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Trimetoprima/sulfametoxazol

Tabletas y solución inyectable

Bactericida de amplio espectro

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada TABLETA contiene:

Trimetoprima........................................................... 80 ó 160 mg

Sulfametoxazol...................................................... 400 u 800 mg

Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

Cada 3 ml de SOLUCIÓN INYECTABLE contienen:

Trimetoprima................................................................... 160 mg

Sulfametoxazol................................................................ 800 mg

Vehículo, c.b.p. 3 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
TRIMETOPRIMA con SULFAMETOXAZOL está indicada como tratamiento de las infecciones de
diversa índole:

– Infecciones urinarias, como pielonefritis, cistitis, uretritis, prostatitis aguda y crónica,


bacteriuria asintomática y profilaxis de infecciones recurrentes.

– Infecciones gastrointestinales como enteritis, gastroenteritis, diarrea del viajero, shigelosis,


salmonelosis y fiebre tifoidea.

– Infecciones respiratorias superiores e inferiores, como otitis media, sinusitis, faringitis,


amigdalitis, bronquitis aguda y agudizaciones de bronquitis crónica.

– Tratamiento y profilaxis de la neumonía causada por Pneumocystis carinii en pacientes


inmunodeprimidos.

– En infecciones de transmisión sexual causadas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia


trachomatis y Haemophilus ducreyi. También en osteomielitis e infecciones de la piel y tejidos
blandos.

CONTRAINDICACIONES:

Pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la fórmula o con anemia megaloblástica


secundaria a deficiencia de folatos, embarazo, lactancia y niños menores de 3 meses de edad.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

No se recomienda su uso durante la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Son poco frecuentes y generalmente consisten en náusea, vómito, anorexia, cefalea, vértigo,
urticaria y rash. Es posible el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad. De manera ocasional se
han reportado casos de síndrome de Stevens-Johnson, neutropenia y trombocitopenia. La
aplicación intravenosa puede ocasionar irritación e inflamación local.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Puede aumentar los efectos de los anticoagulantes y la deficiencia de folato inducida por
fenitoína. Puede desplazar al metotrexato de las proteínas plasmáticas incrementando sus
concentraciones.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS,


TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

La administración intramuscular no se recomienda en niños menores de 5 años de edad. No se


recomienda la administración I.M. de TRIMETOPRIMA con SULFAMETOXAZOL en niños menores
de 3 años. La administración intravenosa debe ser previa dilución de acuerdo con lo indicado en la
siguiente sección. Debe administrarse con precaución en pacientes con obstrucción urinaria,
alergias severas o asma, y en quienes tienen deficiencia de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa (G-6-
DP); en pacientes con insuficiencia renal o hepática debe ajustarse la dosis.
En pacientes con hipersensibilidad a la acetazolamida, tiazidas y tolbutamida pueden existir
reacciones cruzadas. Los estudios en cuanto a la carcinogénesis, mutagénesis y efectos sobre la
fertilidad con ambas sales por separado no han demostrado potencial alguno.

Los estudios en animales indican un posible riesgo teratogénico y los efectos sobre la fertilidad en
humanos se desconocen. En ratas a dosis elevadas no han revelado efectos sobre la fertilidad.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Oral, intravenosa e intramuscular.

Administración oral: 2 tabletas de 80 mg/400 mg cada 12 horas o 1 tableta de 160 mg/800 mg


cada 12 horas. La duración del tratamiento es de 7-10 días.

En niños de 2 meses de edad o mayores, la dosis es de 8-10 mg/kg/día con base en


TRIMETOPRIMA, divididos en dos dosis cada 12 horas.

En el tratamiento de neumonía por Pneumocystis carinii la dosis es de 20 mg/kg/día con base en


TRIMETOPRIMA, dividido en 4 dosis.

Administración intravenosa e intramuscular: Solución inyectable, 1 ampolleta cada 12 horas.

En el tratamiento de neumonía por Pneumocystis carinii la dosis por vía intravenosa se calcula de
15-20 mg/kg/día en 3 ó 4 administraciones.

Para la administración intravenosa (I.V.) cada ampolleta de 3 ml de TRIMETOPRIMA con


SULFAMETOXAZOL debe diluirse en 250 ml de solución glucosada al 5% (dextrosa al 5%) y debe
administrarse en un periodo de 60 a 90 minutos. Una vez disuelto debe administrarse de
inmediato dentro de un periodo no mayor de 4 horas, ya que después de ese tiempo (o cuando la
solución muestre turbidez o precipitación) debe desecharse y preparar una nueva.

En pacientes con restricción de líquidos puede diluirse en 125 ml de solución glucosada al 5% bajo
las mismas recomendaciones anteriores. La dosis recomendada para el adulto con base en
TRIMETOPRIMA es de 160 mg cada 12 horas por vía, oral intravenosa o intramuscular.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL:

La sobredosis puede producir síntomas como náusea, vómito, diarrea, confusión, depresión
mental, cefalea, depresión de médula ósea y discretas elevaciones de las transaminasas. Su
tratamiento consiste en el vaciamiento gástrico induciendo el vómito y realizar lavado,
adicionando medidas de soporte o sintomáticas con monitoreo de la biometría hemática y
electrólitos séricos.

La hemodiálisis retira pocas cantidades del fármaco; la diálisis peritoneal no es efectiva.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese en lugar fresco y seco.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños.
No se utilice durante el embarazo. Literatura exclusiva para médicos.

NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO:

Véase Presentación o Presentaciones.

PRESENTACIÓN O PRESENTACIONES:

Fuente: S.S.A. Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables para farmacias y público en


general al 3 de agosto de 2007.
Con el objeto de demostrar la intercambiabilidad a que se refiere el artículo 75 del reglamento de
Insumos para la Salud, los medicamentos que integran
el Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables han sido comparados, siguiendo los
lineamientos indicados por la NOM-177SSA1-1998,
contra los productos innovadores o de referencia enlistados en las págs. 11 a 22 donde usted lo
podrá consultar.

GLIBURIDA o GLIBENCLAMIDA

Nota importante

DESCRIPCION

La gliburida (también conocida como glibenclamida) es un potente agente antidiabético,


perteneciente a la segunda generación de sulfonilureas. utilizado como complemento a la dieta
para reducir los niveles elevados de glucosa en sangre en los pacientes con diabetes de tipo 2. La
gliburida es mg a mg unas 100 veces más potente que la tolbutamida y como dos veces más
potente que la glipizida, una sulfonilurea de segunda generación. También se conoce con el
nombre de glibenclamida.
Aunque el mecanismo de acción es el mismo, existen diferencias cuantitativas en las propiedades
farmacodinámicos que distinguen una sulfonilurea de otra. In vitro, los fármacos que tienen un
carácter ácido como la aspirina o la warfarina desplazan las sulfonilurea que se unen a las
proteínas mediante un enlace iónico (antiguas sulfonilureas) en una extensión mucho mayor que
las sulfonilureas con enlaces no iónico (por ejemplo, la gliburida). Aunque no se ha probado
clínicamente, esta menor interacción de la gliburide con la proteínas podría ser el razón del mejor
perfil farmacodinámico.

Mecanismo de acción: la acción hipoglucemiante de la gliburida se debe a la estimulación de las


células de los islotes pancreáticos lo que ocasiona un aumento de la secreción de insulina. Las
sulfonilureas se unen a los receptores de los canales potásicos ATP-dependientes, reduciendo el
paso del potasio y produciendo la despolarización de la membrana. Esta despolarización estimula
la entrada de calcio a través de los canales de calcio voltaje-dependientes aumentando las
concentraciones de calcio intracelulares, lo que induce, a su vez la secreción y/o exocitosis de la
insulina. Para que el fármaco sea efectivo se requiere que exista un número mínimo de células b
viables, lo que no ocurre en el caso de la diabetes de tipo 1 o en casos severos de diabetes de tipo
2.

La prolongada administración de gliburida también ocasiona efectos extrapancreáticos que


contribuyen a su actividad hipoglucemiante, como son la reducción de la producción de glucosa
hepática o la mejora de la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos, esta última debido a
un aumento en el número de receptores insulínicos o a la unión más eficiente de la insulina con su
receptor. La importancia relativa de estos efectos extrapancreáticos varía de un paciente a otro.

Al igual que la glipizida, la gliburida exhibe un ligero efecto diurético pero sin afectar las
concentraciones de ácido úrico.

Farmacocinética: la gliburida se administra oralmente y es rápida y completamente absorbida por


el tracto digestivo. El comienzo del efecto hipoglucemiante se manifiesta en las dos primeras
horas, alcanzándose un máximo a las 3-4 horas. Después de dosis repetidas en pacientes
diabéticos, no existe una correlación entre la dosis y las concentraciones plasmáticas. La gliburida
se metaboliza completamente en el hígado originando dos metabitos, que son sólo débilmente
activos. Los metabolitos y el fármaco sin metabolizar son eliminados por igual en la orina y en las
heces. La semi-vida de eliminación es de 10 horas y la duración del efecto hipoglucemiante es de
24 h en pacientes con la función renal normal.

INDICACIONES Y POSOLOGIA
La gliburida está indicada como tratamiento adjunto a la dieta en la diabetes de tipo 2

Nota: algunos pacientes con diabetes de tipo 2 tratados con insulina pueden ser transferidos
con éxito a la gliburida. Si las dosis de insulina son < 20 unidades/día, se debe probar una dosis
inicial de gliburida de 2.5-5 mg una vez al día. En los pacientes que reciben entre 20 y 40 unidades
de insulina al día, la dosis inicial debe ser de 5 mg/día de gluburida. En los pacientes tratados con >
40 unidades de insulina, se recomienda reducir al 50% la dosis de insulina e iniciar el tratamiento
con una dosis de 5 mg de gliburida al día.

Las dosis orales de gliburida recomendadas son:

Adultos: Inicialmente, 2.5-5 mg una vez al día, bien con el desayuno, bien con la comida. Las
dosis de mantenimiento oscilan entre 1.25 y 20 mg/día, administrados en una sola dosis en en
dosis divididas. Cuando las dosis son > 10 mg/día, se consigue un mejor control si la dosis se
administra en dos veces. Si se administra gliburide micronizada, esyas dosis se deben reducir en
un 40%.

Tercera edad: se iniciará el tratamiento de una forma conservadora para evitar hipoglucemias
incrementan las dosis poco a poco. Se recomienda iniciar el tratamiento con 1.25 mg/día (gliburida
convencional) o 0.75 mg/día /gliburida micronizada)

Niños y adolescentes: no se ha establecido la eficacia y la seguridad de la gliburida en estos


pacientes

Mujeres embazadas: se ha realizado un estudio en 404 mujeres con diabetes gestacional que
fueron tratadas con gliburida como alternativa a un tratamiento insulínico desde la semana 11 de
la gestación (pasada la organogenesis). En las 201 mujeres adscritas a la gliburida el tratamiento se
inició con una dosis única de 2.5 mg al día, dosis que fue aumentada en 5 mg/dia cada semana
hasta un máximo de 20 mg/día en caso de no conseguirse un buen control glucémico. Los
resultados fueron idénticos para ambos grupos, tanto en lo que se refiere a las madres como a los
recién nacidos. No se detectó el fármaco en ningún caso en la sangre del cordón umbilical.

Pacientes con insuficiencia hepática: se debe iniciar el tratamiento con dosis de 1.25 mg/dia
(gliburida convencional) o 0.75 mg/dia (gliburida micronizada), aumentando progresivamente las
dosis si fuera necesario.

Pacientes con insuficiencia renal (CrCl < 50 ml/min): se debe evitar el uso de gliburida.

CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES
1. La gliburida está contraindicada en pacientes con una hipersensibilidad conocida a las
sulfonilureas. Se han descrito reacciones alérgicas como angioedema, artralgia, mialgia y
vasculitis.
2. La gliburida no debe ser administrada en monoterapia a pacientes con diabetes de tipo 1,
ni en la cetoacidosis diabética, coma diabético, cirugía mayor, infecciones graves o trauma
importante. Puede ser necesario el uso temporal de la insulina durante períodos de estrés
fisiológico (por ejemplo infección sistémica, trauma o fiebre) en pacientes tratados con
antidiabéticos orales: el estrés induce alteraciones en la regulación de la glucosa que sólo
puede ser controlada con la aportación de insulina exógena.
3. La hormonas tiroideas aumenta la absorción gastrointestinal de la glucosa y también
estimulan la gluconeogenesis y la glucogenolisis. Los pacientes con enfermedades del
tiroides y diabetes mellitus deberán se tratados de ambas patologías.
4. No se recomienda la gliburida en la insuficiencia renal con un aclaramiento de creatinina
< 50 ml/min) debido al riesgo de una acumulación del fármaco que ocasionaría una
severa y prolongada hipoglucemia.

Existe un desacuerdo en lo que se refiere a los posibles riesgos cardiovasculares de las


sulfonilureas. En el "University Group Diabetes Program (UGDP)" se informó que la administración
de sulfonilureas aumentada la mortalidad cardiovascular en comparación con un tratamiento a
base de dieta y ejercicio o dieta e insulina. Sin embargo, el estudio fué criticado por diversas
razones, incluyendose violaciones del protocolo y por haberse terminado prematuramente. Pese a
todo este estudio debe ser tenido en cuenta para prevenir a los pacientes acerca de un posible
riesgo cardiovascular al ser tratados con sulfonilureas.

No se conocen los efectos de la gliburida en los niños, entre otras razones porque la diabetes de
tipo 2 rara vez es observada en la infancia o adolescencia. La gliburida no es eficaz para el
tratamiento de la diabetes juvenil que es insulino-dependiente.

Los pacientes de la tercera edad son más suceptibles a los efectos hipoglucemiantes de la
gliburida. Además, la hipoglucemia puede ser más difícil de detectar en estos pacientes. Por esta
razón, se recomienda iniciar el tratamiento de gliburida de forma muy conservadora,
administrando dosis pequeñas del farmaco. Debido a la larga duración del efecto antidiabético de
la gliburida y del riesgo de episodios hipoglucémicos en los ancianos, se deben preferir
antidiabéticos de menor duración.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo


La gliburida está clasificada dentro del grupo de riesgo C en lo que se refiere al embarazo. Los
estudios en animales han mostrado algunas anomalías fetales después de un tratamiento con
sulfonilureas. Sin embargo, el paso de la gliburida a través de la placenta en los animales no es
indicativo de que este paso se lleve a cabo en el hombre. No se han llevado a cabo estudios
adecuados en el hombre para determinar los efectos de la gliburida sobre los fetos y sobre el paso
del fármaco a través de la barrera placentaria. Sobre la base de datos históricos sobre las primeras
sulfonilureas, muchos expertos recomiendan la insulina como fármaco de elección durante el
embarazo en pacientes con diabetes pregestacional o gestacional no controlada por la dieta. Sin
embargo, un estudio clínico ha sugerido que la gliburide puede ser una alternativa a la insulina en
pacientes con diabetes gestacional a partir de > 11 semanas de gestación (período post-
organogenesis). En este estudio, los resultados obtenidos en madres y neonatos fueron idénticos
en los grupos tratados con gliburida e insulina. Se debe sopesar el beneficio para la madre de un
tratamiento con gliburide en el embarazo frente a los posibles riesgos para el feto.

Se han observado severas hipoglucemias en neonatos nacidos de mujeres tratadas con


sulfonilureas en el momento del parto. Algunos expertos recomiendan que se discontinue el
tratamiento con sulfonilureas al menos 2 semanas antes del parto. No se sabe si la gliburide se
excreta por la leche materna y por lo tanto no se recomienda el uso del fármaco en las madres
durante el período de lactancia.

INTERACCIONES

Las sulfonilureas se pueden combinar con otros antidiabéticos (por ejemplo, los inhibidores de la
a-glucosidasa, la metformina o la insulina) para mejorar el control de la glucemia. Aunque la
combinación de un antidiabético oral con la insulina puede mejorar el control glucémico no
existen estudios controlados en los que esta combinación haya sido comparada con una terapia
intensiva a base de insulina.
Las combinaciones de algunos fármacos antidiabéticos pueden incrementar el riesgo de
hipoglucemia de tal forma que al añadir un nuevo fármaco a un tratamiento pre-existente, el
paciente debe ser monitorizado cuidadosamente.

La cimetidina y la ranitidina han mostrado afectar la farmacocinética de algunas sulfonilureas,


en particular la glipizida, la gliburida y la tolbutamida. El mecanismo de esta interacción pueden
implicar un aumento de la aborción o una reducción del aclaramiento de la sulfonilurea. Como
resultado de esta interacción se ha observado hipoglucemias asintomáticas. No se sabe si esta
misma interacción tiene lugar con la famotidina y la nizatidina. Se deberá, por tanto, vigilar la
respuesta glucémica de los pacientes tratados con sulfonilureas en los que se instaure o
discontinue un tratamiento antiácido con antagonistas H2.

Los pacientes bajo tratamiento antidiabético pueden tener hipoglucemias si se administran


concomitantemente captopril o enalapril. No se conoce el mecanismo de esta interacción, aunque
se cree que se debe a un aumento de la sensibilidad a la insulina. Por lo tanto, la administración de
inhibidores de la ECA puede requerir una reducción de las dosis de antidiabéticos.

