragia poco abundante,
hace 3 días paciente percibe apariciones de petequias, en los
miembros superiores, diseminadas por todo el brazo bilateralmente,
hace 2 se diseminan por espalda, tórax y miembros inferiores.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

FAMILIARES: No refiere.

MÉDICOS: Purpura Trompocitopénica Idiopatica diagnosticada em

diciembre 2015 em Hospital General San Juan De Dios, tratada com
acetato de ciproferona + etinil estradiol.

QUIRÚRGICOS: No refiere.

TRAUMÁTICOS: No refiere.

ALÉRGICOS: No refiere.

GINECO-OBSTÉTRICOS: No refiere.
VICIOS O MANIAS: No refiere.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:

PERIODO PRENATAL:

PERIODO NATAL:

PERIODO POST-NATAL:

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

INMUNIZACIONES: No recuerda

ALIMENTACION: Balanceada, se alimenta 3 veces al día

HABITOS: Defeca 1 vez al día, micción 3 veces al día duerme

7 horas diarias

MENARQUIA: 14 años

CICLOS MENSTRUALES: cada 29 días con un sangrado de 4 días

ULTIMA MENSTRUACION: 15 de octubre

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: -------

GESTACIONES: 0 PARTOS: 0 HIJOS VIVOS: 0

REVISION POR SISTEMAS:

No Refiere

PERFIL SOCIAL:

Paciente vive en casa propia con paredes de block, techo de

lámina, piso cerámico. Cuenta con servicios básicos completos.
Vive con su hermana con quién tiene buena relación, no cuenta con
mascotas, y depende económicamente de ella misma.

EXAMEN FÍSICO:
PESO: 48kg TALLA: 1.48m

INDICE DE MASA CORPORAL: 21.9 Normal

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (NIÑOS):

GMT: 94 mg/dL

Temperatura: 36.8 Axilar

P/A: Brazo derecho y posición: 105/70

P/A: Brazo izquierdo y posición: 105/70

Frecuencia Cardiaca: 78

Frecuencia Pulso: 78

Frecuencia respiratoria 14

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente en buen estado general, alerta,

consiente, orientado en tiempo, espacio y persona.

PIEL Y FANERAS: petequias en miembros superiores bilaterales, sin

posible cuantificación, equimosis de 3*5cm en región anterior del
antebrazo, de bordes lisos y no dolorosa

CABEZA: Normocefalo, pupilas isocoricas y fotorreactivas,

movimientos oculares normales, mucosas orales húmedas, tabique
nasal centrado, oídos permeables

CUELLO: Móvil y sin adenopatías palpables

TÓRAX: Simétrico y expandible, con buena entrada de aire

bilateralmente murmullo vesicular normal, frémito táctil normal y
resonante a la percusión.

Corazón rítmico y sincrónico, sin ruidos patológicos audibles en

los focos cardiacos

ABDOMEN: Plano, simétrico, con ruidos gastrointestinales audibles

en un intervalo de tiempo normal, timpánico a la percusión y no
doloroso a la palpación superficial y profunda

EXTREMIDADES: Móviles y simétricas, sin deformidades óseas,

fuerza muscular normal, pulsos periféricos palpables. Fuerza
muscular bilateral 5/5, ROTS 2/4

NEUROLÓGICO: Conservado
Listado De Problemas

1. Trombocitopenia
1.1 Por consumo, destrucción o autoinmunidad

DS: Paciente quien refiere antecedente de purpura

trombocitopenica idiopática y que al cepillarce nota
gingivorragia, al pasar los días refiere metrorragia, luego
observa petequias en sus miembros superiores bilateralmente que
un dia previo a consultar se diseminan por todo su cuerpo.

DO: petequias en miembros superiores bilaterales, sin posible

cuantificación, equimosis de 3*5cm en región anterior del
antebrazo, de bordes lisos y no dolorosa

Análisis: Como diagnóstico más probable es una purpura

trombocitopenica idiopática ya que paciente cuenta con ese
antecedente, y quien en los últimos dias previos a consultar a
tenido episodios de gingivorragia, metrorragia y aparición de
petequias y equimosis al examen físico.

