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Resumen segundo

parcial terico de
Microbiologia

J. Gabriel

Periodo 2009-2010



BACTERIAS ENTÉRICAS.
DIARREA SECRETORA, HEMORRÁGICA Y DISENTÉRICA.

“…Nuestro planeta puede describirse como un globo recubierto por una capa de materia
fecal, donde la diferencia entre un sitio y otro es el espesor de la capa. Esto significa que
cada día ingerimos materia fecal en mayor o menor medida…”
Gerald T. Keusch.
¡ENTEROBACTERIAS!
La familia Enterobacteriaceae es el grupo más grande y heterogéneo de bacilos
gramnegativos con importancia clínica. A pesar de la complejidad de esta familia, menos
de 20 especies son las responsables de más del 95% de las infecciones (cuadro 31-1).
Las enterobacteria son microorganismos ubicuos, se encuentran de forma universal en el
suelo, el agua y la vegetación y también en la flora intestinal normal. Producen una gran
variedad de enfermedades en el ser humano, como
el 30% al 35% de las septicemias, más del 70% de
las infecciones del aparato urinario (IAU) y muchas
infecciones intestinales. Algunos microorganismos (p.
ej., Salmonella typhi, Shigella, Yersinia pesüs) se
asocian siempre a enfermedad, mientras que otros
(p. ej., Escherichia coli, Klebsieüa pneumoniae,
Proteus mirabílis) forman parte de la microflora
comensal normal y pueden producir infecciones
oportunistas. Existe un tercer grupo de
enterobacterias: normalmente son microorganismos comensales, pero se pueden
convertir en patógenas cuando adquieren genes con factores de virulencia presentes en
plásmidos, bacteriófagos o islas de patogenicidad (p. ej., E. coli asociada a
gastroenteritis).
Fisiología y estructura
Los miembros de la familia Enterobacteriaceae son bacilos gramnegativos de tamaño
intermedio (0,3 a lx 1 a 6 um). Comparten un antígeno común (antígeno común
enterobacteriano), pueden ser inmóviles o móviles con flagelos perítricos, y no forman
esporas. Todos los miembros pueden crecer rápidamente de forma aerobia o anaerobia
(anaerobios facultativos) en varios medios no selectivos (p. ej., agar sangre) y selectivos
(p. ej., agar Mac- Conkey). La familia Enterobacteriaceae tiene unos requerimientos
nutricionales sencillos: fermentan la glucosa, reducen los nitratos y son catalasa-positivos
y oxidasa-negativos. La ausencia de actividad de citocromo oxidasa es una
característica importante, debido a que se puede determinar rápidamente mediante una
sencilla prueba, y se utiliza para diferenciar a las enterobacterias de otros bacilos
gramnegativos fermentadores y no fermentadores. Tan sólo existen algunas excepciones
a esta regla (p. ej., Plesiomonas shigelloides es una especie oxidasa-positiva; Klebsiella
granulomatis no se puede cultivar en medios convencionales).
La capacidad de fermentar lactosa se ha utilizado para distinguir a las cepas
fermentadoras de lactosa (p. ej., Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter y
Serratía) de las cepas que no fermentan lactosa o lo hacen lentamente (p. ej., Proteus,
Salmonella, Shigella y Yersinia spp.). La resistencia a las sales biliares en algunos medios
selectivos se ha utilizado para separar a los patógenos entéricos (p. ej., Shigella,
Salmonella) de los microorganismos comensales que se inhiben con las sales biliares (p.
ej., bacterias grampositivas y algunas gramnegativas que están presentes en el aparato
digestivo). Algunas enterobacterias tienen cápsulas prominentes (p. ej., algunas cepas de
Enterobacter y Escherichia), mientras que otras están rodeadas de una capa viscosa
difusible y suelta.
El lipopolisacárido (LPS) termoestable es el principal antígeno
de la pared celular y está formado por tres componentes: el
polisacárido somático O más externo, una región central
polisacarídica compartida por todas las enterobacterias
(antígeno común enterobacteriano) y el lípido A (figura 31-4). El
antígeno común también existe como glucolípido libre en la
membrana externa. La clasificación serológica de las
enterobacterias se basa en tres grandes grupos de antígenos:
los polisacáridos somáticos O, los antígenos capsulares K
(polisacáridos específicos de tipo) y las proteínas flagelares H.
Los antígenos específicos O están presentes en cada género,
aunque es frecuente la reactividad cruzada entre los géneros
que están muy relacionados (p. ej., Salmonella con Citrobacter,
Escheríchia con Shigella). Estos antígenos se detectan
mediante aglutinación con anticuerpos específicos.
La mayor parte de las enterobacterias son móviles, con excepción de las cepas más
frecuentes de Klebsiella, Shigella y Yersinia. Las cepas móviles poseen flagelos perítricos
(distribuidos sobre la superficie de la bacteria, a diferencia de los flagelos polares que se
localizan en uno o ambos extremos). Un gran número de enterobacterias posee,
asimismo, fimbrias (pili).

PATOGENIA E INMUNIDAD
Se han identificado numerosos factores de virulencia en los miembros de la familia
Enterobacteriaceae. Algunos son comunes a todos los géneros, mientras que otros son
específicos de las cepas virulentas.
ENDOTOXINA: es un factor de virulencia que comparten las bacterias gramnegativas
aerobias y algunas anaerobias. La actividad de esta endotoxina depende del componente
lipido A del lipopolisacárido que se libera durante la lisis celular. Muchas de las
manifestaciones sistémicas de las infecciones por bacterias gramnegativas se inician por
la endotoxina, entre ellas las siguientes: activación del complemento, liberación de
citocinas, leucocitosis, trombopenia, coagulación intravascular diseminada, fiebre,
disminución de la circulación periférica, shock y muerte.
CÁPSULA: Las enterobacterias encapsuladas se protegen de la fagocitosis mediante los
antígenos capsulares hidrofílicos, los cuales repelen la superficie hidrofóbica de la célula
fagocítica. Estos antígenos interfieren en la unión de los anticuerpos a las bacterias y son
poco imunógenos o activadores del complemento. Sin embargo, el papel protector de la
cápsula se reduce cuando el paciente desarrolla anticuerpos anticapsulares específicos.
SISTEMAS DE SECRECIÓN DE TIPO III: Varias bacterias distintas (p. ej., Yersinia,
Salmonella, Shigella, Escheríchia enteropatógena, Pseudomonas, Chlamydia) poseen un
mismo sistema efector para traspasar sus factores de virulencia a las células eucariotas
diana. Este sistema, conocido como sistema de secreción de tipo III, se compone de
alrededor de 20 proteínas que facilitan la secreción de los factores de virulencia
bacterianos. El sistema de secreción de tipo III se puede concebir como una jeringa
molecular formada por unas 20 proteínas que facilitan la secreción de los factores
bacterianos de virulencia cuando la bacteria entra en contacto con las células del
organismo anfitrión. Aunque los factores de virulencia y sus efectos son diferentes en los
distintos bacilos gramnegativos, el mecanismo general por el que se introducen los
factores de virulencia es el mismo. La ausencia del sistema de secreción de tipo III
comporta la pérdida de virulencia de las bacterias.
SECUESTRO DE FACTORES DE CRECIMIENTO: El hierro es un importante factor de
crecimiento para las bacterias, pero se encuentra unido a las proteínas hemo (p. ej.,
hemoglobina, mioglobina) o a las proteínas quelantes del hierro (p. ej., transferrina,
lactoferrina). Las bacterias contrarrestan esta unión con la producción de compuestos
propios o sideróforos que compiten en la quelación del hierro (p. ej., enterobactina y
aerobactina). El hierro se puede liberar, igualmente, desde las células del anfitrión como
consecuencia de la acción de hemolisinas sintetizadas por las bacterias.
RESISTENCIA AL EFECTO BACTERICIDA DEL SUERO: Mientras que muchas
bacterias se pueden eliminar rápidamente de la sangre, los microorganismos virulentos
que son capaces de producir infecciones sistémicas son con frecuencia resistentes a la
acción bactericida del suero. Aunque la cápsula bacteriana puede proteger a los
microorganismos de este efecto bactericida, otros factores evitan la unión de los
componentes del complemento a las bacterias y su eliminación posterior mediada por el
complemento.

Escherichia coli
El género Escherichia se compone de cinco especies, de las que E. coli es la más
frecuente y la más relevante desde el punto de vista clínico. Este microorganismo se
asocia a una gran variedad de enfermedades, como septicemia, TAU, meningitis y
gastroenteritis. Se ha descrito un gran número de antígenos O, H y K, los cuales se
utilizan para clasificar a las cepas con fines
epidemiológicos.
Adhesinas: PATOGENIA E INMUNIDAD: E. coli posee una amplia
Antígenos del factor de colonización CFA/I, CFA/II y
CFA/lll variedad de factores de virulencia. Además de los
Fimbrias de adherencia agregativa AAF/I y AAF/II factores generales que comparten todos los miembros de
Proteína formadora de pili (Bfp)
Intimina la familia Enterobacteriaceae, las cepas de Escherichia
Pili P responsables de enfermedades como las IAU y las
Proteína Ipa
Fimbrias Dr gastroenteritis poseen unos factores de virulencia
Exotoxinas: especializados. Estas dos categorías generales son las
Toxinas termoestables STa y STb
Toxinas Shiga Stx-1 y Stx-2
adhesinas y las exotoxinas.
Hemolisina HlyA Adhesinas: E. coli es capaz de permanecer en el aparato
Toxinas termolábites LT-I y LT-II urinario o en el aparato digestivo como consecuencia de
su capacidad de adherencia a las células en estas
localizaciones para evitar ser eliminado por el efecto de
arrastre de la orina que se expulsa con la micción o por la motilidad intestinal. Las cepas
de E. coli poseen numerosas adhesinas muy especializadas. Estas incluyen factores
antígenos del factor de colonización (CFA/I, CFA/II, CFA/lll), fimbrias de adherencia y
agregación (AAF/I, AAF/III), pili que forman haces (Bfp), intimina, pili P (que también se
une a los antígenos del grupo sanguíneo P), proteína Ipa (antígeno del plásmido de
invasión) y fimbrias Dr (que se unen a los antígenos del grupo sanguíneo Dr).
Exotoxinas: E. coli produce también un espectro variado de exotoxinas. Estas incluyen
las toxinas Shiga (Stx-1, Stx-2), las toxinas termoestables (STa, STb) y las toxinas
termolábiles (LT-I y LT-II). Por otra parte, las hemolisinas (HlyA) se consideran importantes
en la patogenia de la enfermedad producida por E. coli uropatógeno. El mecanismo
preciso de funcionamiento de estas toxinas se describe en los siguientes apartados.
EPIDEMIOLOGÍA
Un gran número de células de E. coli están presentes en el aparato digestivo, y estas
bacterias son una causa frecuente de septicemia, meningitis neonatal, infecciones del
aparato urinario y gastroenteritis. Por ejemplo, E. coli son: 1) los bacilos gramnegativos
que se aislan con una frecuencia mayor en los pacientes con septicemia; 2) responsables
de producir más del 80% de las IAU adquiridas en la comunidad, así como la mayoría de
las infecciones nosocomiales, y 3) causa importante de gastroenteritis en los países en
vías de desarrollo. La mayoría de las infecciones (con excepción de la meningitis neonatal
y de la gastroenteritis) son endógenas, es decir, algunas células de E. coli que forman
parte de la flora bacteriana normal del paciente son capaces de producir una infección
cuando las defensas del mismo se encuentran alteradas.
GASTROENTERITIS
Las cepas de E. coli que provocan gastroenteritis se subdividen en los cinco principales
grupos siguientes: E. coli enteropatógena (ECEP), E. coli enterotoxígena (ECET), E. coli
enterohemorrágica (ECEH), E. coli enteroinvasiva (ECEI) y E. coli enteroagregativa
(ECEA).
ECEP (diarrea acuosa en niños)
Las cepas enteropatógenas de E. coli fueron las primeras en asociarse a la enfermedad
diarreica y continúan siendo la principal causa de diarrea infantil en los países pobres. La
enfermedad es rara en niños mayores y en adultos, tal vez debido al desarrollo de
inmunidad protectora.
La infección se caracteriza por la adhesión bacteriana a las células epiteliales del intestino
delgado con la destrucción posterior de las microvellosidades (histopatología por unión/
borrado [U/B]). Las cepas ECEP forman microcolonias en la superficie de las células
epiteliales en las que las bacterias se unen a las células del organismo anfitrión a través
de unas estructuras en forma de copa. Inicialmente se establece una unión laxa medida
por los pili que forman haces, seguida de una secreción activa de proteínas por el sistema
de secreción bacteriano de tipo III hacia la célula epitelial anfitriona. Una proteína, el
receptor de la intimina translocada (Tir), se inserta en la membrana epitelial (este
proceso está mediado por otras dos proteínas secretadas) y actúa como receptor de una
adhesina bacteriana de la membrana externa, la intimina. La diarrea acuosa típica de
esta entidad se debe a la absorción inadecuada derivada de la destrucción de las
microvellosidades.
ECET (diarrea acuosa, diarrea del viajero, en o niños lactantes)
La enfermedad producida por E. coli enterotoxígena se observa con mayor frecuencia
en los países en vías de desarrollo (se ha estimado que se registran unos 650 millones de
casos al año), aunque se calcula que casi 80.000 casos se producen anualmente en
viajeros procedentes de EE.UU. Las infecciones afectan a niños pequeños de los países
en vías de desarrollo o a los que viajan a estas zonas. El inoculo para esta enfermedad ha
de ser grande, por lo que las infecciones se adquieren fundamentalmente a través del
consumo de alimentos o de agua contaminada con restos fecales. No se produce
transmisión de una persona a otra.
Sintetiza dos clases de enterotoxinas: toxinas termolábiles (LT-1, LT-II) y toxinas
termoestables (STa y STb). Mientras que la LT-II no se asocia a enfermedad en el ser
humano, LT-I es funcional y estructuralmente semejante a la toxina del cólera y se asocia
a enfermedad en el ser humano. Esta toxina está formada por una subunidad A y por
cinco subunidades B idénticas. La subunidades B se unen al mismo receptor que la toxina
del cólera (gangliósidos GMj), así como a otras glucoproteínas de superficie en las células
epiteliales del intestino delgado. Después de la endocitosis, la subunidad A de LT-I se
transloca por la membrana de la vacuola. La subunidad A tiene actividad difosfato de
adenosina (ADP)-ribosiltransferasa e interacciona con una proteína de membrana (Gs)
que regula la adenil ciclasa. El resultado neto es el aumento de las concentraciones de
AMPc, con un incremento de la secreción de cloro y disminución de la absorción de cloro
y de sodio, que se manifiestan con diarrea acuosa. La exposición a la toxina estimula
también la secreción de prostaglandinas y la producción de citocinas inflamatorias, lo que
da lugar a una mayor pérdida de líquidos. STa, pero no STb, se asocia a la enfermedad
en el ser humano. STa es una toxina pequeña y monomérica que se une al receptor
transmembrana de la guanilato ciclasa, lo que provoca un aumento de las
concentraciones de guanosín monofosfato cíclico y la posterior hipersecreción de líquidos.
Los factores de colonización son fimbrias que reconocen unos receptores glucoproteicos
específicos de la célula anfitriona (definen la especificidad de anfitrión). La aparición de
enfermedad requiere la actuación de la toxina y los factores de colonización. La diarrea
secretora producida por ECET se manifesta tras un período de incubación de 1 a 2 días, y
se prolonga a lo largo de un período medio comprendido entre 3 y 4 días. Los síntomas -
espasmos abdominales, náuseas, vómitos (raro) y diarrea acuosa- son semejantes a los
del cólera, pero más leves. No se observan cambios histológicos ni inflamación de la
mucosa intestinal. La enfermedad causada por la toxina termolábil no se distingue de la
provocada por la toxina termoestable.
ECEH(colitis hemorrágica y SHU)
Las cepas de E. coli enterohemorrágica son las cepas que causan con mayor
frecuencia enfermedad en los países desarrollados. La ingestión de un inoculo que
contenga menos de 100 bacterias puede producir la enfermedad. La gravedad de la
enfermedad producida por ECEH varía desde una diarrea leve y no complicada hasta una
colitis hemorrágica con dolor abdominal grave, diarrea sanguinolenta, sin fiebre o con
febrícula. Se han aislado más de 50 serogrupos de ECEH. El síndrome hemolítico
urémico (SHU), un trastorno que se caracteriza por insuficiencia renal aguda, trombopenia
y anemia hemolítica microangiopática, es una complicación que afecta a una proporción
comprendida entre el 5% y el 10% de los niños menores de 10 años. La enfermedad por
ECEH es más frecuente en los meses cálidos, y su mayor incidencia se registra en los
niños menores de 5 años. La mayoría de los casos de esta enfermedad se ha atribuido al
consumo de carne de vaca o de otros productos cárnicos poco cocinados, agua, leche no
pasteurizada o zumos de frutas (p. ej., sidra elaborada a partir de manzanas
contaminadas por heces de ganado), verduras crudas y frutas.
Inicialmente se desarrolla en los pacientes, tras un período de incubación de 3 a 4 días,
una diarrea no sanguinolenta con dolor abdominal. Se observan vómitos en la mitad de
los pacientes. Tras 2 días de evolución, la enfermedad puede progresar a diarrea
sanguinolenta con dolor abdominal grave en el 30% al 65% de los afectados. La
resolución de los síntomas suele tener lugar entre el cuarto y el noveno día en la mayoría
de los pacientes que no reciben tratamiento; sin embargo, el SHU es una complicación
grave de esta entidad, en especial en los niños pequeños. La muerte puede ocurrir en el
3% al 5% de los pacientes aquejados de SHU, y pueden quedar secuelas graves (p. ej.,
insuficiencia renal, hipertensión, manifestaciones del SNC) en hasta el 30% de los
pacientes.
Las cepas de ECEH expresan la toxina Shiga (Stx-1, Stx-2, o ambas), inducen lesiones
de U/B en las células epiteliales. Stx-1 es esencialmente idéntica a la toxina Shiga
producida por Shigella dysenteriae; Stx-2 presenta una homología del 60%. Ambas
toxinas se adquieren a partir de bacteriófagos lisogénicos. Ambas poseen una subunidad
A y cinco subunidades B, y estas últimas se unen a un glucolípido específico de la célula
del organismo anfitrión (globotriaosilceramida, GB3). Hay una alta concentración de
receptores de GB3 en las vellosidades intestinales y en las células endoteliales del riñon.
Tras la internalización de la subunidad A, la toxina se escinde en dos moléculas, y el
fragmento Ai se une al ácido ribonucleico ribosómico (ARNr) 28S e interrumpe la síntesis
de proteínas. La destrucción de las vellosidades intestinales da lugar a disminución de la
absorción y aumento relativo de la secreción de líquidos.
El SHU se ha asociado sobre todo a la producción de Stx-2, que destruye las células
endoteliales del glomérulo. Las lesiones en las células endoteliales inducen activación de
las plaquetas y acumulación de trombina, lo que a su vez da lugar a disminución del
filtrado glomerular e insuficiencia renal aguda. Las toxinas Stx estimulan además la
expresión de citocinas inflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral-a [TNF-a],
interleucina-6), que entre otros efectos, aumentan la expresión de GB3.
ECEI(diarrea inflamatoria)
Las cepas de E. coli enteroinvasiva son infrecuentes tanto en EE.UU. como en los países
en vías de desarrollo. Las cepas patogénicas se asocian fundamentalmente a un número
limitado de serotipos 0: 0124, 0143 y 0164. Las cepas presentan una estrecha relación
con las propiedades fenotípicas y patogénicas de Shigella. Las bacterias son capaces de
invadir y destruir el epitelio colónico para producir una enfermedad que se caracteriza
inicialmente por diarrea acuosa. Una minoría de pacientes evoluciona a la forma
disentérica de la enfermedad, la cual debuta con fiebre, espasmos abdominales y
presencia de sangre y leucocitos en las heces. Un grupo de genes bacterianos
transportados en un plásmido median en la invasión (genes plnv) del epitelio colónico.
Las bacterias lisan después las vacuolas fagocíticas y se replican en el citoplasma de la
célula. El movimiento en el citoplasma y en las células epiteliales adyacentes está
regulado por la formación de colas de actina. Este proceso de destrucción de las células
epiteliales con infiltración inflamatoria puede dar lugar a una ulceración colónica.
ECEA(diarrea acuoasa)
Las cepas de E. coli enteroagregativo se han visto implicadas en una diarrea acuosa,
persistente y con deshidratación en niños de los países en vías de desarrollo y en
personas que han viajado a estos países. La persistencia de estas bacterias se asocia a
la presencia de diarrea crónica y a un retraso del desarrollo de los niños afectados. Las
bacterias se caracterizan por su capacidad de aglutinarse entre sí en una organización de
«ladrillos apilados». Este proceso está mediado por unas fimbrias formadoras de haces
(fimbrias de adherencia agregativa I y II), las cuales son codificadas por un plásmido.
ECEA estimula la secreción de mucosidad, que atrapa a las bacterias en una biopelícula

E. COLI: DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD


• Adhesinas: CFA, fimbrias
• Invasinas: hemolisinas, invasinas “Shigela like”
• Movilidad/quimiotaxis: flagelos
• Toxinas: LT,ST, toxina Shiga-like, citotoxinas, LPS
• Estructuras antifagocíticas: LPS, cápsula (Ag K)
• Defensa contra actividad bactericida del suero: LPS, Ag K
• Defensa contra la respuesta inmune: Cápsula(Ag K), LPS
• Factores genéticos: plásmidos

que recubre el epitelio del intestino delgado. Se observa acortamiento de las


microvellosidades, infiltración mononuclear y hemorragia. No se ha demostrado la síntesis
de ninguna citotoxina, pero es probable que esté presente.

Shigella
Se han descrito cuatro especies con más de 45 serogrupos basados en el antígeno O: S.
dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydií y Shigella sonnei. S. sonnei es la causa más
frecuente de shigelosis en las naciones industrializadas, y S. flexneri es la causa más
común en los países en vías de desarrollo. No obstante, los análisis de ADN han
determinado que estas cuatro especies constituyen, en realidad, biogrupos de E. coli que
difieren a nivel serológico. Se han conservado sus nombres históricos debido a que su
designación como E. coli podría generar confusión.
PATOGENIA E INMUNIDAD
Shigella causa la enfermedad al invadir y replicarse en las células que tapizan la mucosa
colónica. Las proteínas de los genes estructurales intervienen en la adherencia de los
microorganismos a las células, así como en su invasión, replicación intracelular y
diseminación de una célula a otra. Las especies de Shigella parecen incapaces de unirse
a las células mucosas diferenciadas; en lugar de ello, parece que se unen en primer lugar
e invaden a las células M de las placas de Peyer. El sistema de secreción de tipo III
interviene en la secreción de cuatro proteínas (IpaA, IpaB, IpaC, IpaD) hacia las células
epiteliales y en los macrófagos. Estas proteínas hacen que se ondulen las membranas de
las células diana, lo que permite que las bacterias sean engullidas. Las shigelas Usan la
vacuola fagocítica y se replican en el citoplasma de la célula del organismo anfitrión (al
contrario de lo que ocurre con Salmonella, que se replica en el interior de la vacuola). Con
la reorganización de los filamentos de actina en las células del anfitrión, las bacterias son
empujadas a través del citoplasma hasta las células adyacentes, donde tiene lugar el
paso de una célula a otra. De este modo, los microorganismos de Shigella disfrutan de
protección frente a la destrucción inmunitaria.
Las shigelas sobreviven a la fagocitosis al inducir
apoptosis. Este proceso comporta, igualmente,
la liberación de IL-lb, lo que atrae a los Factores de patogenicidad:
leucocitos polimorfonucleares hacia los tejidos Producen:
infectados, desestabiliza la integridad de la • Toxina Shiga (S. dysenteriae)
pared intestinal y permite que las bacterias • Exotoxina(TL)
lleguen hasta las células epiteliales más • Adhesina (requisito para penetrar dentro
profundas. de las células epiteliales: fagocitosis)
La S. dysenteriae produce una exotoxina, la • Invasividad
toxina Shiga. Al igual que la toxina producida • Lípido A
por ECEH, la toxina Shiga tiene una subunidad No producen: Hemolisinas
A y cinco subunidades B. Las subunidades B se
unen a un glucolípido de la célula del organismo
anfitrión (GB3) y facilitan la transferencia de la subunidad A hacia el interior de la célula.
La subunidad A escinde el ARNr 28S de la unidad ribosómica de 60S, evitando de este
modo la unión del aminoacil-ARN de transferencia y alterando la síntesis de proteínas. La
principal manifestación de la actividad de la toxina son los daños ocasionados al epitelio
intestinal; sin embargo, la toxina Shiga puede causar daño en las células endoteliales
glomerulares en un pequeño número de pacientes, lo que da lugar a insuficiencia renal
(SHU).
EPIDEMIOLOGÍA
La shigelosis es sobre todo una enfermedad pediátrica; el 70% de las infecciones ocurre
en niños menores de 15 años. La enfermedad endémica en adultos es común en hombres
homosexuales y en los contactos familiares de los niños infectados. Los brotes
epidémicos de la enfermedad ocurren en las guarderías, los jardines de infancia y las
prisiones. La shigelosis se transmite por vía feco-oral, principalmente por personas con
las manos contaminadas, y con menor frecuencia por el agua y los alimentos. Un inoculo
menor de 200 bacterias puede producir la enfermedad. Inicialmente el intestino delgado y
comienzan a multiplicarse en las primeras 12 horas. El primer signo de infección (una
profusa diarrea acuosa sin indicios histológicos de invasión mucosa) se relaciona con la
acción de una enterotoxina. Sin embargo, la característica fundamental de la shigelosis
son los espasmos abdominales y el tenesmo, con abundante pus y sangre en las heces.
Es consecuencia de la invasión de la mucosa colónica por las bacterias. En las heces se

La shigelosis se caracteriza por la presencia de espasmos


abdominales, diarrea, fiebre y heces sanguinolentas. Los signos y
síntomas clínicos de la enfermedad aparecen entre 1 y 3 días tras la
ingestión de los bacilos. Las shigelas colonizan.

observan numerosos neutrófilos, hematíes y mucosidad. La infección suele resolverse de


forma espontánea, aunque se recomienda el tratamiento antibiótico con el fin de reducir el
riesgo de diseminación secundaria a los miembros de la familia y a otros contactos. La
colonización asintomática del colon por los microorganismos se produce en un pequeño
número de pacientes y configura el reservorio para nuevas infecciones.