La administración de esteroides anabólicos o de andrógenos a pacientes tratados con fármacos


antidiabéticos puede aumentar el riesgo de hipoglucemia. Los andrógenos tienen efectos sobre el
metabolismo de los carbohidratos y pueden aumentar los niveles de glucosa en ayunas. Estos
efectos no son observados en los sujetos normales. Los niveles de glucosa deben ser vigilados para
evidenciar una posible hipoglucemia si se administran andrógenos simultáneamente con gliburida.

El desplazamiento de la gliburida de sus puntos de fijación a las proteínas, puede aumentar sus
efectos hipoglucémicos. In vitro, el tipo de fijación de la gliburida a las proteína plasmáticas es de
tipo no iónico. Algunos fármacos como el clofibrato, el fenofibrato, la fenilbutazona, los salicilatos
y las sulfonamidas, desplazan las sulfonilureas con enlaces iónicos a las proteínas (caso de la
clorpropamida, tolbutamida y tolazamida) mucho más de lo que lo hacen con la gliburida. Sin
embargo esta diferencia de comportamiento in vitro no ha mostrado resultar clínicamente en un
menor numero de interacciones de la gliburida en comparación con otras sulfonilureas.

La aspirina ha mostrado reducir tanto la fijación de la gliburida a las proteínas como la AUC.
Además, los salicilatos al inhibir la síntesis de la prostaglandina E2, pueden aumentar
indirectamente la secreción de insulina. Se esta manera los salicilatos pueden disminuir los niveles
de glucosa en sangre. En grandes dosis, los salicilatos desacoplan la fosforilización oxidativa,
ocasionando una depleción de glucógeno hepático y muscular y provocando hiperglucemia y
glucosuria. Después de una sobredosis, la aspirina puede provocar pues hipo o hiperglucemia. Se
debe evitar la administración de grandes dosis de aspirina a pacientes tratados con fármacos
antidiabéticos.
La fenfluramina aumenta el efecto hipoglucémico de los fármacos antidiabéticos aumentan la
captación de la glucosa por las células del músculo esquelético. La fenfluramine y la
dexfenfluramina exhiben una actividad intrínseca hipoglucemiante y son especialmente efectivas
en la reducción de los niveles post-prandiales de glucosa.

Algunos fármacos, por el contrario, aumentan el azúcar en la sangre como es el caso de las
amfetaminas, fenitoína, corticosteroides, corticotropina, ACTH, dextrotiroxina, glucagón,
salicilatos (en grandes dosis), diuréticos tiazídicos incluyendo la clortalidona, los estrógenos,
contraceptivos orales, progestágenos, simpaticomimeticos y la isoniazida. Los pacientes tratados
con gliburida u otros antidiabéticos orales, deberán ser vigilados si se instaura un tratamiento con
cualquiera de estos fármacos.

El cloramfenicol parece inhibir el metabolismo hepático de la tolbutamida y la clorpropamida. Se


puede observar una hipoglucemia clínica cuando el antibiótico se utiliza en combinación con la
tolbutamida. No se sabe si este efecto del cloramfenicol tiene lugar en el caso de otras
sulfonilureas. Sin embargo, si se inicia o se discontinua un tratamiento con cloramfenicol en
pacientes tratados con sulfonilureas, inlcuyendo la gliburida, se deberá mantener una estrecha
vigilancia sobre el paciente para comprobar que se mantiene el control glucémico.

Los beta-bloqueantes ejercen una compleja serie de efectos sobre la regulación de la glucosa,
muestran interferencias farmacodinámicas con todos los fármacos antidiabéticos. Los beta-
bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia al interferir con la movilización de los depósitos de
glucógeno o hiperglucemia inhibiendo la secreción de insulina y reduciendo la sensibilidad de los
tejidos a la insulina. Como la secreción de insulina esta mediatizada por receptores beta-2, los
beta-bloqueantes, en particular los no selectivos pueden antagonizar los efectos beneficiosos de
las sulfonilureas. Los beta-bloqueantes también pueden enmascarar algunos de los síntomas de la
hipoglucemia como la taquicardia y el tremor. Los pacientes bajo tratamiento concomitante de
beta-bloqueantes y antidiabéticos deberán ser vigilados por si se produce una respuesta
inapropiada. Los beta-bloqueantes cardioselectivos como el acebutolol, el atenolol o el metoprolol
ocasionan menos problemas que otros beta-bloqueantes aunque pueden enmascarar los síntomas
de una hipoglucemia.

Los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAOs) pueden interferir con la respuesta


compensatoria adrenérgica a la hipoglucemia. Este efecto puede conducir a un hipoglucemia
clínicamente significativa en pacientes tratados con antidiabéticos orales como la gliburida.
El diazoxide aumenta la glucosa en sangre. Existe pues una interacción farmacodinámica entre
este fármaco y todos los antidiabéticos que puede requerir un reajuste de las dosis de los mismos.

El miconazol ha demostrado inhibir el metabolismo de algunos antidiabéticos orales. Si se añade


miconazol al tratamiento antidiabético, los pacientes deberán ser advertidos de la posibilidad de
hipoglucemias. No se sabe si este efecto es compartido por otros antifúngicos de la misma familia.

La interacción entre los anticoagulantes orales y las sulfonilureas es muy compleja. Se ha


observado una inhibición del metabolismo de la clorpropamida y la tolbutamida por el dicumarol.
La warfarina, por el contrario no presenta estos efectos sobre la cinética de la tolbutamida. La
gliburida parece aumentar la respuesta hipoprotrombinémica a la warfarina, aunque en otros
estudios no se ha observado esta interacción. En cualquier caso, el uso concomitante de warfarina
y gliburida debe ser vigilado cuidadosamente.

La respuesta hipoglucemiante de la la gliburida no fue afectada por la administración


concomitante de 80 mg de orlistat tres veces al día durante 5 días en 12 voluntarios normales. Sin
embargo los cambios en los hábitos dietéticos y la pérdida de peso asociada a un tratamiento con
orlistat, puede mejorar el control metabólico en pacientes diabéticos obesos, efecto que puede
ser aditivo a los efectos antidiabéticos del metformin y de otros fármacos antidiabéticos por lo que
puede ser necesario un ajuste de la dosis.

Las hormonas tiroídeas juegan un papel muy importante en la regulación del metabolismo de los
carbohidratos, en la gluconeogenesis, movilización de los depósitos de carbohidratos y de la
síntesis de proteínas. Puede ser necesario un reajuste de las dosis de agentes antidiabéticos si se
añade o discontinua un tratamiento a base de hormonas tiroideas-

La rifampina reduce las concentraciones séricas de clorpropamida, gliburida y tolbutamida como


resultado de sus efectos sobre el metabolismo hepáticos. Las mismas interacciones pueden
producirse con la rifabutina o la rifapentina y las sulfonilureas. Los médicos deben ser advertidos
acerca de la posibilidad de una disminución de la eficacia hipoglucemiante si se administras
rifamicinas a diabéticos tratados con sulfonilureas.

El cromo, que forma parte de la molécula del factor de tolerancia a la glucosa (GTF) parece facilitar
la unión de la insulina a los receptores insulínicos tisulares y favorecer el metabolismo de la
glucosa. Dado que el uso del cromo puede ocasionar una reducción de la glucosa en sangre, los
pacientes tratados con fármacos antidiabéticos (insulina, metformina, sulfonilureas,
tiazolidinonas, etc) pueden necesitar un reajuste de las dosis. Se recomienda una cuidadosa
vigilancia de los niveles de glucosa en sangre.
Se han observado alteraciones de la glucosa sanguínea. incluyendo hipoglucemia e hiperglucemia
en pacientes tratados concomitantemente con quinolonas y con fármacos antidiabéticos. Se
recomienda un cuidadoso control de la glucemia si se administran quinolonas a pacientes
diabéticos.

La niacina interfiere con el metabolismo de la glucosa y puede ocasionar hiperglucemia. Si se


instaura un tratamiento con niacina, los pacientes deben ser vigilados para corregir una eventual
pérdida del control glucémico

La pentamidina puede ser tóxica para las células pancreáticas. El tratamiento con pentamidina
puede conducir en primer lugar a un hipoglucemia seguida de hiperglucemia si se prolonga el
tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento antidiabético podrán necesitar reajustes de dosis si se
inicia un tratamiento con pentamidina.

La administración de octreotide en pacientes tratados con antidiabéticos orales o insulina puede


producir hipoglucemia debido a la disminución de la motilidad intestinal que ocasiona una
reducción de los niveles de glucosa post-prandiales. Los pacientes deberán ser cuidadosamente
monitorizados si se administran ambas medicaciones concomitantemente

Dado que la metoclopramida y el cisapride aumentan la velocidad del vaciado gástrico, pueden
afectar la absorción de la glucosa en los pacientes diabéticos, lo cual puede a su vez, afectar la
respuesta clínica a los hipoglucemiantes. Las dosis de antidiabéticos pueden requerir reajustes si
los pacientes reciben simulatáneamente medicación procinética.

Se ha observado un aumento en las concentraciones de sulfonilureas con algunos AINES que


inhiben el metabolismo del citocromo P450 que desplazan a las sulfonilureas de su unión a las
proteínas del plasma. Sin embargo, la mayoría de los AINES no han provocado hipoglucemias
cuando se han combinado a los antidiabéticos orales. En cualquier caso, se recomienda la
monitorización de los niveles de glucosa si se inicia un tratamiento anti-inflamotorio.

El celecoxib no parece producir importantes interacciones farmacodinámicos o farmacocinéticas


con las sulfonilureas.

Se han observado reacciones de fotosensibilización aditivas cuando se administran


concomitantemente sulfonilureas y otros fotosensibilizantes como la griseofulvina, fenotiazinas,
sulfonamidas, tetraciclinas, algunos diurético, análogos de la vitamina y fármacos
fotosensibilizadores empleados en la terapia fotodinámica

Las fenotiazinas, en particular la clorpromazina y los diuréticos tiazídicos pueden también


aumentar la glucosa en sangre.

El bexaroteno, un análogo de la vitamina A, pueden incrementar los efectos de las sulfonilureas,


con el consiguiente riesgo de hipoglucemia.

El Aesculus hippocastanum (castaño de las Indias) puede interaccionar con los fármacos
antidiabéticos aumentando su efecto hipoglucémico. El mecanismo de esta interacción no es bien
conocido y no existe documentación clínica sobre esta interacción. La Cimicifuga racemosa,
(Cohost negro), una planta utilizada para el tratamiento de la dismenorrea, ha demostrado
potenciar las medicaciones hipoglucémicas en animales. Por lo tanto, se debe usar esta hierba con
precaución si se utiliza en pacientes diabéticos, determinándose frecuentemente los niveles de
glucemia. No existe, por el momento, documentación clínica que avale esta interacción. El ajo
(Allium sativum) aumenta los niveles de insulina en sangre, aumentando el riesgo de hipoglucemia
en pacientes tratados con antidiabéticos orales o insulina. Se requiere una vigilancia adicional si se
utiliza esta planta de forma regular.

REACCIONES ADVERSAS

La capacidad de muchos fármacos antidiabéticos orales, incluyendo la gliburida de reducir


eficazmente la glucosa en sangre disminuye con el tiempo. Este proceso se denomina fracaso
secundario. No se conoce con exactitud el mecanismo de este proceso, pero puede ser debido a la
progresión de la enfermedad o a una disminución de la respuesta al fármaco. El fracaso
secundario, que sobreviene por producirse taquifilaxia, no debe ser confundida con el fracaso
primario que tiene lugar cuando el fármaco no consigue reducir adecuadamente la glucosa en
sangre cuando es administrado por primera vez al pacientes.

Las sulfonilureas son fármacos bien tolerados por regla general. Las reacciones adversas a la
gliburida son usualmente pasajeras y relacionadas con la dosis. Las más frecuentes son las
gastrointestinales como la nausea, vómito y pirosis que se observa en el 1.8% de los pacientes.
Estos síntomas suelen ceder al reducir las dosis.

Raras veces han sido descritos episodios de colestasis con ictericia. Si esto ocurre, el fármaco debe
ser discontinuado.
Las reacciones alérgicas descritas incluyen rash maculopapular, urticaria, pruriro y eritema. Estas
reacciones suelen ser por regla general ligeras, pero si persisten o se agravan, se debe discontinuar
el tratamiento. Se han observado ocasionalmente con las sulfonilureas porfiria cutánea y
fotosensibilización, pero estas reacciones no han aparecido con la gliburida. Otras reacciones
alérgicas más raras incluyen leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis, anemia
aplástica y hemolisis, que puede ocasisonar una anemia hemolítica. Estos efectos son ligeros y
suelen desaparecer al retirar la medicación.

Durante el tratamiento con gliburida puede aparecer hipoglucemia que puede ser severa, y se
manifiesta por palpitaciones, fatiga, sudoración, hipotermina, debilidad muscular, tremor, visión
borrosa, confusión mental y pérdida de conciencia. La hipoglucemia puede ser el resultados de
una dosis excesivas y requiere una revaluación inmediata con reajuste de las dosis de gliburida y
de la dieta. Como la gliburida atraviesa la barrera placentaria, pueden presentarse hipoglucemias
severas en neonatos que en ocasiones han requerido la infusión de suero glucosado durante
varios días

En algunos pacientes tratados con sulfonilureas, se ha producido hiponatremia y el síndrome de


una inadecuada secreción de la hormina antidiurética, lo que se manifiesta por los síntomas de
una diúresis osmótica (confusión mental, nausea, anorexia, mareos, disminución del sodio,
aumento de la osmolalidad urinaria). Aunque se ha observado algún caso de hiponatremia en
pacientes tratados con gliburida, en todos los casos existían otras variables por lo que es dudosa la
participación del fármaco en esta reacción.

Como ocurre con otras sulfonilureas, se han descrito casos de visión borrosa con la gliburide. Esto
puede ser debido a los cambios en las concentraciones de glucosa en la sangre y/o humor acuoso.

PRESENTACION

Glibenclamida comp 5 mg

En los EE.UU: DiaBeta®, GlynaseT, Micronase®


REFERENCIAS

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Apr 14:2 196-213

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pharmacokinetics of glibenclamide. Br J Clin Pharmacol. 2007 Jun;63(6):732-40

Nombres alternativos

Infección aguda de las vías urinarias; Infección aguda de la vejiga, Infección no complicada de las
vías urinarias
Definición

Es una infección bacteriana de la vejiga o las vías urinarias inferiores.

Tracto Urinario Femenino

Tracto Urinario Masculino

Causas, incidencia y factores de riesgo

La cistitis se presenta cuando las vías urinarias inferiores (uretra y vejiga) se infectan con bacterias
y resultan irritadas e inflamadas. Más del 85% de los casos de cistitis son provocados por la
Escherichia coli, una bacteria que se encuentra en el tracto gastrointestinal inferior. Las relaciones
sexuales pueden aumentar el riesgo de cistitis debido a que las bacterias pueden pasar de la
uretra a la vejiga durante la actividad sexual.

Cuando la persona orina, ayuda a eliminar las bacterias de la vejiga, pero si estas bacterias se
multiplican más rápidamente de lo que toma eliminarlas por medio de la micción, se presenta la
infección.

Esta afección es muy común y afecta frecuentemente a mujeres sexualmente activas entre las
edades de 20 a 50 años, pero también puede presentarse en aquellas que no son sexualmente
activas.

La cistitis es poco común en los varones. Las mujeres son mucho más propensas al desarrollo de
cistitis debido a sus uretras relativamente más cortas, por lo que las bacterias no tienen que viajar
tanto para ingresar a la vejiga. La distancia entre la abertura de la uretra y el ano también es más
corta en las mujeres que en los hombres.

Los adultos mayores también presentan un elevado riesgo de desarrollar cistitis, con una
incidencia en los ancianos mucho mayor que en las personas más jóvenes. Esto se debe en parte a
afecciones que causan un vaciado incompleto de la vejiga, como la hiperplasia prostática benigna
(HPB), la prostatitis y las estenosis uretrales. De igual manera, la falta de líquidos adecuados, la
incontinencia intestinal, la inmovilidad o la disminución de ésta, incrementan el riesgo de padecer
cistitis.
Otros factores de riesgo para la cistitis abarcan la obstrucción de la vejiga o la uretra, la inserción
de instrumentos en las vías urinarias (como cateterismo o cistoscopia), el embarazo, la diabetes, el
VIH y antecedentes de nefropatía analgésica o nefropatía por reflujo.

Síntomas

• Presión en la parte inferior de la pelvis

• Micción dolorosa (disuria)

• Necesidad frecuente o urgente de orinar

• Necesidad de orinar en la noche ( nicturia)

• Color anormal de la orina (turbio)

• Sangre en la orina (hematuria)

• Orina con olor fuerte o fétido

Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

• Relación sexual dolorosa

• Dolor de pene (poco común)

• Dolor en el costado

• Fatiga

• Fiebre

• Escalofríos

• Náuseas y vómitos

• Cambios mentales o confusión *

* Con frecuencia, en las personas de edad avanzada, los cambios mentales o la confusión son los
únicos signos de una posible infección urinaria.