Diagnósticos diferenciales:
Sindromes mielodisplacicos
Hiperesplenismo
Leucemia

Nuevos Datos

Hematología:
 Recuento total: 4.89 K/ul
 Formula leucocitaria: 36.54%
  Neutrófilos 1.79K/ul
 Linfocitos 50.55%

 Eritrocitos 4.10 M/ul

 Hemoglobina 11.45 g/dl
 Hematocrito 34.85%
 Plaquetas 24.97 K/ul

Química:
 BUN 18
 Creat 0.7
 Glucosa 75
 Na 134
 K 1.8

Tiempos
 TP 11
 TPT 25
 INR 1.02

Plan Diagnostico

Purpura trombocitopenica Idiopatica

Plan terapéutico y educacional: Paciente a quien se le han

transfundido 8 unidades de plaquetas muestra mejoría en los
laboratorios además de la administración de dexametasona.
 HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
NOMBRE: KBAM SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 10/1/1960 EDAD: 57 años
ESTADO CIVIL: Soltera RELIGIÓN: Catolica
PROCEDENCIA: Zacapa RESIDENCIA: -----
PROFESION: Ninguna OCUPACIÓN: ninguno (Indigete)
ETNIA: No indígena RAZA: ----
ESCOLARIDAD: Tercero Basico ALFABETA
TELÉFONO: ----

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en miembros inferiores de un día de evolución

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que se encontraba en la cera de la vía pública
la cual pide ayuda a bomberos municipales, quien es llevada a la
emergencia de medicina interna debido a que se quejaba de
debilidad y dolor de ambos miembros inferiores, de carácter
lancinante, intenso, irradiado a la región lumbar y sin síntomas
acompañantes, el dolor le impidia poder movilizarse. Refiere que
desde hace aproximadamente 1 año ha presentado episodios
similares secundario a la inhalación de solventes.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

FAMILIARES: No refiere

MÉDICOS: No refiere

QUIRÚRGICOS: No refiere.

TRAUMÁTICOS: No refiere.

ALÉRGICOS: No refiere.

GINECO-OBSTÉTRICOS: No refiere.

VICIOS O MANIAS: Uso de solvente como gasolina y thinner

inhalándolos desde hace un año diariamente.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:

PERIODO PRENATAL:

PERIODO NATAL:

PERIODO POST-NATAL:

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

INMUNIZACIONES: No recuerda

ALIMENTACION: Poco balanceada, se alimenta de 2 a 3 veces al

día

HABITOS: Defeca 1 vez al día, micción 5 veces al día duerme

10 horas diarias

MENARQUIA: 13 años

CICLOS MENSTRUALES:
ULTIMA MENSTRUACION: 6/4/2002
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: De barrera

GESTACIONES: 0 PARTOS: 0 HIJOS VIVOS: 0

REVISION POR SISTEMAS:

Cefalea ocasional en región occipital, desde ya hace una semana,

de aparición gradual, moderado, pulsátil, sin irradiación, sin
alivio, náuseas y vómitos sin motivo aparente, y no asociados a
horas de comdad

PERFIL SOCIAL:

Paciente quien dice alquilar un cuarto en diferente lugar junto

con una amiga, sin hogar fijo. Consume comida que consigue
comprar y agua no potable, no cuenta con servicios básicos, no
posee mascotas, refiere no tener contacto actual con su familia y
amigos, no tiene momentos de recreación.

EXAMEN FÍSICO:
PESO: 73kg TALLA: 1.53m

INDICE DE MASA CORPORAL: 31.18

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (NIÑOS):

Temperatura: 36.5 axilar

P/A: Brazo derecho y posición: 110/70

P/A: Brazo izquierdo y posición: 110/70

Frecuencia Cardiaca: 72

Frecuencia Pulso: 72

Frecuencia respiratoria: 14

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente orientada en tiempo y espacio,

higiene deficiente, en regular estado general.

PIEL Y FANERAS: resequedad generalizada de piel y cabello.

CABEZA: Normocefalo, pupilas isocoricas y fotorreactivas,

movimientos oculares normales, mucosas orales parcialmente secas,
tabique nasal centrado, oídos permeables
CUELLO: Móvil y sin adenopatías palpables

TÓRAX: Simétrico y expandible, con buena entrada de aire

bilateralmente murmullo vesicular normal, frémito táctil normal y
resonante a la percusión.

Corazón rítmico y sincrónico, sin ruidos patológicos audibles en

los focos cardiacos

ABDOMEN: Plano, simétrico, con ruidos gastrointestinales audibles

en un intervalo de tiempo normal, timpánico a la percusión y no
doloroso a la palpación superficial y profunda

EXTREMIDADES: Móviles y simétricas, sin deformidades óseas,

fuerza muscular normal, pulsos periféricos palpables. Fuerza
muscular bilateral 5/5,

NEUROLOGICO: debilidad en los reflejos osteotendinosos, babinski

negativo

Listado De Problemas

1. Dolor en miembros inferiores

DS: paciente quien refiere inhalacion de solventes desde hace 1

año diariamente, refiere presentar episodios de dolor y debilidad
de ambos miembros inferiores y region lumbar.
DO. Debilidad de miembros inferiores, nausea, debilidad
generalizada reflejos Rots: 1/4 fm 2/5

Analisis:

Diagnósticos Diferenciales:
Enfermedad del nervio ciático
Tendinitis
Ateroesclerosis