Salmonella
La clasificación taxonómica del género Salmonella es
problemática. Por una parte, los estudios de homología del
Salmonella entérica: subespecie ácido desoxirribonucleico (ADN) han demostrado que este
enterica serotipo Typhimurium

Fiebre enterica: 4 serotipos:
género está formado por dos especies: Salmonella entérica y
Shige bongori.
S. entérica se subdivide, a su vez, en seis subespecies, y la
Serogrupo A: Salmonella Paratyphi
mayor parte de los patógenos del ser humano se incluye en
A
Serogrupo B: Salmonella Paratyphi
la primera subespecie, S. entérica subesp. entérica.
B
Lamentablemente, las dos especies se han subdivido en más de 2500 serotipos
diferentes; tradicionalmente se han llamado especies a los numerosos serotipos (p. ej., S.
typhi, Salmonella typhymurium, Salmonella enteritidis). En un intento de evitar la
confusión, este enfoque es el que se utiliza en esta sección. En la práctica, resulta
importante diferenciar S. typhi de los restantes serotipos de Salmonella.
PATOGENIA E INMUNIDAD
Después de ser ingeridas y de pasar a través del estómago, las salmonelas son capaces
de invadir y de replicarse en las células M (micropliegues) que se localizan en las placas
de Peyer de la región terminal del intestino delgado. Típicamente estas células
transportan antígenos de cuerpos extraños hasta los macrófagos subyacentes para su
eliminación. Dos sistemas separados de secreción de tipo III intervienen en la invasión
inicial de la mucosa intestinal (isla de patogenicidad 1 de Salmonella [SPI-1]) y la
enfermedad sistémica posterior (SPI-2). La unión a las células M está mediada por las
fimbrias específicas de especie. El sistema de secreción SPI-1 introduce después las
proteínas de invasión secretadas por las bacterias (Sips o Ssps) en las células M, lo que
da lugar a una reorganización de la actina de las
células del organismo anfitrión con la consiguiente
formación de ondulaciones en la membrana. Las Factores de patogenicidad
membranas onduladas rodean y engullen a las • Enterotoxinas ~ (E. coli) -
salmonelas, lo que permite su replicación intracelular (V.cholerae)
en el fagosoma con ulterior destrucción de la célula • Verotoxina o Toxina “Shiga-like”
anfitriona y extensión a células epiteliales adyacentes • Hemolisinas
y al tejido linfoide. • Adhesinas y/o fimbrias
La respuesta inflamatoria limita la infección al aparato • Cápsula ?(Ag. Vi)
digestivo, interviene en la liberación de
prostaglandinas y estimula la secreción activa de
AMPc y líquidos. Las especies de Salmonella se protegen
también de los ácidos del estómago y del pH ácido del fagosoma mediante un gen de
respuesta de tolerancia a los ácidos (ATR). La catalasa y la superóxido dismutasa son
otros factores que protegen a las bacterias frente a la destrucción intracelular.
EPIDEMIOLOGÍA
Salmonella puede colonizar a casi todos los animales, incluyendo aves, reptiles, ganado,
roedores, animales domésticos, aves y el ser humano. La propagación de un animal a
otro y el uso de piensos contaminados con Salmonella mantiene un reservorio animal. La
mayoría de las infecciones son consecuencia de la ingestión de productos alimentarios
contaminados, y, en los niños, de una transmisión directa por vía feco-oral. La incidencia
de la enfermedad es más elevada en niños menores de 5 años y en adultos mayores de
60 años, que se infectan durante los meses de verano y otoño cuando los alimentos
contaminados se consumen en reuniones sociales al aire libre. Las principales fuentes de
infección en el ser humano son las aves de corral, los huevos, los productos lácteos y los
productos preparados sobre superficies contaminadas (p. ej., tablas de cocina donde se
prepararon aves sin cocinar). Las infecciones por S. typhi se contraen al ingerir agua o
alimentos contaminados por un manipulador infectado. No existe ningún reservorio
animal. El riesgo de padecer la enfermedad es más alto en los niños desfavorecidos de
los países en vías de desarrollo. La dosis infecciosa para las infecciones por S. typhi es
baja, por lo que es frecuente la transmisión horizontal de una persona a otra. Por el
contrario, se necesita un gran inoculo (p. ej., 106 a 108 bacterias) para que se produzca
enfermedad sintomática en el caso de otras especies de Salmonella. Estos
microorganismos se pueden multiplicar hasta alcanzar concentraciones elevadas cuando
los alimentos contaminados no se conservan adecuadamente (p. ej., a temperatura
ambiente). La dosis infecciosa es menor en las personas de riesgo para la enfermedad
debido a su edad, estado de inmunodepresión o coexistencia de una enfermedad
subyacente (leucemia, linfoma, anemia drepanocítica) o reducción del pH gástrico.
ENFERMEDADES CLÍNICAS
Existen las siguientes cuatro formas de infección por Salmonella: gastroenteritis,
septicemia, fiebre entérica y colonización asintomática.
Gastroenteritis
La gastroenteritis es la forma más frecuente de salmonelosis. Los síntomas suelen
aparecer entre las 6 y las 48 horas siguientes a la ingestión de alimentos o agua
contaminada, con una sintomatología inicial de náuseas, vómitos y diarrea no
sanguinolenta. Son también frecuentes la fiebre, los espasmos abdominales, las mialgias
y la cefalea. En la forma aguda de la enfermedad se puede demostrar la afectación
colónica. Los síntomas pueden persistir entre 2 días y 1 semana antes de la resolución
espontánea. Salmonella enterittidis, Asociado a intoxicación alimentaria.Dosis infectante:
105-109 ufc/ml. Portador: humano, animal.
Septicemia
Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia, aunque las infecciones
por S. choleraesuis, S. paratyphi y S. typhi son las que con mayor frecuencia la producen.
El riesgo de bacteriemia por Salmonella es más alto en pacientes pediátricos, geriátricos y
con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La presentación clínica de la
bacteriemia por Salmonella es idéntica a la de otras bacteriemias por gramnegativos,
aunque pueden aparecer infecciones supurativas localizadas (osteomielitis, endocarditis y
artritis), hasta en el 10% de los pacientes.
Fiebre entérica
S. typhi produce una enfermedad febril conocida como fiebre tifoidea. Una forma leve de
esta enfermedad, la fiebre paratifoidea, se produce por S. paratyphi A, Salmonella
schottmuelleri (anteriormente conocida como S. paratyphi B) y Salmonella hirschlfeldi
(anteriormente conocida como S. paratyphi C). Al contrario de lo que ocurre en otras
infecciones por Salmonella, las bacterias responsables de la fiebre entérica pasan a
través de las células que tapizan el intestino y son engullidas por los macrófagos. Se
replican después de ser transportadas al hígado, el bazo y la médula ósea. Entre 10 y 14
días después de la ingestión de los bacilos, los pacientes presentan fiebre que va
aumentando progresivamente, con síntomas inespecíficos como cefalea, mialgias,
malestar general y anorexia. Estos síntomas duran al menos 1 semana y son seguidos
por síntomas gastrointestinales. Este ciclo se corresponde con una fase bacteriémica
inicial que se sigue de la colonización de la vesícula biliar y posteriormente de la
reinfección del intestino. Portador: humano.
Colonización asintomática
Las especies de Salmonella responsables de producir las fiebres tifoidea y paratifoidea se
mantienen por la colonización del ser humano. La colonización crónica durante más de 1
año después de una enfermedad sintomática se produce entre el 1% al 5% de los
pacientes, y la vesícula biliar es el reservorio en la mayoría de ellos. La colonización
crónica por otras especies de Salmonella sucede en menos del 1% de los pacientes y no
es una fuente importante de infecciones del ser humano.

¡Vibrio y Aeromonas!
El segundo gran grupo de bacilos gramnegativos anaerobios facultativos y fermentadores
son los géneros Vibrio y Aeromonas. En un principio, estos microorganismos se
englobaron en la familia Vibrionaceae y se separaron de la familia Enterobacteriaceae por
la reacción positiva a la oxidasa y la presencia de flagelos polares. Estos
microorganismos también se clasificaron juntos debido a que se encuentran
principalmente en el agua y son capaces de producir enfermedad gastrointestinal. Sin
embargo, las técnicas de biología molecular han establecido que estos géneros
únicamente presentan una relación lejana y que pertenecen a tres familias diferentes:
Vibrio y Aeromonas se clasifican ahora en las familias Vibrionaceae y Aeromonadaceae,
respectivamente (cuadro 32-1). A pesar de esta reorganización taxonómica, es
conveniente considerar estas bacterias en conjunto debido a que su epidemiología y
espectro de enfermedades son semejantes.
Vibrio
El género se compone de más de 60 especies de bacilos curvados, de las que 10
ocasionan enfermedad en el ser humano. Las más importantes son Vibrio cholerae, Vibrio
parahaemolyticus y Vibrio vulnificus.
Las especies de Vibrio son bacilos gramnegativos curvados de pequeño tamaño (0,5 x 1,5
a 3 um). Estos microorganismos no se suelen observar en las muestras de heces ni de
heridas teñidas con Gram; no obstante, un observador con experiencia puede ser capaz
de detectar, mediante un microscopio de campo oscuro, la presencia de los
característicos bacilos móviles en las muestras de heces.
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Las especies de Vibrio pueden crecer en una variedad de medios sencillos con un amplio
intervalo de temperatura (de 14 °C a 40 °C). V. cholerae es capaz de desarrollarse en
ausencia de sal; la mayoría de las especies que son patógenas en el ser humano
requieren sal (especies halófilas). Los vibrios toleran un amplio intervalo de pH (p. ej., pH
de 6,5 a 9), aunque son sensibles a los ácidos gástricos. Los pacientes con reducción o
neutralización de la producción de ácidos gástricos son más vulnerables a las infecciones
por este género.
La mayoría de los vibrios posee un único flagelo polar (a diferencia de los flagelos
perítricos presentes en la familia Enterobacteriaceae). Igualmente, poseen diversos pili
que revisten una gran importancia para la virulencia del patógeno. Por ejemplo, las cepas
epidémicas de V. cholerae, el agente etiológico del cólera, sintetizan el pilus corregulado
por la toxina. Todas las cepas cuentan con Iipopolisacáridos formados por lípido A
(endotoxina), polisacárido central y una cadena lateral de polisacárido O. El polisacárido
O se emplea para subdividir las especies de Vibrio en serogrupos: se han definido más de
140 serogrupos de V. cholerae (01-0140), 7 serogrupos O de V. vulnificus y 13 serogrupos
O de V. parahaemolyticus. El interés que ha despertado este sistema de clasificación no
es meramente académico: los serogrupos 01y0139delí cholerae sintetizan la toxina del
cólera y se asocian a la aparición de epidemias de esta entidad.
Por lo general, otras cepas de esta especie no producen dicha toxina ni causan
enfermedad epidémica. El serogrupo 01 de V, cholerae se subdivide, a su vez, en
serotipos y biotipos. Se han reconocido tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. Las
cepas pueden pasar del serotipo Inaba al Ogawa, y el serotipo Hikojima representa un
estado de transición que expresa antígenos de los dos anteriores. Se han definido dos
biotipos de V. cholerae 01: clásico y el tor. Estos biotipos se subdividen por sus
diferencias fenotípicas y morfológicas. Se han referido siete pandemias mundiales de V
cholerae. Las cepas causantes de la sexta pandemia mundial correspondían al biotipo
clásico, mientras que casi todas las implicadas en la séptima y actual pandemia lo hacen
al biotipo el tor.
V. vulnificus y V. cholerae no 01 producen cápsulas acídico polisacáridas importantes para
las infecciones extendidas.
V. cholerae 01 no produce ninguna cápsula, así que las infecciones provocadas por este
organismo no se extienden más allá de los límites del intestino.
PATOGENIA E INMUNIDAD
La V. cholerae no es una infección invasora, los microorganismos NO LLEGAN A LA
SANGRE, si no que se adieren a las microvellosidades intestinales allí se multiblican y
secretan la toxina cólera, y quizás endotoxinas y mucinasas.
La toxina del cólera es una compleja toxina A-B semejante desde el punto de vista
estructural y funcional a la enterotoxina termolábil de Escherichia coli. Un anillo
compuesto por cinco subunidades B idénticas de la toxina del cólera se une a los
receptores del gangliósido GMj en la superficie de las células epiteliales intestinales. La
porción activa de la subunidad A se internaliza, interacciona con proteínas G que
controlan la adenil ciclasa y provoca la conversión catabólica del trifosfato de adenosina
(ATP) en monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), lo que origina la hipersecreción de
agua y electrólitos.









Los

pacientes con una infección grave llegan a


perder hasta 1 litro de líquido por hora durante el período de máxima actividad de la
enfermedad. Esta acusada pérdida de líquidos provocaría normalmente la eliminación de
los microorganismos del aparato digestivo; no obstante, las células de V. cholerae son
capaces de adherirse a la capa de células mucosas a través de 1) las toxinas pili
correguladas que están codificadas por el complejo génico tcp, y 2) las proteínas
quimiotácticas codificadas por los genes cep. En consecuencia, el pilus corregulado por la
toxina es un elemento destacado tanto como receptor del fago portador del gen de la
toxina del cólera como de la adhesión a la mucosa que tapiza el aparato digestivo. Las
cepas no adherentes son incapaces de establecer una infección. En ausencia de la toxina
del cólera, V cholerae 01 aún provoca una diarrea significativa por medio de la acción de
la toxina de la zónula occludens y la enterotoxina accesoria del cólera. Como su propio
nombre indica, la toxina de la zónula occludens relaja las uniones estrechas (zónula
occludens) de la mucosa del intestino delgado, lo que incrementa la permeabilidad
intestinal, mientras que la enterotoxina produce aumento de la secreción de líquido.
A diferencia de otros serotipos distintos del 0 1 , V. cholerae 0139 posee el mismo
complejo de virulencia que las cepas 01. Por consiguiente, la capacidad de las cepas
0139 para adherirse a la mucosa intestinal y sintetizar la toxina del cólera es responsable
de la producción de una diarrea acuosa semejante a la del cólera.

Factores de de Vibrio cholerae 01 y 0139.

Factor de virulencia Efecto biológico

Toxina del cólera Hipersecreción de electrólitos y de agua

Pilus corregulado por la toxina Adherencia a células de la mucosa


intestinal; sitio de unión de CTXc|>

Enterotoxina accesoria del Incrementa la secreción de líquidos


cólera intestinales

Toxina de la zónula occludens Incrementa la permeabilidad intestinal

Sideróforos Factor adhesina

Modifica la superficie celular con el fin


Neuraminidasa de incrementar los sitios de unión de
GMj a la toxina del cólera

Se conocen con menor detalle los mecanismos por medio de los cuales otras especies de
Vibrio causan enfermedad, si bien se han identificado algunos posibles factores de
virulencia. La mayoría de las cepas de V. parahaemolyticus produce una hemolisina
directa termoestable (TDH, también conocida como hemolisina de Kanagawa). TDH es
una enterotoxina que induce la secreción de ion cloruro en las células epiteliales como
consecuencia de un aumento de la concentración intracelular de calcio. Un método
importante de clasificación de las cepas virulentas de V. parahaemolyticus se basa en la
detección de esta hemolisina, la cual da lugar a colonias (3-hemolíticas en los medios de
agar que contienen sangre humana, pero no sangre de carnero. Estas cepas virulentas se
denominan positivas para Kanagawa. La producción de cápsula en V. vulnificus realiza
una contribución fundamental a la capacidad de este microorganismo de causar
infecciones diseminadas graves.
EPIDEMIOLOGÍA
Las especies de Vibrio, como V. cholerae, crecen de forma natural en los estuarios y en
los mares de todo el mundo. Todas las especies de Vibrio son capaces de sobrevivir y de
replicarse en las aguas contaminadas con una mayor salinidad. Los vibrios patógenos
pueden crecer rápidamente en aguas con crustáceos quitinosos, de ahí la asociación
entre las infecciones por Vibrio y el consumo de crustáceos. Las personas con infecciones
asintomáticas pueden ser también un importante reservorio de este microorganismo en
las zonas donde la enfermedad por V. cholerae es endémica.
Han ocurrido siete grandes pandemias de cólera desde 1817, lo que ha dado lugar a
miles de muertes y a grandes cambios socioeconómicos. Antes de esta fecha hubo casos
esporádicos y epidemias, pero la extensión mundial de la enfermedad sólo fue posible por
los viajes intercontinentales.
La séptima pandemia, debida a V. cholerae 01 biotipo el tor, comenzó en Asia en 1961 y
se extendió por África, Europa y Oceanía entre 19 70 y 19 80. En 19 81, la cepa de la
pandemia se extendió hasta Perú, y posteriormente produjo enfermedad en la mayoría de
los países de Sudamérica y de Centroamérica, así como en EE.UU. y Canadá. En 1992
apareció una segunda cepa epidémica en India y se extendió rápidamente por toda Asia
hasta Europa y EE.UU. Esta cepa, V. cholerae 0139 Bengal, sintetiza la toxina del cólera y
comparte otras características con V. cholerae 01. Esta es la primera cepa no
perteneciente al serogrupo 01 capaz de producir enfermedad epidémica en adultos que
habían sido previamente infectados por la cepa 01 (lo que pone de manifiesto que no
confiere inmunidad protectora).
El cólera se propaga a través del agua y la comida contaminadas.
La transmisión directa de una persona a otra es infrecuente debido al elevado inoculo (p.
ej., más de 108 microorganismos) que se necesita para producir la enfermedad en un
individuo con pH gástrico normal.
Las infecciones producidas por V. parahaemolyticus, V. vulnificus y otros vibrios
patógenos son consecuencia del consumo de marisco cocinado incorrectamente,
fundamentalmente ostras, o de la exposición a agua de mar contaminada.
ENFERMEDADES CLÍNICAS
Vibrio cholerae
La infección por Vibrio cholerae 01 puede abarcar desde una colonización asintomática o
una enfermedad diarreica leve hasta una diarrea grave que rápidamente puede ser
mortal. Las manifestaciones clínicas del cólera comienzan, por término medio, entre 2 y 3
días después de la ingestión de las bacterias, con el inicio brusco de una diarrea acuosa y
de vómitos.
Conforme se van perdiendo líquidos, las heces se vuelven incoloras e inodoras, libres de
proteínas y moteadas de mucosidad (heces en «agua de arroz»). La pérdida importante
de líquidos y de electrólitos puede provocar deshidratación, acidosis metabólica (pérdida
de bicarbonato), hipocalemia (pérdida de potasio) y shock hipovolémico, con arritmias
cardíacas y fallo renal. La enfermedad producida por Vibrio cholerae 0139 puede ser tan
grave como la causada por Vibrio cholerae 01. La gastroenteritis producida por otros
serotipos de Vibrio cholerae es más leve y no se asocia a epidemias.
Vibrio parahaemolyticus: La gravedad de la gastroenteritis producida por V.
parahaemolyticus puede comprender desde una diarrea de resolución espontánea hasta
una enfermedad semejante al cólera. En general, la enfermedad se desarrolla después de
un período de incubación de 5 a 72 horas (media, 24 horas) y se manifiesta con diarrea
acuosa y explosiva. En las heces no se observa macroscópicamente sangre o pus,
excepto en los casos muy graves. La cefalea, los espasmos abdominales, las náuseas,
los vómitos y la febrícula pueden perdurar durante un período superior a 72 horas. El
paciente se recupera sin secuelas. Los individuos expuestos al agua del mar contaminada
pueden contraer la infección.
Vibrio vulnificus: Vibrio vulnificus es una especie de Vibrio especialmente virulenta que
origina una infección de rápida evolución de heridas con posterioridad a la exposición a
agua del mar contaminada, así como septicemia después del consumo de ostras crudas
contaminadas. La infección de heridas se caracteriza inicialmente por hinchazón, eritema
y dolor, seguido de la aparición de vesículas o ampollas e incluso de necrosis tisular.
Los pacientes experimentan generalmente signos sistémicos como fiebre y escalofríos. La
mortalidad en los pacientes con septicemia por V. vulnificus puede ser de hasta el 50% si
no se inicia el tratamiento antimicrobiano precoz. Las infecciones son más graves en los
pacientes afectados de hepatopatías, hemopatías o insuficiencia renal crónica, así como
en aquellos que reciben fármacos inmunosupresores.

Aeromonas
Aeromonas es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo, que morfológicamente se
parece a los miembros de las enterobacterias. Se han descrito 14 especies de
Aeromonas, la mayoría de las cuales se asocian a enfermedad en el ser humano. Los
patógenos más destacados son Aeromonas hydrophila, Aeromonas caviae y Aeromonas
veronii biovariante sobria. Estos microorganismos son ubicuos en el agua dulce y salobre.
Las dos principales enfermedades asociadas a Aeromonas son la gastroenteritis y la
infección de heridas (con o sin bacteriemia). Se ha visto que alrededor del 3% de los
individuos son portadores gastrointestinales, siendo esta proporción más alta durante los
meses cálidos. Sin embargo, el aislamiento de este microorganismo a partir de muestras
entéricas no indica la existencia de enfermedad, la cual viene determinada por la clínica
del paciente. La gastroenteritis suele aparecer con posterioridad a la ingestión de agua o
de comida contaminada, mientras que la infección de heridas se observa después de la
exposición a agua contaminada.
Aunque se han identificado numerosos factores potenciales de virulencia en Aeromonas
(p. ej., endotoxina, hemolisinas, enterotoxina, proteasas, sideróforos, factores de
adherencia), no se conoce su papel exacto. Las especies de Aeromonas producen: 1)
infecciones sistémicas oportunistas en pacientes inmunodeprirnidos (fundamentalmente
en los que tienen enfermedades hepatobiliares o una neoplasia de base); 2) enfermedad
diarreica en personas sanas, y 3) infección de heridas.
La enfermedad gastrointestinal en los niños suele ser una enfermedad aguda y grave,
mientras que en los adultos suele ser una diarrea crónica. La gastroenteritis grave por
Aeromonas remeda la shigelosis, y las heces de los pacientes afectados presentan
sangre y leucocitos. La diarrea aguda es un cuadro de resolución espontánea, y en los
pacientes afectados únicamente está indicado el tratamiento complementario.
El tratamiento antimicrobiano es necesario en los pacientes con diarrea crónica o con
infección sistémica. Aeromonas es resistente a las penicilinas, la mayoría de
cefalosporinas y a eritromicina. Ciprofloxacino presenta una actividad constante frente a
las cepas de Aeromonas aisladas en EE.UU. y Europa. Gentamicina, amikacina y
frimetoprim-sulfametoxazol también disponen de actividad frente a casi todas las
aeromonas.

¡DIARREAS!
Alguna vez en la vida todos experimentamos una diarrea. La diarrea se ubica en un
extremo del espectro de las infecciones intestinales y consiste en la perdida de electrolitos
y liquido. Se pueden definir como trastornos del aparato gastrointestinal, en el cual existe
un aumento en la frecuencia de la evacuaciones con disminución de la consistencia de la
heces causado por un agente infeccioso.
Los AGENTES INFECCIOSOS pueden ser:
• Virus: Rotavirus, Calicivirus (Agente Norwalk), Adenovirus, Coronavirus, Astrovirus,
Enterovirus, Torovirus, Picobirnavirus
• Bacterias Familia Enterobacteriaceae, Familia Vibrionaceae, Familia
Aeromonadaceae, Familia Campylobacteriaceae
• Protozoarios
• Helmintos
• Hongos

AGENTES BACTERIANOS

Enterobacteriaceae


o Escherichia coli Familia Vibrionaceae
o Shigella o Vibrio
• Shigella o Plesiomonas
dysenteriae • Familia Campylobacteriaceae
• Shigella flexneri o Campylobacter
• Shigella boydii o
• Shigella sonnei Hel
o Salmonella ico
• Salmonella typhi bac
• Salmonella ter
enteritidis
• •
Sal Otr
mo os:
nell
o Clostridium perfringens
a
o Clostridium difficile
cho
o Pseudomonas aeruginosa
ler
o Staphylococcus aureus
asu
o Bacillus cereus
is
o Bacteroides fragilis
o Klebsiella
o Yersinia
Factores de Patogenicidad
• Pili (adhesina) CFAl,CFAll
• Cápsula: Klebsiella
• Flagelos : Antígeno H
• Antígeno Vi: Salmonella
• Endotoxina: Lípido A
• Antígeno O
• Exotoxinas:
o Enterotoxinas
o Citotoxina (Shiga)
o
Citotónica

PATOGENIA
• 1. Adherencia: - E. coli enteroagregativa
• 2. Adherencia / Destrucción del borde en cepillo:
o E. coli enteropatógena
• 3. Adherencia / enterotoxina:- V. cholerae
o E. coli enterotoxigénica
• 4. Adherencia / Daño de microvellosidades / Citotoxina:- E. coli enterohemorrágica
• 5. Invasión epitelial / Multiplicación:
o
o
E. coli
enteroinva
siva

• 6. Invasión epitelial / Multiplicación / Citotoxina:


o Shigella.
• 7. Penetración / Multiplicación en lámina propia / Diseminación linfática:
o Salmonella (excepto S. typhi y S. paratyphi)
o C. jejuni
o Y. enterocolítica
• 8. Penetración / Invasión / Diseminación hematógena:
o S. typhi
o
S.
paratyphi

Las diarreas pueden ser de 2 tipos:


%L. Acuosa, toxigenita, secretora, no inflamatoria y no invasiva, causada por: V.
cholerae, ECET, Virus, Giardia lamblia, Cryptosporidium.
%L. Disenterica, invasiva, inflamatoria y no toxigenita: Shigella sp., ECEI, ECEH,
Salmonella, Y. enterocolítica, C. jejuni, E. histolytica

Tipo Acuosa Disenterica

Lugar donde Ataca el intestino delgado Ataco el intestino delgado (distal) y


ataca (proximal) el colon

Tienen moco y sangre, son en


Son liquidas, mayor cantidad,
Heces menor cantidad y presentan
menos leucocitos.
muchos leucocitos

Mucosa Sin lesiones Ulcerada fiable

Dolor abdominal y mayor Dolor abdominal, menor


Clinica
deshidratación deshidratación y tenesmo rectal.

Género Escherichia:

ECEP • Invasión
• D. Acuosa • Toxina ????
• 0-2 años • Prueba de Sereny
• Brotes en instituciones ECEH
• Destrucción del bordeen cepillo • Colitis Hemorrágica y S. Urémico
• Aglutinación hemolítico
ECET • Adultos
• D. Acuosa. D. del Viajero • Esporádicos
• Niños y adultos • Citotoxina, Daño
• Esporádicos. Viajeros MAYOR % Microvellosidades
• Enterotoxina • Aglutinación
• Inoculación, ELISA, •
Coaglutinación Ce
ECEI pa
• Disentería
• Niños y adultos O1
• Esporádicos
57-
H7

ECEAgg
• Enteritis
• Niños y adultos
• Esporádicos Viajeros menor %
• Adherencia
• Células Hep2




ANAEROBIOS.