Signos y exámenes
Un análisis de orina por lo general revela glóbulos blancos (GB) o glóbulos rojos (GR).

Se puede efectuar un urocultivo (de toma limpia) o una muestra de orina cateterizada para
averiguar qué tipo de bacterias está causando la infección y determinar el antibiótico apropiado
para el tratamiento.

Tratamiento

La cistitis se debe tratar oportunamente y para combatir la infección bacteriana se utilizan los
antibióticos, los cuales deben administrarse en su totalidad durante el curso del tratamiento. Los
antibióticos de uso más común son:

• Nitrofurantoína

• Sulfamidas tales como el trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim)

• Amoxicilina

• Cefalosporinas

• Ciprofloxacina o levofloxacina

• Doxiciclina

Se puede utilizar otro medicamento denominado Pyridium para reducir el ardor y la urgencia
asociados con la cistitis. Además, se pueden recomendar productos comunes que aumentan el
ácido en la orina, como el ácido ascórbico o el jugo de arándano, para disminuir la concentración
de las bacterias en la orina.

El seguimiento puede abarcar urocultivos para asegurarse de que la infección bacteriana haya
desaparecido.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de los casos de cistitis son incómodos pero desaparecen sin complicaciones después
del tratamiento.

Complicaciones
• Infección urinaria crónica o recurrente

• Infección urinaria complicada (pielonefritis)

• Insuficiencia renal aguda

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe buscar asistencia médica si se presentan síntomas de cistitis o si ya se ha diagnosticado


esta afección y los síntomas empeoran. Igualmente, se debe consultar si se desarrollan síntomas
nuevos, en particular fiebre, dolor de espalda, dolor de estómago o vómitos.

Prevención

El hecho de mantener el área genital limpia y realizar la limpieza de adelante hacia atrás puede
reducir las posibilidades de introducir bacterias desde el área rectal a la uretra.

El aumento del consumo de líquidos puede permitir que la micción frecuente elimine las bacterias
de la vejiga.

La micción inmediatamente después de una relación sexual puede ayudar a eliminar cualquier
bacteria que haya podido introducirse durante la cópula, pero si la persona no orina durante un
período largo, las bacterias tienen tiempo para multiplicarse. La micción frecuente puede reducir
el riesgo de cistitis en las personas propensas a sufrir de infecciones urinarias.

El consumo de jugo de arándano evita que cierto tipo de bacterias se adhieran a la pared de la
vejiga y puede reducir el riesgo de infección.

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FENOBARBITAL

DESCRIPCION

El fenobarbital es un barbitúrico con propiedades depresoras del sistema nervioso central. Se


utiliza como sedante e hipnótico, y en dosis subhipnóticas como anticonvulsivante. También es
conocido con el nombre de fenobarbitona.

Mecanismo de acción: los barbitúricos, incluyendo al fenobarbital, tienen un efecto depresor del
sistema nervioso central que es dependiente de la dosis. Actúan uniéndose al receptor GABAA
facilitando la neurotransmisión inhibidora.

El canal de GABA es un canal para el cloruro que tiene cinco células en su entrada. Cuando los
barbitúricos se fijan al canal de GABA ocasionan la apertura prolongada del canal, lo que permite
el paso de iones cloruro en las células en el cerebro, aumentando la carga negativa y alterando el
voltaje en las neuronas. Este cambio en el voltaje hace a las neuronas resistentes a los impulsos
nerviosos ocasionando su depresión.

El fenobarbital es capaz de afectar al sistema nervioso central en todos los niveles, que van desde
alteraciones del humor, a la excitación a la sedación leve, la hipnosis y el coma profundo. La
sobredosis puede producir la muerte. A las dosis terapeúticas altas, el fenobarbital induce la
anestesia. El fenobarbital deprime la corteza sensorial, disminuye la actividad motora, altera la
función del cerebelo, y produce somnolencia, sedación, y la hipnosis. El sueño inducido por el
fenobarbital difiere del sueño fisiológico, reduciendo el tiempo de la fase de REM. También las
etapas III y IV del sueño disminuyen. Después de la interrupción brusca del fenobarbital, los
pacientes pueden experimentar un notable aumento de los sueños, pesadillas y/o insomnio. . Por
lo tanto, se recomienda que la retirada del fármaco se lleve a cabo progresivamente, en 5 o 6 días.

El fenobarbital puede perder su eficacia para inducir y mantener el sueño al cabo de 2 semanas.

En dosis subanestésicas el fenobarbital no solo no es analgésico, sino que puede aumentar la


reacción a los estímulos dolorosos. Todos los barbitúricos exhiben una actividad anticonvulsivante
pero sólo el fenobarbital, mefobarbital y metarbital son eficaces como anticonvulsivos orales en
dosis subhipnóticas.
El fenobarbital produce depresión respiratoria: el grado de depresión respiratoria es dependiente
de la dosis. Con dosis hipnóticas, depresión respiratoria producida por fenobarbital es similar a la
que se produce durante el sueño fisiológico con una ligera disminución de la presión arterial y de
la frecuencia cardíaca. Además, estudios en animales de laboratorio han demostrado que el
fenobarbital causa una reducción en el tono y la contractilidad del útero, de los uréteres y de ña
vejiga urinaria. Sin embargo, las concentraciones de fármaco requerida para producir este efecto
en los seres humanos no se alcanzan con dosis sedantes-hipnóticos.

El fenobarbital no afecta a la función hepática normal, pero induce las enzimas microsomales
hepáticas, aumentando y alterando el metabolismo de numerosos medicamentos.

Farmacocinética: El fenobarbital se absorbe bastante bien por vía oral, parenteral o rectal. Las
sales se absorben más rápidamente que los ácidos. La tasa de absorción se incrementa si la sal
sódica se ingiere como una solución diluida o se ingiere con el estómago vacío.

La duración de la acción, que está relacionada con la velocidad a la que el fenobarbital se


redistribuye todo el cuerpo, varía entre personas y en la misma persona de vez en cuando. El
fenobarbital tiene inicio de acción de 1 hora o más tiempo y la duración es de 10 a 12 horas.

No hay estudios que han demostrado que las diferentes vías de administración son equivalentes
con respecto a la biodisponibilidad.

El fenobarbital es un ácido débil que se absorbe y distribuye rápidamente a todos los tejidos y
fluidos ocasionando altas concentraciones en el cerebro, el hígado y los riñones.

El fenobarbital es el barbitúrico menos liposoluble, el que menos se une a las proteínas del
plasma, a las proteínas del cerebro, el que tarda más tiempo en ejercer su efecto y el de mayor
duración. El fenobarbital tiene una semi-vida de 53 a 118 horas (media: 79 horas) en el plasma. En
los niños recién nacidos la semi vida plasmática es de 60 a 180 horas (media: 110 horas).

El fenobarbital se metaboliza principalmente por el sistema microsomal de enzimas hepáticas,


excretándose la mayor parte de los productos de su metabolismo en la orina, y en menor cuantía
en las heces. Aproximadamente 25 a 50 por ciento de la dosis de fenobarbital se elimina
inalterado en la orina, mientras que la cantidad de otros barbitúricos excreta sin cambios por la
orina es despreciable. La excreción de barbitúricos sin metabolizar es una característica que
distingue a la categoría de acción prolongada de las pertenecientes a otras categorías que se
metabolizan casi en su totalidad. Los metabolitos inactivos de los barbitúricos son excretados
como conjugados de ácido glucurónico.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Como sedante:

Administración oral, parenteral o rectal:

Adultos: las dosis recomendadas son de 30 a 120 mg diarios en 2 a 3 dosis divididas

Como Hipnótico para el tratamiento a corto plazo del insomnio:

Administración oral:

Adultos: de 100 a 320 mg a la hora de acostarse

El fenobarbital parece perder su eficacia como inductor del sueño a las dos semanas de
tratamiento

Como pre-anestésico:

Administración oral:

Adultos: 1 a 3 mg/kg

Niños: las dosis recomendadas por la Academia Americana de pediatría son de 1 a 3 mg/kg

Como anticonvulsivante a largo plazo para el tratamiento de las crisis tónico-clónicas


generalizadas y ataques corticales locales, y en el control de emergencia de ciertos episodios
convulsivos agudos, por ejemplo el cólera, la eclampsia, la meningitis, el tétanos y las reacciones
tóxicas a la estricnina o los anestésicos locales.

Administración oral o parenteral:

Adultos: 50 a 100 mg de 2 a 3 veces al día.

Las dosis de fenobarbital deben ser individualizadas de acuerdo con las características particulares
del paciente. La administración parenteral se debe utilizar sólo cuando la administración oral es
imposible o poco práctica.

Los niveles plasmáticos de fenobarbital necesarios para el control de las convulsiones oscilan entre
10 a 25 mcg/ml. En los niños y bebés, el fenobarbital en dosis iniciales de 15 a 20 mg/kg ocasiona
niveles en sangre de aproximadamente 20 mcg/ml poco después de la administración. En estado
de mal epiléptico, es imperativo lograr niveles terapéuticos en sangre de fenobarbital tan
rápidamente como sea posible. Debido a que puede ocurrir una depresión postictal una vez que se
controlan las convulsiones, es importante, utilizar la cantidad mínima requerida, y para esperar a
que el efecto anticonvulsivo a desarrollarse antes de la administración de una segunda dosis.

El fenobarbital se ha utilizado en el tratamiento y la profilaxis de las convulsiones febriles. Sin


embargo, no se ha establecido que la prevención de las convulsiones febriles influya en el
posterior desarrollo de crisis epilépticas.

Poblaciones especiales de pacientes: La dosis debe reducirse en los ancianos o pacientes


debilitados debido a que estos pacientes pueden ser más sensibles al fenobarbital. Igualmente la
dosis debe reducirse en los pacientes con deterioro renal o insuficiencia hepática.

Prevención y tratamiento de la hiperbilirrubinemia en neonatos. Tratamiento en pacientes con


hiperbilirrubinemia congénita no conjugada no hemolítica o con colestasis intrahepática crónica.

Administración oral:

Adultos 30 a 60 mg tres veces al día


Neonatos: 5 a 10 mg por Kg de peso corporal al día durante los primeros días después del
nacimiento

Niños menores de 12 años: de 1 a 4 mg por Kg de peso corporal tres veces al día.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El fenobarbital está contraindicadO en pacientes con sensibilidad conocida fenobarbital o


antecedentes porfiria latente o manifiesta.

El fenobarbital puede crear hábito: con el uso continuo pueden ocurrir tolerancia, y dependencia
psicológica y física. Para reducir al mínimo la posibilidad de sobredosis o el desarrollo de la
dependencia, la prescripción y dispensación de los barbitúricos sedantes-hipnóticos debe limitarse
a la cantidad necesaria para el intervalo hasta la próxima cita.

La interrupción brusca tras un uso prolongado de la persona dependiente puede provocar un


síndrome de abstinencia que incluye delirio, convulsiones, e incluso la muerte. El fenobarbital
debe retirarse gradualmente.

Se debe tener precaución cuando se administra fenobarbital a pacientes con infección aguda o
dolor crónico, porque podrían inducir una excitación paradójica o podría enmascar síntomas
importante. Sin embargo, el uso de fenobarbital como sedante en el período quirúrgico
postoperatorio y como un complemento de la quimioterapìa del cancer está bien establecido.

El uso concomitante con alcohol u otros depresores del SNC puede producir efectos depresores
aditivos.

El fenobarbital se debe administrar con precaución, a los pacientes que sufren de depresión
mental, tienen tendencias suicidas o un historial de abuso de drogas. Los pacientes ancianos o
debilitados pueden reaccionar al fenobarbital con marcada excitación, depresión y confusión. En
algunas personas, el fenobarbital produce repetidamente excitación en lugar de sedación.

En los pacientes con la función hepáticas alterada, el fenobarbital se debe administrar con
precaución y las dosis iniciales deben ser reducidas. El fenobarbital no debe administrarse a
pacientes que muestren los signos premonitorios de coma hepático.
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

El fenobarbital se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el embarazo. Los niños que sufren
de la exposición a fenobarbital a largo plazo en el útero pueden mostrar el síndrome de
abstinencia aguda con convulsiones y hiperirritabilidad desde su nacimiento de hasta 14 días
después. Las dosis hipnóticas de fenobarbital no parecen afectar significativamente la actividad
uterina durante el parto. Las dosis anestésicas de fenobarbital disminuyen la fuerza y la frecuencia
de las contracciones uterinas. Adicionalmente, lLa administración de sedantes-hipnóticos como el
fenobarbital a la madre durante el parto puede causar depresión respiratoria en el recién nacido.
Los bebés prematuros son particularmente susceptibles a los efectos depresores del fenobarbital.
Si se usa fenobarbital durante el parto, debe estar disponible un equipo de reanimación.

Se debe tener precaución cuando se administra fenobarbital a mujeres que amamantan ya que las
pequeñas cantidades de fenobarbital se excretan en la leche podrían afectar al lactante

Actualmente no se dispone de datos para evaluar el efecto del fenobarbital en el posterior


crecimient, desarrollo y maduración funcional del niño.

INTERACCIONES

1. Anticoagulantes: el fenobarbital reduce los niveles plasmáticos de dicumarol y causa una


disminución de la actividad anticoagulante, objetivado por el tiempo de protrombina. El efecto
inductor del fenobarbital sobre las enzimas microsomales hepáticas resulta en una mayor
metabolización y disminución de la respuesta anticoagulante de los anticoagulantes orales (por
ejemplo, acenocournarol, warfarina, dicumarol y fenprocumon). Los pacientes estabilizados con
anticoagulantes pueden requerir ajustes en la dosis si se añade o se retira fenobarbital su régimen
de dosificación.
2. Corticosteroides: el fenobarbital parece aumentar el metabolismo de llos corticosteroides
exógenos probablemente a través de la inducción de enzimas microsomales hepáticas. Los
pacientes estabilizados con corticosteroides pueden requerir ajustes de la dosis de los mismos si
el fenobarbital se añade o se retira a su régimen de dosificación.

3. Griseofulvina: el fenobarbital parece interferir con la absorción de la griseofulvina administrada


por vía oral, disminuyendo de este modo sus niveles en sangre. Aunque no se ha establecido el
efecto de esta disminución de los niveles en sangre es preferible evitar la administración
concomitante de estos fármacos.

4. Doxiciclina : El fenobarbital se ha demostrado acortar la vida media de la doxiciclina hasta 2


semanas después de interrumpir el tratamiento con el barbitúrico. Este mecanismo es,
probablemente. mediante la inducción de los enzimas microsomales hepáticas que metabolizan el
antibiótico . Si fenobarbital y la doxiciclina se administran al mismo tiempo, la respuesta clínica a la
doxiciclina debe vigilarse estrechamente.

5. Fenitoína, valproato, ácido valproico: el efecto de fenobarbital en el metabolismo de la fenitoína


parece ser variable. Algunos investigadores informan de un efecto aditivo, mientras que otros
informan de ningún efecto. Debido a que el efecto del fenobarbital sobre el metabolismo de la
fenitoína no es predecible, los niveles en sangre de fenitoína y fenobarbital deben ser controlados
con más frecuencia si estos medicamentos se administran al mismo tiempo. El valproato sódico y
ácido valproico parecen disminuir el metabolismo del fenobarbital, por lo tanto, los niveles de
fenobarbital en la sangre deben ser controlados, ajustando las dosis según sea necesario.

6. Depresores del sistema nervioso central : El uso concomitante de otros depresores del sistema
nervioso central, incluyendo otros sedantes o hipnóticos, antihistaminicos H1, tranquilizantes o
alcohol, puede producir efectos depresivos aditivos.

7. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): los nhibidores de la MAO prolongan los efectos de


fenobarbital probablemente porque el metabolismo del fenobarbital es inhibido.

8. El estradiol, estrona, progesterona y otras hormonas esteroides: el pretratamiento con o la


administración concurrente de fenobarbital pueden disminuir el efecto del estradiol mediante un
aumento de su metabolismo. Se han notificado casos de pacientes tratados con fármacos
antiepilépticos (por ejemplo, fenobarbital), que se quedaron embarazas mientras estaban
tomando anticonceptivos orales. Se debe sugerir un método anticonceptivo alternativo a las
mujeres tratadas con fenobarbital.

REACCIONES ADVERSAS

La más común, que ocurre en 1 de cada 3 pacientes es la somnolencia.

Con una frecuencia de menos del 1%, se han descrito:

Sistema nervioso: agitación, confusión, hipercinesia, ataxia, depresión del SNC, pesadillas,
nerviosismo, perturbaciones psiquiátricas, alucinaciones, insomnio, ansiedad, mareos y
pensamientos anormales.

Sistema respiratorio : hipoventilación, apnea.

Sistema cardiovascular : bradicardia, hipotensión, síncope.

Aparato digestivo : náuseas, vómitos, estreñimiento.

