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Fracturas del Calcáneo

Anatomía
Hueso irregular. Referencias anatómicas: tuberosidad mayor (da continuidad a las inserciones del talón
de Aquiles y la fascia plantar), facetas articulares subastragalinas (2 o 3 en la porción superior del hueso),
cortical externa, proceso articular anterior (articula con cuboides, y es inserción del ligamento
calcaneocuboideo dorsal, la cápsula articular y el ligamento bifurcado), y el sustentaculum tali
(tuberosidad menor).
Los tendones peroneos discurren por la pared lateral del calcáneo, en el doble surco se inserta el
ligamento peroneo calcáneo. Tras los peroneos se encuentra el nervio sural y la vena safena externa.
Medialmente aparecen los tendones del tibial posterior, el flexor común de los dedos y el flexor del
hallux.
Una estructura muy importante es la almohadilla grasa plantar del talón, altamente especializada para
soportar la carga y los impactos de la marcha. Está constituida por tabiques fibrosos de disposición
vertical que forman celdillas rellenas de grasa.

Biomecánica
Por una parte actúa como tensor del sistema aquileocalcaneoplantar. Por otro lado refiere en el
funcionamiento de la articulación subastragalina, que se basa en el paralelismo de los ejes
astragaloescafoideo y calcaneocuboideo, que garantizan el deslizamiento entre ambos en los
movimientos inversión/eversión del pie.

Mecanismos de lesión
Indirecto  por avulsión de la inserción del talón de Aquiles o de los ligamentos, que origina fracturas
extraarticulares.
Directo  por compresión axial en precipitaciones o accidentes de tráfico que da lugar a fracturas
intraarticulares más o menos complejas según la energía del traumatismo.

Evaluación Rx y TC
Rx: Proyecciones anteroposterior, lateral (valorar la afectación de la articulación, desplazamiento y
hundimiento, ángulos de Bohler y Gissane, nº fragmentos, relación con los huesos vecinos), oblicua y
axial (desplazamientos de la tuberosidad mayor, trazos axiales de fractura, situación de la cortical externa
y canal de peroneos).
TC: cortes en sentido plantar y coronal. TC helicoidal permite reconstrucciones tridimensionales para la
planificación quirúrgica.

Clasificación
Extraarticulares
- A1: proceso anterior
- A2: tuberosidad posterosuperior
- A3: cuerpo del calcáneo
- A4: sustentaculum tali (tuberosidad menor)
Intraarticulares
- B1: hundimiento articular
- B2: en forma de lengua

Complicaciones
Casi todas las complicaciones se producen tras una fractura intraarticular, cuanto mayor energía y
conminución presentan.
Complicaciones agudas
No quirúrgicas:
- Sindrome compartimental
- Problemas de cobertura cutánea
- Lesión neurovascular aguda
- Infección (fracturas abiertas)
Quirúrgicas:
- Problemas de cierre de la herida
- Lesión neurovascular
- Infección postquirúrgica
Complicaciones a medio y largo plazo
- Consolidación viciosa (suponen atrofia del triceps sural, ensanchamiento y pérdida de altura del
talón, prominencias óseas y limitación de la movilidad de la articulación subastragalina)
- Sindrome de dolor regional complejo tipo I
- Sindrome de la almohadilla plantar
- Sindromes canaliculares
- Artrosis subastragalina (generalmente requiere tratamiento quirúrgico mediante artrodesis)
- Pseudoartrosis
- Osteítis infecciosa crónica (es la más temida, tiene mal pronóstico)

Tratamiento
Fracturas extraarticulares: el tratamiento depende del grado de desplazamiento que presentan. Las
fracturas desplazadas requieren reducción abierta, o más frecuentemente, reducción cerrada y
osteosíntesis (tornillos canulados). Las fracturas no desplazadas requieren una corta inmovilización de
3-4 semanas y apoyo progresivo.

Fracturas intraarticulares: las de <2mm de desplazamiento son tributarias de tratamiento ortopédico.


Las de de mayor gravedad presentan diferentes posibles tratamientos.
- Tratamiento ortopédico funcional o no quirúrgico: consiste en una primera fase de reposo con el
pie elevado y aplicación de hielo, antiinflamatorios y profilaxis antitrombótica. Cuando la
inflamación mejora se comienza una rehabilitación muy precoz destinada a mejorar la movilidad
y el edema con apoyo del trofismo. La descarga depende de la fractura (6-8 semanas). No se
emplean inmovilizaciones hoy en día. Suele ser necesario el uso de plantillas. Se aceptan la
incongruencia articular y las deformidades.

- Reducción cerrada e inmovilización con yeso: el problema de este método radica en la posibilidad
de necrosis cutánea, sindrome compartimental agudo y recurrencia de la deformidad.

- Reducción cerrada y fijación percutánea: se pueden emplear clavos de kirschner, de steinman,


fijadores externos y tornillos canulados con el fin de reducir los fragmentos fracturarios.
Especialmente indicado en fracturas en forma de lengua. Se inmoviliza con un yeso durante 4
semanas, se retiran las agujas a las 6-8 semanas y se permite la carga a las 10 semanas.

- Reducción abierta y fijación interna: sus objetivos son restaurar la congruencia articular y la altura
del talón, reducir la anchura del calcáneo, y descomprimir los canales medial y lateral. Abordajes
lateral (más recomendado), interno, y combinado.

- Artrodesis primaria tras la reconstrucción: en las ocasiones que la fractura es muy conminutas,
se puede adoptar una actitud conservadora y posteriormente tratar las secuelas, o anticiparse y
realizar una reconstrucción de la forma del calcáneo y una artrodesis de la articulación
subastragalina. Procedimiento efectivo para minimizar las complicaciones a largo plazo.