1. Características de las bacterias anaerobias.
1.Sus infecciones son comunes.
2.Sus infecciones son casi siempre polimicrobianas (infecciones mixtas).
3.Contaminan sitios del cuerpo que normalmente son estériles.
4.No crecen o mueren en presencia de oxígeno.
5.Se desarrollan en Eh (potencial de oxido reducción) bajo o negativo.
6.Carecen del sistema del citocromo para metabolizar el oxígeno.
7.Los anaerobios menos exigentes pueden mostrar concentraciones bajas de superóxido
dismutasa (SOD); pueden o no poseer catalasa.
8.Cuando los anaerobios poseen SOD o catalasa (o ambas) presuntamente tienen la capacidad
de contrarrestar el efecto tóxico de los radicales oxígeno y del peróxido de hidrógeno, y por lo
tanto toleran el oxígeno.
9.En ausencia de oxígeno algunas bacterias anaerobias crecen con un Eh más positivo.
10.Anaerobios facultativos (se les conoce a veces como “aerobias”) ! crecen igual o mejor en
condiciones anaeróbicas que en aeróbicas.
2. Características de las infecciones por anaerobios.
1.Exógenas:
1.Piel y partes blandas.
2.Tétanos.
3.Botulismo.
4.Colitis pseudo-membranosa.
5.Intoxicación alimentaria.
6.Características:
• Microorganismos presentes en el medio ambiente.
• Infección de heridas, contaminación de alimentos.
• Producción de gas.
• Olor fétido de las secreciones.
• Progresión rápida, necrosis tisular (gangrena).
• Enfermedades mediadas por toxinas.
• “Gránulos de azufre” (actinomicosis).
1.Endógenas:
1.Piel y partes blandas.
2.Infecciones del SNC.
3.Infecciones VAS y VAL.
4.Infecciones intra abdominales.
5.Infecciones ginecológicas.
6.Características:
1. Producidas por la Flora Normal.
2. Tendencia a la formación de abscesos.
3. Olor fétido de las secreciones.
4. Progresión rápida con necrosis tisular.
5. Infecciones polimicrobianas, sinergia con otros microorganismos. Gram.
6. Cultivo: sin crecimiento bacteriano en aerobiosis.
7. Asociadas a insuficiencia vascular.
8. Falla en el tto. Con drogas no antianaerobicas.
9. Infección asociada con neoplasia (GI).
10.Asociadas a ruptura de barreras naturales.
3. Diferenciar las bacterias anaerobias de las aerobias.
13.Aerobias ! Requieren oxígeno como aceptor terminal de electrones y no crecen en
condiciones anaeróbicas (es decir, en ausencia de O2). Algunas especies de Mycrococus y de
Nocardia asteroides son aerobios obligados (esto es, deben tener oxígeno para sobrevivir).
14.Anaerobias ! No emplean oxígeno para su crecimiento y metabolismo, sino que obtienen su
energía de reacciones de fermentación. Una definición funcional de anaeróbicos es que para su
crecimiento requieren tensión reducida de oxígeno y no crecen sobre un medio sólido al aire libre
y 10% de CO2. Las especies de Bacteroides y de Clostridium son ejemplos de anaerobios.

4. Clasificar las bacterias anaerobias.

Flora
Bacteria Características Infecciones
normal
- Delgados o cocobacilos.
- Aisladas ! Fragilis, ovatus,
distasonis, vulgatus.
- B. fragilis ! Su cápsula es
antifagocítica e inhibidora de la
actividad bactericida.
- Mixtas.
- Se fagocitan de manera óptima por
Bacteroides Colon. - Absceso
los polimorfonucleares cuando son
intraabdominal.
opsonizados.
- Tratamiento:
- Gentamicina (eficaz contra
anaerobios facultativos).
- Clindamicina (eficaz contra
Ba Bacteroides).
cil
os - Abscesos cerebrales
gra y pulmonares.
mn - Delgados o cocobacilos. - Empiema.
eg Prevotella Boca. - Aisladas ! melaninogenica, bivia, - Enfermedad
ati disiens. inflamatoria pélvica.
vo - Abscesos tubo-
s ováricos.
- Gingivales.
- Periapicales
dentarias.
- Mamarias.
Porfiromonas Boca.
- Axilares.
- Perianales.
- De los genitales
masculinos.
- Pleomórficos. -Infecciones mixtas de
Boca, - Producen ácido butírico. la flora normal de las
Fusobacterias
colon. - Convierten la treonina en ácido mucosas.
propiónico. - Osteomielitis.
Co
co
s
gra Boca, - Pequeños.
mn Veillonella nasofaringe - Pocas veces son causa única de - Mixtas.
eg , colon. infección.
ati
vo
s
- Cortos.
-Forma de raqueta o filamentos largos
y delgados.
- Ramificados o no.
Actinomices Boca. - Actinomicosis.
- Crecen lentamente.
- Ciertas especies toleran el oxígeno.
- Susceptibles a ! penicilina G,
eritromicina.
- Su metabolismo produce ácido
láctico. - Pocas veces causan
Lactobacilos Vagina.
- Ayuda a mantener el pH ácido de la enfermedad.
vagina.
- Sus productos metabólicos incluyen
Ba ! ácido propiónico. - Infectan derivaciones
cil - Pleomórficos. y dispositivos de
Propionibacterias Piel.
os - Contamina a veces los cultivos de plástico.
gra sangre o de LCR. - Génesis del acné.
mp - No esporulados.
osi
tiv - Infecciones mixtas
Eubacteria,
os Boca, asociadas con la flora
bifidobacteria y - Pleomórficos.
colon. bucofaríngea o del
arachnia
intestino.
- Clostridium tetani !
tetanos.
-Clostridium botulinum
- Formadores de esporas. ! botulismo.
- Producen exotoxinas. - Clostridium
- Esporulados. perfringens !
Clostridio Colon.
- Móviles (flagelos). gangrena gaseosa.
- Producen exotoxinas. -Clostridium difficile !
- Anaerobios estrictos. colitis
seudomembranosa.
- Intoxicación
alimentaria.
Co
co - Mamarias.
s - Cerebrales.
gra Peptostreptococo Piel, - Pulmonares.
- Tamaño y formas variables.
mp s mucosas. - Infecciones mixtas
osi debidas a la flora
tiv normal.
os

5. Describir los requerimientos  esenciales para su crecimiento.
• M. tuberculosis ! 15 a 20% de oxígeno.
• S. aureus / enterobacterias ! Igual con o sin oxígeno.
• Bacteroides ! Ausencia total de oxígeno.
6. Factores de patogenicidad. Género Bacteroides.
15.Cápsula ! Actividad antifagocítica. Fomenta la formación de abscesos.
16.LPS ! Actividad endotóxica (Fusobacterium). Estimula la migración y quimiotaxis leucocitaria.
17.Fimbrias ! Adherencia.
18.Enzimas ! Hialuronidasas, colagenasas, proteasas. Superóxido dismutasa, betalactamasas.
19.Tolerancia al oxígeno ! Catalasa, superóxido dismutasa.
20.Sinergismo ! Patogenicidad sinérgica.
7. Patogenia Clostridium tetani.
1. Esporas subtérmicas.
2. Con flagelos.
3. Hábitat ! Suelo. Intestino humano y animal.
4. Heridas contaminadas, cuerpos extraños, laceraciones, punciones.
5. Condiciones locales de anaerobiosis, daño vascular, necrosis de tejidos.
6. Neurotoxina ! Produce manifestaciones clínicas generalizadas. Se transporta a través de los
nervios periféricos hasta la médula espinal. Se bloquean los estímulos inhibitorios.
7. Puede ser ! Generalizado, localizado, uterino o neonatal.
8. Clínica:
13. Incubación ! 2 a 30 días.
14. Las espasticidad comienza por el sitio de la herida.
15. Cefalea, irritabilidad, dolor y rigidez muscular generalidad, trismo, risa sardónica,
opistótonos.
16. Convulsiones.
17. Fiebre, taquicardia, arritmias, hipotensión, espasmos musculares, dificultad respiratoria
progresiva.
18. Muerte ! Falla respiratoria.
9. Tratamiento:
1. Antitoxina.
2. Toxoide tetánico ! Toxina tratada con formol.
3. Cirugía de la herida.
4. Antibióticos.
5. Relajantes musculares.
6. Cuidados intensivos.
10. Profilaxis:
1. Toxoide tetánico.
2. Vacuna triple (DPT):
11. Difteria ! Toxoide diftérico.
12. Pertussis ! Bacilos muertos.
13. Tétanos ! Toxoide tetánico.
11. Esquema de vacunación:
1. Triple ! 2 meses, 4 meses, 6 meses, refuerzo.
2. Doble (difteria y tétanos) ! Mayores de cinco años.
3. Toxoide tetánico ! Cada diez años. En heridas contaminadas.
8. Patogenia Clostridium botulinum.
1. Botulismo.
2. Intoxicación producida por la ingestión de toxina botulínica preformada.
3. Seis tipos ! A, B, C, D, E, F.
4. Anaerobio estricto.
5. Hábitat ! Suelo. Intestino de animales (pájaros y peces).
6. Toxina termolábil de 165 kDa.
7. Impide la liberación de acetilcolina.
8. Período de incubación ! 12 a 36 horas.
9. Clínica:
1. Náuseas, boca seca y visión borrosa.
2. Afectación de pares craneales.
3. Disartria, disfagia, pupilas dilatadas no reactivas, hipotensión postural y parálisis flácida
descendente.
4. No hay fiebre.
5. Disfunción respiratoria.
10.Tratamiento:
1. Antitoxina específica.
2. Cuidados intensivos.
9. Explicar el mecanismo de toxicidad del oxígeno.
La toxicidad del oxígeno obedece a múltiples mecanismos, si una bacteria posee SOD (superóxido
dismutasa) y/o catalasa son capaces de tolerarlo.
10. Reconocer las manifestaciones clínicas que sugieren infecciones anaerobias.
1. Secreción fétida ! Debida a los productos del metabolismo anaeróbico de los ácidos grasos
de cadena corta.
2. Infección en la proximidad de una superficie mucosa ! Los anaerobios son parte de la flora
normal.
3. Gas en los tejidos ! Producción de CO2 y H2.
4. Cultivo aeróbico negativo.
11. Reconocer los procesos más comunes, en los cuales están implicadas las  bacterias    anaerobias no
esporuladas.
12. Diferenciar el mecanismo de acción de la toxina tetánica de la toxina botulínica.
La toxina tetánica inhibe las vías inhibitorias del SN mientras que la toxina botulínica inhibe la liberación de
acetilcolina.
13. Reconocer los factores predisponentes de la gangrena gaseosa.
• Heridas traumáticas profundas con objetos contaminados (tierra, polvo, etc).
• Fracturas expuestas, HAF, HAB y traumatismos de guerra, cirugía abdominal.
14. Enumerar las especies que están implicadas en la gangrena gaseosa  (mionecrosis anaeóbica).
Clostridium perfringens.

ANTIMICROBIANOS.

I. GLOSARIO DE TÉRMINOS:


A. Antibiótico: sustancia derivada de plantas, bacterias u hongos (organismos vivos), que destruye o
inhibe el crecimiento de microorganismos infecciosos.
B. Antimicrobiano: sustancia química natural o sintética que, a bajas concentraciones, actúa contra
los microorganismos, destruyéndolos o inhibiendo su crecimiento.
C. Quimioterápico (en el caso de antimicrobianos): sustancia química sintética obtenida para tratar
infecciones mediante la destrucción de organismos infectantes, cuando se administra al huésped,
sin dañar sus tejidos.
D. Bacteriostático: que inhibe el crecimiento y la reproducción bacteriana.
E. Bactericida: que es capaz de destruir bacterias. Dícese de cualquier sustancia que produce la
muerte de bacterias.
F. Fungicida: sustancia que destruye hongos. También es denominado antimicótico.
G. Viricida: agente que destruye virus.
II. PRINCIPIOS GENERALES:
Los antimicrobianos son sustancias biológicas que se utilizan para destruir o inhibir la reproducción de
los microorganismos infecciosos, sin lesionar o interferir con las funciones del huésped.
Pueden ser:
Laboratorio - Naturales (antibióticos): derivados de organismos vivos (hongos, bacterias, etc.)
- Semisintéticos: antibióticos naturales cuya estructura química ha sido modificada.
- Sintéticos: se obtienen totalmente por síntesis química.

A. Espectro Antimicrobiano:
Es la gama de microorganismos patógenos afectados por un agente antibiótico o
antibacteriano; por lo que, un antimicrobiano puede tener un espectro:
- Reducido: actúan sobre un pequeño número de especies microbianas. Ej: ampicilina,
aminoglicósidos.
- Amplio: actúan sobre un gran número de especies microbianas. Ej: imipenem, metropenem.
- Extendido: no susceptibles a la mayoría de los mecanismos de resistencia antimicrobiana.
Ej: nuevas quinolonas, betalactámicos más inhibidores de las betalactamasas.

B. Clasificación:
1.Bactericidas:
1a) Inhibidores de la síntesis de la pared celular bacteriana.
- Betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactamas, carbapenemes).
- Glucopéptidos.

1b) Causantes de lesión del DNA bacteriano.
- Nitromimidazoles.
- Quinolonas.
- Nifamicina.

1c) Inhibidores de la síntesis de proteínas (mediante alteración subunidad 30s).
- Aminoglucósidos.

2.Bacteriostáticos:
2a) Inhibidores de la síntesis de proteínas.
- Mediante alteración subunidad 50s: anfenicoles, lincosaminas, macrólidos, azálidos,
ketólidos, oxazolidinonas, estreptograminas.
- Mediante alteración subnunidad 30s: tetraciclinas.

2b) Inhibidores de la síntesis del ácido fólico bacteriano.
- Sulfamidas.

III. MECANISMOS DE ACCIÓN:
Los fármacos antimicrobianos actúan en una de varias formas: por toxicidad selectiva,
inhibición de la síntesis y función de la membrana celular, inhibición de síntesis de proteínas, o bien,
inhibición de síntesis de ácidos nucleicos.
Pero, ¿qué es la toxicidad selectiva?: Un antimicrobiano ideal muestra toxicidad selectiva.
Este término indica que el fármaco es nocivo para un parásito sin dañar al huésped. La toxicidad
selectiva casi siempre es relativa y no absoluta; lo que significa que un fármaco, en concentración
tolerada por el huésped, puede dañar un microorganismo infectante.
La toxicidad selectiva puede ser la función de algún receptor específico necesario para la
adhesión del fármaco, pero a veces depende de la inhibición de eventos bioquímicos indispensables
para el microorganismo, mas no para el huésped.

Los mecanismos de acción de la mayor parte de los antimicrobianos se pueden clasificar en
cuatro:
1.Inhibición de la síntesis de la pared celular.
2.Inhibición de las funciones de la membrana celular (alteración de la permeabilidad).
3.Inhibición de la síntesis de proteínas (es decir, inhibición de la traducción y transcripción
del material genético).
4.Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos.

A continuación, conoceremos los mecanismos de acción específicos de cada uno de los
antibióticos:

A.Betalactámicos: Bactericidas inhibidores de la síntesis de la pared celular.

Las bacterias tienen una capa externa rígida, la pared celular, que mantiene la forma y el
tamaño del microorganismo, el cual tiene una alta presión osmótica interna. Su lesión, o la inhibición
de su formación, originan deformación y lisis de la célula. La pared celular contiene un polímero
complejo químicamente distinto: “mucopéptido” (peptidoglucano) que consta de polisacáridos y un
polipéptido con múltiples enlaces cruzados. Esta capa de peptidoglucano es significativamente más
gruesa en grampositivos que en gramnegativos.
Todos los fármacos betalactámicos son inhibidores selectivos de la síntesis de la pared
celular bacteriana y por tanto son activos contra las bacterias en crecimiento ÚNICAMENTE. Esta
inhibición sólo es una de las diferentes actividades de estos fármacos, pero es la mejor entendida.
En la acción de los antimicrobianos betalactámicos, la etapa inicial consiste en su unión a
receptores celulares (proteínas de unión a penicilinas: PBP). Los PBP son carboxipeptidasas,
transpeptidasas y endopeptidasas, implicadas en la fase final de la formación de la pared celular: la
transpeptidación entre las cadenas de glucopéptidos que produce la formación de puentes peptídicos
entre cadenas de mureína adyacentes. Las proteínas PBP también tienen la función de reorganizar la
pared durante el crecimiento y la división celular.
Tras adherirse a uno o más receptores, inhibe la reacción de transpeptidación o interrumpe
la síntesis de peptidoglucano. La siguiente etapa implica retirar o inactivar un inhibidor de enzimas
autolíticas en la pared celular; lo que activa a la enzima lítica y, si el ambiente es isotónico, produce
lisis.
Este grupo de antimicrobianos comprende cuatro tipos: penicilinas, cefalosporinas,
monobactamas y carbapenemes.

1.Penicilinas:
Se unen a una o a varias PBP porque actúan como análogos del sustrato de la
transpeptidación normal, produciendo la inactivación en forma irreversible de la PBP debido a que
las penicilinas se comportan como agentes acilantes que actúan sobre el sitio activo de las
enzimas.
Las penicilinas sólo actúan sobre organismos en crecimiento, por lo que si se impide el
crecimiento de éstos por agregado de un bacteriostático o por omisión de algún nutriente, las
penicilinas no ejercen efecto alguno.
Su efecto lítico se debe, como vimos anteriormente, a dos factores:
- Al contener las bacterias una pared celular defectuosa y poco rígida, estalla por la entrada
de agua que se produce como consecuencia de la alta presión osmótica interna.
- Provocan la pérdida de un inhibidor de enzimas endógenas que hidrolizan mureína
(autolisinas) y que normalmente participan en el recambio de la pared celular y en la
separación de las bacterias después de la división celular. La falta del inhibidor de las
utilisinas provoca un metabolismo desequilibrado que lleva a la lisis bacteriana.

Las penicilinas pueden clasificarse en relación a su espectro de actividad antimicrobiana en:

1a) Penicilinas: Penicilina G sódica y Penicilina V. Se utilizan para el tratamiento de infecciones
por Streptococcus (S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae), Neisseria gonorrhoeae (no productoras de
penicilasas), Treponema pallidum, Staphilococcus aureus no productores de penicilasas, anaerobios
(Clostridium, Bacillus). No se utilizan para gramnegativos.
1b) Penicilinas resistentes a penicilasas: Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina y Nafcilina. Son
menos potentes que la Penilina G pero son efectivas contra Staphilococcus aureus productores de
penicilasas.
1c) Aminopenicilinas: Amoxicilina, Ciclacilina y Bacampicilina. Presentan un espectro de
actividad más amplio que las penicilinas pero son destruidas por betalactamasas. Son utilizadas para el
tratamiento de infecciones respiratorias altas producidas por Streptococcus (S. pyogenes y S. pneumoniae) y
cepas de Haemophilus influenzae; infecciones urinarias producidas por algunas enterobacterias (E. coli,
Proteus mirabilis) y otras infecciones causadas por Salmonella spp, Shigella spp, Streptococcus faecalis
(enterococo) y Listeria monocytogenes. No se utiliza para bacterias resistentes a penicilinas.
1d) Carboxipenicilinas: se utilizan en el tratamiento de infecciones producidas por
enterobacterias y por Pseudomonas aeruginosa que son resistentes a aminopenicilinas.
1e) Acil-Ureído penicilinas: Piperacilina. Tienen actividad similar a las carboxipenicilinas frente a
Pseudomonas y son activas contra Klebsiella.

2.Cefalosporinas:
Son activas frente a muchos microorganismos susceptibles a penicilinas, pero son más
resistentes a las betalactamasas. Históricamente, se les ha clasificado en generaciones según su
espectro de actividad frente a bacterias gramnegativas. Las cefalosporinas de primera generación
presentan una modesta actividad en contra microorganismos gramnegativos en relación a la que
presentan los de tercera generación (son tres generaciones).
Su mecanismo de acción consiste:
- Se unen específicamente a las PBP.
- Inactivan irreversiblemente a las PBP impidiendo la transpeptidación del peptidoglucano e
inhibiendo la síntesis de la pared celular.
- Desregulan a las autolisinas de la pared celular.

3.Monobactamas:
Interactúan con las PBP induciendo la formación de largas estructuras bacterianas
filamentosas. Presentan un alto grado de resistencia a las betalactamasas y son muy efectivos
contra bacilos gramnegativos, pero no contra grampositivos y anaerobios.
Se utiliza en personas alérgicas a las penicilinas y para tratar infecciones producidas por
bacilos gramnegativos multirresistentes.

4.Carbapenemes:
Tienen un amplio espectro de acción. Son activos contra numerosos bacilos gramnegativos,
anerobios y microorganismos grampositivos. Los pacientes alérgicos a las penicilinas también
pueden presentar alergia al imipenem.

B.Glucopéptidos: Bactericidas inhibidores de la síntesis de la pared celular.

1.Bacitracina:
Impide el reuso del lípido transportador de la membrana citoplasmática, inhibiendo así al
transporte del N-Acetil Murámico fuera de la célula.
Se utiliza principalmente en infecciones superficiales producidas pro microorganismos
grampositivos, incluyendo estafilococos peniciloresistentes.

2.Vancomicina:
Forma un complejo con la región D-Ala-D-Ala del precursor del peptidoglucano. El complejo
formado impide la transglicosilación del disacáridopeptídico precursor y la cadena de
peptidoglucano. De esta forma, se acumulan precursores en el citoplasma y en la membrana
citoplasmática unidos al lípidotransportador.
La vancomicina, además de impedir la transglicocilación, inhibe la transpeptidación de estos
precursores al bloquear el sitio de ataque de las transpeptidasas y carboxipeptidasas. Por otra
parte, también puede alterar la síntesis de ARN y la permeabilidad de la membrana.
Se utiliza sobre microorganismos grampositivos, especialmente Staphylococcus, enterococos y
algunos Clostridium.

C.Aminoglucósidos: Bactericidas inhibidores de la síntesis de proteínas mediante alteración de la
subunidad 30S.

Para entender el mecanismo de acción tanto de estos antimicrobianos como de los macrólidos
que más tarde explicaremos, es necesario tener en cuenta ciertos conocimientos:
- Las bacterias tienen ribosomas 70S, mientras que las células de los mamíferos poseen
ribosomas 80S. Las subunidades de cada tipo de ribosoma, su composición química y sus
especificidades funcionales son lo bastante diferentes para explicar por qué los
antimicrobianos pueden inhibir la síntesis de las proteínas de los ribosomas de las bacterias
sin mostrar mayor efecto sobre los ribosomas de los mamíferos.
- En la síntesis normal de las proteínas microbianas el mensaje del mRNA es leído
simultáneamente por varios ribosomas extendidos a los largo de la cadena del mRNA. A
éstos se les denomina polisomas.

El modo de acción de la estreptomicina se ha estudiado más profundamente que el de otros
aminoglucósidos, pero es probable que todos actúen de manera similar.
Primera etapa: unión del aminoglucósido a una proteína receptora específica (p12 en el caso
de estreptomicina) sobre la subunidad 30S del ribosoma microbiano.
Segunda etapa: el aminoglucósido interrumpe la actividad normal normal del “complejo de
inicio” de la formación del péptido.
Tercera etapa: en la “región de reconocimiento” sobre el ribosoma el mensaje del mRNA se lee
de manera errónea, en consecuencia, se introduce un aminoácido equivocado en el péptido y
como resultado se produce una proteína no funcional.
Cuarta etapa: la unión del aminoglucósido rompe los polisomas y los separa en monosomas
incapaces de sintetizar proteínas.
Estas acciones ocurren de manera más o menos simultánea y el efecto total, en general, es un
evento irreversible: la muerte de la bacteria.

D.Macrólidos: Bacteriostáticos inhibidores de la síntesis de proteínas mediante alteración de la
subunidad 50S.

Se unen a la subunidad 50S del ribosoma, el sitio de unión es un rRNA 23R. Pueden interferir
con la formación de los complejos de inicio para la spintesis de las cadenas del péptido o con las
reacciones de translocación del aminoacilo.

E.Quinolonas: Bactericidas causantes de lesión del DNA bacteriano (inhibidoras de la síntesis de
ácidos nucleicos).

Interfieren en la síntesis de DNA debido a que bloquean las subunidades A de la DNAgirasa,
enzima que participa en el superenrrollamiento negativo del DNA relajando la tensión producida por
un superenrrollamiento positivo. Son derivados sintéticos del ácido nalidíxico.
Son utilizadas en infecciones urinarias y prostatitis, infecciones óseas y de tejidos blandos,
infecciones estafilocócicas graves, en el tratamiento de diarreas producidas por E. coli, Shigella,
Salmonella y Campylobacter, infecciones respiratorias no neumocócicas y en la profilaxis de
pacientes neutropénicos (inmunocomprometidos).

F.Sulfonamidas: Bacteriostáticos inhibidores de la síntesis de ácido fólico bacteriano (inhibidoras de la
síntesis de ácidos nucleicos).

Son análogos estructurales del ácido paraaminobenzoico (PABA), precursor del ácido fólico.
Las sulfas (sulfonamidas) interfieren en la síntesis del ácido tetrahidrofólico que funciona como
coenzima en la síntesis de metionina, timina y purinas. Compiten con el PABA por el sitio activo de
la enzima y además actúan como sustratos de ésta.
Son activos frente a microorganismos capaces de sintetizar ácido fólico, pero no actúan frente
a aquéllos que carecen de la enzima y que requieren el agregado exógeno de ácido fólico
preformado.
Inhiben a un gran espectro de microorganismos grampositivos, gramnegativos, Chlamydias y
ciertos protozoarios. Se utilizan en infecciones urinarias, infecciones respiratorias, infecciones
meningocócicas, nocardiosis, tracoma y conjuntivitis de inclusión, linfogranuloma venéreo,
toxoplasmosis y en profilaxis alternativa de fiebre reumática en pacientes alérgicos a la penicilina.

G.Antimicóticos:

Es difícil encontrar blancos adecuados en los hongos puesto que, al igual que los humanos,
son eucariotas. Muchos de sus procesos celulares y moleculares son similares, y con frecuencia
hay una amplia homología en genes y proteínas.
Las clases de fármacos disponibles en la actualidad incluyen:
- Polienos (anfotericina B y nistatina): se unen al ergosterol en la membrana celular,
alterando su fluidez y provocando muerte celular.
- Flucitosina: es un análogo de la pirimidina que interfiere con la actividad de la timidilato
sintetasa y la síntesis de DNA.
- Azoles y Alilaminas: inhibidores de la síntesis de ergosterol.
- Equinocandinas: inhiben la síntesis del betaglucano en la pared celular.
- Griseofulvina: interfiere con el ensamblaje de los microtúbulos.