Otras reacciones reportadas: Dolor de cabeza, reacciones en el lugar de inyección, reacciones de


hipersensibilidad (angioedema de la piel, erupciones exfoliativas, dermatitis), fiebre, daño
hepático, y anemia megaloblástica

Tras el uso prolongado de altas dosis de fenobarbital pueden ocurrir tolerancia, dependencia
psicológica y dependencia física A medida que se desarrolla la tolerancia al fenobarbital son
necesarias dosis mayores para mantener el mismo nivel de eficacia. Sin embargo, la tolerancia a
una dosis mortal no aumenta más de dos veces. Mientras esto ocurre, el margen entre la dosis
terapeútica y la dosis mortal se va haciendo más pequeño

Los síntomas de la intoxicación aguda con fenobarbital incluyen andar vacilante, problemas del
habla, y nistagmo sostenido. Los signos mentales de intoxicación crónica incluyen confusión, falta
de juicio, irritabilidad, insomnio y quejas.
Los síntomas de la dependencia de fenobarbital son similares a los del alcoholismo crónico. Si una
persona parece estar intoxicada con alcohol de una forma que es radicalmente desproporcionada
en relación con la cantidad de alcohol en su sangre, se debe sospechar el uso de barbitúricos. La
dosis letal de un barbitúrico es mucho menos si se consume alcohol al mismo tiempo.

Los síntomas de la retirada del fenobarbital pueden ser graves y causar la muerte. Los síntomas de
abstinencia pueden aparecer entre 8 y 12 horas después de la última dosis de fenobarbital. Estos
síntomas por lo general aparecen en el siguiente orden: ansiedad, espasmos musculares,
temblores de las manos y los dedos, debilidad progresiva, mareos, distorsiones en la percepción
visual, náusea, vómitos, insomnio, e hipotensión ortostatica. Los principales síntomas de
abstinencia (convulsiones y delirio) pueden ocurrir dentro de las primeras 16 horas y durar hasta 5
días. La intensidad de los síntomas de abstinencia disminuye gradualmente durante un período de
aproximadamente 15 días.

Las características de la dependencia de drogas en fenobarbital incluyen: (a) un fuerte deseo o la


necesidad de continuar tomando el fármaco, (b) una tendencia a aumentar la dosis, (c) una
dependencia psíquica sobre los efectos de la droga relacionada con apreciación subjetiva e
individual de los efectos, y (d) una dependencia física de los efectos de la droga que requiere su
presencia para el mantenimiento de la homeostasis y que resulta en un síndrome de abstinencia
definido, característico, y autolimitado.

El tratamiento de la dependencia de fenobarbital consiste en la retirada prudente y gradual de la


droga. Un método implica la sustitución de una dosis de 30 mg de fenobarbital por cada 100 a 200
mg de dosis que el paciente ha estado tomando. La cantidad diaria total de fenobarbital se
administra a continuación, en 3 a 4 dosis divididas, que no exceda de 600 mg al día. En caso de
producirse signos de abstinencia en el primer día de tratamiento, una dosis de carga de 100 a 200
mg de fenobarbital puede administrarse IM, además de la dosis oral. Después de la estabilización,
la dosis diaria total se reduce en 30 mg al día, siempre y cuando la retirada está llevando a cabo sin
problemas. Una modificación de este régimen implica iniciar el tratamiento al nivel de dosificación
normal del paciente y proceder a la disminución de la dosis diaria en un 10 por ciento si es
tolerado por el paciente.

A los bebés que dependen físicamente del fenobarbital se les puede administrar una dosis más
baja de fenobarbital, de 3 a 10 mg/kg/día. Después de que se reduzcan los síntomas de
abstinencia (hiperactividad, sueño perturbado temblores, hiperreflexia), la dosis se debe disminuir
gradualmente siendo totalmente retirado el fármaco en un plazo de 2 semanas.
PRESENTACIONES

Luminal, Comprimidos: 15-100 mg Ampollas de 2 ml: 50 mg/ml

Laprin, cada cucharadita de 5 mL contiene: Fenobarbital 20 mg

REFERENCIAS

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FENITOINA

DESCRIPCION

La fenitoína es una hidantoína que se utiliza por vía oral y parenteral como anticonvulsivo. Se
prescribe en el tratamiento profiláctico de las convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y crisis
parciales con sintomatología compleja (crisis psicomotoras). La fenitoína se puede utilizar como
monofármaco o en combinación con otros fármacos anticonvulsivantes como el fenobarbital.
También se puede utilizar para prevenir las convulsiones que se presentan durante la cirugía
pero no se utiliza en las ausencias (pequeño mal).

La fenitoína ha sido empleada en muchas otras condiciones incluyendo el tratamiento del dolor
neuropático y arritmias cardíacas asociadas a un aumento del intervalo QT o producidas por el
digital. El manejo clínico de la fenitoína es mas complicado que el de otros anticonvulsivantes
debido a que posee una farmacocinética no lineal, se une en gran medida a las proteínas del
plasma y muestra una alta variabilidad interindividual en su biodisponibilidad.

Mecanismo de acción: los fármacos anticonvulsivantes elevan el umbral de las convulsiones y/o
reducen la intensidad de la descarga. La fenitoína ejerce su efecto limitando la difusión de las
descargas y su propagación a diferencia del fenobarbital y de la carbamazepina que elevan el
umbral de las convulsiones. Por este motivo, la fenitoína es menos eficaz previniendo las
convulsiones producidas por fármacos o las convulsiones electroinducidas. Los efectos de la
fenitoína están relacionados con su acción sobre los canales de sodio de la membrana de la
célula neuronal. La fenitoína ejerce sus efectos anticonvulsivantes con menos efectos sedantes
que el fenobarbital. En grandes dosis, la fenitoína se muestra excitatoria e induce convulsiones.
Por sus efectos sobre los canales de sodio, la fenitoína es ligeramente antiarrítmica, actuando
sobre las fibras de Purkinje.

Farmacocinética: la fenitoína se administra por vía oral y parenteral. En ambas formas, la


fenitoína se puede presentar como ácido o como sal sódica, debiéndose tener en cuenta que la
sal sódica contiene un 8% de fármaco inactivo, de modo que al pasar del uno al otro hay que
reajustar la dosis. Si al pasar de la sal sódica al ácido no se redujera la dosis en un 8% podría
producirse toxicidad. Las formulaciones de fenitoína son, por lo general, biodisponibles en un
90-100%, si bien la absorción varía según las diferentes formulaciones. En general la absorción
es lenta debido a la baja solubilidad de la fenitoína. Las concentraciones máximas en el plasma
se alcanzan a las 1.5 a 6 horas con las formulaciones "normales" mientras que en las
formulaciones retardadas, el pico se alcanza a las 12 horas. Es importante tener en cuenta
cuando se utiliza una suspensión de fenitoina que los alimentos reducen la biodisponibilidad de
una forma significativa. La fenitoína se une extensamente a las proteínas del plasma (90-95%)
aunque este porcentaje puede ser menor en los pacientes con hipoproteinemia o en los sujetos
con insuficiencia renal.

La fenitoína atraviesa la barrera hematoencefálica y se distribuye en el líquido cefalorraquídeo


(LCR), la saliva, el semen, la bilis y los fluidos gastrointestinales. Las concentraciones del fármaco
en el cerebro y en el LCR son idénticas a las concentraciones en sangre a los 10-20 minutos de
una dosis intravenosa. El volumen de distribución de la fenitoína en condiciones de equilibrio
("steady state") es de 0.75 L/kg. Los neonatos y los prematuros muestran un volumen de
distribución algo mayor.

La fenitoína atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. En las mujeres embarazadas,


las concentraciones fetales de fenitoína son idénticas a las de la madre.

En los pacientes con insuficiencia hepática, al aumento de la bilirrubina en la sangre puede


desplazar a la fenitoína de su unión a las proteínas, aumento la proporción de fármaco libre. En
otras condiciones de hipoalbuminemia (grandes quemados, síndrome nefrótico, malnutrición,
etc) también puede hacer un exceso de fenitoína libre.

El metabolismo de la fenitoína presenta una elevada variabilidad. En efecto, este fármaco es


uno de los pocos que pueden saturar la capacidad metabólica del hígado a concentraciones
terapéuticas. Por debajo del punto de saturación, el metabolismo de la fenitoína es linear,
siguiendo un proceso de primer orden. Sin embargo, cuando se alcanza o sobrepasa el punto de
saturación, la eliminación de la fenitoína es mucho más lenta y tiene lugar mediante un proceso
de orden cero. Por este motivo, la semi-vida de eliminación es la fenitoína es muy variable y
puede oscilar entre las 7 y 42 horas para el mismo paciente, dependiendo de numerosos
factores. Por otra parte, pequeños incrementos en las dosis pueden producir grandes
elevaciones de los niveles plasmáticos si se alcanza el punto de saturación. Se recomienda, por
tanto, la monitorización de los niveles plasmáticos.

Cuando se metaboliza, la fenitoína produce metabolitos inactivos. El aclaramiento de la


fenitoína es bajo y, además, está influenciada por varios factores. Así una fiebre de 40º C
durante mas de 24 horas puede inducir las enzimas hepáticas acelerando el metabolismo de la
fenitoína y su eliminación. Por el contrario las enfermedades hepáticas reducen el metabolismo
del fármaco y su eliminación o, paradójicamente si la cantidad de fármaco unida a las proteínas
del plasma se reduce, al aumentar las concentraciones de fármaco libre puede aumentar su
eliminación. Por vía renal solo se elimina el 5% de la dosis administrada.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de las convulsiones tónico-clónicas y la epilepsia de sintomatología compleja:

Dosis intravenosa inicial:

Adultos, adolescentes, niños y neonatos: como los efectos antiepilépticos de la fenitoína no se


manifiestan de inmediato es conveniente administrar previamente o concomitantemente una
benzodiazepina (p.ej. lorazepam o diazepam). En los pacientes en los que se administra
fenitoína por primera vez, se recomiendan una dosis única de 15 a 20 mg/kg mediante una
inyección intravenosa lenta o por infusión. Algunos especialistas recomiendan una dosis
adicional de 5 a 10 mg/kg i.v. si la dosis inicial no termina con las convulsiones, pero otros
prefieren utilizar otros anticonvulsivantes. La dosis inicial máxima no debe ser superior a los 30
mg/kg. El tratamiento de mantenimiento debe iniciarse en las siguientes 12 horas

Dosis de mantenimiento por vía oral o intravenosa:

Adultos: las dosis de fenitoína pueden ser muy variables: en la mayor parte de los pacientes
las dosis de mantenimiento pueden oscilar entre 4 y 7 mg/kg/día, por vía oral o intravenosa,
repartidos entre 2 o 3 administraciones. En el caso de las formulaciones de liberación sostenida,
puede ser suficiente una única administración. Es recomendable la monitorización de los niveles
plasmáticos

Adolescentes, niños y bebés: inicialmente 5 mg/kg/día por vía oral o intravenosa, en dos
administraciones. Estas dosis se deberán reajustar en función de la respuesta clínica y de las
concentraciones plasmáticas. Las dosis usuales oscilan entre 8-10 mg/kg/día por vía oral o i.v.
para los niños de 6 meses a 3 años, entre 7.5-9 mg/kg/día por vía oral o i.v. para los niños de 4 a
6 años y de 6-7 mg/kg/día para niños de 10 a 16 años. La frecuencia de las administraciones
debe ser de 2 a 3 veces al día según los pacientes a intervalos iguales. Monitorizar las
concentraciones plasmáticas

Neonatos: inicialmente 5 mg/kg/día por vía oral o i.v. en dos administraciones. Las dosis
usuales oscilan entre 5 y 8 mg/kg/día en 2 veces. Algunos pacientes necesitan que estas dosis de
administren en tres veces

En el caso de situaciones de emergencia, utilizar la fenitoína intravenosa.


Para la prevención de convulsiones debidas a condiciones específicas (p.ej. durante al
neurocirugía):

Administración intravenosa:

Adultos, adolescentes y niños: la dosis inicial debe ser de 10—20 mg/kg mediante infusión
intravenosa que no debe exceder los 50 mg/ml en suero salino normal. Las dosis de
mantenimiento suelen ser de 4-6 mg/kg/día repartidos en 2 o más veces

Prevención de las convulsiones en la hipertensión del embarazo:

Administración oral e intravenosa:

Mujeres adultas: el sulfato de magnesio es el fármaco de primera elección. Sin embargo, en


algún caso se han utilizado unas dosis de 1000 mg de fenitoína intravenosa seguidas a las 10
horas por 500 mg por vía oral (formulación de liberación sostenida). Las concentraciones
plasmáticas obtenidas en este estudio fueron del orden de los 10 µg/ml

Tratamiento de las convulsiones secundarias a la eclampsia:

Administración intravenosa:

Mujeres adultas: el sulfato de magnesio es el fármaco de primera elección. En un amplio


Ensayo Multicéntrico en la Eclampsia, la fenitoína fue administrada en una dosis inicial de 1000
mg i.v. seguida de 100 mg cada 6 horas durante 24 horas: la fenitoína fue menos eficaz que el
sulfato de magnesio i.v.
Tratamiento de la taquicardia ventricular o taquicardia auricular paroxística, especialmente en
arritmias secundarias a una intoxicación digitálica

Administración intravenosa:

Adultos: 50-100 mg i.v. cada 10-15 minutos de acuerdo con la respuesta clínica y según sean
tolerados. Las dosis máximas son de 15 mg/kg. Sin embargo, la fenitoína no es considerada
como un fármaco de primera elección en las arritmias

Niños: 1.25 mg/kg. i.v cada 5 minutos. Repetir estas dosis hasta un máximo de 15 mg/kg. Las
dosis de mantenimiento oscilan entre 5-10 mg/kg/día repartidos en 2 administraciones

Tratamiento del dolor neuropático:

Administración oral:

Adultos: se han recomendado dosis de 300 mg/día o 5—6 mg/kg/día por vía oral

Profilaxis de la migraña:

Administración oral:

Adultos: se han recomendado dosis de 200—400 mg/día por vía oral

Monitorización de la fenitoína:

En todos los pacientes tratados con fenitoína se deben determinar las concentraciones
plasmáticas, independientemente de la indicación. Los niveles de fenitoína libre pueden ser
útiles en los pacientes con hipoalbuminemia o con niveles elevados del nitrógeno ureico. Se
consideran como concentraciones terapéuticas las situadas entre 10—20 µg/ml (equivalentes a
1—2 µg/ml de fenitoína libre). En algunos pacientes las concentraciones óptimas pueden llegar a
los 25 µg/ml y algunas pocas personas pueden ser controladas con concentraciones de 8—10
µg/ml. Se requieren varios días o varias semanas para llegar a un estado de equilibrio ("steady-
state").

Las manifestaciones de la toxicidad a la fenitoína son muy variables: en algunos pacientes con 20
µg/ml puede aparecer nistagmo lateral, la ataxia con 30 µg/ml, y la disartria y letargia pueden
aparecer cuando los niveles del fármaco son > 40 µg/ml. Sin embargo, en otros pacientes se han
encontrado concentraciones de hasta 50 µg/m sin ningún síntoma de toxicidad.

Pacientes con insuficiencia hepática: dado que la fenitoína es metaboliza por el hígado, los
pacientes con insuficiencia hepática pueden experimentar toxicidad. Adicionalmente, en
muchas enfermedades hepáticas, como por ejemplo la cirrosis, existe hipoalbuminemia con lo
que la concentración de fenitoína libre es mayor. En estos pacientes, las dosis de fenitoína se
deben ajustar de acuerdo con los resultados de la monitorización de los niveles plasmáticos y de
la respuesta clínica

Pacientes con insuficiencia renal: si el aclaramiento de creatinina es 10 ml/min o más no se


requieren ajustes en las dosis. Si el CrCl < 10 ml/min pueden ser necesarios reajustes de las dosis
en función de los niveles plasmáticos y de la respuesta clínica.

Diálisis intermitente, continua o peritoneal: la fenitoína no es eliminada de forma significativa


durante una sesión de diálisis o diálisis continua, por lo que se seguirá la pauta recomendada
para los pacientes con CrCl < 10 ml/min.

CONTRAINDICACIONES
La fenitoína no es eficaz en las ausencias (pequeño mal). Si se presentan simultáneamente
convulsiones tónico-clónicas (gran mal) y ausencias (pequeño mal), es necesario un tratamiento
combinado. La fenitoína no es eficaz en las convulsiones debidas a una hipoglucemia u otras
causas metabólicas como por ejemplo, la hiponatremia.

La retirada abrupta de la fenitoína puede desencadenar crisis convulsivas o un estado epiléptico.


Si por cualquier razón fuera necesario discontinuar o sustituir la fenitoína por otra medicación,
la retirada debe hacerse gradualmente. Sin embargo, si se observa una reacción alérgica o de
hipersensibilidad grave, puede ser necesaria la rápida sustitución de la fenitoina por otro
fármaco, que no deberá pertenecer a la familia de las hidantoínas. Los pacientes deben ser
advertidos sobre la posibilidad de una reacción alérgica o hematológica grave, caracterizada por
fiebre, dolor de garganta, rash, ampollas, úlcera en la boca, formación de cardenales, petequias,
hemorragias purpúreas, linfadenopatías, síntomas similares a los del lupus eritematoso,
anorexia, náuseas o vómitos o ictericia. Si cualquiera de estos síntomas se presentase, incluso
después de un tratamiento prolongado, el paciente debe contactar inmediatamente con el
médico. Por otra parte, la fenitoína no debe prescribirse a pacientes con historia de
enfermedades hematológicas o alérgicas a menos que los beneficios superen los posibles
riesgos. Se estima que la sensibilidad cruzada entre la fenitoina y los barbitúricos, la
carbamazepina y la primidona oscila entre el 30 y 80%, lo que quiere decir que muchos
pacientes alérgicos a estos anticonvulsivantes también lo serán a la fenitoína.