Nuevos Datos

Hematología:
 Recuento total: 10.89 K/ul

 Eritrocitos 4.10 M/ul

 Hemoglobina 10.53 g/dl
 Hematocrito 48.55%
 Plaquetas 465000 K/ul

Quimica
 BUN 3.99
 Creat 0.7
 Glucosa 107
 Na 134
 Cl 114
 K 1.8
 P1.6
 Mg 2.8
 Ca NHR

Tiempos
 TP 10.2
 TPT 24
 INR 0.95

Orina Simple:
Creatinina 23, glucosa 2, BUN 122, potasio 11, proteínas
64.7, microalbumina 119. Osmolaridad urinaria 109.56
Gradiente tubular de potasio: 15.23

Plan diagnostico
 1. Intoxicación por solventes
a. Hipocalemia secundaria a intoxicación por solventes

Plan terapéutico y plan educacional

Paciente a quien se le realizan reposiciones de potasio y de
líquidos, se realiza consulta a psicología por problema con
solventes

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
NOMBRE: KJDO SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 7/1/1980 EDAD: 37 años
ESTADO CIVIL: Casada RELIGIÓN: Evangelica
PROCEDENCIA: Jalapa RESIDENCIA: -----
PROFESION: Secretaria OCUPACIÓN: Secretaria
ETNIA: No indígena RAZA: ----
ESCOLARIDAD: Secretariado ALFABETA
TELÉFONO: ----

MOTIVO DE CONSULTA:
Alteración del estado de conciencia de 4 horas de evolución

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Esposo de la paciente refiere que ella misma dejo de consumir su
medicamento para la presión arterial desde hace una semana por
cuestión económica, y ha presentado cefalea occipital intensa,
pulsátil, con irradiación al cuello y sin síntomas acompañantes
desde hace 3 días, hace 5 horas refiere que se desvanece, y no
responde ante ningún estimulo, por lo que decide consultar.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

FAMILIARES: Padre hipertenso y diabético, diagnosticado en centro

de salud, con tratamiento, madre hipertensa diagnosticada en
centro de salud, con tratamiento

MÉDICOS: Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años en

hospital de Jutiapa, tratado con valsartan 160mg

QUIRÚRGICOS: Colecistectomía hace 7 años en el hospital de Jutiapa

sin complicaciones

TRAUMÁTICOS: No refiere.

ALÉRGICOS: No refiere.

GINECO-OBSTÉTRICOS: No refiere.

VICIOS O MANIAS: Uso de solvente como gasolina y tiner

inhalándolos desde hace un año diariamente.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS O PERSONALES:
PERIODO PRENATAL:

PERIODO NATAL:

PERIODO POST-NATAL:

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

INMUNIZACIONES: No recuerda

ALIMENTACION: Poco balanceada, se alimenta de 2 a 3 veces al

día

HABITOS: Defeca 1 vez al día, micción 6 veces al día duerme

6 horas diarias

MENARQUIA: 13 años

CICLOS MENSTRUALES:
ULTIMA MENSTRUACION: 18/10/2017

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: De barrera

GESTACIONES: 2 PARTOS: 2 HIJOS VIVOS: 2

REVISION POR SISTEMAS:

No refiere

PERFIL SOCIAL:

Paciente que habita en casa propia, con paredes de block y techo

falso, piso cerámico, con 10 habitaciones, cuenta con servicios
básicos, posee dos perros de mascota, refiere vivir únicamente
con su esposo y sus dos hijos de 10 y 12 años, con los cuales
tiene buena relación, refiere un ingreso mensual aproximado de
q6,000 aportado por su esposo. Realizan actividades recreativas
los fines de semana.

EXAMEN FÍSICO:
PESO: 65kg TALLA: 1.65m

INDICE DE MASA CORPORAL: 23.87

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (NIÑOS):

Temperatura: 36.4 axilar

GMT: 109 mg/dl

P/A: Brazo derecho y posición: 195/115

P/A: Brazo izquierdo y posición: 195/115

Frecuencia Cardiaca: 100

Frecuencia respiratoria: 14

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente desorientada en tiempo y espacio,

luce crónicamente enferma y se observa una palidez generalizada,
con desviación de la comisura labial hacia la izquierda.

PIEL Y FANERAS: resequedad generalizada de piel y cabello.

CABEZA: Normocefalo, pupilas isocoricas y fotorreactivas,

movimientos oculares normales, mucosas orales secas, tabique
nasal centrado, oídos permeables

CUELLO: Móvil y sin adenopatías palpables

TÓRAX: Simétrico y expandible, con buena entrada de aire

bilateralmente murmullo vesicular normal, frémito táctil normal y
resonante a la percusión.