H.Antivirales:

1. Análogos de los nucleósidos: mayor parte de los antivirales disponibles. Inhiben la
replicación del ácido nucleico inhibiendo las polimerasas. Pueden inhibir enzimas celulares
y también enzimas codificadas por el virus.
2. Análogos de los nucleótidos: difieren de los anteriores en que un grupo fosfato se
encuentra fijado a ellos. Su capacidad para persistir en las células durante períodos
prolongados incrementa su potencia.
3. Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa: actúa uniéndose directamente a la
transcriptasa inversa y rompiendo el sitio catalítico de la enzima.
4. Inhibidores de proteasa: aprobado para el tratamiento de la infección por VIH. Inhibe la
proteasa viral necesaria en la púltima etapa del ciclo de replicación para escindir los
precursores polipéptidos gag y gag-pol y formar el centro maduro del virión y activar la
transcriptasa inversa, que se utilizará en el siguiente ciclo de infección. La inhibición de la
proteasa produce partículas virales no infectantes.
5. Inhibidor de fusión: es un péptido grande que bloquea el paso de fusión del virus y la
membrana celular requerido en la entrada del VIH-1 a las células.
6. Amantadina y rimantidina: inhiben específicamente el virus de la influenza A, al impedir la
etapa de pérdida de la cubierta viral.
7. Foscarnet (ácido fosfonofórmico, PFA): inhibe de manera selectiva la DNA polimerasa y
la transcriptasa inversa virales en el sitio de unión con el pirofosfato.
8. Metisazona: bloquea una etapa tardía de la replicación viral y como resultado se producen
partículas virales inmaduras no infectantes.


IV. RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS:

Desde un punto de vista práctico una bacteria es sensible a un antibiótico, cuando el antibiótico es
eficaz frente a ella y podemos esperar la curación de la infección; por el contrario, es resistente cuando su
crecimiento sólo puede ser inhibido a ocncentraciones superiores a las que el fármaco puede alcanzar en el
lugar de la infección.
Las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptación, puede desarrollar mecanismos de resistencia
frente a los antibióticos. Existe una resistencia natural o intrínseca en las bacterias si carecen de diana para
un antibiótico (como la falta de pared en el mycoplasma en relación con los betalactámicos). La resistencia
adquirida es la realmente importante desde un punto de vista clínico: se debe a la modificación de la carga
genética de la bacteria y puede aparecer por mutación cromosómica o por mecanismos de transferencia
genética. La primera puede ir seguida de la selección de las mutantes resistentes, pero resistencia
transmisible es la más importante, estando mediada por plásmidos, transposones o integrones, que pueden
pasar de una bacteria a otra.
En toda infección, el surgimiento de la resistencia a los fármacos puede reducirse al mínimo de las
siguientes formas:
- Mantener concentraciones lo bastante grandes en los tejidos para inhibir la población nativa
y la primera generación de mutantes.
- Administrar simultáneamente dos fármacos que no produzcan resistencia cruzada, para que
cada uno retarde el surgimiento de cepas mutantes resistentes al otro fármaco.
- Evitar la exposición de los microorganismos a un fármaco particularmente valioso, cuyo
empleo debe limitarse principalmente a los hospitales.

A. Mecanismos de resistencia:

Los microorganismos poseen muchos mecanismos diferentes para desarrollar la resistencia a los
fármacos:
1. Producción de enzimas que destruyen al fármaco activo. Ej: betalactamasas, penicilasas.
2. Modificación de la permeabilidad al fármaco.
3. Alteración por parte de la bacteria de su punto “blanco” o “diana”. Ej: modificación de receptores.
4. Desarrollo de una vía metabólica diferente que pasa por alto la reacción inhibida por el fármaco.
5. Desarrollo de una enzima diferente que todavía puede ejecutar su función pero es mucho menos
afectada por el fármaco.

B. Mecanismos específicos de resistencia y efectos adversos a cada antimicrobiano:

1. Betalactámicos:

- Resistencia:
Puede ser determinada por la producción en el microorganismo de enzimas destructoras de los
betalactámicos (betalactamasas). Éstas abren el anillo tanto de las penicilinas como de las
cefalosporinas, suprimiendo su actividad antimicrobiana.
Las betalactamasas son inducibles y extracelulares en bacterias grampositivas, siendo
sintetizadas en grandes cantidades. En los gramnegativos, las betalactamasas generalmente son
constitutivas, están unidas a las células, se encuentran en el espacio periplásmico y se sintetizan en
mucho menor cantidad que en las grampositivas.
El mecanismo de acción de las betalactamasas puede ser alterando el blanco, produciendo
mutaciones cromosómicas en las PBP, y dificultando la captación del antimicrobiano por parte de la
bacteria.

- Efectos adversos:
Generalmente son bien tolerados por el organismo y son los antimicrobianos que presentan menor
toxicidad directa. Dosis muy altas de penicilinas pueden ser irritantes del SNC. Algunos betalactámicos
pueden causar granulopenia, diarrea y tendencia a hemorragias.
El efecto colateral más grave asociado a los betalactámicos es la alergia, debido a que los
productos de degradación del antimicrobiano, como el ácido peniciloico, se combinan con proteínas del
paciente y sensibilizan el sistema inmune.
Las cefalosporinas pueden ser nefrotóxicos a altas dosis.

2. Aminoglucósidos:

- Resistencia:
El mecanismo más importante de resistencia a aminoglucósidos es su inactivación por medio de
enzimas específicas que modifican la estructura del agente antimicrobiano, impidiendo su entrada en la
célula. Estas enzimas se encuentran en la membrana citoplasmática. Los genes que codifican a estas
enzimas modificadoras de aminoglucósidos son transportadas en factores R y transposones. Inactivan
las drogas por acetilación de los grupos amino (Acetiltransferasas-AAC), adenilación de los grupos
oxhidrilo (Adeniltransferasa-AAD) o fosforilación de los grupos oxhidrilo (fosfotransferasas-APH). Estas
enzimas se sintetizan en forma constitutiva y se ubican cerca de la superficie celular.
Otro mecanismo de resistencia importante es la modificación del sitio blanco donde actúan los
aminoglucósidos. Estas modificaciones del sitio receptor de la droga se deben a mutaciones en el DNA
cromosomal. En el caso de la estreptomicina la resistencia se debe a una mutación en el gen str A que
codifica la proteína S12 de la unidad 30S.

- Efectos adversos:
Presentan una importante nefro y ototoxicidad.

3. Macrólidos:

- Resistencia:
Mutaciones en el cromosoma: provocan una modificación de la subunidad ribosomal y una menor
afinidad por la droga.
Plásmidos: provocan una alteración en el RNA 23S que origina una menor afinidad por la droga. Este
tipo de resistencia puede ser constitutiva o inducible.
Enzimas que inactivan al fármaco: esterasas sintetizadas en enterobacterias hidrólizan e inactivan
al antimicrobiano.

- Efectos adversos:
Puede producir como efectos adversos fiebre, erupciones cutáneas, malestar epigástrico,
náuseas, vómitos y diarreas. El Estolato de Eritromicina puede producir hepatitis colestática.

4. Quinolonas:

- Resistencia:
La resistencia a estos microbianos se debe a alteraciones en la subunidad A de la DNAgirasa,
producto de mutaciones cromosómicas; y a alteraciones en la permeabilidad celular que provocan
inadecuadas concentraciones del antimicrobiano dentro de la célula.

- Efectos adversos:
Incluyen náuseas, insomnio, cefalea, algunas veces trastornos gastrointestinales y disfunción
hepática. Están contraindicadas en mujeres embarazadas y en niños porque pueden producir
artropatía y afectar el crecimiento.

5. Sulfonamidas:

- Resistencia:
Es común; puede resultar de la disminución de la acumulación intracelular de la droga, disminución de
la producción del PABA por la bacteria, o la disminución a la sensibilidad de la a las sulfonamidas.

- Efectos adversos:
Fiebre, náuseas, vómitos, reacciones de hipersensibilidad como erupciones cutáneas,
trastornos gastrointestinales, efectos tóxicos en el hígado y cristaluria en el tracto urinario.

6. Antimicóticos:

- Resistencia:
Las diferencias en las sensibilidades a los antimicóticos entre patógenos, poblaciones y especies
reflejan distintas escalas de tiempo de evolución. La resistencia antibiótica puede ser primaria, cuando
el hongo es resistente a una droga antes de su exposición, o secundaria, cuando un agente
inicialmente sensible se hace resistente luego de la exposición. Las especies de hongos presentan
diferentes sensibilidades intrínsecas frente a distintos fármacos. Muchas especies evidencian un
amplio espectro de sensibilidades a determinada droga, con genotipos sensibles y resistentes.
Poblaciones de especies podrían haberse adaptado a la droga luego de su exposición en cualquier
momento de su historia. Los genotipos resistentes pueden ser transmitidos entre pacientes de un
hospital y entre parejas sexuales.
En la escala evolutiva más contemporánea se encuentra el surgimiento de resistencia en una
población de levaduras inicialmente sensible que se adapta a la droga en un paciente a lo largo del
tratamiento. La resistencia a los polienos en general está asociada con la alteración de los lípidos de
membrana, especialmente esteroles. La resistencia a los azoles está relativamente diseminada,
especialmente en Candida albicans y C. dublinienesis. La resistencia a los azoles se encuentra
asociada con la sobreexpresión de la enzima ERG11 y mutaciones de otras enzimas que actúan en la
síntesis del ergosterol, con eliminación activa de la droga por sobreexpresión de las bombas de flujo y
disminución de la permeabilidad de membrana por alteraciones en los esteroles.

- Efectos adversos:
Los antimicóticos tópicos rara vez causan efectos secundarios.
Los efectos secundarios de los antimicóticos orales incluyen náuseas, dolor abdominal leve,
diarrea e indigestión. Estos suelen ser leves y sólo duran un corto período del tiempo. El daño hepático
es un efecto secundario raro pero potencialmente grave de los antimicóticos orales, y éstos no se
recomiendan para las mujeres embarazadas o que están amamantando.
En el caso de los antimicóticos intravenosos, los efectos secundarios más comunes son la
fiebre, los escalofríos, temblores, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, cefalea y taquipnea. Los
menos frecuentes son el daño renal, hepático y nervioso.

7. Antivirales:

- Resistencia:
En líneas generales, el principal mecanismo de resistencia a los antivirales se basa en mutaciones en
el genoma del virus en regiones que codifican la timidín-cinasa viral o la polimerasa viral.

- Efectos adversos:
Los efectos secundarios varían desde la aparición de trastornos gastrointestinales (aciclovir,
famciclovir, valaciclovir), hasta la aparición de nefrotoxicidad (ganciclovir).


C. Uso de Combinaciones:

Tiene como objetivos evitar la aparición de resistencia y obtener sinergismo para que el
tratamiento sea más eficaz.

- Sinergismo: Es la adición simultanea de los dos medicamentos resulta un efecto A + B y es mayor de
la que puede esperarse de la simple adición de los efectos de los dos medicamentos por separado,
este hecho se conoce como sinergismo de suma y el sinergismo de potenciación respectivamente.
- Antagonismo: En el momento de la adición de un segundo medicamento disminuye la eficacia
antibacteriana del primer medicamento, puede manifestarse por una disminución de la actividad
inhibidora o por que la mezcla de los fármacos disminuye la velocidad bactericida temprana o por
debajo de la de uno o ambos de sus componentes
- Adición: El efecto combinado de dos medicamentos (A y B) es igual al del componente aditivo de la
mezcla A + B o es igual a la suma de sus efectos, en la cual se puede obtener el mismo efecto total
mediante el empleo de un solo medicamento.






INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS/

NOSOCOMIALES.

Las infecciones intrahospitalarias son aquellas que se adquieren dentro del medio hospitalario, que no se
tenían antes del ingreso al centro de salud, y son causadas por bacterias presentes en el hospital o dentro de
la flora del paciente.

Factores Determinantes

Las infecciones nosocomiales están presentes en el 5% de los hospitalizados. Se asocian a instrumentación,


procedimientos invasivos, pacientes graves e inmunosuprimidos. La mayoría son endémicas. Depende de:
sitio clínico (infección urinaria 43%, infección de herida quirúrgica 30%, neumonía 14%) tipo y tamaño del
hospital, edad del paciente (niños 1% frente al 37% de los pacientes mayores de 65 años), comorbilidad, tipo
de servicio.

Funciones de la epidemiología hospitalaria: vigilancia de infecciones nosocomiales, estudio de brotes,
educación, salud del personal, desarrollo de políticas antibióticas y calidad hospitalaria.
Vigilancia epidemiológica: colección, análisis y diseminación de la información. Determinación de la endemia.
Estudio de brotes: aumento de la frecuencia de una enfermedad por encima de lo esperado. Es importante la
detección y estudio precoz. Diagnóstico microbiológico y tipificación bacteriana.
Prevención en el personal de Salud: educación, screening serológico, medidas de aislamiento, vacunación
(virus de hepatitis B, virus influenza), programa de accidentes laborales, profilaxis post-exposición.
Medidas de aislamiento: Prevenir transmisión de agentes en hospitales (no modifica el huésped). Lavado de
manos, uso de guantes (contacto con secreciones y procedimientos invasivos, precaución de contactos),
mascarilla, protección ocular, mascarilla facial, delantal, equipamiento para el cuidado del paciente, otros
(botas, aseo terminal unidad).
Hay varios tipos de precauciones para disminuir las infecciones nosocomiales:
Precauciones estándar: para todos los pacientes. Consisten en lavarse las manos antes y después del
contacto con cada paciente, uso de guantes en contacto con sangre, fluidos corporales, excepto transpiración,
piel no intacta y mucosas, mascarilla, protección ocular, facial y delantal en procedimientos. Precauciones
también en el manejo del material cortopunzante.
Precauciones relacionadas con la vía de transmisión: aéreas, “droplet” (goteo), de contactos. Pacientes
colonizados con microorganismos epidemiológicamente importantes (bacterias multirresistentes, infecciones
entéricas, infecciones virales respiratorias, infecciones de la piel).

Aislamiento de contacto: habitación de aislamiento, lavado de manos y uso de guantes, delantal limpio,
instrumental personal (fonendoscopio y termómetro).
El aislamiento respiratorio puede ser de dos tipos: para enfermedades transmitidas por partículas pequeñas y
para Enfermedades transmitidas por “droplets” (goteo).
Enfermedades transmitidas por partículas pequeñas (menores de 5 micras) que pueden dispersarse;
ejemplo: tuberculosis (TBC), virus varicela zoster, virus de sarampión. Aislamiento: habitación individual, aire a
presión negativa, buena ventilación, puerta cerrada, mascarilla (excepto personas inmunes, en enfermedades
como varicela o sarampión).
Enfermedades transmitidas por “droplets” (partículas mayores de 5 micras) al toser o conversar a menos
de 1 metro de distancia; ejemplos: enfermedades respiratorias virales y bacterianas, Neisseria meningitidis y
Haemofilus influenzae. Aislamiento: habitación individual, mantener 1 metro de separación o mascarilla; la
puerta puede estar abierta.
Transmisión de virus por la sangre: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B
(VHB), virus de la hepatitis C (VHC), lentivirus (SIV, SVF), herpes virus, priones. Una transfusión de productos
hemoderivados contaminados transmite virus. La transmisión de estos virus por exposición cutánea es la
siguiente: HIV 0.3%, VHB 1.3%, VHC 6-30%.
Manejo post exposición: lavar la herida con jabón y agua. Reportar la exposición. Evaluación infectológica del
paciente inoculado, vacunación en casos de posible inoculación de virus de la hepatitis B, profilaxis.


Principales Agentes Causales.

Virales: Virus de la Hepatitis B, HerpesVirus, Citomegalovirus, Varicela-Zoster, Epstein-Barr, HIV.

Bacterianos: Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Staphylococcus. Pseudomona aeruginosa,


Staphylococcus aureus, Klebsiellas, Eschericia coli, Serratia marcescens, Proteus y en pocos casos
Streptococcus pneumoniae.
Se ha observado un cambio epidemiológico de gramnegativos a grampositivos. Los gérmenes presentes en
este tipo de infecciones dependen del hospital y suelen tener mayor resistencia a los antibióticos (Estafilococo
aureus y Estafilococo coagulasa negativos con resistencia a la oxacilina, Enterococo spp con resistencia a la
vancomicina, Enterobacterias con resistencia a cefalosporinas, Pseudomona aeruginosa con resistencia a
antibióticos antipseudomónicos, Acinetobacter baumanii y Stenotrophomonas maltophilia intrínsecamente
multirresistentes.

Micóticos: Candidas.


Pseudomona aeruginosa

¡¡¡La Pseudomona aeruginosa es un patógeno nosocomial por excelencia pues esta bacteria sólo es
patógena cuando se introduce en regiones desprovistas de defensas normales como mucosas, piel
lesionadad, catéteres intravenosos o urinarios, neutropenia (quimioterapia), etc. Son estos estados o
condiciones factores que identifican o predisponen una infección intrahospitalaria y la Pseudomona
aeruginosa aprovecha las condiciones dadas en pacientes para proliferar y producir enfermedad.!!!

Es un bacilo aerobio gramnegativo que pertenece a la familia Pseudomonadaceae. Tiene forma de bastón con
un promedio de 0.5 a 0.8 x 1.5 a 3 um. Se presenta aislada, en pares o en cadenas cortas. Es Móvil, con
flagelos monotricos polares. Produce pigmentos fluorescentes difusibles incluyendo pioverdina y un pigmento
soluble de fenacina, denominado piocianina; este último, producido por algo más de la mitad de las cepas
clínicas, aparece de color verde o azul con un pH neutro o alcalino y es el origen del nombre aeruginosa.
Algunas cepas también producen un pigmento rojo oscuro o negro (piorrubina y piomelanina,
respectivamente). La Pseudomona aeruginosa es nutricionalmente versátil. No son necesarios factores de
crecimiento orgánicos y puede utilizar más de 30 componentes orgánicos para crecer. Es un aerobio obligado
excepto en presencia de nitrato. Crece en forma óptima a 37°C y también a 42°C, pero no a 4°C. Lleva a cabo
la transferencia genética por conjugación y transducción y tiene un contenido de G+C en su ADN de
aproximadamente 67 moles %.

La identificación en el laboratorio de microbiología clínica es relativamente simple, ya que las Pseudomonas


aeruginosa crece fácilmente en una amplia variedad de medios y las características mínimas necesarias para
la identificación son pocas. Es un bacilo gramnegativo, recto o levemente curvo, móvil y que no esporula.
Crece sólo en forma aerobia y no fermenta hidratos de carbono. Oxida azúcares como glucosa y xilosa, pero
no maltosa. Es positiva para indofenol oxidasa, citrato de Simmons y L-arginina dehidrolasa. Preoduce gas a
partir de nitratos y crece en caldo con infusión cerebro-corazón a 42°C. Es negativa para L-lisina
decarboxilasa y L-ornitina decarboxilasa; y no produce sulfuro de hidrógeno o espuma negruzca en agar
hierro de Kligler.

Como extra, cuando hay piocianina, ésta es una característica diferencial específica para P. aeruginosa. Un
característico olor dulzón en el cultivo puede ser una cualidad igualmente específica que identifica o confirma
la presencia de Pseudomonas aeruiginosa.

Estructura Antigénica y toxinas. Los pili promueven aghesión, por el exopolisacárido se observan colonias
mucoides en cultivos de pacientes con fibrosis quísticas. La P. aeruginosa se tipifica por inmunotipos según
propiedades endotóxicas en el organismo, por su lipopolisacárido y por susceptibilidad a la piocina
(bacteriocina). Las P. aeruginosas clínicas aisladas producen proteasas, hemolisinas (fosfolipasa C termolábil
y un glucolípido termoestable) y elastasas, todas enzimas extracelulares. Muchas P. aeruginosa producen
exotoxina A, productora de necrosis tisular, impidiendo síntesis proteica al igual que la toxina diftérica.

Patogenia. Sólo es patógena cuando se introduce en regiones desprovistas de defensas normales como
mucosas, piel lesionadad, catéteres intravenosos o urinarios, neutropenia (quimioterapia), etc. Las bacterias
se unen a las mucosas o a la piel y las colonizan, invaden localmente y producen enfermedad sistémica.
Estos procesos se favorecen por el pili, enzimas y toxinas descritas previamente. El lipopolisacárido
desempeña una función determinante en la producción de fiebre, shock, oliguria, leucocitosis y leucopenia,
coagulación intravascular diseminada y síndrome de insuficiencia respiratoria en adultos.

Como las Pseudomonas en general son resistentes a varios antimicrobianos y se convierten en dominantes
cuando la flora normal es suprimida.

Clínica. Produce infección en heridas, quemaduras, etc, formando pus azul verdoso. Introducida por punción
lumbar produce meningitis, e infección del aparato urinario cuando entra por catéteres. Produce neumonía
necrosante cuando entra por aparatos respiradores contaminados. Produce otitis externa o enfermedad del
nadador. En diabéticos puede causar otitis maligna o externa invasora. En lactantes o inmunosuprimidos
puede causar septicemia mortal (pacientes con leucemia, linfoma o con quemaduras graves). En la septicemia
por P. aeruginosa hay necrosis hemorrágica de la piel acomñada de la lesión típica llamada ectima
gangrenoso (eritema y pus). En heridas y en la orina puede detectarse verdoglobina (Hb desdoblada) o un
pigmento fluorescente, indicador de la causalidad de este bacilo.

Tratamiento. No se usa un solo fármaco por fallido tratamiento. Se acompaña una penicilina (ticarcilina o
piperacilina) con aminoglucósido (tobramicina). Aztreonam, imipenem y quinolonas recientes (ciprofloxacina).
Cefalosporinas (ceftazidima y cefoperazona). La susceptibilidad varía y es necesario realizar pruebas para
guiar la terapéutica.

Acinetobacter

Son bacterias aerobias gramnegativas ampliamente distribuidas en agua y tierra, piel, membranas mucosas,
secreciones y en el medio hospitalario. Acinetobacter baumannii es la más aislada. A. haemolyticus, A.
johnsonii y A. lwoffii en otros casos.

Las acinetobacter tienen aspecto cocobacilar o cocoide, parecidos a las neisserias en frotis. Los acinetobacter
crecen bien en casi todos los medios. A pesar de su similitud morfológica la diferencia entre neisserias y
acinetobacters radica en la producción de oxidasa y no producción de oxidasa respectvamente.

Normalmente las acinetobacter son comensales pero pueden causar clínicas nosocomiales. El A. baumannii
puede aislarse de sangre, esputo, piel, orina y líquido pleural, asociándose normalmente con infecciones a
partir de dispositivos. El A. johnsonii se aisla en hemocultivos de pacientes con catéteres plásticos
intravenosos. Las acinetobacter responsables de neumonías nosocomiales se encuentran en agua, o
humidificadores o vaporizadores de ambiente. En bacteriemia por acinetobacter el catéter siempre es la fuente
de infección. Posible septicemia en pacientes con quemaduras o inmunocomprometidos.

Las cepas de Acinetobacter son resistentes a antimicrobianos y terapéutica por lo que la infección puede ser
difícil. Responden a gentamicina, amikacina o tobramicina y a penicilinas o cefalosporinas más recientes. Es
necesario considerar pruebas de suceptibilidad para la terapia antimicrobiana.



















ESPIROQUETIDOS. TREPONEMA PALLIDUM Y

SÍFILIS.

Las espiroquétidas son un grupo grande de bacterias espirales y motiles. Una de sus familias contiene
miembros patógenos para los humanos: treponema, borrelia y leptospira.

Las espiroquetas se consideraron inicialmente bacterias anaerobias estrictas; sin embargo, actualmente se
sabe que pueden usar la glucosa de manera oxidativa.

El prototipo de los espiroquétidas es: treponema, que son bacilos gram(-), largos y delgados, en forma de
hélice. El T. pallidum tiene una envoltura externa o capa de glucosaminoglicanos. Dentro de la vaina se
encuentra la ME, que contiene peptidoglucano y mantiene la integridad estructural de los microorganismos.
Los endoflagelos (filamentos axiales) son similares a los flagelos, situados en el espacio periplasmático
limitado por la ME. Encerrada por los endoflagelos se encuentra la MI (citoplasmática), que suministra
estabilidad osmótica. En cada unode los extremos rectos de la bacteria se insertan tres flagelos periplásmicos.

Reproducción del Treponema! fisión transversal.

TREPONEMA
Género Treponema incluye:

• T. pallidum, subespecia pallidum! sífilis

• T pallidum, subespecie pertenue ! frambesia (BUBA)

• T pallidum, subespecie endemicum ! sífilis endémica (bejel)

• T carateum !mal de pinto (PINTA)

TREPONEMA PALLIDUM Y SÍFILIS

Treponema pallidum

• ESPECIE pallidum

• GENERO Treponema

• FAMILIA Spirochaetaceae

• ORDEN Spirochaetales

• CLASE Schizomycetes
• FILO spirochaete

• REINO Bacteria

1. Morfología e identificación:

Poseen motilidad activa, giran alrededor de sus endoflagelos. Eje puede ser recto o inclinado. No se tiñen bien
con colorantes de anilina, pero se pueden observar con impregnación argéntica.

Estructura

• Envoltura Exterior

• Filamento axial
• Membrana-pared celular
• Cuerpo Fibrilar

Cultivo: No ha sido posible cultivar el pallidum patógeno en medio artificial.

Crecimiento: es microaerófilo. Existe una cepa saprófita Reiter. En sangre total o plasma almacenado a 4˚C,
los microorganismos permanecen viables al menos 24h, importante para las transfusiones sanguíneas.
Reacciones a agentes físicos y químicos: desecación y temperatura a 42˚C destruye a las espiroquetas.
Mueren con arsenicales trivalentes, mercurio y bismuto, también penicilina pero mueren más lentamente.

2. Estructura antigénica:

La ME rodea al espacio periplasmático y el complejo peptidoglucano-membrana citoplasmática. En la


membrana se encuentran proteínas con lípidos unidos a su región amino- terminal covalentemente. Estos
lípidos parecen fijar proteínas a la ME y mantenerlas así inaccesibles a los anticuerpos. El pallidum
también posee una enzima hialuronidasa que desdobla el ácido hialurónico en la sustancia basal del tejido y
presuntamente incrementa la invasividad del microorganismo. La cardiolipina es un componente lipídico
importante de los antígenos treponémicos. A su vez, las espiroquétidas también inducen el desarrollo de una
sustancia similar a un anticuerpo, la reagina, la cual da resultados + en la prueba de floculación y FC (fijación
del complemento) con una suspensión acuosa de cardiolipina. Las proteínas de la membrana externa
intervienen en la adherencia a la superficie de las células del organismo anfitrión. Las espiroquetas virulentas
están recubiertas por fibronectina de la célula del organismo anfitrión, la cual puede protegerlas frente a la
fagocitosis.

3. Patogénesis, patología y datos clínicos:

• Sífilis adquirida! la infección natural se limita al huésped humano. Se transmite por contacto sexual y
la lesión infectante se encuentra sobre la piel o las mucosas de los genitales; la lesión puede
encontrarse en cualquier parte del cuerpo. Las ESp (espiroquetas) se multiplican localmente en el sitio
de entrada y algunas se propagan a los ganglios linfáticos cercanos para alcanzar la sangre. Luego de
2 a 10 semanas aparece una pápula en el sitio infectado, que se rompe y forma una úlcera de base
dura y limpia (chancro duro).

-La lesión sifilítica puede permanecer subclínica hasta llegar a la lesión terciaria.