La fenitoína se debe utilizar con precaución en los pacientes con discrasias sanguíneas
producidas por fármacos o por alguna enfermedad hematológica debido al aumento potencial
de toxicidad hemática por parte de la fenitoína, Aunque no demasiado frecuentes, algunas de
las reacciones adversas que puede producir la fenitoína son leucopenia, neutropenia o
trombocitopenia o incluso algunas más graves como la agranulocitosis o la anemia aplásica. El
riesgo de desarrollar estos desórdenes es 5 veces mayor en los pacientes tratados con
anticonvulsivantes en comparación con la población en general. Se recomienda un estudio
hematológico previo a cualquier tratamiento con fenitoína, con frecuentes controles a intervalos
regulares. Se debe considerar la retirada de la fenitoína si se produce la supresión de la función
de la médula ósea.

La fenitoína se debe utiliza con precaución en los pacientes con enfermedades cardiovasculares
tales como arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad coronaria debido
a que los síntomas de estas enfermedades pueden ser exacerbados. La fenitoína está
contraindicada en los pacientes con anomalías de la conducción. La fenitoína intravenosa puede
ocasionar arritmias ventriculares en pacientes con alteraciones de la función cardíaca debido a
sus efectos sobre el automatismo. Por lo tanto, la fenitoína está contraindicada en el síndrome
de Adam-Stokes, en los bloqueos de segundo y tercer grado y en la bradicardia sinusal. Estos
efectos cardíacos de la fenitoína parenteral se deben, al parecer, al propilenglicol que se utiliza
como disolvente. Es importante que la velocidad de la infusión i.v. no supere los 50 mg/min en
los adultos con objeto de minimizar estos efectos. La probabilidad de reacciones cardiacas es
mayor en los pacientes ancianos o debilitados. En estos pacientes se recomienda que la
velocidad de la infusión no supere los 25 mg/min.

No se recomienda la administración intramuscular de le fenitoína, debido su errática absorción


por esta vía. Además, el pH de 10-12 de la solución inyectable origina una fuerte irritación local y
un intenso dolor, sin contar de que puede producirse una necrosis aséptica.

La fenitoína se elimina experimentando un metabolismo hepático que, en algunos sujetos,


puede ser muy lento debido a una deficiencia genética de las enzimas metabolizantes. En estos
individuos son necesarios ajustes muy precisos de las dosis de fenitoína. De igual forma, en los
pacientes con alguna enfermedad hepática, el metabolismo de la fenitoina es más lento,
ocasionándose niveles plasmáticos más elevados de lo normal. Por otra parte, en estos
pacientes (en particular en los pacientes con cirrosis) suele presentarse hipoalbuminemia, lo que
agrava aún más al situación, por existir más fenitoina libre en la sangre.

La fenitoina puede ocasionar visión borrosa, somnolencia, mareos y fatiga, reduciendo el estado
de alerta del paciente. Se debe advertir de esta posibilidad a los pacientes que deban conducir o
manejar maquinaria que requiera una atención especial. Las concentraciones plasmáticas de
fenitoína superiores a las normales pueden producir alteraciones psíquicas tales como delirio o
psicosis que pueden evolucionar a una encefalopatía o, en muy raras ocasiones, a una disfunción
cerebelar irreversible. Por este motivo, al menor síntoma de toxicidad se deben monitorizar los
niveles plasmáticos reduciendo las dosis. Si a pesar de ello, los síntomas persistiesen, se debe
discontinuar el tratamiento.

En los enfermos con una insuficiencia renal que produzca uremia deben ser también
monitorizados cuidadosamente. Las altas concentraciones de urea en sangre desplazan a la
fenitoína de las proteínas a las que se une aumentando los niveles de fenitoína libre y, por
tanto, la correspondiente toxicidad. Pueden ser necesarios reajustes de las dosis en estos
pacientes

Monografia del síndrome hidantoínico fetal


La fenitoína se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el embarazo. La fenitoína es un
teratógeno conocido que produce una serie de malformaciones fetales (conocidas como
síndrome hidantoínico fetal). También se han descrito varios casos de cánceres, incluyendo
neuroblastomas, en niños cuya madres recibieron fenitoína durante el embarazo.

A pesar de que es un hecho probado de que la fenitoína (y otros anticonvulsivantes) producen


efectos teratogénicos, existe una controversia acerca de si estos fármacos deben ser o no usados
durante el embarazo ya que las convulsiones son igualmente lesivas para los fetos. Si una mujer
queda embarazada durante el tratamiento con fenitoína, debe ser advertida de los posibles
riesgos. En cualquier caso, debe evitarse la administración de dos o más anticonvulsivantes ya
que se sabe que el riesgo de malformaciones fetales es menor cuando las convulsiones se tratan
en monoterapia. Es aconsejable la administración de ácido fólico antes de la concepción y
durante el embarazo, en particular durante el primer trimestre. También es recomendable la
monitorización de los niveles plasmáticos debido que existe una correlación entre las
concentraciones de fenitoína en la sangre de la madre y la incidencia de malformaciones en el
feto. Especialmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo, pueden alterarse la unión de
la fenitoína a las proteínas del plasma, su metabolismo y su aclaramiento siendo necesaria una
monitorización adecuada.

Se han observado defectos neonatales de la coagulación en las primeras 24 horas en niños


nacidos de madres tratadas con fenitoína o/y fenobarbital, efecto que se debe a una depleción
de vitamina K en el feto. La administración de esta vitamina a la madre antes del parto o al
recién nacido puede corregir este defecto.

La Academia Americana de Pediatría considera compatible el uso de la fenitoína con la lactancia.


En efecto, sólo muy raras ocasiones se ha detectado en el lactante alguna reacción adversa que
pudiera ser atribuida a la fenitoína (se ha descrito un caso de metahemoglobinemia). El riesgo
para el lactante puede ser minimizado si las concentraciones plasmáticas del fármaco en la
madre se mantienen dentro de los límites aceptados
La fenitoína puede estimular la secreción del glucagón y alterar la secreción de insulina. Estos
efectos combinados pueden producir hiperglucemia. Se han comunicado casos de hiperglucemia
e incluso de casos de cetoacidosis diabética en pacientes tratados con fenitoína. Se recomienda
vigilar estrechamente los pacientes con diabetes mellitus, monitorizando con frecuente sus
niveles glucémicos

También deben ser estrechamente vigilados los pacientes con hipotiroidismo. La fenitoína
reduce los niveles plasmáticos de las hormonas tiroideas con el correspondiente aumento de la
hormona estimulante del tiroides en los pacientes previamente estabilizados con tiroxina.

Se ha asociado osteomalacia a los tratamientos con fenitoína debido, al parecer, a una


interferencia de este fármaco con la vitamina D. Por lo tanto, puede producirse un riesgo de
osteopenia u osteoporosis en pacientes tratados con fenitoina

Se han descrito casos de síndrome de Stevens-Johnson en pacientes tratados con fenitoína que
fueron irradiados en la cabeza. Se recomienda tomar las debidas precauciones

La fenitoína disminuye la sensibilidad de los receptores colinérgicos por lo que puede agravar el
estado de los pacientes con miastenia grave.

Información adicional sobre el citocromo P450

INTERACCIONES

Son muy numerosas las interacciones que pueden tener lugar con la fenitoína. Este fármaco es
un inductor de casi todas las isoenzimas microsomales del citocromo hepático P450, en
particular las CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y CYP2C19. Por lo tanto, la fenitoína puede
acelerar el metabolismo de todas las medicaciones que experimentan un metabolismo mediado
por estas isoenzimas. Sin embargo, la susceptibilidad de un paciente a estas interacciones
enzimáticas depende de muchos factores (edad, tabaquismo, afecciones hepáticas, etc) de
manera que no siempre es posible predecir el comportamiento de la fenitoína frente a un
fármaco determinado. Por otra parte la fenitoína es, a su vez, metabolizada por las isoenzimas
CYP2C9 y CYP2C19, de manera que muchos fármacos pueden inhibir o estimular su metabolismo
según que sean inhibidores o inductores del mismo. La inhibición del metabolismo reduce el
aclaramiento de la fenitoína (con el riesgo de un aumento de los niveles plasmáticos y el
consiguiente aumento de la toxicidad), mientras que la inducción del metabolismo acelera la
eliminación (con el correspondiente riesgo de fracaso terapéutico). Para complicar aún más la
situación, la fenitoína es un fármaco que une extensamente a las proteínas del plasma pudiendo
ser desplazada de las mismas por otros fármacos que también se ligan a las proteínas. El
aumento de la fenitoína libre puede estar unido a un aumento de los efectos adversos.

El aclaramiento de la fenitoína puede ser reducido por los fármacos o productos naturales que
inhiben las enzimas microsomales del hígado, en particular las isoenzimas CY2C9 y CYP2C19.
Algunos de los fármacos que inhiben estas enzimas mediante la inhibición de la CYP2C9 son la
amiodarona, el cloramfenicol, la cimetidina, el clopidogrel, el fluconazol, la fluoxetina, la
fluvastatina, la fluvoxamina, la isoniazida, el metabolito activo M1 de la leflunomida, el
ketoconazol, el metronidazol, el miconazol cuando se administra sistémicamente, el modafinilo,
el omeprazol, la ranitidina, el ritonavir, la sertralina, las sulfonamidas, el trimetoprim, y el
zafirlukast. Entre los inhibidores del CYP2C19 se encuentran el fluconazol, la fluoxetina, la
fluvoxamina, la fluvastatina, la isonizada, el ketoconazol, el modafinilo, el omeprazol, la
oxcarbazepina, la sertralina, la lidocaína y el topiramato. En los pacientes que reciban estos
fármacos concomitantemente con la fenitoína puede que sea necesario un reajuste de las dosis.
Obsérvese que por su parte la fenitoína puede incrementar el metabolismo de los fármacos
anteriores

Se han publicado algunos casos raros de una reducción del metabolismo de la fenitoína después
de la administración de la vacuna de la gripe.

Los fármacos o productos naturales que inducen el metabolismo hepático en particular los que
inducen las isoenzimas CYP2C y CYP2C19 pueden acelerar el metabolismo y la eliminación de la
fenitoína. Algunos de los fármacos que tienen este efecto son la rifabutina, la rifampina y la
rifapentina.

A su vez muchos fármacos son afectados por la hidantoína (que es un inductor hepático), con lo
que pueden ver su eficacia reducida cuando se administran concomitantemente. Algunos de los
fármacos que pueden experimentar esta pérdida de eficacia son los inhibidores de la proteasa
anti-retrovírica, la atorvastatina, el bupropion, los glucósidos cardíacos, los corticosteroides, la
delavirdina, la doxiciclina, la guanfacina, la quinidina, el tamoxifen, el toramifen y la
simvastatina. Otros fármacos que posiblemente sean afectados por la fenitoína son el
paracetamol, el alosetrón, el bexaroteno, los antagonistas del calcio, la cevimelina, el
citalopram, la disopiramida, el donepezilo, el estazolam, la galantamina, la levobupivacaina, la
levodopa, la lidocaína, el mebendazol, la mexiletina, la mifepristona, el montelukast, el
praziquantel, las hormonas tiroideas, el sildenafilo y el zaleplon. Dependiendo de la situación
clínica de cada paciente, estas interacciones pueden ser más o menos significativas y no siempre
pueden resultar en un fracaso terapéutico.

Los fármacos inductores de las enzimas hepáticas pueden acelerar el metabolismo de los
contraceptivos hormonales. Se han comunicado casos de embarazos no deseados cuando
mujeres bajo tratamiento estrogénico fueron tratadas con fenitoína. Por lo tanto se recomienda
adoptar otro procedimiento anticonceptivo que se deberá mantener al menos un mes después
de discontinuar el tratamiento con la fenitoína. Obsérvese que la retirada de los estrógenos
puede obligar a una reducción de las dosis de fenitoína

El carbón activo, a veces utilizado para combatir la flatulencia, reduce la absorción digestiva de
muchos fármacos, incluyendo la fenitoína. De igual forma, la alimentación entérica puede
reducir de forma significativa la absorción de la fenitoína (hasta un 80%). Este efecto es
atribuido al hecho de que la alimentación entérica reduce el tiempo de residencia
gastrointestinal de la fenitoína y también al hecho de que el fármaco puede formar complejos
poco absorbibles con el calcio, el magnesio o algunas de las proteínas presentes en el alimento.
Es posible que el mismo tubo de alimentación entérica adsorba parte del fármaco. Se
recomienda en estos casos, administrar el fármaco 1-2 horas después de la alimentación
entérica o retrasar esta 1 a 2 horas después de la dosis de fenitoína. Si la alimentación entérica
es continua, la situación es más complicada por lo que a veces se recurre a la administración
intravenosa del fármaco. Si esto no fuera posible, la fenitoina debe ser diluida en suero salino,
lavando el tubo varias veces con suero salino o con agua, Además, deben monitorizarse los
niveles plasmáticos de fenitoína ajustando las dosis hasta conseguir los efectos terapéuticos
deseados.

Otros factores que pueden reducir la absorción digestiva de la fenitoína son los antiácidos que
contienen magnesio o aluminio y el carbonato cálcico. Las sales de calcio producen complejos
con la fenitoina que no puede ser absorbidos. Igualmente, el sucralfato puede reducir la
absorción oral de la fenitoína si ambos fármacos se administran al mismo tiempo. Estas
interacciones pueden minimizarse dejando pasar un mínimo de 2 horas entre la administración
de ambos tipos de fármacos.

El colestipol aumenta ligeramente la velocidad de la absorción de la fenitoína, pero la


biodisponibilidad global no es afectada.
La fenitoína es un inductor hepático y puede acelerar el metabolismo de otros
anticonvulsivantes, incluyendo el clonazepam, el diazepam, el felbamato, la etosuximida, la
lamotrigina, la oxcarbazina, la tiagabina, la topiramida y la zonisamida. Por el contrario, la
fenitoína puede reducir el metabolismo del fenobarbital. El caso de la primidona es algo más
complejo: por un lado el metabolismo de la primidona es acelerado pero, por otro, dado que la
primidona es metabolizada a fenobarbital, pueden aumentar las concentraciones de este
último. Por su parte, algunos de estos anticonvulsivantes pueden interferir el metabolismo de la
fenitoína. La carbamazepina no tiene ningún efecto sobre las concentraciones plasmáticas de
fenitoína; el felbamato, la metosuximida y el topiramato aumentan las concentraciones
plasmáticas de la fenitoína, y lo mismo ocurre con el valproato. El fenobarbital y los barbitúricos
tienen un efecto variable.

La gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, tiagabina y zonisamida no parecen afectar las


concentraciones de fenitoína.

La tizanidina aumenta los niveles plasmáticos de fenitoína hasta en un 100% produciendo


somnolencia, aunque se desconoce el mecanismo de esta interacción. En efecto los estudios in
vitro con microsomas hepáticos humanos no han evidenciado un efecto de tizanidina sobre los
fármacos que son metabolizados por las isoenzimas del citocromo P450

La fenitoína (y la fosfenitoína) pueden inducir las enzimas hepáticas del citocromo P450
reduciendo las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, sirolimus o tacrolimus. Si se añade
la fenitoína a un tratamiento inmunosupresor, se deberán monitorizar y ajustar los niveles
plasmáticos de estos fármacos para evitar un fracaso terapéutico. De igual forma, si se
discontinua a la fenitoina a pacientes inmunodeprimidos, las dosis de los fármacos
inmunosupresores deberán ser reajustadas para evitar su toxicidad. El micofenolato mofetilo,
un inmunosupresor, no es afectado por la fenitoína. Sin embargo, este fármaco reduce
ligeramente la fracción de fenitoína unida a las proteínas del plasma aumentando las
concentraciones de fenitoína libre.

Las interacciones entre la fenitoína y la warfarina son muy complejas: en primer lugar, la
fenitoína puede desplazar a la warfarina de las proteínas a las que se une, aumentando los
niveles de warfarina en sangre y produciendo un rápido aumento del INR. En segundo lugar, la
administración crónica de fenitoína puede reducir la efectividad de la warfarina al inducir su
metabolismo. En tercer lugar puede producirse una inhibición mutua competitivo dado que la
warfarina y la fenitoína son ambos sustratos para el citocromo P450. El dicumarol ocasiona unas
interacciones parecidas a las de la warfarina. En ambos casos, se recomienda una frecuente
monitorización de los niveles plasmáticos de la fenitoína y del INR. Si se discontinua el
tratamiento anticoagulante, las dosis de fenitoína deberá ser reajustadas convenientemente.

El tramadol puede rebajar el umbral convulsivo e interferir con los efectos terapéuticos de los
anticonvulsivantes. No se recomienda la administración de este analgésico en pacientes bajo
tratamiento anticonvulsivante. Adicionalmente, el metabolismo del tramadol es acelerado por
la fenitoína reduciendo su capacidad analgésica.

