& ) Organization Mundial de la Salud SSE Formulario de evaluacién de salud oral de adultos, 2013 Annex Dejar en Banco Bio _Mes__— Taeicacien Ne Ongfbupl —_baminer o oo Jom ony eo L_Jass asi en) Informacion General: Sex tei aeF Techa de nacimiento eda Ces eof JITAITA i) Grupo etniotzn| Jan) otro grupo zs :2) alos enla escuela) sz) @ccupation |_|) comunidad (sticaisn gecertica} al i) ubicacién urban (ay Perwrban (2) rurat(3) |_|] otros datos. en im) otros datos | oy otros datos wl ten examen extra oral all en Estado de la Denticion om wal ko) ee wal | a al ee) esl us) Diente Permanent eid aces 5S deaparecido por dor do furs tl 9 Preesseorons, bie neste 9 no esta8o Periodontal status (CP! Modified) ‘3140 ze teks (aa) 30) saarate (a 36) tots asa] jar) Sengrado gingvat Puntuacin| de presencia de cndcion 2 bento achido eset mo pase botsa puntuaciin De besa oe Ga sasOrganization Mundial de la Salud Formulario de evaluacion de salud oral de adultos, 2013 Perdida de attachment Indexteeth Forosis de es lars) rad Seventy aps 1126/27 foe narne) 08 1 custonable 124-5 mr unidn eemente y esmalee(CEl}denta de ls bards neers ara 1075) | 20 muy sue 2268 nm entre ellinite svoeior ab l bands neers y anillo 85 mm ame 32541 mem CE ala 85 eam yILS oe 7] 7) | aT averse = 12 mm CE ma alls del anilo 1.5 mm Xela seante 3 No repstrade no repstrado bijo 15 ator do edad a7f6 3136/37 | se severe f= Echitolcaronarestaracon, ctor) 9 No regnado[serte mo eupcionado) Erosién dental conse [Jom (5 sn sgras de eid 1s leibn ob emate 2s lescn oesnaia 3 impleacion de appa Numero de dientes afectados ey jas Trauma Dental Estado | usa nn Sus de ede 1 eon ata eS facia be eae Seale acura denne {etmpicaibn de a pubs SeDunte pore bisa aun wane One oso Se Dante eekido Numero de Dientes afectados ry) ess) Lesiones de la mucosa oral cy usr) Co condicién = ningun condcien anormal sTumar magn ral eecer) 2s weicoplasa $= Gguon plane 4s Useracion (toss, herptice, raumanca) Se Gagivitis uearo reerosa Ge Cadicias's 7s asceso Bs Ou condcién [especitique] e ne repat 2erda (GUNA) 80) (250) Jase) Localizacién 0 = Borde nemo 2 uhes ee Mucoss tue ‘= Fao do ba boca Galengva 7 waladar aucfolando Cresta ahaclar/gngval No eg Dentadura postiza superior inferior Lesa L_ Jem = cetaduca 1 Denadure pat 2soantadura completa 5 0 rpsrado Intervencién de urgencia Cm 12 Se necesita Watemionta proventiva 9 de vatina 26s nacetaio tratamiento. rapid 4s Tetamiento lomediateurgente) necesaio digo a dlar 9 infecién de cian dental fu fe Relerido pur ealuaciéa wogral o vatamiento medio) dental condién sstémica)