Lesión primaria Lesión secundaria Lesión terciaria


Pápula en el sitio Exantema maculopapular, Lesiones granulomatosas
infectado, que se rompe y aunque puede variar (gomas) en piel, huesos e
forma una úlcera de base (macular, papular, pustular) hígado, Cara, Cuero
dura y limpia (chancro duro eritematoso en cualquier cabelludo, Reg.
o sifilítico) e indolora en el parte del cuerpo, Gemelares,
lugar de entrada de la incluyendo manos y pies, y Esternales y Pre-
espiroqueta. De 2 a 10 pápulas pálidas y húmedas esternales; cambios
semanas aparecen las (condilomas) en la región degenerativos en el SNC,
lesiones secundarias. anogenital, axilas y boca o lesiones
Aunque las bacterias se (enfermedad diseminada) cardiovasculares. En esta
diseminan a través del Puede presentarse etapa los treponemas son
torrente circulatorio poco meningitis, coriorrenitis, muy poco frecuentes
después de la infección, el hepatitis, nefritis o aunque a veces se pueden
chancro representa el sitio periostitis sifilítica. Ceden alojar en el SNC o en los
principal de replicación de manera espontánea y el ojos.
inicial. individuo pasa a la fase de
latencia. Alopecia en
Apolillado

Ricas en espiroquetas y muy infectantes


• Sífilis congénita! una mujer con sífilis puede trasmitirle la enfermedad al feto por medio de la
placenta.


• Período de incubación de la sífilis : 10-90 días
• • Lesión Primaria: Duración 3-6 semanas
• • Lesión Secundaria: 60-90%
• • Primaria + Secundaria 18-34%

4.- Pruebas diagnósticas de laboratorio

Diagnóstico

•Clínico

• Campo Oscuro

• Pruebas No Treponémicas

• Pruebas Treponémicas

• LCR

Muestra: líquido tisular obtenido al exprimir las lesiones superficiales tempranas para demostrar Esp. ; suero
sanguíneo para pruebas serológicas.

Examen en campo oscuro: la preparación entre lámina y laminilla se observa en el microscopio de campo
oscuro con objetivo de inmersión, para detectar Esp. Motiles.
Inmunofluorescencia: sobre un portaobjeto se coloca la muestra y se tiñe con anticuerpos antitreponema
marcado con fluoresceína, y se examina con microscopio de inmunofluorescencia.

Pruebas serológicas para sífilis (PSS):

Se utilizan antígenos treponémicos y no treponémicos.

• Con antígenos NO treponémicos! Las pruebas no treponémicas determinan los anticuerpos de tipo
IgG e IgM (llamados también anticuerpos reagínicos) desarrollados frente a los lípidos que se liberan
de las células dañadas durante la fase precoz de la enfermedad y están presentes en la superficie
celular de los treponemas. Los antígenos empleados son lípidos extraídos del tejido normal de
mamíferos. Se añaden lecitina y colesterol para incrementar la reacción con anticuerpos de reagina
sifilíticos. La reagina es una mezcla de IgM y A dirigidos contra el complejo cardiolipina-lecitina-
colesterol. Las pruebas VDRL y TRUST y RPR son ejemplos de pruebas NO treponémicas. Se basan
en el hecho de que las partículas del antígeno lìpido permanecen dispersas con el suero normal, pero
floculan (proceso químico mediante el cual, con la adición de sustancias denominadas floculantes, se
aglutinan las sustancias coloidales presentes en el líquido, facilitando de esta forma su decantación)
cuando se combinan con reagina.

Pruebas NO treponémicas (PNT)! especificidad de un 98% (aunque hay falsos +)

Las VDRL y RPR (+) se desarrollan después de 2 a 3 semanas de infección sifilítica


no tratada y son (+) en título alto en sífilis secundaria. Estas se vuelven (–) 6 a 18
meses después del tratamiento efectivo de la sífilis. La VDRL también se puede hacer
del LCE( se vuelven + de 4 a 8 semanas de infección). Éstas pruebas pueden dar
resultados cuantitativos que son valiosos para establecer un diagnóstico y para
evaluar el efecto del tratamiento.
Las pruebas NO T. están sujetas a falsos + que se atribuyen a la presencia de
reaginas en diversas enfermedades


VDRL falsos +

NEUMONIA NEUMOCOCO EMBARAZO
• ENDOCARDITIS BACTERIANA • ABUSO DE DROGAS
• CHANCROIDE • ENFERMEDAD DEL COLAGENO
• FIEBRE ESCARLATINA • EDAD AVANZADA
• MALARIA • ENF. HEPATICA CRONICA
• TBC • MIELOMA MULTIPLE
• LEPRA • TRANSFUSIONES MULTIPLES
• RICKETSIOSIS • MALIGNIDAD AVANZADA

• MYCOPLASMA NEUMONIE
• LGV
• PSITTACOSIS
• TRIPANOSOMIASIS
• FIEBRE RECURRENTE (Borrelia spp)
• LEPTOSPIROSIS
• VACCINIA
• RUBEOLA
• VARICELA
• MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
• HEPATITIS VIRAL
Representación de las PNT

A S


Normal Anticardiolipina Sífilis

• Pruebas con anticuerpos treponémicos: se basan en anticuerpos específicos que se usan para
confirmar las reacciones positivas en las pruebas del VDRL o RPR. Los resultados de las pruebas
treponémicas pueden ser positivos antes de que se hagan positivos los resultados de las pruebas no
treponémicas en la sífilis primaria, o pueden permanecer positivos cuando las pruebas inespecíficas se
tornan negativas en algunos pacientes con sífilis tardía. (especificidad 97-99%)

Pruebas con anticuerpo fluorescente para Prueba de aglutinación de partículas de T.
treponema (FTA-ABS) pallidum (TP-PA)
Se usa la inmunofluorescencia indirecta Son las pruebas de hemoaglutinación
(T.pallidum muerto+ suero del paciente+ (TPHA) y microhemaglutinación (MHA-
gammaglobulina antihumana marcada). TP) para pallidum. Los anticuerpos contra
Esta prueba es la primera en volverse (+) pallidum reaccionan con las partículas de
en la sífilis temprana, pero también es gelatina sensibilizadas. Una esterilla de
positiva en la sífilis secundaria y muchos partículas aglutinadas indica un resultado
años después del tratamiento efectivo, por (+).
lo tanto no se usa para juzgar la eficacia
del tratamiento.

Falso + de FTA

•ENFERMEDAD DE LYME
• LEPRA
•MALARIA
• MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
• FIEBRE RECURRENTE
• LEPTOSPIROSIS
• LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

5.- Inmunidad

Las personas con sífilis activa o latente, o frambesia, son resistentes a la sobreinfección con T. pallidum, sin
embargo si se tratan de la manera adecuada y se erradica la infección, la persona vuelve a ser suceptible una
vez màs.

6.- Tratamiento

La penicilina en concentraciones bajas muestra una evidente actividad treponemicida, y es el tratamiento de


elección. En caso de neurosìfilis se recomiendan cantidades mayores de penicilina intravenosa. Otros
antibióticos: eritromicina, tetraciclinas. En neurosífilis a veces los treponemas sobreviven al tratamiento.
Después de iniciar el tratamiento también puede aparecer una reacción típica de Jarisch-Herxheimer, por la
liberación de productos tóxicos a partir de las espiroquetas muertas o moribundas.

7.- Epidemiología, prevención y control

Con excepción de la sífilis congénita y la infección del personal, esta enfermedad es por contacto sexual y es
común la reinfección en personas tratadas. Una persona infectada puede ser contagiosa hasta 3 a 5 años
durante la sífilis temprana. La sífilis tardía (que tiene más de 5 años de duración) por lo general no es
contagiosa. Entre las medidas de control están: tratamiento oportuno y adecuado, seguimiento hasta las
fuentes de infección y contactos, uso de condón durante la practica sexual.

• ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA SÍFILIS.

Son causadas por treponemas indiferenciables del pallidum. Todas dan pruebas serológicas + a sífilis,
treponémicas y no treponémicas. Ninguna de estas es transmitida sexualmente, en general todas se
transmiten por contacto directo.

Bejel T. pallidum (subespecie endemicum).


África. En los niños produce lesiones
cutáneas muy infectantes. Penicilina ideal
para su tratamiento

Frambesia En muchos países es endémica (niños).


La subespecie pertenue es la causa.
Lesión primaria : pápula ulcerativa, en
brazos o piernas. Niños <15 años,
transmisión por contacto.

Mal del pinto T. caraterum. Parece restringirse en razas


de color oscuro. Lesión primaria: pápula
no ulcerativa. Luego lesiones planas
hiperpigmentadas sobre la piel. Años
después: hiperqueratosis y
despigmentación. Transmisión NO sexual.
Los medios: contacto directo, moscas o
jejenes. Diagnóstico y tratamiento iguales
al de la sífilis.


TOMAR EN CUENTA EN LA PATOGENIA

• Hábitat del AC

• Entrada, colonización, adherencia

• Invasión, multiplicación, diseminación, lesión o toxicidad

• Evasión de las defensas del huésped por parte del agente causal e inmunidad del huésped contra el
agente causal

• Explicación de los signos y síntomas que presenta el paciente








CLASIFICACIÓN
TAXONÓMICA
• Familia: Chlamydiaceae
CHLAMYDIA. • Orden: Chlamydiales
• Géneros: Chlamydia y

Género: Chlamydia
Son bacterias pequeñas, con estructura de pared similar a las Especies:
Gram (-), parásitos intracelulares estrictos, necesitando de la • Chlamydia trachomatis
energía de la célula huésped que parasitan. Presentan un ciclo • Chlamydia muridarum d e
multiplicación típico, infectan • Chlamydia suis a l
hombre (C.trachomatis, • Chlamydia sp
Características importantes C.pneumoniae) y también
• Intracelulares obligadas animales (C.psittaci),
• Poseen ADN y ARN denominándose a la
• Se multiplican por fisión binaria enfermedad resultante en este último caso una "antropozoonosis".
• Pared celular similar a las Originan infecciones crónicas, agudas y persistentes.
Bacterias gramnegativas, sin ac.
Murámico La familia se divide en dos géneros, Chlamydia y Chlamydophila.
• Poseen ribosomas Chlamydia trachomatis ha permanecido en el género de Chlamydia, pero
• Presentan actividad metabólica Chlamydia psittaci y Chlamydia pneumoniae se han incluido en el nuevo
género, Chlamydophila.
Las bacterias de la familia Chlamydiaceae se consideraron inicialmente
virus debido a que son lo suficientemente pequeñas como para atravesar filtros de 0,45 fxm y a que son
parásitos intracelulares obligatorios. Sin embargo, estos microorganismos tienen las siguientes características
de las bacterias:
1) poseen una membrana interna y otra externa semejantes a las de las bacterias gramnegativas.
2) contienen ácido desoxirribonucleico (ADN) y ácido ribonucleico (ARN).
3) poseen ribosomas procariotas.
4) sintetizan sus propias proteínas, ácidos nucleicos y lípidos.
5) son sensibles a numerosos antibióticos antibacterianos. Al contrario de lo que ocurre con otras bacterias,
las clamidias presentan un ciclo vital peculiar, ya que pasan por formas infecciosas inactivas desde el punto
de vista metabólico (cuerpos elementales [CE]) y por formas no infecciosas con actividad metabólica (cuerpos
reticulados [CR]).



ESTRUCTURA
ANTIGÉNICA
*Antígenos de grupo
Lipopolisacáridos
*Antígenos Específicos
Proteínas
Específicos de especies

Familia Chlamydiaceae

FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
De forma semejante a una espora, el cuerpo elemental es resistente a los factores ambientales más adversos.
Aunque carecen de la capa de peptidoglucano, las proteínas de su membrana externa forman numerosos
puentes mediante enlaces disulfuro entre los residuos de cisterna. Las bacterias no se replican en la forma del
cuerpo elemental, pero son infecciosas; es decir, se pueden unir a los receptores de las células del organismo
anfitrión y estimular su captación por la célula infectada. Los cuerpos reticulados son activos desde el punto
de vista metabólico y constituyen la forma replicadora de las clamidia. Debido a que en los cuerpos reticulados
están ausentes los puentes proteicos, esta forma es osmóticamente frágil; sin embargo, los cuerpos
reticulados están protegidos por su localización intracelular.

Otros componentes estructurales importantes de la familia Chlamydiaceae son el lipopolisacárido (LPS)
específico de género, y las proteínas específicas de especie y de cepa de la membrana externa.

Las clamidias se replican mediante un ciclo peculiar que se desarrolla en las células anfitrionas susceptibles.
El ciclo se inicia cuando los cuerpos elementales infecciosos de pequeño tamaño (300 a 400 nm) se fijan a las
microvellosidades de las células susceptibles para posteriormente penetrar activamente en las células del
organismo anfitrión. Después de ser internalizadas, las bacterias permanecen en los fagosomas
citoplásmicos, donde tiene lugar el ciclo de replicación. La fusión de los liposomas celulares con el fagosoma
que contiene cuerpos elementales se encuentra inhibida, al igual que la posterior muerte intracelular. La fusión
fagolisosomal no se produce si la membrana externa está intacta. La fusión fagolisosomal con la posterior
muerte bacteriana se desencadena cuando la membrana externa está dañada o las bacterias son inactivadas
por calor o se recubren de anticuerpos. A lo largo de las 6 u 8 horas siguientes a su entrada en la célula, los
cuerpos elementales se reorganizan para formar los cuerpos reticulados de mayor tamaño (800 a 1000 nm) y
dotados de actividad metabólicas. Los cuerpos reticulados son capaces de sintetizar su propio ADN, ARN y
proteínas. Las clamidias son parásitos energéticos debido a que emplean el trifosfato de adenosina de la
célula anfitriona para satisfacer sus necesidades energénticas. Los cuerpos reticulados se replican por fisión
binaria, que continúa durante las 18-24 horas siguientes. El fagosoma con cuerpos reticulados acumulados,
llamado inclusión, se puede detectar con facilidad mediante tinciones histológicas. Alrededor de 18 a 24
horas después del comienzo de la infección, los cuerpos reticulados se empiezan a reorganizar en cuerpos
elementales más pequeños; la célula se rompe y posteriormente libera los cuerpos elementales infecciosos
cuando han transcurrido entre 48 y 72 horas.

DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO
Muestras
o exudados y raspado conjuntival
o raspados de células epiteliales de la uretra y cuello uterino
o biopsias de trompas o epidídimo
o pus y biopsias de ganglios
o suero

Diagnostico de laboratorio
o Observación microscópica
o Aislamiento
o Serología
o PCR
Coloraciones utilizadas:
o Giemsa
o Lugol
o Maquiavello
o Gimenez
Colorantes fluorescentes
o inmunofluorescencia
Aislamiento
o Inoculación:
• Intranasal, intraperitoneal e intracerebral en ratones.
• Saco vitelino de embriones de pollo.
o Cultivos en líneas celulares
• Células: bhk21
• hela
• mccoy
Serología
o Fijación de complemento (FC)
o Microinmunofluorescencia (MIF)
o ELISA
Reacción de frei
o Intradermorreacción

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA
• El antígeno termoestable → Está constituido por el LPS de la membrana externa; presenta tres
dominios antigénicos, dos de ellos compartidos con otros Gram (-) y uno específico.
•Los antígenos específicos de especie están constituidos por proteínas termolábiles, epitopos de la
proteína 40 KD (MOMP) y otras proteínas de membrana externa (60 KD).
• Dentro de C.trachomatis se observan antígenos específicos de serogrupo, diferenciándose dos
complejos B y C en base a antígenos proteicos, los mismos que están presentes en los serotipos
ahora relacionados en los diferentes serogrupos (subespecies). Los serotipos se identificaron con
letras A, B, Ba, C, D a K y los serotipos L1, L2 y L3.
PATOGENIA E INMUNIDAD
• Para que se produzca la infección por clamidias, es necesario que la bacteria se una al epitelio, sea
fagocitada y se multiplique. Los mecanismos de daño celular son complejos y variados.
• La respuesta inmune, principalmente celular, jugaría un rol relevante. Los leucocitos PMN inactivan
rápidamente a las clamidias, no necesitando de los sistemas mieloperoxidasa oxígeno dependientes
para su destrucción. Los macrófagos, por su parte, permiten su supervivencia con una posterior lisis de
la célula y liberando enzimas lisosomales que contribuyen a la respuesta inflamatoria.
• Se plantea la existencia de una proteína de membrana que actuaría como superantígeno, generando
una respuesta inmune celular de linfocitos citotóxicos. Ésta, de 55 KD, se la catalogó dentro de las
proteínas del shock térmico comunes a otros gérmenes y células del organismo.
• La respuesta celular en las reinfecciones sería más severa y contribuiría a las secuelas que se
observan en la enfermedad inflamatoria pélvica.
• Las infecciones profundas por C.trachomatis, al igual que las infecciones por C.psittaci y
C.pneumoniae generan una respuesta inmune humoral importante de anticuerpos IgG, IgM e IgA
secretoria contra los diferentes antígenos de la membrana externa.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Fisiología y estructura:
• Bacilos gramnegativos pequeños sin capa
de peptidoglucanos en su pared celular.
• Parásitos ¡ntracelulares estrictos en el ser
humano. Dos formas distintas: cuerpos
elementales infecciosos y cuerpos
reticulares no infecciosos.
• El antígeno de lipopolisacárido (LPS) lo
comparte con otras especies de Chlamydia
y de Chlamydophila.
• Las principales proteínas de la membrana
externa son específicas de especie.
• Dos biovariantes se asocian a enfermedad
en el ser humano: tracoma (con 15
serotipos) y linfogranuloma venéreo (LGV;
4 serotipos).
• Infecta a las células epiteliales cilindricas
no ciliadas, cuboidales y transicionales.
Virulencia:
• Replicación intracelular
• Evita la fusión del fagosoma con los
lisosomas celulares
• Los efectos patológicos del tracoma se
deben a las infecciones repetidas
Epidemiología:
Son las bacterias de transmisión sexual más
frecuentes en EE.UU. El tracoma ocular tiene
una distribución universal (más frecuente en
Oriente Medio, el norte de África, India), con
desarrollo de ceguera en 7 a 9 millones de
individuos. El LGV es prevalente en África,
Asia y Sudamérica
Diagnóstico:
• El cultivo es muy específico pero
relativamente insensible.
• Las pruebas de antígeno (DFA, ELISA) son
relativamente insensibles
• Las pruebas de amplificación molecular
son las más sensibles y específicas de las
que puede disponerse normalmente
Tratamiento, prevención y control:
• El LGV se trata con tetraciclinas,
macrólidos o sulfisoxazol.
• Las infecciones oculares o genitales se
tratan con acitromicina o Doxiciclina.
• La conjuntivitis y la neumonía del recién
nacido se tratan con eritromicina.
• Las prácticas sexuales seguras y el
tratamiento precoz de las parejas sexuales
ayudan al control de las infecciones.

• En reinfecciones por este germen, pueden no existir respuestas IgM elevándose IgG a las dos
semanas. La infección por Chlamydia puede presentar un curso agudo, como la que vemos
fundamentalmente para C.pneumoniae y C.psittaci; un curso crónico como el que observamos en el
trachoma donde la inmunidad celular juega un rol preponderante y un curso persistente como vemos
CHLAMYDIA TRACHOMATÍS
(enfermedades)
Tracoma: proceso granulomatoso
inflamatorio crónico de la superficie del ojo
que provoca ulceración corneal,
cicatrización, formación de pannus y
ceguera.
Conjuntivitis de inclusión de los
adultos: proceso agudo con secreción
mucopurulenta, dermatitis, infiltrados
corneales y vascularización corneal en la
enfermedad crónica.
Conjuntivitis neonatal: proceso agudo
caracterizado por una secreción
mucopurulenta
Neumonía del lactante: tras un período
de incubación de 2 a 3 semanas, el niño
presenta rinitis seguida de bronquitis con
una tos seca característica.
Infecciones urogenitales: proceso agudo
que afecta al aparato genitourinario y se
caracteriza por una secreción
mucopurulenta; las infecciones
asintomáticas son frecuentes en las
mujeres.
Linfogranuloma venéreo: se desarrolla
una úlcera indolora en el lugar de la
infección que desaparece de manera
espontánea, seguida de inflamación y
tumefacción de los ganglios linfáticos que
drenan la zona y la ulterior aparición de
síntomas sistémicos.

CHLAMYDOPHILA PNEUMONÍAS
(enfermedades)
Infecciones respiratorias: comprenden
desde enfermedad asintomática o leve a
una forma grave de neumonía atípica que
exige la hospitalización del afectado.
Ateroesclerosis: C. pneumoniae se ha
asociado a la presencia de placas
inflamatorias en los vasos sanguíneos; no
se ha definido de manera definitiva su
función etiológica en esta entidad.

CHLAMYDOPHILA PSITTACI
(enfermedades)
Infecciones respiratorias: pueden
comprender desde la colonización
asintomática hasta una forma grave de
bronconeumonía con infiltración localizada

para C.trachomatis y C.psittaci con ciclos de infección no productivos, dando lugar a infecciones
asintomáticas.

Chlamydia trachomatis
C. trachomatís la infección al ser humano. Las especies se han subdividido en tres biotipos, tracoma,
linfogranuloma venéreo (LGV) y neumonitis murina.

Patogenia e inmunidad
Los receptores para cuerpos elementales se restringen fundamentalmente a las células del epitelio cilíndrico
no ciliado, cuboidal y de transición que se encuentran en las membranas mucosas de la uretra, el endocérvix,
el endometrio, las trompas de Falopio, el ano y el recto, aparato respiratorio y la conjuntiva.
Las manifestaciones clínicas de las infecciones por clamidias son:
1) La destrucción directa de las células durante la replicación
2) La respuesta inflamatoria del organismo anfitrión.
Las clamidias logran acceder al anfitrión a través de mínimas abrasiones o laceraciones. En el LGV, las
lesiones se forman en los ganglios linfáticos que drenan el foco de la infección primaria. La formación del
granuloma es característica. Las lesiones se pueden volver necróticas, atraer a los leucocitos
polimorfonucleares y desencadenar un proceso inflamatorio que se extienda a los tejidos circundantes. La
posterior rotura del ganglio linfático lleva a la formación de abscesos o de fístulas. La infección con serotipos
no-LGV de C. trachomatis estimula una respuesta inflamatoria grave con neutrófilos, linfocitos y células
plamáticas. Algunas veces se inducen verdaderos folículos linfoides con centros germinales.
La infección no confiere una inmunidad duradera. Por el contrario, la reinfección induce de forma
característica una respuesta inflamatoria importante con posterior daño tisular. Esta respuesta origina una
pérdida de visión en pacientes con infecciones oculares crónicas, y la cicatrización con esterilidad y disfunción
sexual en los aquejados de infecciones genitales.

Epidemiología
C. trachomatís tiene una distribución universal y produce tracoma (queratoconjuntivitis crónica), enfermedad
oculogenital, neumonía y LGV. Las infecciones afectan fundamentalmente a los niños, los cuales constituyen
los principales reservónos de C. trachomatís en las áreas endémicas. La incidencia de la infección es menor
en los niños mayores y en los adolescentes; sin embargo, la incidencia de la ceguera continúa aumentando
durante la edad adulta conforme progresa la enfermedad. El tracoma se transmite de un ojo a otro a través de
gotitas, las manos, la ropa infectada y las moscas que van a los ojos, las cuales transmiten secreciones
oculares de los ojos de los niños infectados a los de los niños sanos. El patógeno se puede transmitir también
mediante gotas respiratorias o mediante contaminación fecal. Se cree que las vías de transmisión son la
autoinoculación y el contacto oral-genital. Se cree que C. trachomatís origina la enfermedad bacteriana de
transmisión sexual más frecuente en EE.UU.

Enfermedades clínicas
Tracoma; es una enfermedad crónica producida por los serotipos A, B, Ba y C.
• Conjuntivitis folicular con inflamación difusa que afecta toda la conjuntiva →cicatrices en la conjuntiva
conforme progresa la enfermedad
• El párpado del paciente se retrae.
• Las pestañas que crecen hacia dentro producen excoriaciones en la córnea y finalmente ocasionan
una ulceración corneal, cicatrización, formación de pannus (invasión de los vasos de la córnea) y
pérdida de visión.
• La infección se caracteriza por la presencia de secreciones mucopurulentas, queratitis, infiltrados
corneales y, en algunos casos, un cierto grado de vascularización corneal. Se han observado cicatrices
en los pacientes con infección crónica.

Conjuntivitis neonatal
• Después de 5 a 12 días.
• Los serotipos D a K son los causantes.
• Los párpados del niño se hinchan, con hiperemia y abundantes secreciones purulentas.
• Las infecciones no tratadas pueden durar hasta 12 meses, durante los cuales se produce cicatrización
y vascularización corneal. Los niños que no se tratan → neumonía por C. tmchomatis.
• El período de incubación de la neumonía del lactante entre 2 y 3 semanas después del nacimiento.
• Inicialmente se observa rinitis, apareciendo después una tos típica entrecortada. El niño permanece
afebril durante la enfermedad clínica, la cual se prolonga varias semanas. Los signos radiológicos de la
infección pueden durar varios meses.

Linfogranuloma venéreo ocular
• Los serotipos del LGV de C. trachomatís
• Una inflamación de la conjuntiva que se asocia a linfadenopatías preauriculares, submandibulares y
cervicales.

Infecciones urogenitales
• La mayoría de las infecciones del aparato genital en las mujeres son asintomáticas (hasta el 80)
• Manifestaciones clínicas se encuentran la bartolinitis, la cervicitis, la endometritis, la perihepatitis, la
salpingitis y la uretritis.
• En los pacientes con infecciones sintomáticas se ven secreciones mucopurulentas y una ectopia
hipertrófica, y sus muestras suelen contener un número más elevado de microorganismos en los
cultivos que las muestras de las pacientes con infecciones asintomáticas.
• La uretritis por C. trachomatís puede tener lugar con o sin infección cervical acompañante.
• Aproximadamente entre el 35% y el 50% de los casos de uretritis no gonocócicas están producidas por
C. trachomatís; no son infrecuentes las infecciones mixtas por C. trachomatís y Neisseria gonorrhoeae.
• Los síntomas de la infección por clamidias aparecen después del tratamiento satisfactorio de la
gonorrea, ya que el período de incubación es más largo y el uso de antibióticos betalactámicos para
tratar la gonorrea es ineficaz frente a C. trachomatis. Aunque el exudado es menos purulento en los
pacientes con infecciones uretrales por clamidias, estas infecciones no se pueden distinguir de una
manera fiable de la gonorrea, por lo que se deben llevar a cabo pruebas para ambos microorganismos.
• Se cree que el síndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis, poliartritis y lesiones mucocutáneas) se
inicia con la infección genital por C. trachomatis. Esta enfermedad suele ocurrir en varones blancos
jóvenes. Alrededor del 50% al 65% de los pacientes con síndrome de Reiter tienen una infección
genital por clamidias al inicio de la artritis, y los estudios serológicos ponen de manifiesto que más del
80% de los hombres con síndrome de Reiter muestran indicios de una infección previa o concomitante
por C. trachomatis.