El tratamiento crónico con fenitoína puede antagonizar los efectos de los bloqueantes
musculares no despolarizantes. Esta interacción hace que el comienzo del bloqueo
neuromuscular sea más lento y que la duración del mismo sea menor.

Los anticonvulsivantes como la fenitoína pueden reducir la actividad de la vitamina D y de sus


análogos incrementando su metabolismo. El tratamiento crónico con fenitoína ha estado
asociado con raquitismo y osteomalacia. Puede ser necesario un suplemento de vitamina D si el
aporte de esta vitamina en la dieta no es suficiente.

De igual forma, la acetazolamida puede contribuir a una osteomalacia en pacientes tratados con
fenitoína al aumentar la excreción urinaria de calcio. En estos pacientes también puede ser
necesario un suplemento de vitamina D

Las dosis elevadas de salicilatos (p.ej >2000 mg/día) pueden desplazar a la fenitoína de las
proteínas del plasma a las que se encuentra unida, originando unos niveles de fenitoína libre
mas elevados, con el correspondiente riesgo de toxicidad. Lo mismo puede ocurrir en el caso del
ibuprofen, pero solo cuando las dosis son más elevadas que las que usualmente se utilizan.

Los pacientes estabilizados con dopamina en infusión i.v. pueden experimentar una súbita
hipotensión e incluso una parada cardíaca si se administra fenitoína intravenosa. Se desconoce
si la fenitoína oral puede ocasionar un efecto similar. En cualquier caso se deberán extremar las
precauciones si de administra fenitoína a pacientes bajo dopamina.

La fenitoína aumenta el riesgo de la hepatotoxicidad de los anestésicos generales enflurano,


halotano o metoxiflurano

Debido a sus efectos inductores de los enzimas hepáticos, la fenitoína reduce la


biodisponibilidad del itraconazol (hasta en el 93%) y reduce su semi-vida plástica casi 10 veces. A
su vez, el itraconazol aumenta las concentraciones de la fenitoína en un 10%, lo que puede
ocasionar en algunos pacientes un efecto clínico significativo.

Existen complejas interacciones entre la fenitoína y el ácido fólico (vitamina B9). Se ha


especulado sobre un efecto del ácido fólico que aceleraría el metabolismo de la fenitoína con la
correspondiente pérdida del control sobre las convulsiones. Por otra parte, la actividad de la
fenitoína parece depender en parte de una depleción de ácido fólico o de una inhibición de la
conversión del ácido fólico a un derivado fácilmente transportable al cerebro. La administración
de ácido fólico a los animales de laboratorio produce convulsiones, especialmente si las dosis
son elevadas. No se recomienda la administración de ácido fólico a menos de que exista una
clara evidencia hematológica de deficiencia de esta vitamina. Tampoco es recomendable
administrar ácido folínico (leucovorina) a pacientes tratados con fenitoína ni consumir alimentos
ricos en ácido fólico.

La fenitoína puede acelerar el metabolismo de algunos fármacos antineoplásicos lo que


afectaría su eficacia. Se ha comunicado un aclaramiento más rápido del busulfan, placlitaxel y
teniposido cuando se añadió a la quimioterapia un tratamiento anticonvulsivante. Por su parte,
algunos de estos fármacos (bleomicina, carboplatino, carmustina cisplatino, doxorrubicina,
alcaloides del vinca) pueden ocasionar concentraciones subterapéuticas de fenitoína. En algunos
pacientes tratados con cisplatino, las dosis de fenitoína tuvieron que ser incrementadas en un
20-100% para conseguir el control de las convulsiones. Se han observado concentraciones
plasmáticas elevadas de fenitoína cuando se ha utilizado concomitantemente 5-fluoruracilo o
capecitabina y tegafur.

El metotrexato se une parcialmente a las proteínas del plasma por lo que los fármacos que
también lo hacen, como la fenitoína o la fosfenitoína, son capaces de desplazarlo produciendo
unas concentraciones plasmáticas más altas de metotrexato libre y un aumento de la toxicidad
de este fármaco. Esta toxicidad puede ser significativa incluso cuando el metotrexato se utiliza
en dosis pequeñas como en las enfermedades reumáticas. Adicionalmente, el metotrexato
puede inducir un aumento del aclaramiento de la fenitoína. Por lo tanto, se recomienda
monitorizar los niveles plasmáticos de fenitoína para asegurarse de que se mantienen unas
concentraciones anticonvulsivantes adecuadas y para limitar la toxicidad del metotrexato.

Se han detectado interacciones farmacocinéticas en pacientes con gliomas malignos tratados


con irinotecan y fenitoína (u otros anticonvulsivantes como la carbamazepina o el fenobarbital).
Los anticonvulsivantes aumentan en un 200% el aclaramiento del irinotecan con la
correspondiente reducción de la AUC de este fármaco. Además, cuando al irinotecan se añade
dexametasona se observa un importante aumento de la excreción urinaria de la medicación
antineoplásica lo que puede conducir a una pérdida de la eficacia terapéutica. La administración
concomitante de alcaloides de la vinca con la fenitoína reduce en más de un 50% las
concentraciones plasmáticas del anticonvulsivante con una perdida de su eficacia. Esta
reducción comienza a observarse a las 24 horas y puede mantenerse 10 días o más después de la
administración de la vincamina o de la vinblastina.

Se ha comunicado un aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína cuando se utiliza


concomitantemente el levamisol. Este efecto se debe a que el levamisol reduce el metabolismo
de la fenitoína

La nilutamida inhibe la actividad del sistema enzimático dependiente del citocromo P450 y, por
lo tanto reduce el metabolismo de todos los fármacos que son metabolizados por este,
incluyendo la fenitoína. En consecuencia, puede ser necesario reducir las dosis de fenitoína si se
administra concomitantemente la nilutamida.

Los fármacos que inducen las isoenzimas CYP1A2 como la fenitoina aumentan el metabolismo
oxidativo de las xantinas como la cafeína y las teofilinas. Es posible que sea necesario aumentar
las dosis de teofilina en los asmáticos cuando se inicie un tratamiento con fenitoína. Pero, lo que
es más grave, puede aparecer una seria toxicidad teofilínica si se discontinua la fenitoína y no se
reduce adecuadamente la dosis de teofilina. Por otra parte, las xantinas pueden interferir con la
absorción gastrointestinal de la fenitoína.

Se han publicado pocos casos de toxicidad por litio asociada a la administración concomitante
de fenitoína, y en los pocos casos conocidos, se desconoce cual es su mecanismo. Dado el
estrecho margen terapéutico de ambos fármacos se recomienda una estrecha vigilancia de los
pacientes con objeto de detectar cualquier síntoma de toxicidad inducida por litio.

La amfetamina y la dextroamfetamina retrasan la absorción intestinal de la fenitoína


desconociéndose si también afecta a su absorción. Por otra parte, las amfetaminas pueden
rebajar el umbral convulsivo en algunos pacientes. Igualmente, la pemolina rebaja el umbral
convulsivo reduciendo la eficacia de los anticonvulsivantes y haciendo necesarios reajustes en
las dosis. Otros psicoestimulantes también pueden rebajar el umbral convulsivo si bien no
existen comunicaciones que señalen problemas sobre el estado convulsivo de pacientes tratados
con ambos tipos de fármacos

Por su parte, el metilfenidato inhibe el metabolismo de la fenitoína incrementando los niveles


plasmáticos. Puede ser necesaria una reducción de las dosis de la fenitoína cuando el
metilfenidato se administra concomitantemente.
El diazoxido puede aumentar el metabolismo hepático de la fenitoína, si bien se desconoce la
significancia clínica de esta interacción.

Se ha comunicado un caso en el que la administración de aciclovir redujo de forma significativa


las concentraciones plasmáticas de fenitoína con la pérdida correspondiente del control sobre
las convulsiones. Aunque no hay mas datos, los clínicos deben tener en cuenta que puede que
sea necesario aumentar las dosis de fenitoína si se administra aciclovir (o valaciclovir)
simultáneamente

La fenitoína pueden presentar efectos depresores del sistema nervioso central que pueden
adicionarse a los de los otros fármacos con la misma actividad como el alcohol, los ansiolíticos,
los sedantes e hipnóticos y los antagonistas H1 sedantes que se utilizan como inductores del
sueño

La amitriptilina, la clomipramina y la imipramina son sustratos para las isoenzima CYP2C lo


mismo que la fenitoína pudiendo producirse un estado competitivo que puede conducir a un
aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína. Por su parte, la fenitoína puede
inducir las enzimas microsomales hepáticas aumentando el metabolismo y aclaramiento de los
antidepresivos tricíclicos. Por otra parte, estos fármacos y otros antidepresivos similares (p.ej. la
amoxapina y la maprotilina) rebajan el umbral convulsivo, lo que puede representar un
problema en particular si se utilizan en dosis elevadas. Se recomienda la frecuente
monitorización de los niveles plasmáticos de fenitoína si se utilizan concomitantemente
antidepresivos tricíclicos

Lo mismo puede ocurrir con los fármacos antipsicóticos (clozapina, haloperidol, loxapina,
pimozida, quetiapina, risperidona, tioridazina, y las fenotiazinas) cuyo metabolismo es acelerado
por la fenitoína. Adicionalmente las fenotiazinas y algunos otros antipsicóticos pueden
aumentar la depresión del SNC y rebajar el umbral convulsivo. Es necesaria la monitorización de
los niveles plasmáticos de la fenitoina y, probablemente se deberán aumentar la dosis para
conseguir un adecuado control de las convulsiones.

La trazodona interacciona de una manera idéntica a los antipsicóticos: por un lado su


metabolismo es acelerado por la fenitoína y por otra parte, la trazodona rebaja el umbral
convulsivo debido a sus efectos depresores del SNC. Finalmente, la trazodona produce una
somnolencia que puede ser aditiva a la provocada por la fenitoína

Algunos estudios sugieren que la paroxetina no afecta a las concentraciones plasmáticas de


fenitoína. Sin embargo, se ha reportado un caso en el que la administración concomitante de la
paroxetina durante 4 semanas originó un aumento de las concentraciones plasmáticas de
fenitoína con los correspondiente síntomas de toxicidad. Se desconoce el motivo de esta
elevación ya que la paroxetina es un inhibidor de la isoenzima CYP 2D6 que no interviene en el
metabolismo de la fenitoína. En cualquier caso se recomienda precaución si se administran
fenitoina y paroxetina simultáneamente

Aunque no se ha confirmado de una forma definitiva parece ser que el interferón 1b podría
afectar las concentraciones de enzimas del citocromo P450, incluyendo las que metabolizan la
fenitoína. Hasta que se obtengan más informaciones acerca de esta interacción se recomienda
precaución si se administra interferón a los pacientes tratados con fenitoína.

Se publicado informes contradictorios acerca de la influencia de la ciprofloxacina sobre las


concentraciones plasmáticas de la fenitoina. La ciprofloxacina es un inhibidor conocido de la
isoenzima CYP 1A2 que no participa en el metabolismo de la fenitoína. Por lo tanto, hasta que se
disponga de más datos acerca de esta posible interacción se recomienda precaución si se
prescriben ciprofloxacina y fenitoína concomitantemente

Se ha publicado un caso de un paciente epiléptico con psoriasis que fue tratado con
metoxsaleno + luz UV, en el que la fenitoína indujo una reducción significativa de la AUC del
metoxsaleno y a una pérdida del efecto terapéutico de este fármaco. Al discontinuar la fenitoína
manteniendo la medicación antipsoriásica, el paciente desarrolló eritema y ampollas como
consecuencia del aumento de los niveles plasmáticos del metoxsaleno

El disulfiram puede interferir con el metabolismo de las hidantoínas, aumentando sus niveles
plasmáticos y su toxicidad. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de
fenitoína antes y durante la administración del disulfiram, ajustando las dosis de ambos
fármacos de acuerdo con los valores obtenidos. De igual forma, si el disulfiram es discontinuado
es probable que sea necesario un reajuste de las dosis

La ingestión crónica de alcohol induce las isoenzimas microsomales hepáticas y aumenta el


aclaramiento de la fenitoína, Además, el alcohol posee un cierto potencial epileptogénico que
puede anular el control de la epilepsia por algunos fármacos. Se debe evitar el consumo de
alcohol por parte de los pacientes bajo fenitoína o carbamazepina, si bien la ingesta ocasional de
alcohol en sujetos no alcohólicos no parece afectar al metabolismo hepático de la fenitoína.

La administración concomitante de fenitoína con opiáceos puede hacer necesaria un reajuste de


las dosis de estos para conseguir una analgesia adecuada o para prevenir el síndrome de
abstinencia una vez discontinuados. Adicionalmente, los opiáceos tienen un efecto depresor
sobre el sistema nervioso central, efecto que puede sumarse al de la fenitoína.

Los pacientes tratados con prilocaína y fenitoína presentan un riesgo mayor de desarrollar una
metahemoglobinemia

Monografía del pomelo

El zumo de pomelo contiene la 6,7-dihidroxibergamotina, una furanocumarina que


inhibe la CYP 3A4 de los enterocitos y, por lo tanto se recomienda que este zumo de fruta no sea
consumido durante un tratamiento con carbamazepina, ya que puede producirse un aumento
de la sedación y otros efectos adversos.

Monografia de la Hierba de San Juan

Las sustancias que actúan sobre el sistema nervioso central, incluyendo los agentes
anticonvulsivantes, pueden interaccionar con el kava-kava. Esta interacciones son de carácter
farmacodinámico o pueden resultar de un mecanismo aditivo. Las pacientes tratados con
anticonvulsivantes deben consultar con el médico el consumo de cualquier hierba o preparado
que contenga kava-kava

Monografia de la Hierba de San Juan

La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) es un inductor de las enzimas


microsomales del citocromo P450 y puede acelerar el metabolismo y eliminación de la fenitoína
produciendo un fracaso terapéutico

La fenitoína puede interferir en las siguientes pruebas de laboratorio: metirapona,


dexametasona, yodo unido a proteínas, glucosa, fosfatasa alcalina y GGT.

REACCIONES ADVERSAS
Aunque la fenitoína es considerada como un fármaco potencialmente tóxico, siguiendo las
pautas de dosificación y las instrucciones recomendadas, su administración es segura y eficaz sin
que aparezcan generalmente efectos secundarios. Los principales signos de toxicidad asociados
con la administración intravenosa de fenitoína son colapso cardiovascular y/o depresión del
sistema nervioso central. Cuando se administra rápidamente puede aparecer hipotensión.

Las posibles reacciones adversas se han clasificado por órganos-sistema:

Trastornos cardíacos: reacciones cardiotóxicas graves con depresión de la conducción atrial y


ventricular, y fibrilación ventricular. También puede aparecer periarteritis nudosa. Estas
complicaciones se suelen producir más frecuentemente en pacientes ancianos o gravemente
enfermos.

Reacciones adversas sobre el sistema nervioso central: la mayoría de las reacciones adversas
con fenitoína se producen en el sistema nervioso central, y suelen ser dosis dependientes. Se
han descrito casos de nistagmo, ataxia, lenguaje titubeante, coordinación disminuida y
confusión mental. También se han descrito casos de vértigo, insomnio, nerviosismo y cefaleas.
Muy raramente se han descrito casos de disquinesias, incluyendo corea, distonía, temblor y
asterixis. Raras veces se han descrito convulsiones inducidas por la fenitoína, siempre unidas a
niveles plasmáticos del fármaco > 50 µg/ml

Reacciones adversas sobre el tracto digestivo: incluyen las náuseas/vómitos, constipación,


dolor abdominal y anorexia. La administración del fármaco con las comidas puede minimizar
estos efectos pero entonces hay que tener en cuenta que se produce una reducción de la
biodisponibilidad del fármaco.

La hiperplasia gingival es una reacción adversa relativamente frecuente en los pacientes


tratados crónicamente con fenitoína. Los pacientes deben ser advertidos de la necesidad de
mantener una buena higiene oral y de realizar masajes de las encías.

La fenitoína es potencialmente hepatotóxica, aunque raras veces se observe esta reacción


adversa. Se descrito manifestaciones benignas de esta toxicidad caracterizadas por elevación de
las enzimas hepáticas, o casos más graves de necrosis hepática focal o hepatomegalia. También
puede producirse colestasis con ictericia.
Raras veces se han observado cataratas durante el tratamiento con fenitoína. No obstante,
esta reacción adversa puede producirse ocasionalmente

Reacciones adversas dermatológicas: los efectos secundarios sobre la piel ocurren en el 5-10%
de los pacientes y se pueden manifestar como un rash maculopapular, rash ampolloso,
dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica
tóxica. Estas reacciones adversas se deben a un aumento de hipersensibilidad a las hidantoínas.
Se debe investigar de inmediato la aparición en las primeras semanas de cualquier reacción
dermatológica. Las reacciones adversas más serias suelen tener lugar hasta las 12 semanas de
tratamiento y pueden requerir una intervención inmediata. Existe una cierta evidencia de que se
puede desarrollar un eritema multiforme en pacientes que han sido sometidos a radioterapia
También se ha observado una hiperpigmentación de piel, más frecuente en las mujeres que en
los hombres debido a un deposición y dispersión de los gránulos de melanina en la capa basal.