Corazón rítmico y sincrónico, sin ruidos patológicos audibles en

los focos cardiacos

ABDOMEN: Plano, simétrico, con ruidos gastrointestinales audibles

en un intervalo de tiempo normal, timpánico a la percusión y no
doloroso a la palpación superficial y profunda

EXTREMIDADES: Móviles y simétricas, sin deformidades óseas,

fuerza muscular normal, pulsos periféricos palpables. Fuerza
muscular Derecha 2/5 Fuerza muscular izquierda normal,

NEUROLOGICO: Rots 2/5

Listado De Problemas

1. Alteración del estado de conciencia

DS: esposo de la paciente refiere que ella mismo dejo de consumir

su medicamento para la presión arterial desde hace una semana por
cuestión económica, hace 3 presenta cefalea occipital intensa,
con irradiación al cuello y sin síntomas acompañantes, hace 5
horas refiere que se desvanece, y no responde ante ningún
estímulo.

DO: P/A 195/115, paciente quien se encuentra desorientado en

tiempo y esapcio, desviación de la comisura labial a la
izquierda, fuerza muscular derecha 2/5, fuerza muscular izquierda
5/5, rots 1/5 derechos y rots izquierdo 2/5

Análisis: Como Diagnostico más probable es una emergencia

hipertensiva, según la historia de la enfermedad la paciente
decidió no tomar su medicamento, perdiendo así el control de su
enfermedad, encontrando ya que el paciente al examen físico
presenta una presión arterial de 195/115, desorientación en
tiempo y espacio, desviación de la comisura labial hacia la
derecha e hiporreflexia derecha

Diagnósticos Diferenciales:
Estado hipoglucémico
Hemorragia subdural
Papiledema

Nuevos Datos

Hematología
Gb: 11.09 hg: 12.50 hct: 45.89 pla: 400000
 Química
Glucosa: 96 bun: 3.07 crea: 0.7 na: 136 cl 114 k: 3.6

Tiempos de coagulación:
tp 10.0, tpt:27, inr:0.91

Se realiza tac que revela ECV hemorrágico en ganglios

basales con edema perilesional

Plan Diagnostico
1. ECV Hemorrágico

Plan Terapéutico y Educacional

Paciente con Dx de ECV hemorrágico secundario a hipertensión
mal controlada, quien recibe tratamiento para su
hipertensión arterial, se realizan consultas hacia medicina
física y rehabilitación para mejorar movimientos y terapia
del habla
 Purpura Trombocitopénica Idiopática o Inmunológica

Definicion:
Se entiende por púrpura trombocitopénica inmunológica, la
condición clínica que se caracteriza por la disminución de
plaquetas en la sangre periférica, mediada por anticuerpos
dirigidos contra antígenos plaquetarios que aceleran su
destrucción periférica e incluso pueden inhibir la producción de
las mismas.

Fisiologia:
La cuenta normal de plaquetas en sangre periférica (SP) varía
entre 150 y 450 x 103 /mm3 . Se denomina trombocitopenia cuando
la cuenta plaquetaria es menor de 150 000 / mm3 ; pero, hay que
recordar que hasta 2,5% de la población normal puede tener
valores inferiores a éste.

Fisiopatología:
Clásicamente la púrpura trombocitopénica se ha clasificado en: a)
Secundaria, aquella en la que se encuentra alguna patología
asociada y; b) Primaria, a la que carece de dicha asociación; por
lo tanto se llega al diagnóstico por descarte. La experiencia
clínica muestra que 70 a 80% de los casos de púrpura
trombocitopénica suele ser primaria y el otro 20 a 30% restante,
secundaria.

Presentación Clínica
El signo más característico de la trombocitopenia es el sangrado
que suele ser mucocutáneo. Cuando predominan las petequias y
equimosis le suelen llamar Púrpura seca y cuando se acompaña (o
predomina) de sangrado mucoso (epistaxis, gingival,
menometrorragias) la llaman Púrpura húmeda. La lesión cutánea por
excelencia es la petequia que es una hemorragia en la piel a
punto de partida de la micro-circulación (capilares o vénulas),
rara vez mayor de 5 mm de diámetro, que suelen aparecer en las
zonas de mayor presión (miembros inferiores), que no hacen
relieve, que no son pruriginosas, que no desaparecen a la digito-
presión y que evolucionan en varios días hasta desaparecer.
También hay las llamadas equimosis que son hematomas
superficiales de más de un centímetro y que no se diseminan más
allá de la piel.

Tratamiento:
La meta principal es lograr un nivel de plaquetas que asegure la
ausencia de sangrado espontaneo, lo cual significa niveles
mínimos de más o menos 50 000 /mm3 . El uso de corticoides suele
ser el manejo inicial estándar, bajo modalidades diversas, que
acortan el periodo de sangrado, pero no garantizan que la
enfermedad se termine de manera definitiva. Colaterales

Intoxicación Por Solventes