Linfogranuloma venéreo
• Los serotipos L1, L2 y L3 son causantes del linfogranuloma venéreo.
• Período de incubación de 1 a 4 semanas
• Aparece una lesión inicial en el lugar de la infección (p. ej., pene, uretra, glande, escroto, pared
vaginal, cuello, vulva).
• La lesión (pápula o úlcera) pasa inadvertida, porque es pequeña, indolora, no llama la atención y
remite rápidamente. La ausencia de dolor diferencia a estas úlceras de las que se observan en la sífilis
o las infecciones por herpes simple.
• El paciente puede presentar fiebre, cefalea y mialgias mientras está presente la lesión.
• La segunda fase de la infección viene marcada por la inflamación y la tumefacción de los ganglios
linfáticos que drenan el lugar de la infección inicial. Los ganglios inguinales suelen estar afectados, y
se tornan bubones fluctuantes dolorosos que van aumentando de tamaño hasta romperse y formar
fístulas de drenaje.
• Las manifestaciones sistémicas son fiebre, escalofríos, anorexia, cefalea, meningismo, mialgias y
artralgias. La proctitis es frecuente en las mujeres con LGV como consecuencia de la extensión
linfática desde el cuello o desde la vagina. La proctitis se produce en los hombres después del coito
anal o como resultado de la diseminación linfática desde la uretra. El LGV que no se trata se puede
resolver en esta fase o puede progresar a una fase crónica ulcerativa en la que se forman úlceras
genitales, fístulas, estenosis o elefantiasis genital.

Los serotipos A, B, Ba y C producen una infección ocular de transmisión no sexual caracterizada por una
queratoconjuntivitis folicular crónica con formación de cicatrices que evolucionan a la ceguera.
Los serotipos D a K producen también infecciones uretrales, cervicales y sus complicaciones como salpingitis,
endometritis, epididimitis y prostatitis, al igual que proctitis en mujeres y homosexuales.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
La infección por C. trachomatis se puede diagnosticar:
o Citología; el examen de muestras celulares teñidas con Giemsa para determinar la presencia de
inclusiones fue el primer método que se usó para el diagnóstico de la infección por C. trachomatis. Sin
embargo, este método no es sensible ni recomendable. Asimismo, se ha observado que la tinción de
Papanicolaou de material cervical es un método insensible e inespecífico.
o Cultivo; el aislamiento de C. trachomatis en el cultivo celular continúa siendo el método más
específico para diagnosticar las infecciones por C. trachomatis. Las bacterias infectan in vivo a un
número restringido de líneas celulares, al igual que ocurre con el reducido abanico de células que
logran infectar en condiciones in vivo. La sensibilidad del cultivo se ve afectada por la utilización de
muestras inadecuadas y la pérdida de viabilidad de las clamidias durante el transporte de la muestra.
o Detección antigénica; la tinción de inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales
conjugados con fluoresceína e inmunoanálisis de absorción ligada a enzimas. En ambas pruebas se
emplean anticuerpos que se han preparado frente a las MOMP clamidiales o frente al LPS de la pared
celular. Debido a que los determinantes antigénicos de los LPS pueden ser comunes a otras especies
bacterianas, fundamentalmente las que se encuentran en las muestras fecales, las pruebas de
anticuerpos que se dirigen contra los LPS se consideran menos específicas.
o Sondas de ácidos nucleicos; Las pruebas determinan la presencia de secuencias específicas de
especie de ARN ribosomal 16S. La ventaja de estas pruebas radica en la eliminación de la necesidad
de amplificar los ácidos nucleicos, por lo que las pruebas son rápidas y relativamente baratas.
Insensibles para la detección de pequeños números de clamidias. Por este motivo se han desarrollado
diversas pruebas de diagnóstico molecular que amplifican en primer lugar la secuencia de información
genética específica y posteriormente la detectan por medio de sondas específicas de la especie. Las
técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) comercializados en la actualidad son:
• la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
• la reacción en cadena de la ligasa
• la amplificación mediada por transcripción
• la amplificación del desplazamiento de la cadena.
Estas técnicas de amplificación son muy sensibles (generalmente entre el 90% y el 98% de sensibilidad) y son
muy específicas cuando se controlan correctamente.
o Serología; tiene un valor limitado en el diagnóstico de las infecciones urogenitales por C. trachomatis
en adultos, dado que los títulos de anticuerpos pueden persistir durante períodos de tiempo
prolongados. Por otra parte, las pruebas de anticuerpos pueden ser útiles para el diagnóstico del LGV.
Los pacientes infectados presentan una importante respuesta humoral que puede ser detectada
mediante pruebas de inmunofijación del complemento, microinrnunofluorescencia (MIF), o
inmunoanálisis enzimático (EIA).

Chlamydophila pneumomae
• La infección se transmite a través de las secreciones respiratorias
• No se ha identificado ningún reservorio animal → C. pneumoniae es un patógeno del ser humano.
• Es una causa importante de bronquitis, neumonía y sinusitis, infecciones que se transmiten de una
persona a otra mediante las secreciones respiratorias.
• La mayor parte de las infecciones por C. pneumomae son asintomáticas o leves, produciendo tos
persistente y malestar; la mayoría de los pacientes no necesita hospitalización. Las infecciones
respiratorias más graves afectan generalmente a un único lóbulo pulmonar.
• Estas infecciones no se pueden distinguir de otras neumonías atípicas, como las producidas por
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y los virus respiratorios.
• Se sabe que C. pneumomae puede infectar y crecer en las células del músculo liso, las células
endoteliales de las arterias coronarias y los macrófagos. También se ha detectado su presencia en
muestras de biopsias de lesiones ateroescleróticas, por medio de cultivos, amplificación por PCR,
tinciones inmunohistoquímicas, microscopía electrónica e hibridación in situ.
• Por tanto, la asociación de C. pneumoniae a la ateroesclerosis está clara. Lo que no está bien
delimitado es el papel del microorganismo en el desarrollo de la ateroesclerosis. Se cree que la
enfermedad se desarrolla como consecuencia de la respuesta inflamatoria frente a la infección crónica,
aunque aún no se ha demostrado.
• El diagnóstico de las infecciones por C. pneumoniae es complejo. Los microorganismos no crecen en
las líneas celulares que se usan para el aislamiento de C. trachomatis. La detección de C. pneumoniae
mediante TAAN ha obtenido resultados satisfactorios, y es posible que constituyan los métodos
diagnósticos más sensibles disponibles actualmente. Las pruebas de FC o de MIF se pueden usar
para elaborar el diagnóstico serológico. Puesto que la prueba de FC reacciona con Chlamydia y con
Chlamydophila, no es específica para la infección por C. pneumoniae. La prueba de MIF usa CE de C.
pneumoniae como antígeno, por lo que es específica.
• Como tratamiento: macrólidos (eritromicina, acitromicina, claritromicina), tetraciclinas (tetraciclina,
doxiciclina) o levofloxacino durante 10 a 14 días.

Chlamydophila psittaci
• C. psittaci es la causa de la psitacosis (fiebre del loro), que se puede transmitir al ser humano.
• El reservorio natural de C. psittaci es casi cualquier especie de ave, y la enfermedad se ha
denominado más correctamente como ornitosis → ave.
• Otros animales como las ovejas, vacas y cabras, así como el ser humano, se pueden infectar.
• El microorganismo está presente en la sangre, los tejidos, las heces y las plumas de los animales
infectados, que pueden parecer enfermos o sanos.
• La infección penetra a través del aparato respiratorio, desde donde las bacterias se diseminan a las
células reticuloendoteliales del hígado y del bazo.
• Los microorganismos se multiplican en estas localizaciones, produciendo una necrosis focal.
• Los pulmones y otros órganos se ven afectados como consecuencia de la diseminación hematógena,
que produce fundamentalmente una respuesta inflamatoria linfocitaria en los alvéolos y en los espacios
intersticiales. En estas localizaciones aparece edema, engrosamiento de la pared alveolar, infiltración
de macrófagos, necrosis y algunas veces hemorragia. En los bronquiolos se forman tapones de
mucosidad, que producen cianosis y anoxia.
• Difícil de diagnosticar ya que:
o Las infecciones humanas pueden ser asintomáticas o leves
o Puede que no se sospeche la exposición a un animal infectado
o Puede que no se recoja suero en el período de convalecencia para poder confirmar el
diagnóstico
o El tratamiento antibiótico puede enmascarar la respuesta humoral.
• La bacteria se suele transmitir al ser humano a través de la inhalación de los excrementos secos de las
aves, de la orina o de las secreciones respiratorias. La mayor parte de las infecciones son el resultado
de la exposición a las aves del tipo del loro (p. ej., loros, periquitos, guacamayos, cacatúas). La
transmisión de una persona a otra es infrecuente.
• La enfermedad se produce tras un periodo de incubación de 5 a 14 días, y se suele manifestar con
cefalea, fiebre alta, escalofríos, malestar general y mialgias. Los signos pulmonares son tos no
productiva, crepitantes y consolidación. Es frecuente la afectación del sistema nervioso central →
cefalea, aunque puede ocurrir encefalitis, convulsiones, coma e incluso la muerte en los casos graves
que no se tratan. Síntomas gastrointestinales → náuseas, vómitos y diarrea. Otros síntomas
sistémicos son carditis, hepatomegalia, esplenomegalia y queratoconjuntivitis folicular.
• La psitacosis se suele diagnosticar por los hallazgos serológicos. Un aumento de cuatro veces en el
título en la prueba de FC realizada en dos sueros (de la fase aguda y de la fase de convalecencia) es
sugestivo de infección por C. psittaci, pero se debe llevar a cabo la prueba específica del MIF para
confirmar el diagnóstico. Chlamydophila psittaci se puede aislar del cultivo celular (p. ej., con células
L) después de 5 a 10 días de incubación, aunque este procedimiento rara vez se efectúa en los
laboratorios clínicos. Las infecciones se pueden tratar con éxito con tetraciclinas o macrólidos.







MICOBACTERIAS.

*Orden: actynomicetales
*Familia: Mycobacterium
*Clasificación (patógenas para el hombre)

-complejo tuberculoso
*Mycobacterium tuberculosis
*Mycobacterium bovis
*Mycobacterium africanum

-complejo lepra
*Mycobacterium leprae

-otras micobacterias
*clasificación de runyon (micobacterias NO tuberculosas o “atípicas”

*Grupo I: fotocromógenas
-Mycobacterium kansasii (prototipo)
-Mycobacterium marinum ( m. balnei)
-Mycobacterium simiae

*Grupo II : escotocromógenas
-Mycobacterium Scrofulaceum ( prototipo)
-Mycobacterium Szulgai
-M. xenopi, gordonae , ulcerans

*Grupo III: no cromógenas
-Mycobacterium avium
-Mycobacterium intracellulare ( complejo M. avium-intracellulare)

*Grupo IV: de crecimiento rápido
-Mycobacterium fortuitum
-Mycobacterium chelonae ( complejo M. fortuitum –chelonae)

Existen también micobacterias saprófitas:
*Mycobacterium: smegmatis , phlei, térrea, triviale

Características:
-bacilos aerobios
-tienden a crecer en grupos paralelos, formando cordones.
-miden 0.20.6 *1-10 um.
-inmóviles
-No esporulados
-pared celular rica en lípidos. Resistencia a desinfectantes y tinciones habituales: ácido- alcohol resistentes.
-se emplea la técnica de coloración: Ziehl-Neelsen.
-crecen lentamente, se dividen de cada 12 a 24 h. *guía: 15-20 h
-resistentes a los germicidas y al secado (importante para la transmisión)
-los cultivos se incuban de 2 hasta 8 semanas.

Fisiología y Estructura

*Se clasifican en función de:
-capacidad de acido resistencia
-presencia de ácidos micólicos (60-90 átomos de C)
-elevado contenido (61-71% Guanina-citosina)

*Pared celular compleja, rica en lípidos.
-responsable de: acidorresistencia, lento crecimiento, antigenicidad, resistencia a antibióticos, etc.
-estructura básica:
-membrana citoplasmática interna cubierta con una gruesa capa de peptidoglicano.
-carece de membrana externa
-en la MEMB. Plasmática se anclan LAM (manósido de fosfatidilinositol
y lipoarabinomanano): tienen relación con los lipopolisacáridos O (antigénicos) presentes en otras bacterias.
-componente lípidico: 60% del peso de la pared.
-presenta proteínas intercaladas (15%) , constituyen antígenos importantes que estimulan la inmunidad
celular del paciente infectado.

Mycobacterium tuberculosis

*Bacilo de Koch (1882)
*Bacilo recto, fino a veces en disposición filamentosa.
*aerobios estrictos
*tinción: Ziehl-Neelsen y fluorescentes: auramina, fluoresceina y rodamina.
*reservorio: seres humanos.

Patogenicidad de las micobacterias

*humanos y cobayos son susceptibles a adquirir infección .
*la vía de infección ( en este caso, respiratoria) determina el patrón de las lesiones.

Constituyentes del bacilo

*La pared celular puede inducir hipersensibilidad retardada y cierta resistencia.
*se induce reacciones de HIPERsensibilidad retardada SOLO en animales (o humanos) previamente
sensibilizados.

-Lípidos
-son ácidos micólicos , ceras y fosfátidos
-se unen con proteínas y polisacáridos
-dipéptido muramil (proviene de peptidoglicano) forma complejos con
Ac micólicos ! formación de granulomas
-fosfolípidos! necrosis caseosa
-pierden la capa de lípidos en presencia de ac. Caliente

*CEPAS VIRULENTAS: forman cordones , a partir de un “factor formador
De cordones” (trealosa-6,6`- dimicolato)
-inhibe la migración de leucocitos
-causa granulomas crónicos
-puede considerarse “ayudvante” inmunológico.

-Proteínas
-la proteína unida a una fracción cérea , puede (después de la inyección de tuberculina)
generar sensibilidad a la misma.
-puede inducir formación de anticuerpos

-Polisacáridos
-pueden inducir hipersensibilidad inmediata
-función incierta en la patogenia

PATOGÉNESIS de la tuberculosis

IMPORTANTE SABER:
*Infección respiratoria baja (pulmón) crónica (>2semanas)
*en el periodo de exposición, ingresa a través de la vía respiratoria.
*a partir de gotas de secreción respiratoria, se inhalan y llegan a los
Alvéolos.
*Los bacilos VIVEN dentro de los macrófagos.
*localización intracelular: favorece resistencia del microbio.
*enfermedad: establecimiento y proliferación de los bacilos virulentos.
*partículas son digeridas por macrófagos alveolares.
*bacilo impide formación del fagolisosoma, es decir el fagosoma no se une a las lisozima para
su degradación y el bacilo sigue vivo.
*inhibe la molécula de unión (antígeno endosomal específico 1)

*Encuentro e ingreso

*ingresan en los núcleos de las gotitas respiratorias
*al no ser atrapadas por la barrera mucosa, llegan a los alvéolos.
En relación a su epidemiología

*el tamaño del inóculo de bacilos de la tuberculosis necesario para causar infección: es grande.
*los bacilos también pueden ser adquiridos al ingerir leche de vacas infectadas no pasteurizada ( en
casos de infección intestinal por M. tuberculosis)

*Diseminación, multiplicación y daño.

-los bacilos de la tuberculosis NO producen exo* o endo* toxinas.
-interacción microorganismo-huésped: severidad de la enfermedad
-se manifiesta de 2 formas:

-Tuberculosis Primaria:
-personas infectadas por primera vez
-leve, a menudo asintomática
-forma ocasional: progresa a enfermedades sistémicas
-en casos de tuberculosis miliar: no se desarrolla resp. Inmune

-Tuberculosis Secundaria:
-se debe a : REACTIVACIÓN de microorganismos latentes en el cuerpo.
-enfermedad crónica asociada a daño tisular extenso !muerte.

*-*Tuberculosis PRIMARIA

-secuencia de pasos biopatológicos
-bacilos ingresas a partir de las gotitas a los alvéolos pulmonares
-los bacilos son ingeridos por los macrófagos alveolares
-se multiplican, primero dentro de los macrófagos residentes y luego dentro de los nuevos macrófagos
que se aglomeran provenientes de otros tejidos.
-estas cél. Recién llegadas migran a partir de los vasos linfáticos a los ganglios
Linfáticos del hilio pulmonar.
-a nivel del hilio: respuesta inmune celular a predominio de cél. CD4 “helper”
-hay presencia de inflamación en diversos sitios: original de la infección, vasos linfáticos y ganglios
regionales !30 días.
-PPD (tuberculina) : + ( en este estadio)
-ciertos macrófagos activados por cél. T comienzan a “matar “bacilos
-algunos bacilos pueden haberse diseminado a otra parte del cuerpo.
-en los tejidos (ganglios hiliares pulmonares), los microorganismos están contenidos en: tubérculos.
-peq. Granulomas (cél. Epitelioides, gigantes y linfocitos)
-la formación de Granulomas: FACTOR DE FORMACIÓN DE CORDONES
-con el tiempo: centro de los tubérculos, se necrosa y forma masas acelulares
denominados : material caseoso.
-combinación: una lesión en el pulmón (a menudo debajo de la pleura) y material caseoso en los
ganglios linfáticos bronquiales: complejo primario de Ghon (aparece 5 años o después en 25%
casos)
-la TBC primaria sigue uno de 2 caminos:

-personas sanas: se fibrosan o calsifican las lesiones (persisten de por vida) ! nódulos
radioopacos en las RX
-personas inmunocomprometidas
-microorganismos !torrente circulatorio
-localizarse y causar enfermedad en casi cualquier órgano
-infección generalizada: tuberculosis miliar diseminada
-tubérculos visibles en muchos órganos: hígado, bazo, cerebro, riñones, meninges,
etc.
-viven principalmente dentro: cel. Gigantes, mononucleares y del sistema
retículoendotelial.

-¿Cómo se detiene la tuberculosis primaria?
-1era respuesta celular fracasa al evitar la multiplicación de bacilos.
-tiempo: desarrolla inmunidad celular contra los bacilos.
-macrófagos activados por linfocitos T pueden inhibir crecimiento de los bacilos.
-la inmunidad humoral no desempeña un papel importante en la respuesta inmune a la
tuberculosis.
-los bacilos intracelulares pueden ser mantenidos bajo control durante un lapso de tiempo.
-múltiples reacciones: algunos macrófagos matan a los bacilos, otros son destruidos, otros
liberan su contenido y algunos mantienen microorganismos latentes.
-macrófagos producen:
-IL-1: mediador de la fiebre
-TNF-α: interviene en metabolismo lipídico (pérdida de peso)


Hipersensibilidad retardada y reacción a la PPD

-reactividad inmunológica ! se demuestra con la prueba cutánea con tuberculina.
-PPD: derivado proteico purificado
-REACCIÓN +: inmunidad celular contra el bacilo: enrojecimiento y engrosamiento de la piel a los 2/3
días.
- se forman anticuerpos contra varios constituyentes del bacilo tuberculoso ( previa infección inicial)
-esta reacción de hipersensibilidad de tipo retardado: sucesos locales en tejidos infectados
-bacilos de la tuberculosis: inmunidad mediada por células y aumentan nivel de capacidad de
respuesta inmune.
-efecto adyuvante: bacilos Tuberculosis muertos, aceite mineral, sustancia tensoactiva ! adyuvante
de Freund (inmunoestimulación contra otros antígenos)
-el componente activo del Adyuvante de F, fragmento de la mureína de los microorganismos (MDP)
*/* Tuberculosis secundaria

-años después
-desarrollan síntomas crónicos, necróticos y progresivos
-exacerbación puede deberse: alteración de la función inmune, cualquier compromiso de la inmunidad
celular o los macrófagos
-se da por reactivación de los bacilos latentes en el organismo
-la reinfección por microorganismos externos puede provocar la misma manifestación
-pacientes con sarampión !disminuyen la resp. Inmune celular de manera transitoria, predisponen a
la reactivación.
-pacientes tratados con corticosteroides o con SIDA, desnutrición !predispuestos.
-personas que expresan HLA- Bev15 (histocompatibilidad) !predispuestos.
-personas de edad avanzada, por deficiencia de la competencia inmune.
*la localización más común para este tipo de infección: vértice pulmonar (más O2)
*las lesiones necróticas y caseosas se vuelven más grandes
*estas lesiones caseosas eliminan su contenido… a los bronquios.
-se forma una cavidad aireada donde los bacilos proliferan mejor
-distribución de los bacilos a otros sitios del pulmón !diseminación
-enfermedad rápidamente progresiva: “consunción galopante”
*contenido cargado de bact. Proveniente de lesiones caseosas: se elimina con la tos (fuente de
contaminación)
*inflamación: aumento de la secreción de moco y reflejo de la tos
*la destrucción tisular da lugar al esputo hemorrágico.
*tuberculosis avanzada: vasos sanguíneos expuestos a cavidades (producidas por necrosis)

ESPECTRO DE MANIFESTACIONES DE TUBERCULOSIS

-Es una enfermedad insidiosa
-tuberculosis secundaria notoria: 1 o 2 años después de la primaria
-puede afectar: aparato genitourinario, TGI, piel, trompas de Falopio, etc.
-la respuesta inmune sirve para contener la enfermedad
-sin respuesta inmune, no se da la necrosis caseosa pero no se controlarían los bacilos.
-el cuerpo tiene 3 estrategias:
-acción antimicrobiana de los macrófagos activados por cel. T
-tabicamiento y limitación de la lesión por fibrosis y calcificación
-“autodesbridación”, intentos para liberar el contenido caseoso a
Otros tejidos.

Diagnostico de tuberculosis

-Clínico (sintomático respiratorio): “cualquier paciente de 15 años o más que acude a algún centro de
salud y al interrogatorio dice presentar tos, expectoración y/o hemoptisis de 2 O MÁS SEMANAS de duración”

-Rx de tórax
-Dx microbiológico
-toma de muestra (usualmente esputo)
-observación microscópica
-coloración: Ziehl-Neelsen
-cultivo: -loweinstein- Jensen
-Petragnani, sula, owaga, middlebrook.
-Pruebas bioquímicas, sensibilidad (PCR, ADA)
*Prueba de la tuberculina
-NO IMPLICA presencia de enfermedad o inmunidad activa
-detecta la hipersensibilidad retardada
-indica que la persona se infectó en el pasado y continúa portando
Micobacterias viable en algún tejido
-enrojecimiento y engrosamiento de la piel (48-72h): +
-la induración >10mm: +
-esto último se debe a infiltración del área por fagotitos mononuc. Y linfocitos T
-pacientes inmunocomprometidos: puede dar negativo cuando se presenta anergia (no hay respuesta
inmunológica)
-un resultado + también puede ser causado por reacción cruzada a otras micob.
-una persona que NO ha tenido contacto con las micobacterias: no reacción (-)
-cuando se inyectan bacilos avirulentos (ej. Vacuna BCG), la prueba se hace + a las 4 o 6 semanas.
Puede permanecer positiva de 3 a 7 años.

*Pruebas diagnósticas con microscopio y cultivos
-examen directo de la muestra
-importancia del examen directo del esputo: de la presencia de bacilos depende la infecciosidad del
paciente.
-cultivo con seguridad: de 2 a 8 semanas.
-microcolonias
-se acorta el tiempo acoplando el cultivo a la PCR
-Método de Truant (más sensible de Z-Neelsen)

Tratamiento:
-quimioterapia específica
-isoniazida y rifampicina (fármacos principales)
-pirazinamida, etambutol y estreptomicina (de primera línea)
-se recomienda redimen de 4 medicamentos.

SIDA E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

-la incidencia de tuberculosis entre los pacientes con SIDA es 500veces mayor.
-SIDA +TUBERCULOSIS: más probabilidad
-desarrollar enfermedad extrapulmonar
-compromiso de: órganos linfáticos, M. ósea, SNC, etc.
-desarrollan rápidamente: tuberculosis miliar o progresiva
después de la infección primaria
-la depleción de las CD4 (en el SIDA), con lo que se pierde la función de activación de los macrófagos
! alteración de la inmunidad celular
-suceso reciente: M. TUBERCULOSIS resistentes a todos los antimicrobianos.
-infecciones oportunistas: M. avium – intracellulare
-son inocuos para la mayoría de los inmunocompetentes.
-8% de pac. Con SIDA presentan enfermedad diseminada por el
M. avium.
-resistentes a la mayoría de los antibióticos

PREVENCIÓN:

-vacuna con micobacterias vivas atenuadas BCG (bacilo de Calmette –Guérin)
-cepa bovina de bacilos que perdió su virulencia después de un cultivo in Vitro prolongado.
-desventaja: hace que el receptor se “convierta” en positivo a la tuberculina.
-en Venezuela: zonas endémicas, lugares de hacinamiento humano, recién nacidos, etc.

Mycobacterium leprae

*bacilo de Hansen (1873)
*no se ha cultivado en medios sin células
*produce la lepra
*crecen mejor a bajas temperaturas
*crecen rápidamente en: piel y apéndices cutáneos del huésped humano.
*con frecuencia crecen: dentro de las cel. Mononucleares o del sistema retículo-endotelial
*5-8 micras de longitud
*división binaria
*se incuba de 5 a 20 años.
*tinciones: Ziehl-neelsen , fite – farazo, Wade.
*se agrupan en “globi” leprosos dentro de las células
*débilmente grampositivos
-A.A.R: pierde esta característica al ser tratado con piridina

PATOGÉNESIS de la lepra

IMPORTANTE SABER:
-enfermedad infecto-contagiosa propia del hombre y algunos animales (armadillos). No hereditaria,
probablemente transmisible a través de la placenta.
-incubación y prolongada latencia
-enfermedad crónica
-interrumpida por episodios agudos (brote o reacción)
-afecta: piel, mucosas y nervios periféricos
-curable o tratable
-modelada por mecanismos epidemiológicos e inmunes.
-formas polares de la lepra: lepromatosa y tuberculoide

Epidemiología:

*mayor nº de casos en: África y las Américas.
*Venezuela:
-mayor nº casos (1.24/10000): apure, Barinas, Cojedes.
-0.49 en: Carabobo, Zulia, Aragua
-0.25: dto. Capital, Lara, bolívar
-0.14: Falcón, amazonas
*fuentes de infección
-hombre, armadillo o cachicamo, chimpancé
-inoculación (accidental o por tatuajes)
*vías de transmisión:
-contacto íntimo (hombre, animales)
-contacto con secreciones respiratorias y exudados de la lesión.
-lepra lepromatosa : fosas nasales (fuente de contagio)
-inhalación, picadura de insectos?
-inoculación (también con objetos contaminados)


*diseminación, multiplicación y daño :
-inicio insidioso
-la enfermedad se divide en 2 tipos con varias fases intermedias
*Lepra lepromatosa
-pérdida de cejas, agrandamiento y engrosamiento de fosas nasales, orejas y mejillas
-puede afectar piel o nervios
-pérdida de sensibilidad local con el tiempo : lesión en cara y extremidades
-pueden infectarse las lesiones de forma secundaria: resorción ósea, desfiguración y lesiones
mutilantes
-disminución de sensibilidad a la LEPROMINA :-
-múltiples B.A.A.R en lesiones cutáneas
-piel infiltrada por cel. T supresoras
-supresión inmune específica contra el M. leprae !factor de virulencia
-evolución progresiva y MALIGNA !