La fenitoína puede producir hipertricosis o hirsutismo en algunos pacientes. Aunque esta


reacción adversa suele estar confinada a las extremidades, puede afectar a la cara y al tronco y
ser irreversible.

Se han comunicado síntomas similares a los del lupus eritematoso sistémico en algunos
pacientes tratados con fenitoína. Por el contrario, no está claro sin la fenitoína puede agravar un
lupus eritematoso idiopático previamente establecido

Se han comunicado algunas linfadenopatías durante los tratamientos con fenitoína,


incluyendo hiperplasia linfoide, seudolinfoma, linfoma de Hodgkin y linfoma. Si se desarrolla
alguna de estas reacciones se recomienda vigilar estrechamente al paciente y, si es posible,
utilizar un anticonvulsivante alternativo

Efectos metabólicos: la fenitoína interfiere con el metabolismo de la glucosa, incrementando


la secreción de glucagón y reduciendo la secreción de insulina. Se han comunicado casos de
hiperglucemia grave, incluyendo cetoacidosis. Los diabéticos deberán controlar adecuadamente
sus niveles de glucemia.
Efectos hematológicos: se pueden desarrollar varios tipos de discrasias sanguíneas durante un
tratamiento con fenitoína. Se han descrito trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia,
agranulocitosis, pancitopenia, macrocitosis, y anemia megaloblástica. Aunque la macrocitosis y
la anemia megaloblástica suelen responder al ácido fólico, esta vitamina no debe ser
administrada indiscriminadamente ya que se ha comprobado que reduce la eficacia de la
fenitoína

Efectos renales: raras veces se han reportado complicaciones renales por el uso de la
fenitoína. Sin embargo ocasionalmente se han presentado glomerulonefritis, nefritis intersticial,
proteinuria, y síndrome nefrótico

Otras reacciones adversas: la fenitoína ha estado asociada a algunas disfunciones sexuales,


incluyendo disminución de la líbido, impotencia y priapismo.

Presentacions

PRESENTACION

EPANUTIN, cap. 100 mg DAVIS MEDICAL

FENITOINA GENERIS, amp. 250 mg

FENITOINA RUBIO, amp, 100 y 250 mg. RUBIO

NEOSIDANTOINA, comp 100 g. SQUIBB

REFERENCIAS

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ntroducción

La epilepsia es una enfermedad definida en la práctica clínica según la International League


Against Epilepsy (ILAE) como una enfermedad neurológica con la presencia de 2 o más crisis
convulsivas que se presenten en más de 24 h por separado o una crisis convulsiva no provocada
con una alta probabilidad al menos del 60% de recurrencia dentro de los siguientes 10 años. Se
puede hacer diagnóstico de epilepsia cuando se tiene caracterizado un síndrome epiléptico1.

Esta enfermedad neurológica aumenta su incidencia con la edad, lo que acarrea un problema de
salud en el grupo etario de adultos mayores, ya que estos presentan más comorbilidades, lo que
conlleva mayores interacciones farmacocinéticas; en orden de frecuencia, se encuentran los
antidepresivos, los antipsicóticos, las benzodiacepinas, los suplementos tiroideos, los antiácidos,
los bloqueantes de calcio, la warfarina y, por último, la cimetidina2.

Los parámetros farmacocinéticos que se alteran con los anticonvulsivantes son las tasas de
absorción y de excreción de un medicamento o metabolito. Las interacciones más importantes
cambian la cinética de sistemas enzimáticos que metabolizan los medicamentos por el
citocromo p450, las glucuronil transferasas y las epóxido hidrolasas. Por otro lado, se encuentra
el desplazamiento de un medicamento de su proteína de unión en la sangre impactando los
niveles séricos de la medicacion3.

El citocromo p450 es un sistema que involucra una serie de enzimas oxidativas con un grupo
hem en el sitio activo; este sistema tiene isoenzimas tales como 1A2, 2C9, 2C19 y 3A4, que son
inducidas por la carbamazepina, fenitoína y fenobarbital, provocando aumento de la tasa de
depuración para todos los componentes que utilicen estas vías; lo contrario sucede cuando una
enzima se inhibe, la tasa de depuración de su sustrato se reduce; un ejemplo es la
carbamazepina que induce su propio metabolismo, por lo que es frecuente encontrar en los
pacientes que inician terapia con carbamazepina, niveles sanguíneos de carbamazepina más
elevados en pocos días comparados con aquellos con toma prolongada. Los inductores
enzimáticos p450 toman días a semanas para actuar sobre el blanco enzimático, a diferencia de
las enzimas inhibidoras que tienen un efecto inmediato3.

La carbamazepina, la fenitoína y el fenobarbital inducen las uridin glucuronil transferasas; por el


contrario, el ácido valproico las inhibe4. Los pacientes que toman en forma crónica
carbamazepina van a necesitar altas dosis de lamotrigina para alcanzar la misma concentración
sanguínea que un paciente que no la toma. Por otro lado, cuando se adiciona ácido valproico a
una dosis de 500mg a la terapia con lamotrigina se debe realizar una reducción del 50% de esta
última para evitar toxicidad por la misma3.
La enzima microsómica epóxido hidrolasa es una clave importante para el metabolismo de la
carbamazepina a carbamazepina 10, 11 epóxido, teniendo este metabolito algunas propiedades
anticonvulsivantes pero con mayor componente de toxicidad. El ácido valproico es un inhibidor
de esta enzima; por esta razón, en el paciente que toma carbamazepina crónicamente puede
generar un aumento en los niveles séricos de carbamazepina 10, 11 epóxido, dando como
resultado síntomas característicos de neurotoxicidad por carbamazepina, mientras los niveles
séricos son normales3,5.

Sobre la fenitoína, el ácido valproico posee 2 mecanismos por los cuales genera interacciones
farmacocinéticas: uno de ellos es que al inhibir el CYP2C9 inhibe la depuración de fenitoína y el
otro es el desplazamiento de unión a proteínas, incrementando ambos la fracción libre de
fenitoína, que con el tiempo tiende a llegar a los niveles basales6.

Se describirán en este estudio las interacciones medicamentosas reflejadas en los cambios en los
niveles séricos de los anticonvulsivantes de primera línea al ser administrados conjuntamente
con antipsicóticos, antidepresivos y su impacto en el paciente con epilepsia en el Hospital de San
José de Bogotá7.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo. Se incluyó a pacientes con diagnóstico de epilepsia según
la definición de la ILAE y atendidos en el Servicio de Neurología del Hospital de San José entre
junio del 2015 y abril del 2016. Se tuvo en cuenta a pacientes mayores de 18 años en
tratamiento con antiepilépticos de primera línea (fenitoína, carbamazepina, ácido valproico,
fenobarbital) asociados a medicamentos antipsicóticos y/o antidepresivos (inhibidores
selectivos de la receptación de serotonina y antidepresivos tricíclicos). Se excluyó a aquellos con
antecedentes de alteraciones hepáticas o de enfermedad renal y pacientes embarazadas.

La información se recolectó mediante la revisión de historias clínicas, declaración del paciente y


registros de laboratorio. Se recogió información relacionada con datos sociodemográficos,
antecedentes clínicos como patológicos personales y familiares, además de antecedentes
farmacológicos. Se registraron datos de laboratorio como hemograma, niveles séricos de
anticonvulsivantes y transaminasas.

Análisis estadístico

El análisis descriptivo se realizó en términos de frecuencias absolutas y relativas para las


variables cualitativas y por medio de medianas y rangos intercuartílicos para las variables
cuantitativas. Los datos se analizaron utilizando el programa Stata 13®. Esta investigación fue
aprobada por el Comité de Ética e Investigación de la Fundación Universitaria de Ciencias de la
Salud (FUCS), Bogotá.

ResultadosDescripción de la muestra de participantes

Fueron reclutados 26 pacientes con una mediana de edad de 49 años (RIC 33-57). Del total, 14
(53,8%) fueron mujeres. Todos los participantes tenían diagnóstico de epilepsia focal
sintomática o focal de etiología indeterminada. Los antecedentes personales patológicos de
importancia más frecuentes relacionados con este tipo de epilepsia fueron traumatismo
craneoencefálico e hipoxia perinatal en 5 pacientes cada uno (19,2%), seguido de hipertensión
arterial en 4 (15,3%); también se registraron otros antecedentes, como hipotiroidismo en 5
(19,2%), retardo mental leve-moderado en 2 pacientes (7,7%) y retraso en el desarrollo
psicomotor en 2 (7,7%). Cabe anotar que, a pesar del uso de antidepresivos y/o antipsicóticos en
los participantes, solo 2 de ellos tenían diagnóstico de trastorno depresivo y uno de
esquizofrenia. La mayoría de los pacientes presentaron adecuado control de la enfermedad
(96,1%), es decir, 25, con frecuencia ictal mayor a un año documentada en 20 casos (76,1%).
Estas características pueden observarse en la tabla 1.

Tabla 1.

Descripción de la muestra de los pacientes

Variable Descripción, n = 26 (%)

Variables sociodemográficas

Género

Femenino 14 (53,8)

Masculino 12 (46,2)

Tipo de crisis focal 26 (100)

Frecuencia ictal

Una vez cada 15 días 1 (3,8)

Cada 2 meses o más 5 (19,2)

Cada año o mas 20 (76,9)

Adecuado control de la enfermedad 25 (96,1)

Antecedentes personales patológicos

Hipertensión arterial 4 (15,3)


Trastorno depresivo 2 (7,7)

Traumatismo craneoencefálico 5 (19,2)

Enfermedad cerebrovascular 0

Neuroinfección 1 (3,8)

Hipoxia perinatal 5 (19,2)

Diabetes mellitus 0

Otros antecedentes

Esquizofrenia 1 (3,8)

Gastritis 1 (3,8)

Hipotiroidismo 5 (19,2)

Retardo mental leve-moderado 2 (7,7)

Malformación cavernosa temporal izquierda 1 (3,8)

Meningioma resecado 1 (3,8)

Retardo en el desarrollo psicomotor 2 (7,7)

Antecedentes familiares

Epilepsia 3 (11,5)

Enfermedad cerebrovascular 1 (3,8)

Hipertensión arterial 5 (19,2)

Enfermedad psiquiátrica 0

Variable Mediana (RIC)

Edad (años) 49 (33-57)

Años de diagnóstico 22,5 (8-35)

En cuanto a los pacientes con tratamiento anticonvulsivante en monoterapia encontrados en el


estudio (fig. 1), en orden de frecuencia está la carbamazepina en 8 de ellos (30,8%), seguida de
ácido valproico en 7 (26,9%), fenitoína en 4 casos (15,4%) y, por último, fenobarbital en uno
(3,8%). Se encontró como terapia combinada anticonvulsivante con más frecuencia ácido
valproico-carbamazepina en 3 pacientes (11,5%) seguida de fenitoína-fenobarbital en uno
(3,8%), ácido valproico-fenobarbital en uno (3,8%) y ácido valproico-fenobarbital-carbamazepina
en uno (3,8%).

Uso de medicamentos anticonvulsivantes.


Figura 1.

(0.13MB).

Uso de medicamentos anticonvulsivantes.

La combinación de anticonvulsivantes con antidepresivos se evidenció en 17 del total de los


participantes (fig. 2), seguido de la combinación de anticonvulsivante con antipsicótico en 6 y,
por último, la terapia anticonvulsivante con antipsicóticos y antidepresivos se documentó en 3.
En pacientes recibiendo carbamazepina como monoterapia la combinación más común con
antidepresivo fue con fluoxetina (6 de 7 pacientes), uno con amitriptilina y uno recibía
antipsicótico (quetiapina). En cuanto a la monoterapia con ácido valproico, 5 recibían fluoxetina,
un paciente recibía clozapina y uno recibía quetiapina y fluoxetina. En la terapia con fenitoína, 2
pacientes recibían tratamiento con antidepresivo (amitriptilina y fluoxetina), uno recibía
antipsicótico (haloperidol) y uno terapia combinada con sertralina y clozapina, y por último, el
paciente que recibía fenobarbital como monoterapia se documentó su combinación con el
antidepresivo fluoxetina.

Medicamentos anticonvulsivantes y su combinación con antipsicóticos y antidepresivos.

Figura 2.

(0.16MB).

Medicamentos anticonvulsivantes y su combinación con antipsicóticos y antidepresivos.

Respecto al uso de terapia combinada de anticonvulsivantes, en el estudio los pacientes que


recibían ácido valproico y carbamazepina fueron uno que recibía antidepresivo (fluoxetina), uno
con adición de antipsicótico (haloperidol) y otro además de antidepresivo (escitalopram)
también tomaba antipsicótico (risperidona). Otras terapias combinadas de anticonvulsivantes
en el estudio fueron ácido valproico y fenobarbital en un paciente asociado con antidepresivo
(sertralina); otro en terapia con fenitoína y fenobarbital con haloperidol, y uno con ácido
valproico, carbamazepina y fenobarbital con pipotiazina palmitato (fig. 1).

Los pacientes que recibían carbamazepina independientemente de la terapia combinada con


antipsicótico y/o antidepresivo tenían los niveles séricos de carbamazepina dentro del rango
normal de acuerdo con los valores descritos en la tabla 2. En la terapia con ácido valproico, 7 de
12 pacientes presentaron niveles en valores subterapéuticos, de los cuales 3 recibían como
antidepresivo fluoxetina y los otros 4 incluían, aparte de la terapia con antidepresivo y/o
antipsicótico, otro u otros anticonvulsivantes: el primero de ellos carbamazepina y haloperidol;
el segundo carbamazepina, fenobarbital y pipotiazina palmitato; el tercero recibía
carbamazepina y fluoxetina, y el cuarto fenobarbital y sertralina.

Tabla 2.

Valores terapéuticos de los niveles séricos de los anticonvulsivantes

Terapia anticonvulsivante Rango terapéutico de los niveles, séricos μg/ml

Carbamazepina 4-12

Ácido valproico 50-150

Fenitoína 10-20

Fenobarbital 10-30

Modificado de Schachter7.

Por otro lado, respecto a los niveles séricos de los pacientes con fenitoína, se evidenciaron
valores subterapéuticos en 3 de 5 pacientes, uno de ellos estaba en terapia con fluoxetina, otro
con clozapina y sertralina, y el tercero estaba con haloperidol y fenobarbital.

Por último, en los pacientes en terapia con fenobarbital que fueron la minoría, se documentaron
valores de niveles séricos de fenobarbital por encima del normal en 2 de 4 participantes; uno
recibía fenitoína con haloperidol y otro ácido valproico, carbamazepina y pipotiazina palmitato.
En ninguno apareció un valor subterapéutico (tabla 3).

Tabla 3.

Uso de anticonvulsivantes en los pacientes de acuerdo con los niveles séricos

Terapia anticonvulsivante Rango terapéutico de los niveles séricos, μg/ml Valor


subterapéutico, μg/ml Valor por encima del valor normal, μg/ml

Carbamazepina 12 0 0

Ácido valproico 5 7 0

Fenitoína 2 3 0

Fenobarbital 2 0 2
En cuanto a toxicidad hepática asociada a interacciones medicamentosas definida como
elevación de más de 3 veces el límite superior normal8, no se encontraron alteraciones en las
enzimas hepáticas en ningún caso. Por otro lado, solo 2 que venían recibiendo tratamiento con
carbamazepina presentaron leucopenia.

Discusión

La interacción medicamentosa se da cuando un medicamento actúa sobre el metabolismo de


otro que se ha administrado en forma conjunta y tiene potencial riesgo de alterar la efectividad
o concentración de alguno de los principios activos con desenlaces predecibles o no, en una o
varias de las patologías que se pretenden tratar9. Las diferentes especialidades en las diversas
áreas de la ciencia médica proveen de un manejo mayor puntualizado de patrones delimitados
de la enfermedad facilitando una terapia más efectiva y veraz de la misma; sin embargo,
también ha generado una brecha inmensa en el desconocimiento y falta de interés en las
interacciones medicamentosas a la hora de tratar varias comorbilidades, lo que presenta un
riesgo potencial en el balance de las mismas, como se ha descrito desde los 70, donde se
observó que a mayor número de medicamentos suministrados a un paciente, mayor interacción
farmacológica, lo que, por ende, genera menor eficacia en los tratamientos instaurados e incluso
con consecuencias catastróficas, incluyendo la muerte, como se describió en 1984 en el Servicio
de Urgencias de un hospital de Nueva York, cuando se administró meperidina y haloperidol a
una paciente de 18 años que recibía manejo con inhibidores de la monoaminoxidasa,
ocasionándole la muerte10. Se ha encontrado una importante asociación entre epilepsia y
patologías psiquiátricas, así como un aumento de la prevalencia de estas en las últimas
décadas11. Por ejemplo, Ettinger et al. estudiaron los síntomas de depresión y trastorno bipolar
encontrando los síntomas bipolares elevados en pacientes con epilepsia (12,2%) comparado con
pacientes con migraña (7,2%)11,12. El objetivo de este trabajo fue identificar interacciones
medicamentosas de los anticonvulsivantes de primera línea con antipsicóticos y/o
antidepresivos, y su impacto en el paciente con epilepsia en el Hospital de San José.

