Está en la página 1de 14

Form 1

Formulir Data Beasiswa

Hal : Permohonan Beasiswa Tahun 2017

Yth,
Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
Universitas Trunojoyo Madura
di-
Universitas Trunojoyo Madura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. NIM :

2. Nama KTM :

3. Nama KTP :

4. Nomor KTP :

5. JenisKelamin * : Laki – Laki Perempuan

6. Semester :

7. IPK :

8. No. HP :

9. Email :

10. Jurusan * : Manajemen Akuntansi

Ekonomi Pembangunan Akuntansi Sektor Publik

11. Jenis Pekerjaan Ortu * : Anak Yatim

Petani / Nelayan / Buruh

Wiraswasta / Pegawai Buruh

PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau Pensiunan

12. Jumlah Tanggungan Ortu/Wali :


13. Tempat, Tanggal Lahir :

14. Penghasilan / Bln Ortu/Wali :

15. Alamat KTP Ortu/wali :

16. Prestasi Kemahasiswaan * : Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan Bendahara

Organisasi Mahasiswa

Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua,

Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan


di lingkungan Fakultas Ekonomi

Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota

Kepanitian di lingkungan Fakultas Ekonomi

Juara kegiatan olah raga, seni, mawapres, pimnas


dan lain sebagainya baik regional, nasional dan
internasional

17. TagihanListrik :

18. PBB :

19. Nama Ayah kandung :

20. Nama Ibu kandung :

21. No Kartu BLT/Jamkesmas/Raskin/BKH :

Berminat mengajukan permohonan beasiswa ………………………………………… Tahun


2017 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan
sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh PerguruanTinggi.

Pemohon ,

(…………………………………)
NAMA, Tanda tangan dan NIM

*) centang untuk yang dipilih


Form 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 594/UN46.1.12/DT/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Dra. Siti Husniyah


NIP : 196212192006042001
pangkat dan golongan : Penata IIIc
jabatan : Ka. Subag. Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Ekonomi dan
Bisnis Universitas Trunojoyo Madura

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama :
NIM :
Semester :
jurusan :
fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Benar-benar aktif kuliah pada semester Genap TA. 2016/2017

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

17 Maret 2017

an. Kabag. Tata Usaha


Ka. Subag. Akademik dan
Kemahasiswaan

Rizal Zulkarnain, SH.


NIP. 198004172005011003
Form 3

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 945/UN46.1.12/KM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini,


nama : Fathor AS., S.E., M.M.
NIP : 197811152003121001
Pangkat dan golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Trunojoyo Madura

dengan ini menerangkan bahwa,


Nama :
NIM :
semester :
Jurusan :
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura dan yang
bersangkutan benar-benar :
1. Sedang tidak menerima beasiswa tahun anggaran 2017,

2. Tidak sedang mengajukan beasiswa dari pihak manapun,

3. Tidak melanggar Tata Perilaku Kehidupan Kampus (TPK2),

4. Berkelakuan baik, dan

5. Memenuhi janji-janji yang diajukan.

Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 17-03-2017
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan,

Fathor AS., S.E., M.M.


NIP 197811152003121001
Form 4

PERMOHONAN BEASISWA .........


UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Yth. Bapak Rektor


Universitas Trunojoyo Madura
Cq. Pembantu Rektor III
di tempat

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1 Nomor Induk Mahasiswa :
2 Kode Perguruan Tinggi :
3 Jenis Beasiswa :
4 Counter : (Di kosongkan saja)
5 Nama Mahasiswa :
6 Jenis Kelamin :
7 Kode Program Studi : (Di kosongkan saja)
8 ID Jenjang Studi : (Di kosongkan saja)
9 Semester :
10 IPK :
11 Kode Pekerjaan : (Di kosongkan saja)
12 Jumlah Tanggungan :
13 Penghasilan : (Di kosongkan saja)
14 Prestasi : (Di kosongkan saja)
15 Mulai Bulan : (Di kosongkan saja)
16 Selesai Bulan : (Di kosongkan saja)
17 Tahun : 2017
18 Keterangan : (Di kosongkan saja)
19 Alamat :
20 Telepon/ HP :
21 Bank/ No. Rekening Bank :

 Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa....................................


 Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
 Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang
ditentukan
 Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
 Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Bangkalan, - - 2017


Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Pemohon

Pas
Fathor AS., S.E., M.M. Photo
NIP. 197811152003121001 3X4 NIM.
Form 5

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI


PENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….............................................
Pekerjaan : ……………………………….............................................
Alamat : ……………………………….............................................

memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini


Nama : ……………………………….............................................
NIM : ……………………………….............................................
Jurusan / Program Studi : ……………………………….............................................
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

untuk mengajukan beasiswa ………………… Tahun 2017

Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila
dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak
memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya
atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk
anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya
serta dengan penuh kesadaran.

……………....., …………………......

Yang memberi ijin,

(………………………………)
Nama Dan Tanda Tangan
Form 6

SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................


Kecamatan ........................................... Kota/Kabupaten ..................................................
Propinsi .................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama ayah : ...........................................................................................................


Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Kebangsaan : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Penghasilan : .......................................... / bulan

Nama Ibu : ..........................................................................................................


Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Kebangsaan : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Penghasilan : .......................................... / bulan

Alamat ayah/ibu : ..........................................................................................................

mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai


tanggungan anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-
nama anak dan tanggungan sebagai berikut.

No Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak


1.
2.
3.
4.
5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... .

......................, .........
Orang tua Lurah/Kepala Desa

................................. ..................................
Form 7

S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia membuat atau menyusun


PKM (Program Kreatifitas Mahasiswa) Baik PKM AI/GT Maupun PKM 5 Bidang di tahun
2016/2017 Sebagai Ketua. Apabila saya melanggar, maka saya SIAP UNTUK TIDAK
DIPRIORITASKAN SEBAGAI CALON PENERIMA BEASISWA PADA PERIODE /
TAHUN BERIKUTNYA baik beasiswa yang bersumber dari DIPA dan / atau NON DIPA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bangkalan
Pada Tanggal : - - 2017
Yang Membuat Pernyataan

……………………………
NIM.
Form 8

SURAT KETERANGAN YATIM

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................................


Kecamatan ...................................... Kota/Kabupaten ............................................
Propinsi .................................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N0 Nama Tempat/tgl lahir Pendidikan


1.
2.
3.
4.

Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .

......................, .........
Lurah/Kepala Desa

..................................
Form 9

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

SURAT KETERANGAN KEMAMPUAN AKADEMIK (BEASISWA ASISTEN)

Yang bertandatangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di


bawah ini :
Nama :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis
Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa asisten (peningkatan
softkskill Mahasiswa) Tahun 2017 guna menunjang keberhasilan studinya. Kami berjanji akan
memberikan tugas terstruktur kepada mahasiswa dan pembahasannya melalui asisten di luar
jam perkuliahan normal minimal 12 kali pertemuan. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa
tersebut mampu menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari
menunjukkan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai :
Sangatbaik Baik Cukup

Disiplin Akademik (4) (3) (2)

Integritas Kepribadian (4) (3) (2)

Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler (4) (3) (2)


Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum.

Bangkalan, - - 2017
Mengetahui,
Ketua Jurusan …………………. Dosen Pengampu MK,

............................................... ..........................................
NIP. ……….......................... NIP. ………......................

Mengetahui Wakil Dekan Bidang


Kemahasiswaan,

Fathor AS., S.E., M.M.


NIP. 197811152003121001

Note: nilai dicentang dan di isi oleh dosen pengampu MK


Form 10

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

SURAT PENGANTAR BEASISWA MAGANG INSTITUSI


Nomor : 861/UN46.1.12/KM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini,


nama :
NIP :
Pangkat dan golongan :
Jabatan :

dengan ini menerangkan bahwa,


nama :
NIM :
semester :
jurusan :
fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura yang kami
rekomendasikan untuk magang institusi di unit kami dan mahasiswa bersangkutan telah
berjanji untuk bersedia menandatangani kontrak magang.

Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, - - 2017
Kajur/unit/dan lain sebagainya,

.……………………….….
NIP ………………………
Form 11

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

DATA PRIBADI MAHASISWA


CURIKULUM VITAE MAHASISWA

DATA MAHASISWA :
NAMA LENGKAP : _______________________________________
TEMPAT TANGGAL LAHIR : _______________________________________
JENIS KELAMIN : _______________________________________
NOMOR POKOK MAHASISWA (NPM) : _______________________________________
Ekonomi dan Bisnis/
FAKULTAS / PROGRAM STUDI :
______________________________
SEMESTER : _______________________________________
INDEK PRESTASI KOMULATIF (IPK) : _______________________________________
_______________________________________
ALAMAT YANG MUDAH DI HUBUNGI :
_______________________________________
ALAMAT EMAIL : _______________________________________
Rumah : ____________________________
TELP AKTIF :
Ponsel : ____________________________
JENIS BEASISWA : _______________________________________
DATA ORANG TUA :
KETERANGAN : BAPAK IBU
NAMA ORANG TUA
PEKERJAAN
INSTANSI
PENGHASILAN PERBULAN
JABATAN / BAGIAN
REKENING LISTRIK (DAYA)
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
______________________________________________
ALAMAT
______________________________________________

DATA DIISI SESUAI REKENING MHS :


NOMOR REKENING : _______________________________________
NAMA PEMILIK : _______________________________________
BANK : _______________________________________
CABANG : _______________________________________
Wajib menyetor Fotocopy rekening diatas.

Bangkalan, - - 2017

Form 12
(……………………………………)
NAMA TERANG
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,


nama :
NIP :
Pangkat dan golongan :
Jabatan : Kaprodi …………………………..

dengan ini menerangkan bahwa,


nama :
NIM :
semester :
jurusan :
fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura dan yang
bersangkutan telah menyelesaikan proposal tugas akhir. Saya rekomendasikan untuk
mendapatkan beasiswa DIPA PPA Tugas Akhir.

Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, - - 2017
Kaprodi …………………………,

.……………………….….
NIP ………………………

Form 13

S U R AT P E R N YATAA N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia untuk ikut berpartisipasi


dalam kegiatan Mawapres Tahun 2017 yang dilaksanakan oleh Fakultas Ekonomi dan Bisnis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bangkalan
Pada Tanggal : - - 2017
Yang Membuat Pernyataan

……………………………
NIM.