*lepra tuberculoide
-lesiones rojas como manchas con áreas de anestesia : cara, tronco, y extrem.
-los bacilos crecen en las vainas de los nervios y estos se engruesan
-pacientes lepromina : +
-los pacientes tienen respuesta inmune celular activa contra la M. leprae
-piel infiltrada por cel. T cooperadoras
-rara vez aparecen B.A.A.R en las lesiones
-evolución NO progresiva y BENINGNA !

Espectro de la lepra:

-TT ( tuberculoide determinada)! estable
-BT ( borderline-tuberculoide)
-BB ( borderline-borderline : inestable)
-BL: (boderline-lepromatosa)
-LL : ( lepra lepromatosa ) !estable



BT BL


TUBERCULOIDE BB LEPROMATOSA


Lepra: respuesta anatomopatológica

-introducción del bacilo en el tejido : opciones
*no enfermedad *infiltrado inespecífico : puede conllevar a
- formación de granuloma epiteliode
-LEPRA TUBERCULOIDE
-resistencia alta
-Lepra indeterminada
-LEPRA BORDERLINE
-resistencia intermedia
-Formación de granuloma leproso
-LEPRA LEPROMATOSA
-resistencia baja o nula

Dependiendo de la resistencia del huésped se observan diferentes manifestaciones :


RESISTENCIA DEL HUÉSPED MANIFESTACIONES DE LA LEPRA

Excelente :D No hay infección (ninguna)

Buena ! Infección subclínica con regresión espontánea


(ninguna)

Favorable :/ Lepra indeterminada


Lepra neurítica primaria PN* lepra
Lepra tuberculoide (LT) paucibacilar
Lepra borderline tuberculoide (PB)
Pobre ! Lepra limítrofe borderline lepra
Lepra borderline lepromatosa multibacilar

Muy pobre o ninguna D: LEPRA LEPROMATOSA (LL)


Nota: paucibacilar : pocos bacilos en los tejidos.
*PN : afección asimétrica de nervios sin origen cutáneo tuberculoide.

REACCIÓN LEPROSA

*tipo I
-por modificaciones de la inmunidad celular
A : por deterioro ( borderline , dimorfa en reacción)
B: por estímulo ( reversión o reacción universal)

*tipo II
-modificación o participación de la inmunidad HUMORAL (vasculitis por inmuno complejos)
-eritema :
-nodoso leproso
-polimorfo
-necrosante ( reacción de lucio)
-ocurre en la lepra lepromatosa difusa e infiltrativa
-áreas ulceradas se conviertes en máculas eritematosas
Que se vuelven purpúricas y se necrosan cubriéndose
De una costra y luego dejando una cicatriz.
-fenómenos reaccionales en otros órganos

IMPORTANTE
*Modulación de la respuesta inmune celular por el Mycobacterium leprae

-sobrevive y se multiplica dentro de los macrófagos

-el glucolípido fenólico ( en la superficie del bacilo): defensa ante la destrucción
oxidativa ejercida por los macrófagos.
-su lento crecimiento : contribuye a su supervivencia
-para poder destruir al máximo, los macrófagos deben ser activados por
LINFOCITOS T
-lepra: capacidad de reducir o suprimir el número de cel . T
-tuberculoide: cel. T activas específicas para el M. Leprae
-lepromatosa: total ausencia e actividad de cel. T específicas
-M. leprae
-induce cel. T reguladoras
-específicamente : cel. T SUPRESORAS
-esto también ocurre en leishmaniasis y esquistosomaniasis

DIAGNÓSTICO :
-anormalidad cutánea crónica , perdida de sensibilidad , no respuesta a tratamiento , parálisis
periféricas, rinitis, serología + persistente, febrícula, perforación del tabique nasal, “alergias, urticarias,
intoxicaciones”.
-epidemiológico, clínico y paraclínico

*pruebas clínico complementarias
-exploración de sensibilidad : térmica, táctil y dolorosa
-reflejo vasomotor ( prueba de la histamina) !eritema por ser vasodilatador
-reflejo sudoral (prueba acetilcolina o pilocarpina) !agonista colinérgico
-ausencia de sudoración en pac. Con lepra ( anhidrosis)
-reflejo piloerector (picrato de nicotina) !alterado
*raspado de piel o mucosa nasal:
-biopsia de piel o del lóbulo de la oreja
-tinciones ya mencionadas
-microscopia previa tinción
-índice morfológico : bacilos normales bien teñidos respecto a los mal
teñidos y degenerados .
- bacilos normales bien teñidos (vivos) 75% en lepra lepromatosa
*detección de anticuerpos antiantígenos de M. leprae
-FLA-ABS, RIA ( inmunoradioensayo), ELISA, PCR, anticuerpos monoclonales

*NOTA: según el JAWETZ las pruebas serológicas no tiene valor, según la cátedra si. Lo mencionó abajo
-ELISA (DETECTA)
-glico-lípido- fenólico
-lipoarabinamannan
-metil*glico-piranosil
-proteína 35KD

*LEPROMINO-REACCIÓN
-se usa lepromina intregal ( capacidad antigénica conservada)
-se extrae de nódulos de pac. Lepromatosos y se inyecta 0.1ml en el antebrazo

-PRIMERA FASE: máxima de 48 a 72h : eritema e induración (reacción de
Fernández)
-SEGUNDA FASE: formación progresiva de un nódulo Max. A los 30 días
(Reacción de Mitzuda)
-lectura: nódulo >5mm y ulceración : +
-ES UN INDICE DE RESISTENCIA
-negativa : lepra LEPROMATOSA
-positiva: lepra TUBERCULOIDE

Tratamiento :
-sulfonas como : dapsona
-se incluye : rifampicina, clofazamina , minociclina, claritromicina
-algunos fármacos eliminan los bacilos de forma tan efectiva que los
Antígenos liberados causan: eritema nodoso leproso .

PREVENCIÓN:

- consiste en evitar el contacto físico cercano con personas que tengan esta enfermedad y que no
hayan sido sometidas a tratamiento. Las personas afectadas con un tratamiento con medicamentos a largo
plazo se vuelven no infecciosas
-VACUNA: desarrollada por dr. Jacinto Convict
-previa inoculación en cierto tipo de armadillo
-se combino con la vacuna de tuberculosis
-resultado óptimo de inmunoprofilaxis.

Otras micobacterias

Complejo Mycobacterium avium
o COMPLEJO MAI (avium-intracellulare)
o crec. Óptimo 41C
o enfermedad oportunista en pac. Con SIDA
o bacteriemia transitoria y luego persistente , causa disfunción de
o Órganos
-pulmón: nódulos, cavernas , lesiones endobronquiales
-pericarditis, abscesos en tejidos blandos, afección de ganglios,
o Lesiones de hueso, SNC y de piel
o diagnóstico a partir de cultivo previa muestra de tejido o sangre
o generalmente resistentes a los tratamientos antituberculosos
o claritromicina, azitromicina y etambutol.

Mycobacterium kansasii
o fotocromógeno
o crece a 37 C
o enfermedad pulmonar y sistémica INDISTINGUIBLE de tuberculosis
o sobretodo en pac. Con inmunidad deficiente
o rifampicina, etambutol e isoniazida
o transmisibilidad escasa o nula, fuente de infección “incierta”

Mycobacterium scrofulaceum
o escotocromógeno
o habita en: agua y saprofito en adultos con enf. Pulmonar crónica
o causa: linfadenitis cervical crónica en niños (escrófula)
o raras veces: enfermedades granulomatosas
o tratamiento : escisión quirúrgica de los ganglios linfáticos cervicales

Mycobacterium marinum y ulcerans.
o se ubican en agua
o temperatura baja : 31 C
o lesiones cutáneas superficiales en humanos
o escisión quirúrgica, rifampicina, etambutol.

Complejo Mycobacterium fortuitum-chelonae
o saprofitos del suelo
o CRECEN CON RAPIDEZ (3 a 6 días)
o mayor frecuencia , pacientes sometidos a : cirugía plástica , cirugía a
o Corazón abierto, mesoterapia, liposucción ,etc

OTRAS MICOBACTERIAS
o Mycobacterium smegmatis : secreción sebácea humana
o Mycobacterium phlei: plantas , suelo o agua

MICOBACTERIOSIS
“aquellas infecciones producidas por micobacterias NO tuberculosas (MNT). Pueden infectar
todos los tejidos
-infecta piel y tejidos blandos, pápulas que progresan a ulceración,
Abscesos piógenos con inflamación aguda.
-pacientes con cirugía cardiotorácica, diálisis peritoneal, artroplastia,
Cirugías estéticas y correctivas, etc.





MICOPLASMAS.

Los micoplasmas son bacterias cuya pared celular se denomina defectuosa, también identificados como los
microorganismos más pequeños capaces de vivir en la naturaleza y reproducirse en medios e cultivo en
laboratorios. Son flora normal de la boca y pueden crecer a partir de la saliva, esputo o tejido amigdalino
normal. Estos microorganismos son:

1. De pequeño tamaño que oscila entre 125 a 250 nm

2. Son pleomórficos debido a que carecen de pared celular rígida; por el contrario están delimitados por
una membrana unitaria de tres capas, que contiene un tipo de esterol (necesario suero o colesterol al
medio, para proveer los esteroles para su desarrollo).

3. Son resistentes por completo a la penicilina por su ausencia de pared celular (en la que actúa la
penicilina) y son inhibidos por tetraciclina y eritromicina.

4. Se reproducen en agares libres de células y sus colonias centrales son profundas en medios sólidos.

5. Existen anticuerpos específicos que inhiben el crecimiento de micoplasmas

6. Presentan afinidad por la membrana celular en mamíferos.


En humanos existen cuatro especies de relevante importancia, el Mycoplasma pneumoniae, el Mycoplasma
hominis, el Ureaplasma urealyticum y el Mycoplasma genitalium.

Características de los Micolplasmas

Es importante destacar que el estudio microbiológico para los Micoplasmas no es igual al de otros
microorganismos por el tamaño de sus colonias, la plasticidad y delicadeza de sus células individuales y el
crecimiento variable en medios diferentes (formas diferentes en medios líquidos y masas protoplasmáticas
plásticas de forma indefinida en medios sólidos)

Cultivo. Cepas diversas de micoplasmas crecen en caldo de peptona con infusión de corazón y 2% de agar a
pH 7.8, agregando líquido ascítico humano o suero de caballo o conejo. Aunque a veces no exista turbidez en
el cultivo después de incubación durante 48 a 96 horas a 37°C, la tinción de Giemsa al sedimento
centrifugado permite observar las estructuras pleomórficas típicas. El cultivo de dicho sedimento sobre medios
sólidos produce colonias diminutas.

Después de 2 a 6 días de incubación en agar y caldo (medio bifásico) y medio de agar en caja de P>etri
sellada contra evaporación, se pueden observar colonias aisladas de 20 a 500 um. Colinias redondas, con
superficie granulosa y centro oscuro enterrado comúnmente en el agar.

A partir de los resultados de estas colonias es posible realizar tinciones por fijación del agar (solución
alcohólica de azul de metileno y azur sobre laminilla), así como tinción por anticuerpos específicos o
fluorescencia.

Crecimiento. Los micoplasmas parásitos crecen en medios libres de células con esteroles y lipoproteínas y
resisten la acción del acetato de talio, un inhibidor de bacterias. Los micoplasmas requieren glucosa como
fuente de energía, los ureaplasmas requieren urea. Algunos micoplasmas humanos producen peróxidos y
hemolizan eritrocitos.

Variación. Los micoplasmas se caracterizan por su pleomorfismo extremo.

Estructura Antigénica. Los micoplasmas son identificados por múltiples antígenos, proteicos para la prueba
de ELISA y glucolípidos para la prueba de FC. En humanos se identifican aproximadamente 14 tipos de
micolplasmas con variedad antigénica: M. hominis, M. salivarium, M. orale, M. fermentans, M. pneumoniae, M.
genitalium, U. urealyticum y otras.

Patogénesis. Los micoplasmas median su adhesión a las células huésped a través de proteínas interactivas,
adehsinas y proteínas accesorias. La prolina es la más abundante. Los micplasmas se unen a células ciliadas
y no ciliadas a través de los glucolípidos sialococonjugados y sulfatados de las células mucosas. Otros
aspectos de la infección son relevantes, entre ellos: citotoxicidad directa a través de la generación de peróxido
de hidrógeno y radicales superóxido, citólisis mediada por reacciones antígeno-anticuerpo o por quimiotaxia y
acción de células mononucleareas y la competencia por nutrientes y el agotamiento de dichas fuentes.

Diagnóstico Microbiológico

• Muestras. Exudado faríngeo, esputo, exudado inflamatorio y secreciones de aparatos respiratorio,


uretral o genital.

• Microscopía. No es útil el examen directo

• Cultivos. Se inocula material sobre medio sólido especial y se incuba de 3 a 10 días a 37°C con 5%
de CO2 (condiciones microaerofílicas), o en caldo especial incubado en medio anaeróbico. A veces es
requerido 1 o 2 subcultivos para la aparición de crecimiento adecuado. Las colonias tienes aspecto de
huevo frito en agar.
• Serología. Pruebas con antígenos glucolípidos extraídos con cloroformo-metanol de micoplasmas
cultivados, Prueba de FC. Pruebas de HI para eritrocitos recubiertos con antpigenos de micoplasmas
absorbidos. Inmunofluorescencia directa. Sin embargo existe reactividad serológica cruzada como es
el caso entre M. pneumoniae y M genitalium.

Tratamiento

Los micoplasmas son resistentes a penicilina, cefalosporina y vancomicina. Las tertaciclinas y eritromicinas
son eficaces in vitro e in vivo. Sólo algunos ureaplasmas son resistentes a tetraciclinas.

Epidemiología

Para el control de pleuroneumonías y la agalactia, el aislamiento del ganado es la solución. No existe vacuna
contra infecciones micoplásmicas. El cuadro clínico se comporta como enfermedad respiratoria viral
transmisible.


Mycoplasma pneumoniae

Es un agente causal de neumonías atípics en persona de 5 a 20 años de edad.

Patogénesis. Su transmisión es de persona a persona a través de secreciones respiratorias infectadas. Los


organismos son extracelulares y permanecen fuera de la célula epitelial respiratoria a la que se adhieren
durante la infección.

Clínica. Consiste en una neumonía leve por lo general. Varía desde la infección asintomática hasta la
neumonitis grave acompañada de lesiones neurológicas, anemia hemolítica y lesiones cutáneas. La miringitis
bulosa se evidencia en casos espontáneos de inoculación experimental. El período de incubación va de 1 a 3
semanas. Los síntomas y signos son fiebre, cefalalgia, malestar faríngeo y tos (no productiva inicialmente
pero posible paroxística). Puede avanzar con esputo con estrías sanguinolentas y dolor torácico. No existe
correspondencia entre la sintomatología y la imagen radiológica notablemente consolidada como infección. En
infiltración máxima la enfermedad puede ser de gravedad. La muerte es poco frecuente y la mejoría oscila
entre 1 y 4 semanas. De haber fallecimiento se adjudica a insuficiencia cardíaca. Se asocia como
complicación anemia hemolítica. Datos patológicos frecuentes: neumonitis intersticial y peribronquial y la
bronquiolitis necrosante.

Otras enfermedade asociadas al M. pneumoniae son eritema multiforme, meningitis con afección del SNC,
meningoencefalitis, mononeuritis y polineuritis, miocarditis, pericarditis, artrits y pancreatitis.

Diagnóstico. Una vez tomadas muestras de esputo o exudado faríngeo el Gram permite descartar otros
patógenos. De resto se aplican las pruebas serológicas de antígeno-anticuerpo y inmunofluorescencia
descritas para micoplasmas.

Tratamiento. Tetraciclinas o eritromicinas mejoran la clínica sin erradicar el micoplasma.

Mycoplasma hominis

Se asocia con enfermedades precisas y sólo por cultivo y estudio serológico, pues no se ha demostrado su
causalidad en dichas patologías. Se puede cultivar en la parte superior del aparato urinario en 10% de
pacientes con pielonefritis. Se asocia con infección de trompas uterinas, salpingitis, y con abscesos
toboováricos; igualmente se aisla en 10% de pacientes femeninas con estas patologías. Puede aislarse en
sangre de 10% de mujeres con fiebre postaborto o postparto y en ocasiones en líquido artcular de pacientes
con artritis.
Ureaplasma urealyticum

Sólo es causa demostrable en determinadad enfermedades a pesar de que se asocia con varias. Como
requiere de 10% de urea para crecer puede causar uretritis no gonocóccica en varones, mas no es el primer
agente causal de dicho cuadro. Esa común en el aparato genital femenino. Enm lactantes prematuros con
bajo peso al nacer se asocia a enfermedad pulmonar, contraída en el canal de parto.. El U. urealyticum se
asocia marginalmente con esterilidad involuntaria.

Mycoplasma genitalium

Se asocia muy difícilmente a uretritis no gonocóccica aguda y crónica en varones; en mujeres se ha asociado
con endometritis, cervicitis, salpingitis e infertilidad.

LEPTOSPIRA Y LEPTOSPIROSIS.
Orden: Spirochaetales.
Familia: leptospiraceae.
Especie patógena: Leptospira interrogans.

Especie no patógena: Leptospira Biflexa

Morfologia e Identificación.
• Espiroquetas enrolladas, con espirales finos.
• Uno de los extremos de microorganismo se dobla y forma un gancho.
• No se tiñe con facilidad pero puede ser impregnada en plata.
• Poseen un par de flagelos distribuidos en las 2 partes terminales de la bacteria.
• Aerobios obligados.
• Crecimiento lento.
Cultivo

Crecen en condiciones aeróbicas entre 28-30 ºC, en medio semisólido con abundantes proteínas (Flechter,
Stuart…). El medio puede ser selectivo para las leptospira al agregar neomicina o 5-fluorouracilo.

Crecimiento.

Obtiene la energía de oxidación de ac. Grasos de cadena larga. Las sales de amonio son fuente principal de
nitrógeno. La leptospira puede sobrevivir durante semana en agua, especial en pH alcalino.

Estructura antígena.
La envoltura externa contiene grandes cantidades de lipopolisacárido (LPS) de estructura antígena, y que
varía de una cepa a otra. Esta variación constituye la base para la clasificación serológica de especies de
leptospira; y también determina la especificidad de la respuesta inmunitaria humana a la leptospira.

Patogénesis y datos clínicos.


La infección en humanos se debe a masas de aguas que entran al organismo por soluciones de continuidad
de la piel y membrana mucosa.

Después de la incubación por 1-2 semanas, la enfermedad empieza por periodo febril variable dond
las espiroquetas pueden encontrarse en la sangre. Se presumen que el daño al colágeno que causan es por
acción del LPS y pafAH, vwa y enzima paraoxonasa. Las espiroquetas se establecen en órganos
parenquimatosos, produciendo hemorragia y necrosis de tejidos dando lugar a disfunción de los mismos.

Es una enfermedad bifásica, luego de una mejoría inicial se desarrolla la segunda fase cuando
aumenta los títulos de anticuerpos IgM. Durante la infección se desarrollan aglutininas, FC y anticuerpos
líticos.

• Casos sospechosos: es un caso compatible con la enfermedad febril aguda con cefalea, mialgia y
postración asociada con diferentes síntomas como, irritación meníngea, falla cardíaca, brote
cutáneo… y presenta historia con exposición a animal o aguas contaminadas.
• Casos confirmados: es un caso sospechoso que es confirmado mediante cultivo o serología en
muestras.

Pruebas de diagnostico.
Muestra

Sangre recolectada de manera aséptica en un tubo con heparina, LCR o tejidos para ser examinados al
microscopio y que se cultivaran. También se recolecta orina y suero para pruebas d aglutinación.

Ex. Microscópico.

Examen de campo oscuro o el frotis teñido con técnica Giemsa muestra en coacciones leptospiras en la
sangre fresca proveniente de la infección inicial. Se utiliza también anticuerpos conjugados con fluorescencia.

Cultivo.

Medio semisólido de Fetcher. Es necesario el uso de medios selectivos y no selectivos. La temperatura ideal
de incubación es de 28 ºC. el crecimiento es lento por lo que el cultivo se debe mantener durante 8 semanas.

Serología.
Los anticuerpos aglutinantes que alcanzan títulos muy altos se desarrollan con lentitud en infecciones con
leptospiras, alcanzan su máximo a las 5-8 semanas de la infección. Se utiliza la Aglutinación micróscopica de
organismos vivos. Prueba ELISA y PCR.

• Luego de la infección se puede presentar inmunidad específica contra la serovariedad, pero puede
presentar reinfección con otra variedad serológica.

Tratamiento y prevención.
Leptospira leve ! Doxicilina o amoxiciclina oral.
Enfermedad de moderada a grave ! penicilina o ampicilina vía intravenosa.

• Control de roedores de las viviendas, especialmente en las rurales y aquellas usadas con fines
recreativos.
• Identificación y drenaje de posibles aguas y suelos contaminados.
• Inmunización del hombre contra el riesgo a las exposiciones ocupacionales a serovariedades.
• Inmunización de animales de granja y domesticos.




BORRELIA.
Género: Borrelia

Morfología e Identificación. Familia:


Spirochaetaceae,
• Forma espiral.
• Se mueven por rotación y por flexión.
• Se tiñen con colorantes bacteriológicos y con tinciones para sangre como
los colorantes de Giemsa o de Wright.
• En tensión gram son gramnegativas.
• anaerobios estrictos o microaerófilos

Cultivo
Medios líquidos que contengan sangre, suero o tejidos. Pierden rápidamente su patogenicidad para animales
cuando se resiembran repetidamente in Vitro.
Se multiplica rápidamente en el embrión de pollo cuando se inocula sangre del paciente sobre la
membrana corioalantoidea.
Características de Crecimiento.
• A 4 ºC sobreviven durante carios mese en la sangre infectada o en el cultivo.
• En garrapatas pasa de una generación a otra, en piojos no.

Estructura antigénica.
Luego de una infección con borrelia se desarrollan anticuerpos en títulos altos, los cuales cambian con el
curso de la infección.
o Inicialmente actúan como factor selectivo, que permite la supervivencia de variante antígenicamente
distinta.
o La recuperación final de la enfermedad se asocia con la presencia de anticuerpos de distintas
variantes antigénicas.

Patología.
• En casos mortales, se encuentran en bazo e hígado, lesiones hemorrágicas en riñones y aparato
gastrointestinal.
• Espiroquetas en el LCR --> Meningitis.
• En cobayos y ratas, el cerebro sirve como reservorio de borrelias una vez desaparecidas de la sangre.

Patogénesis y datos clínicos.
o Período de incubación: 3-10 días.
o Inicios: escalofríos y elevación brusca de temperatura. Las espiroquetas abundan en sangre.
o Período afebril 4-10 días, seguido de ataques de escalofríos, fiebre, cefalea intensa y malestar.
Microorganismos ausente en sangre.
o Periodo febril: aparecen anticuerpos que tal vez terminan el ataque por sus efectos aglutinantes y
líticos. Pueden seleccionar variantes antigénicas distintas que se multiplican y causan recaídas.

Pruebas diagnósticas de laboratorio
Muestra
De sangre, durante la elevación de la fiebre, para frotis o inoculación en animal.
Frotis.
Delgados o gruesos, teñidos en coloración de Giemsa o de Wright, que revelan eritrocitos, espiroquetas largas
y de espirales separados.
Inoculación animal.
Se inocula pos vía intraperitoneal a ratones blancos. Los frotis se examinan 2 a 4 días más tarde.
Serología
Paciente afectatos por el piojo (variante epidémica) desarrollan `prueba VDRL positiva.
Tratamiento.
Tetraciclina, eritromicina, penicilina. Puede durar solo 1 día y ser suficiente a un ataque individual.
Epidemiologia, prevención y control.
Principal reservorio: roedores que sirven como fuente de infección para las garrapatas, en las cuales se puede
transmitir por los huevecillos de una generación a otra. Las garrapatas transmiten la borrelia por mordedura o
machacamiento del animal, pero esta enfermedad no es epidémica. Cuando el individuo se infecta por succión
de sangre debido a un piojo, si es epidémica pues 4 -5 días mas tarde puede ser fuente de infección.
La prevención se basa en evitar la exposición a garrapatas y piojos y eliminarlos son insecticidad y limpieza.
Las borrelias patógenas para el hombre se clasifican en tres grupos:
1. Borrelias transmitidas por piojos: B. recurrentis, transmitida por Pediculus humanus y responsable de la
fiebre recurrente epidémica.
2. Borrelias transmitidas por garrapatas del género Ornithodoros: son las responsables de las fiebres
recurrentes endémicas.
3. Borrelia burgdorferi es transmitida por garrapatas del género Ixodes ricinus complex y se considera un
grupo aparte por dar origen a un cuadro específico, la enfermedad de Lyme.

Fiebre recurrente.
Las fiebres recurrentes son procesos infecciosos agudos secundarios a la infección por diferentes especies de
borrelias, caracterizados por la alternancia de fases febriles con otras de apirexia. Existen dos variantes
epidemiológicas: la fiebre recurrente endémica, transmitida por garrapatas, y la fiebre recurrente epidémica,
transmitida por piojos.

Etiopatogenia.
Es transmitida de persona a persona a través de un artrópodo vector, el piojo Pediculus humanus, cuyo único
huésped conocido es el hombre. Cuando el piojo es aplastado contra la piel, B. recurrentis, contenida en su
endolinfa, pasa a través de excoriaciones o heridas de la piel al interior del organismo, y se disemina por el
torrente sanguíneo.
Las fiebres recurrentes endémicas son transmitidas por garrapatas del género Ornithodoros. Los reservorios
habituales son los roedores. La enfermedad se transmite al hombre a partir de la picadura de la garrapata, al
inocularle la borrelia contenida en su saliva.

Una vez que la borrelia ha sido inoculada se produce la espiroquetemia y una rápida multiplicación en
el torrente sanguíneo. Durante esta fase tiene lugar la síntesis de anticuerpos dirigidos contra diferentes
antígenos de las borrelias, opsonizándolas y permitiendo su fagocitosis. Estos eventos coinciden con la fase
febril de la enfermedad. Posteriormente son liberadas a la sangre con una dotación antigénica modificada que
es la responsable del curso recurrente de la enfermedad.

Las borrelias producen una extensa lesión endotelial con extravasación sanguinea en mucosas y piel y
desarrollo de coagulación intravascular. En estudios necrópsicos se ha descrito la presencia de focos de
hepatitis y necrosis hepática, abscesos esplénicos, lesiones en el sistema nervioso central (hemorragias,
infiltrados perivasculares, lesiones degenerativas), miocarditis y lesiones hemorrágicas gastrointestinales y
renales.

Manifestaciones clínicas
Tras la inoculación se produce un período de incubación no bien establecido (3 a 18 días), mayor en la fiebre
recurrente transmitida por piojos, que se sigue de un cuadro febril intenso. En orden de frecuencia, los
síntomas que pueden aparecer son: fiebre, escalofríos, cefalea, rash petequial, epistaxis, mialgias,
artralgias, letargo, fotofobia, tos e ictericia.

o El primer episodio febril: entre 3-6 días y se resuelve tras una crisis caracterizada por rigidez,
hipertermia, hipertensión arterial, taquicardia y taquipnea, durante unos 10-20 minutos, seguida de
sudación, descenso de la temperatura e hipotensión.
o Fase de apirexia: se prolonga durante 5-10 días.
o La infección durante el embarazo provoca el aborto en un 40% de los casos.

Datos de laboratorio
Es frecuente encontrar leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación y elevación discreta de las
transaminasas y de la bilirrubina, así como alargamiento del tiempo de protrombina y del tiempo de cefalina.

Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se establece mediante la demostración de la borrelia en muestras de sangre
periférica. El examen del frotis sanguíneo, teñido con la tinción de Giemsa o de Wright, al microscopio de
campo oscuro, tiene una sensibilidad diagnóstica del 70% durante las fases febriles de la enfermedad.
En estudios serológicos un elevado porcentaje de pacientes presenta en el suero aglutininas contra
Proteus OXK, sobre todo en los casos de enfermedad transmitida por piojos. En menor porcentaje se detectan
aglutininas contra Proteus OX19 y OX2; en los casos con afectación del sistema nervioso central se detecta
pleocitosis mononuclear (15-30 céls/mm3) en el líquido cefalorraquídeo (LCR), hiperproteinorraquia y
normoglucorraquia.

Tratamiento
Los antibióticos de elección son las tetraciclinas. Para tratar la fiebre recurrente transmitida por piojos se
recomienda doxiciclina, La penicilina y otras alternativas son el cloranfenicol y la eritromicina.
La principal complicación del tratamiento es la aparición de la reacción de Jarisch-Herxheimer. e
caracteriza por el desarrollo de fiebre elevada (más de 40°C), hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea,
rigidez y agitación, al poco tiempo de administrado el tratamiento y mantenida aproximadamente una hora. Se
sigue de una fase de vasodilatación periférica, con importante sudación que puede incluso producir
hipotensión arterial y shock. La administración intravenosa de la fracción Fab de anticuerpos anti-TNF- previa
al tratamiento antibiótico previene la aparición de la reacción de Jarisch-Herxheimer.

Enfermedad de Lyme
Causada por la Borrelia burgdorferi,es transmitida por una mordedura de una garrapata del género Ixodes.

Etiología
o Morfología: B. burgdorferi es la borrelia de mayor tamaño, con una longitud de 20-30 mm y una
anchura de 0,2-0,3 mm, pero con un lagelo más corto, de 7 a 11 mm. Se tiñen con anilina y técnicas
de impregnación de plata.
o Cultivo: medio enriquecido como es el medio de Barbour-Stoner-Kelly.
o Aislamiento: a partir de lesiones cutáneas de eritema migratorio.

Patogenia
En el punto de inoculación se produce una respuesta inflamatoria no granulomatosa inespecífica5, seguida
días después de la diseminación de la espiroqueta por todo el organismo. La fijación y penetración en los
tejidos está facilitada probablemente por la capacidad de la borrelia para unirse al plasminógeno humano y al
activador del plasminógeno tipo urocinasa.
Se desconocen los mecanismos que conducen a la mayoría de las manifestaciones de la enfermedad.
Se considera que las manifestaciones cardíacas son debidas a la propia invasión de los tejidos cardíacos por
la espiroqueta.
La patogenia de la enfermedad de Lyme pueden mediar inmunocomplejos circulantes. Asimismo, la
respuesta del huésped a la infección puede estar modulada por su dotación genética. Se ha comprobado que
la mayoría de los sujetos con enfermedad de Lyme con formas crónicas de artritis son portadores del antígeno
de histocompatibilidad HLA-DR4 y que ese subgrupo de pacientes no responde adecuadamente a la terapia
antibiótica.

Etapas de la enfermedad.
1. Manifestaciones tempranas.

- Estadio 1 o infección localizada: aparición de una lesión papular y eritematosa que crece de forma
centrífuga durante los días siguientes hasta alcanzar un diámetro medio de unos 15 cm. La lesión va
palideciendo en su centro, constituyendo el denominado eritema crónico migrans.
- Estadio 2 o lesión diseminada: invade el torrente sanguíneo y linfático localizándose en
determinados tejidos, lo cual da lugar a la aparición de síntomas específicos de cada uno de los
órganos y sistemas afectados. Se desarrollan nuevas lesiones cutáneas, denominadas lesiones
anulares secundarias. Se incluye artralgia, artritis, manifestaciones neurológicas, paralisis de nervio
facial, radiculopatía dolorosa y enfermedad cardíaca con defecto de conducción y miopericarditis.
2. Manifestaciones tardías.
3. Estadio 3 o infección persistente: Durante el segundo y tercer año de la enfermedad los episodios de
artritis son más recuentes y duraderos, siendo habitual en esta fase el desarrollo de una artritis
crónica. Aparición de trastornos neurológicos, tanto en sistema nervioso central como periférico. La
lesión cutánea que representa el estado de infección persistente es la dermatitis crónica atrófica. Se
trata de una lesión inflamatoria que ocasiona edema y coloración violácea en las porciones distales
de una extremidad. Con el paso de los años, la piel se vuelve atrófica y las articulaciones
subyacentes pueden sufrir subluxaciones.

Datos de laboratorio
Elevación de la velocidad de sedimentación globular y un discreto aumento de las enzimas AST, ALT y LDH,
de carácter transitorio. Algunos pacientes pueden presentar anemia, generalmente en las fases precoces, así
como una discreta leucocitosis.

Diagnóstico
- Muestra: sangre, LCR o líquido articular.
- Sondas moleculares: reacciones en cadena de polimesara para detectar el DNA de la borrelia
burgdorferi, es rápida pero no detecta entre la B. burgdorferi viva en la enfermedad activa y el DNA de
la bacteria muerta en la enfermedad tratada inactiva.
- Serología: IFA y ELISA, análisis de inmunoblot es utilizado para confirmar resultados de otras pruebas,
se basa en el numero y peso molecular de los anticuerpos que reaccionan con las proteínas de B.
burgdorferi.

Tratamiento
Ante la persistencia de la artritis tras completar un curso correcto d antibioterapia se han empleado, en
aquellos pacientes con una prueba de PCR en líquido sinovial negativo, esteroides intraarticulares. También
se han utilizado por vía sistémica en pacientes con manifestaciones cardíacas graves que no han respondido
a los antibióticos.

Jawetz: doxicilina o amoxicilina en la infección temprana. La tetraciclina y penicilina, alivian los síntomas
iniciales y favorecen la resolución de las lesiones cutáneas.

LEGIONELLAS.

La familia Legionellaceae está constituida por cocobacilos gramnegativos, aerobios estrictos, no esporulados.
En la actualidad se conocen más de 30 especies pertenecientes a la misma. Los microorganismos no son
fermentadores y obtienen la energía del metabolismo de los aminoácidos. Casi todas las especies son
móviles y catalasa positivas, licúan gelatina y no reducen nitratos ni hidrolizan urea.Por otra parte, las
diferencias antigénicas entre aislados de una misma especie ha llevado a su subclasificación en serogrupos,
conociéndose catorce serogrupos distintos para Legionella pneumophila(prototipo del grupo). Legionella
pneumophila serogrupo 1 es la responsable de la mayoría de infecciones observadas en el humano, y es,
asimismo, la especie y el serogrupo que se aisla con más frecuencia en los estudios ambientales.

Tinción Coloraciones inespecíficas como la de Giménez o Gram(no muy efectiva; si existe
cecimiento en agar se efectúa) y/o, altamente específicas, como la inmunofluorescencia
directa (IFD).
Cultivo Los miembros de la familia Legionellaceae cabe considerarlos como gérmenes
nutricionalmente exigentes. Para su crecimiento requieren de medios de cultivos
especiales y, aun en ellos, su desarrollo es lento. El medio más usado en la actualidad
es el BCYE-alfa (Buffered Charcoal Yeast Extract-alfa ketoglutaric acid). La adición al
medio de cultivo de antibacterianos y/o antifúngicos lo hacen selectivo. Asimismo, el
pretratamiento de las muestras respiratorias o ambientales con ácido es vital para evitar
el crecimiento de otros microorganismos; Legionella es resistente al ácido mientras que
la mayoría de bacterias no lo son. Las colonias que aparecen a los dos a cuatro días
de incubación son pequeñas, grisáceas y brillantes, y sugieren de forma clara el
diagnóstico, especialmente cuando no crecen en la resiembra en PAS, aunque
puede variar desde incoloras a rosa a azul traslúcidas. Sin embargo la identificación
precisa se hará sometiendo estas colonias a pruebas específicas de género y especie.
• Son catalasa + y la pneumophila es oxidasa + e hidroliza el hipurato. La mayoría
produce beta lactamasa

Ecología (el El hábitat natural de Legionella es el agua. Se ha encontrado Legionella en aguas de


hábitat es parte ríos, lagos y estanques. No se ha podido aislar a partir de tierra seca pero sí de suelo
de la patogenia) húmedo. En estos medios Legionella sobrevive a las variaciones de temperatura y pH,
probablemente en simbiosis con otros agentes. (ejemplo, amebas)

Epidemiología La enfermedad del legionario se adquiere


mediante inhalación de un aerosol rico en
Legionella. La virulencia de la cepa, el numero de bacilos inhalados (inóculo) y las
características del huésped son factores
determinantes para la adquisición de la
enfermedad. Sin embargo, la implicación de los sistemas de agua sanitaria caliente tanto
en los caso esporádicos como en los brotes epidémicos suele ser la regla en la mayoría
de los casos bien documentados epidemiológicamente.
Aquellos factores que favorezcan la proliferación de Legionella, dentro del sistema de
distribución de aguas, como la estanqueidad en los depósitos, los circuitos con múltiples
recovecos o asas ciegas, así como un buen sistema de diseminación (el ejemplo más
claro es el aerosol que se genera en una ducha), son tan importantes como los factores
dependientes del germen o del huésped. La microaspiración de agua contaminada o su
inoculación directa en heridas quirúrgicas justifican la transmisión de algunos casos
excepcionales de neumonía y de infección cutánea por Legionella.
Patogenia La barrera mucociliar es el primer obstáculo con el que se enfrenta Legionella en su
intento de anidar en el pulmón. De ahí que la infección se observe con mayor frecuencia
en individuos con alteración de este mecanismo de defensa: fumadores, alcohólicos, y
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los macrófagos alveolares
fagocitan Legionella, que se multiplica en el interior de los mismos hasta la
destrucción celular. La fagocitosis de Legionella está mediada por receptores de
complemento situados en los monocitos y es facilitada por la presencia de opsoninas
específicas. La infección por Legionella va seguida por una intensa estimulación de la
inmunidad celular, como se demuestra por la proliferación linfomonocitaria y la aparición
de hipersensibilidad retardada a Legionella.

Antígenos y productos celulares: las especies de legionella no pueden identificarse
sólo por los grupos serológicos, puesto que hay reactividad antigénica cruzada entre las
diferentes especies. Las legionelas sintetizan fosfatasas, proteasas, lipasas, DNasa y
RNAsa. La metaloproteasa tiene actividad hemolítica y citotóxica, pero no se ha
demostrado que sea necesario para su virulencia.

Una vez dentro de la célula fagocítica, la bacteria se encuentra dentro de las vacuolas
fagosómicas, pero los mecanismos de defensa del macrófago se detienen en este punto,
las vacuolas fagosómicas no se fusionan con los gránulos lisosómicos .Alrededor de las
vacuolas que contienen a la bacteria, se acumulan ribosomas, mitocondrias y pequeñas
vesículas. Las bacterias se multiplican dentro de las vacuolas hasta que se encuentran
en gran número., destruyen la célula y las bacterias de liberan y pueden infectar a otros
macrófagos. Es indispensable la presencia del hierro para este proceso. El ciclo de
replicación comienza con la unión del complemento a una proteína porina de la
membrana externa y el depósito del componente de complemento C3b en la superficie
bacteriana. Esto permite que la bacteria se una a los receptores CR3 del complemento
de los fagocitos mononucleares, después de lo cual los microorganismos entran en los
mismos mediante un proceso de endocitosis.

Inmunidad: los pacientes infectados general anticuerpos contra la bacteria, pero la
máxima respuesta ocurre de 4 a 8 semanas después. Se puede presentar respuesta
inmunitaria tanto humoral como mediada por células (esta es importante debido a la
infección y al crecimiento intracelular de la bacteria). Las bacterias no son eliminadas
hasta que los linfocitos T sensibilizados activan los macrófagos parasitados.

La rápida generaciónde citoquinas, como interleucina 1 e interferón gamma, por parte de
los monocitos se enmarca dentro de esta importante respuesta inmune celular. Por el
contrario,la inmunidad humoral y los leucocitos polimorfonucleares probablemente
juegan un papel secundario en la defensa frente la infección legionelósica. Estas
observaciones teóricas tienen traducción clínica clara: las infecciones por Legionella se
observan con mayor frecuencia en trasplantados o pacientes bajo tratamiento con
corticoides que en neutropénicos o en pacientes con carencias cuantitativas o
cualitativas de las inmunoglobulinas.

Órgano más afectado ! pulmón, con área de condensación focal o lobar edematosa y
congestiva de color rojo o grisáceo. La mayor parte de las legionellas presentes en las
lesiones se encuentran dentro de células fagocíticas. Hay poca infiltración de
bronquiolos y vías respiratorias superiores.
Clínica Todos estos cuadros comparten desde un punto de vista epidemiológico características
comunes: período de incubación de dos a diez días, forma de presentación epidémica o
esporádica, adquisición comunitaria o nosocomial, mayor incidencia en hombres que en
mujeres.
Las infecciones asintomáticas por Legionella son relativamente frecuentes. Las
infecciones sintomáticas afectan principalmente a los pulmones y se presentan en una
de las siguientes formas: 1) una enfermedad semejante a la gripe (conocida como
fiebre de Pontiac) y 2) una forma grave de neumonía (legionelosis).

• La fiebre de Pontiac es la forma no neumónica de la infección por Legionella.
Legionella pneumophila serogrupos 1 y 6, Legionella feeley serogrupo 1, Legionella
micdadei y Legionella anisa han sido implicadas en la mayoría de los casos. La
enfermedad se caracteriza por la aparición brusca de fiebre, cefaleas, tos y
artromialgias. También se presenta fotofobia, rigidez de cuello y confusión (síntomas
respiratorios menos notables que en la enfermedad de los legionarios). La evolución es
benigna, se autolimita en pocos días, y no se observa neumonía ni complicaciones
extrarrespiratorias. Tiene baja morbilidad.
• Legionelosis: La neumonía es el síndrome clínico predominante de la
legionelosis.
Se han descrito infecciones de herida quirúrgica por Legionella secundarias al uso de
agua contaminada, en estos casos la inoculación del microorganismo es directa. Los
signos sistémicos de una enfermedad aguda (como fiebres y escalofríos, tos seca o
productiva, cefalea) se inician después de un período de incubación de 2 a 10 días. Es
frecuente la enfermedad multiorgánica con afectación del tubo digestivo, el sistema
nervioso central, el hígado y los ríñones. La manifestación principal es la neumonía, con
consolidación de varios lóbulos, y los estudios anatomopatológicos revelan la presencia
de inflamación y microabscesos en el tejido pulmonar.

Diagnostico El diagnóstico de infección por Legionella se establece a través de la identificación del
germen, directamente en la muestra estudiada o mediante el cultivo de la misma en
medios adecuados. La IFD usando anticuerpos monovalentes (L. pneumophila
serogrupo 1) o polivalentes (L. pneumophila serogrupos 1 a 4) es el método más usado
para la identificación directa. Para el cultivo de Legionella en muestras respiratorias o no
respiratorias se usan medios selectivos como el BCYE alfa.
Muestra! lavado bronquial, líquido pleural, muestra de biopsia pulmonar o de sangre,
de esputo (más difícil por la flora implicada)
Frotis! no es demostrable en Gram, las pruebas de anticuerpos fluorescentes son
diagnósticas pero tienen menor sensibilidad de el cultivo.
Cultivo* ( descrito previamente)
Pruebas específicas! demostrar antígenos de legionela en la orina por métodos
inmunitarios.

La demostración de anticuerpos séricos, de antígenos, o del ADN bacteriano son muy
útiles. La seroconversión, definida como un incremento del título de anticuerpos (IFI
[inmunofluorescencia indirecta]) frente a Legionella igual o superior a cuatro veces en
una segunda determinación, suele tener lugar hacia las cuatro-seis semanas de iniciada
la enfermedad. La excreción de antígeno de Legionella por la orina se produce en la fase
aguda de la enfermedad y, a títulos más bajos, durante la convalescencia. Su detección
mediante radioinmunoensayo (RIA) o ELISA es de gran utilidad para el diagnóstico
precoz de la enfermedad. Su principal inconveniente es que sólo detecta antígenos de
Legionella pneumophila serogrupo 1. Se usan las sondas de ADN y su análisis mediante
reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Tratamiento Es susceptible in vitro a diversos antibióticos.
Antibióticos más utilizados: eritromicina, rifampicina asociada a eritromicina en caso más
graves, los nuevos macrólidos, especialmente azitromicina y claritromicina. ofloxacino en
casos de neumonía grave.

Prevención Búsqueda de nuevos métodos de esterilización de las aguas. En este sentido los
sistemas de ionización de las mismas han demostrado unA gran eficacia y una menor
incidencia de efectos adversos.



TOMAR EN CUENTA PARA LA PATOGENIA
• Hábitat del AC

• Entrada, colonización, adherencia

• Invasión, multiplicación, diseminación, lesión o toxicidad

• Evasión de las defensas del huésped por parte del agente causal e inmunidad del huésped contra el
agente causal

• Explicación de los signos y síntomas que presenta el paciente

RICKETTSIAS.

Son cocobacilos Gram (-), parásitos intracelulares, con sistema energético propio aunque insuficiente y
sensibles a diversos antibióticos. Son agentes de enfermedades conocidas como rickettsiosis, de severidad
variable, distinguiéndose clásicamente el tifus, la fiebre botonosa del
Mediterráneo y la fiebre Q. Estos últimos son de importancia en nuestro
medio. Familia:
Rickettsiaceae
Los miembros de la familia se caracterizan por ser intracelulares, vivir y Géneros:
multiplicarse en el intestino de algunos artrópodos (ácaros e insectos), Rickettsia
afectar huéspedes como perros, roedores, ganado y ocasionalmente al Rochalimaea
hombre. Dentro de los procesos clínicos distinguimos tres causados por sus Coxiella
respectivos agentes:
1. fiebres exantemáticas: fiebre botonosa del Mediterráneo
2. rickettsiosis tíficas: tifus epidémico y endémico
3. fiebre de las trincheras y fiebre Q.
Algunas especies del género Ehrlichia producen
alteraciones en leucocitos circulantes dando origen a un
síndrome de mononucleosis infecciosa en áreas como
Japón y Malasia.

Morfología, fisiología y multiplicación
• Las rickettsias son bacterias exigentes,
parásitos intracelulares obligados.
• Presentan forma de cocobacilos pleomórficos
pequeños con tamaños de 300 nm las formas
cocoides y de 1-2 micras las formas bacilares.
• Se tiñen mal con tinción de Gram siendo del tipo
Gram (-), coloreándose mejor con coloración de
Giemsa.
• El cultivo se realiza en cultivos celulares y es
riesgoso por la elevada contagiosidad que
presentan algunos de estos agentes,
determinando que este método no sea utilizado en el diagnóstico.
• Poseen una pared celular con peptidoglicano y lipopolisacárido y se encuentran rodeados de
polisacárido capsular.
• Las rickettsias penetran en la célula huésped por un mecanismo activo, localizándose tanto en el
citoplasma como en el núcleo.
• Se multiplican por fisión binaria con un tiempo de duplicación mayor que otras bacterias en células
metabólicamente activas.
• Una vez multiplicadas salen al exterior por lisis celular o exocitosis.
Resumen de las infecciones por Rickettsia rícketsii
Fisiología y estructura:
Bacterias pequeñas intracelulares.
Se tiñen mal con la tinción de Gram; se tiñen mejor con
Giemsa y Giménez.
La replicación se produce en el citoplasma y el núcleo de
las células infectadas.
Virulencia:
El crecimiento intracelular protege a las bacterias de la
eliminación inmune.
Se replican en las células endoteliales, produciendo
vasculitis.
Epidemiología:
Las garrapatas duras son los principales reservorios y
vectores.
La transmisión requiere un contacto prolongado (de 24 a
48 horas).
Enfermedad:
Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas
Diagnóstico:
Las pruebas de DFA, MIF y PCR son las empleadas con
una mayor frecuencia en la detección del género; la
prueba de transferencia de Western se utiliza para
diferenciar a las distintas especies.
Tratamiento, prevención y control:
Doxiciclina
*DFA, anticuerpos fluorescentes directos; MIF,
microinmunofluorescencia;
PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

• Los agentes del género Coxiella pueden sobrevivir en el fagolisosoma, encontrándose en su ciclo de
multiplicación dos tipos morfológicas: cuerpos pequeños densos (CP) denominados por su resistencia
"esporas" y células grandes (CG). La forma infectiva es el CP que se multiplica en el fagolisosoma,
pasando a CG con una posterior diferenciación en nuevos CP.

Ciclo biológico de coxiella burnetti en los fagolisosomas
1. Fagocitosis.
2. Multiplicación en fagolisosomas de cuerpos densos.
3 y 4. Forma celular grande.
5. Multiplicación de forma celular grande.
6 a 10. Diferenciación esporogénica en cuerpos densos que se liberan por lisis celular.
• Las rickettsias son muy lábiles, se destruyen con desinfectantes habituales y con calor (66ºC durante
30 minutos). Coxiella es más resistente, pudiendo tolerar temperaturas de 65ºC, al igual que la
desecación, lo que le permite transmitirse por vía aérea.

Patogenia
• Los mecanismos utilizados son fundamentalmente dos: la endotoxina y el efecto citotóxico.
• El LPS produce un efecto similar al observado con enterobacterias
• El efecto citotóxico no estaría dado por una toxina sino por el proceso de adherencia y penetración que
se observa en la célula huésped.
• La lesión, en general, corresponde a una vasculitis, producto de la multiplicación del organismo en las
células endoteliales con trombosis y necrosis secundaria.
• Las rickettsias se observan en el citoplasma de las células infectadas y en algunos casos también en
su núcleo.
•Dada la importancia de dos especies en nuestro
medio nos referiremos a éstas: Rickettsia conorii y
Coxiella burnetii.




Rickettsia conorii
Es una especie dentro del género Rickettsia causante de la fiebre botonosa del Mediterráneo. El reservorio y
vector principal es la garrapata del perro. Es, en general, una infección benigna, y en nuestro medio se han
presentado brotes en el interior del país. Este germen afecta diferentes órganos de la garrapata lo que explica
la transmisión de la infección a la descendencia. Las lesiones observadas son vasculares como en otras
rickettsiosis, presentando además una lesión característica llamada mancha negra en el punto de inoculación,
producto tal vez de sustancias segregadas por la garrapata y la bacteria simultáneamente.

Manifestaciones clínicas
El período de incubación es de 8 a 12 días → primer signo la mancha negra indolora en extremidades
inferiores, con un inicio vesicular que luego se convierte en una úlcera recubierta por una costra negra. La
fiebre acompaña a este signo y junto con el exantema constituyen una tríada diagnóstica. El exantema se
observa en partes distales palmas y plantas y en ocasiones el tronco, siendo en un inicio macular y luego
papular (botonoso) de color rojizo. Se observa también cefaleas, mialgias, artralgias, al igual que
hepatomegalia. Las complicaciones son raras y abarcan desde pericarditis, miocarditis, flebitis e hipoacusia
central.


Diagnóstico microbiológico
La IF directa en biopsia de piel o tejido infectado puede utilizarse en el diagnóstico. El diagnóstico serológico
es más utilizado, pudiéndose buscar anticuerpos que aglutinen con cepas de Proteus (OX2 y OX19)
aceptándose como positivo el título de anticuerpos que supere a 1/160 o frente a la presencia de
seroconversión. Esta técnica es poco sensible y detecta anticuerpos de aparición tardía. Los anticuerpos
específicos pueden detectarse por técnicas de IF indirecta o de fijación de complemento, siendo títulos
positivos 1/64 y 1/16 respectivamente.

Coxiella burnetii
Es el agente etiológico de la fiebre Q, posee características comunes a la familia Rickettsiaceae. A diferencia
del género Rickettsia, penetra en la célula huésped por un mecanismo pasivo y sobrevive en el fagolisosoma.
Posee en su forma densa o de "espora" capacidad de sobrevivir en condiciones ambientales adversas. Posee
dos fases: fase I: virulenta que puedetransformarse en fase II: avirulenta por múltiples pasajesen huevos
embrionados de pollo. No existen diferencias morfológicas entre las fases, diferenciándose sí en la
composición de azúcares del LPS, etc. Se han hallado plásmidos en ambas fases cuya función es
desconocida. C.burnetii es muy infecciosa para los humanos, ya que sólo un microorganismo resulta
suficiente para producir infección. El microorganismo se encuentra en la placenta y líquido amniótico de sus
huéspedes naturales (ganado bovino, ovino, caprino y roedores), los cuales se infectan por picadura de
garrapatas. El hombre se infecta al inhalar materiales infectados y probablemente al ingerir leche cruda de
animales infectados. Se puede transmitir también por picadura al hombre o transfusión sanguínea. En nuestro
país, es una antropozoonosis frecuente, pudiéndose considerar una enfermedad profesional del veterinario,
mataderos, etc.

Manifestaciones clínicas
El período de incubación es de 20 días con un comienzo brusco de fiebre alta, mialgias, cefaleas y rara
aparición de exantema. Pueden estar presentes manifestaciones pulmonares en forma de neumonía. Existe
hepatoesplenomegalia con alteración enzimática. En pacientes con alteración valvular puede presentarse una
localización endocárdica, pericárdica y también meníngea entre otras.

Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico específico es serológico, por medio de técnica como IFI, ELISA y fijación de complemento,
siendo esta última la más utilizada. La infección produce dos tipos de anticuerpos: en la fase aguda se
producen anticuerpos contra el antígeno de fase II, observándose seroconversión. Los anticuerpos contra el
antígeno de fase I se producen semanas después en la etapa crónica de la infección en general con títulos
bajos, a excepción de los casos de endocarditis en que se encontraron elevados los de fase I y II.