De todos los pacientes del estudio que recibían ya sea terapia con antidepresivos y/o
antipsicóticos, solo 3 de ellos tenían patología psiquiátrica definida lo que hace evidente el uso
de estos medicamentos en patologías de origen no psiquiátrico, como se encuentra descrito en
la literatura, tales como dolor neuropático, migraña y fibromialgia13.

Las anormalidades hematológicas tienden a ocurrir durante los primeros 2 a 3 meses de inicio
del tratamiento y son en la mayoría transitorias, como es el caso de la terapia con
carbamazepina, en donde al inicio se puede documentar leucopenia de forma transitoria en el
10-20% de los pacientes; no obstante, puede persistir en cerca de 2%14. En este estudio la
presencia de leucopenia se vio en 2 de 12 casos que recibían carbamazepina.
La monoterapia anticonvulsivante con carbamazepina se documentó con mayor frecuencia; esto
está relacionado con que todos los pacientes del estudio tenían epilepsia focal sintomática o de
origen indeterminado. Un paciente venía en manejo con carbamazepina y quetiapina,
presentando niveles de carbamazepina en rango terapéutico. Se conoce que la carbamazepina
disminuye la concentración máxima al 80%, reduce el área bajo la curva en un 87% de la
quetiapina e incrementa la depuración oral en 7,5 veces de la misma. Estos datos fueron
documentados en un estudio de farmacocinética en 18 pacientes con patología psiquiátrica15.
Por ello se debe tener en cuenta que ante una enfermedad psiquiátrica concomitante no debe
administrarse quetiapina de manera conjunta con inductores potentes, como lo es la
carbamazepina, ya que daría como resultado una pérdida de la actividad de este medicamento
antipsicótico16,17.

La mayoría de los anticonvulsivantes de primera línea son inductores enzimáticos


(carbamazepina, fenitoína y fenobarbital), por lo tanto, estimulan el metabolismo y reducen las
concentraciones séricas de la mayoría de los anticonvulsivantes coadministrados. Esto se ve con
el ácido valproico; en promedio se documenta una reducción del 50-75% de sus niveles séricos5.
En el estudio de 5 pacientes que recibían ácido valproico en combinación con anticonvulsivantes
inductores enzimáticos, 4 de ellos presentaron niveles subterapéuticos.

La combinación de ácido valproico con fenobarbital causa una elevación de los niveles séricos de
fenobarbital secundaria a la inhibición de CYP2C9 y/o CYP2C19 que genera el ácido valproico; se
recomienda disminuir la dosis de fenobarbital por encima del 30% para este tipo de terapia
combinada5,18. En el estudio solo un paciente presentaba esta combinación de
anticonvulsivante asociado con sertralina, que es también inhibidor de isoenzimas CYP, en quien
se encontraron niveles de fenobarbital normales, teniendo en cuenta que la dosis en este caso
era de 100mg (baja). Otro paciente, aparte de la terapia con ácido valproico y fenobarbital,
recibía carbamazepina asociada a pipotiazina palmitato (sustrato CYP2D6-CYP3A4), en donde se
documentaron también niveles séricos de ácido valproico bajos, como en el paciente descrito
antes, pero con niveles de fenobarbital alto; cabe anotar que venía recibiendo una dosis mayor
de fenobarbital de 300mg.

Otra combinación en la que se pueden ver incrementados los niveles séricos de


anticonvulsivantes es la de ácido valproico y carbamazepina3. En el estudio, 3 pacientes
presentaron esta combinación asociada con fluoxetina, otro paciente a haloperidol y el último a
escitalopram y risperidona; sin embargo, los niveles de carbamazepina en todos los casos se
encontraron dentro de la normalidad. En nuestro medio no se hacen mediciones de
carbamazepina10,11 epóxido que es el metabolito que se eleva en la terapia combinada ácido
valproico-carbamazepina y causa neurotoxicidad.
La combinación de fenitoína y fenobarbital (2 inductores enzimáticos) puede aumentar la
concentración plasmática de fenobarbital y disminuir la de fenitoína19. Solo un paciente tenía
esta terapia asociada a haloperidol (sustrato CYP1A2, CYP3A4), encontrando los niveles séricos
de fenobarbital aumentados y de fenitoína disminuidos, como se describió antes. Teniendo en
cuenta que el fenobarbital y la fenitoína son inductores de isoenzimas CYP (1A2, 2C9, 2C19 y
3A4), se necesitan mayores dosis de haloperidol para lograr un adecuado control con este
medicamento.

En la monoterapia con fenitoína asociada con fluoxetina se han reportado casos que indican que
puede aumentar los niveles de la primera causando toxicidad, atribuyéndole esto a la
fluoxetina, ya que esta tiene un efecto inhibitorio CYP2C920. En el estudio se documentó un
paciente con esta combinación de medicamentos pero los niveles de fenitoína se encontraron
con valor subterapéutico.

Se ha descrito también que la adición de fluoxetina en pacientes que venían recibiendo ácido
valproico puede aumentar los niveles séricos de ácido valproico causando toxicidad; esto
también se atribuye a la fluoxetina por poseer un efecto inhibitorio CYP2C920. Por el contrario,
en el estudio había 5 pacientes recibiendo esta terapia, 3 de ellos con niveles en valor
subterapéutico y 2 dentro del rango de normalidad.

El ácido valproico en combinación con clozapina presenta un leve incremento de las


concentraciones de esta última, ya que el ácido valproico inhibe la conversión de clozapina a
norclozapina vía CYP1A2 o CYP3A415. Los niveles séricos de ácido valproico con esta
combinación en un paciente fueron normales.

En el presente estudio existieron varias limitaciones, una de ellas está en relación con los niveles
séricos de los medicamentos anticonvulsivantes, los cuales fueron realizados en diferentes
laboratorios clínicos de la ciudad, debido a que las entidades promotoras de salud (EPS) son
diferentes y envían a sus pacientes a centros distintos. Por otro lado, los pacientes en la consulta
externa son trasladados en varias oportunidades a causa de la asignación cambiante que las EPS
realizan a los hospitales, dificultando la recolección de los datos. Todos los participantes
incluidos en el estudio venían en manejo con medicamentos anticonvulsivantes de primera
línea, pero el advenimiento de nuevos anticonvulsivantes con menos efectos adversos ha hecho
posible el cambio de terapia; por tal razón, el número de participantes en el estudio es reducido.
En cuanto a la recolección de los datos cabe anotar que el desconocimiento del paciente y del
cuidador acerca de la patología y también de la terapia actual, además del déficit o deterioro
cognitivo como comorbilidad de los pacientes con epilepsia, lleva a que se generen más barreras
para la recolección de la información.

Conclusiones
En la consulta externa de neurología es frecuente encontrar polimedicación dadas las múltiples
comorbilidades con las que puede cursar el paciente con epilepsia y muchas de ellas tienen
potencial riesgo de interacciones, las cuales en algunas oportunidades son tenidas en cuenta a la
hora de analizar el control clínico de su enfermedad. Por otro lado, el difícil control de varios de
estos pacientes enmarca la administración de varios medicamentos anticonvulsivantes
olvidando que esto puede generar toxicidad, perdiendo incluso la actividad antiepiléptica al no
hacerlo en forma adecuada.

El medicamento anticonvulsivante que con mayor frecuencia cursaba con niveles séricos
subterapéuticos fue el ácido valproico, debido a su combinación con inductores enzimáticos
potentes, como la carbamazepina y el fenobarbital. Pero en general, la mayor parte de los
niveles anticonvulsivantes se hallaron dentro del rango terapéutico.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres
humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no presentar conflictos de intereses.

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http://slideplayer.es/slide/3233209/

DESCRIPCION
El acenocumarol o acenocumarina, derivado de la cumarina, es un anticoagulante que
actúa inhibiendo la acción de la vitamina K sobre la g-carboxilación de ciertas moléculas de ácido
glutámico, localizadas en los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX, X y en la proteína
C, y sin la cual no puede desencadenarse la coagulación sanguínea. El acenocumarol prolonga el
tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas aproximadamente, según la dosificación inicial. El
tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos días de retirar el medicamento.

Farmacocinética: el acenocumarol se absorbe vía oral, con rapidez, con una biodisponibilidad
sistémica de un 60% como mínimo. La Cmax se alcanza al cabo de 1-3 horas y las AUC de
concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis administrada en un rango de 8-16 mg.
Debido a las variaciones interindividuales no puede establecerse ninguna correlación entre la
concentración plasmática de acenocumarol y el nivel de protrombina aparente.

Los pacientes mayores de 70 años suelen tener concentraciones plasmáticas mayores que los
jóvenes con la misma dosis diaria. La mayor parte del acenocumarol se halla en plasma, unido
en un 98,7% a proteínas plasmáticas, especialmente a albúmina. El acenocumarol pasa a la leche
materna en cantidades prácticamente no detectables y atraviesa la barrera placentaria. Se
metaboliza intensamente dando lugar a metabolitos, al parecer farmacológicamente inactivos
en el ser humano. Su vida media de eliminación plasmática es de 8-11 horas: sólo el 0,12-0,18%
de la dosis se excreta inalterado en la orina. La excreción acumulativa de metabolitos y de
sustancia activa inalterada durante ocho días se eleva al 60% de la dosis en la orina y al 29% de
la dosis en las heces.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas:

La sensibilidad a los anticoagulantes varía según los individuos y puede variar también a lo largo
del tratamiento. Por ello se hace imprescindible la realización de pruebas de coagulación para
adaptar constantemente la dosificación según los resultados obtenidos. En caso de no poderse
efectuar estas pruebas, deberá renunciarse a la utilización del acenocumarol. La dosis diaria se
tomará siempre de una vez y a la misma hora del día.

Dosis inicial: si el resultado de las pruebas de coagulación (p. ej., el valor de Quick) antes de
instituir el tratamiento se halla dentro del margen normal, se aconseja generalmente: 8 (-12) mg
el primer día. 4 (-8) mg el segundo día. Si el resultado es anormal al principio, la medicación se
iniciará con suma cautela.
Terapéutica de mantenimiento y controles de la coagulación: la dosis de mantenimiento,
ajustada individualmente, varía en general entre 1 y 8 mg al día, en función del valor de Quick
del paciente en concreto y de la enfermedad:

Valor de Quick* Dosis diaria = Más de 50% * 2 comprimidos = 8 mg; 30%-50% * 1 comprimido
= 4 mg; 15%-29% * ¼-1 comprimido = 1-4 mg * (Valores obtenidos con tromboquinasa Geigy)

Las pruebas de coagulación deberán realizarse antes de instituir el tratamiento y luego a


diario hasta que se estabilice la coagulación entre los límites deseados. Más adelante pueden
prolongarse los intervalos entre los controles. Se recomienda efectuar las extracciones de sangre
para las pruebas de laboratorio siempre a la misma hora del día.

Con vistas a la estandarización, se ha introducido recientemente el INR (International


Normalized Ratio) que, mediante tromboplastinas calibradas, permite una comparación
internacional. El INR es el cociente entre el tiempo de tromboplastina del plasma del paciente y
el tiempo de tromboplastina normal, elevado al Indice de Sensibilidad Internacional (ISI),
determinado por el método de la OMS para la tromboplastina de referencia. A medida que
desciende el valor de Quick aumenta el del INR. El margen terapéutico que ha de alcanzarse se
halla, en general, entre unos valores del INR de 2,0 y 4,5, según sea el cuadro clínico. Dentro de
este margen, la mayoría de los enfermos tratados no presentan recidiva de la trombosis ni
complicaciones hemorrágicas graves. Una vez que ha cesado la medicación con acenocumarol,
no hay peligro, por lo general, de hipercoagulabilidad reactiva ni es preciso reducir
paulatinamente la dosificación al terminar un tratamiento. No obstante, en casos muy raros y en
ciertos pacientes con alto riesgo (p. ej., después de un infarto de miocardio), puede producirse
una hipercoagulabilidad de rebote. En tales enfermos, la suspensión de la terapéutica
anticoagulante se llevará a cabo gradualmente.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

Hipersensibilidad conocida al acenocumarol y derivados. Embarazo. Falta de cooperación por


parte del enfermo. Estados patológicos en los que el riesgo de una hemorragia sea mayor que el
beneficio clínico posible, por ejemplo: Diátesis hemorrágica y/o discrasia hemática.
Intervenciones quirúrgicas reciente o previstas en el SNC, operaciones oftalmológicas e
intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Úlcera
gastroduodenal o hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal, urogenital o
respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis y derrames pericardíacos, endocarditis
lenta. Hipertensión grave, lesiones graves de los parénquimas hepático y renal. Actividad
fibrinolítica aumentada (p. ej., después de operaciones de pulmón, próstata, etcétera).

En ciertos estados o afecciones p. ej., tirotoxicosis, tumores, enfermedades renales, infecciones


e inflamaciones, la fijación proteica de acenocumarol puede hallarse reducida con el
correspondiente aumento de la actividad, por lo que se precisa una estrecha vigilancia médica.

Si la función hepática está limitada, se tendrá mucha precaución por el posible menoscabo en la
formación de los factores de coagulación. Los trastornos que afectan la absorción
gastrointestinal pueden alterar el efecto anticoagulante de acenocumarol. Se dosificará con
suma cautela a los pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca grave, ya que es posible que la
activación o g-carboxilación de los factores de coagulación esté limitada en presencia de
congestión hepática. En cambio, puede ser necesario aumentar la dosificación en la fase de
compensación. En pacientes de edad avanzada se vigilará estrechamente la medicación
anticoagulante.

Al ser extensamente metabolizado en el hígado, la función renal menoscabada apenas influye


sobre la eliminación de acenocumarol. No obstante, se tendrá precaución por la posibilidad de
que haya un trastorno plaquetario subyacente.

Las inyecciones intramusculares pueden causar hematomas durante el tratamiento con


anticoagulantes y, por tanto, están contraindicadas. Las inyecciones subcutáneas e intravenosas,
por el contrario, no provocan tales complicaciones. Cuando debido a intervenciones
terapéuticas o diagnósticas (p. ej., angiografía, punción lumbar, cirugía menor, extracciones
dentales, etc.) deba acortarse el tiempo de tromboplastina, ello se hará con especial
meticulosidad.

El acenocumarol no influye sobre la capacidad de conducir vehículos o manejar máquinas, sin


embargo, es conveniente que los pacientes tratados ambulatoriamente lleven consigo una hoja
de control de coagulación por si resultan heridos.

Algunos preparados con acenocumarol contienen lactosa y aunque se han descrito casos de
intolerancia en niños y adolescentes, la cantidad presente en estas especialidades no es
probablemente suficiente para provocarla.
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

Puesto que acenocumarol, al igual que otros derivados de la cumarina, puede estar relacionado
con malformaciones congénitas del embrión, no se administrará durante la gravidez. Las
mujeres en edad reproductiva deberán tomar medidas contraceptivas durante el tratamiento.
La sustancia activa pasa a la leche materna en cantidades tan pequeñas que no son de temer
efectos indeseados en el lactante, sin embargo, se recomienda como precaución administrarle 1
mg de vitamina K1 a la semana, a título profiláctico.

INTERACCIONES

De las numerosas interacciones entre las cumarinas y otros fármacos, se describirán sólo las de
relevancia clínica. Los mecanismos importantes relacionados con estas interacciones son los
trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante y una
disponibilidad reducida de la vitamina K. Aunque sólo un número limitado de tales interacciones
es significativo, todo tratamiento puede implicar un riesgo de interacción. Por tanto, es preciso
vigilar estrechamente la coagulación y controlarla a menudo (p. ej., dos veces por semana)
cuando se prescriba un medicamento en combinación con acenocumarol o se interrumpa la
administración simultánea.

El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede potenciar el efecto


anticoagulante: alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, antiarrítmicos (p. ej.,
amiodarona, quinidina), antibióticos (p. ej., eritromicina, tetraciclinas, neomicina,
cloramfenicol), ácido clofíbrico, así como sus derivados y análogos estructurales, disulfiram,
ácido etacrínico, glucagón, antagonistas de los receptores de histamina H2, derivados del
imidazol (p. ej., metronidazol, miconazol, incluso aplicado localmente), sulfamidas de acción
prolongada (inclusive cotrimoxazoles), antidiabéticos orales, hormonas tiroideas (inclusive
dextrotiroxina), sulfinpirazona.

Se desaconseja la administración de acenocumarol con sustancias que modifiquen la hemostasis


ya que puede reforzarse el efecto anticoagulante y aumentar el peligro de hemorragias
gastrointestinales. Entre tales fármacos se encuentran principalmente la heparina y los
siguientes inhibidores de agregación plaquetaria: ácido salicílico y derivados, y fenilbutazona u
otros derivados pirazolónicos. Cuando acenocumarol se combine con otros antiinflamatorios no
esteroides se recomienda, por precaución, controlar más a menudo la coagulación.
El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede disminuir el efecto
anticoagulante: aminoglutetimida, barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, griseofulvina,
anticonceptivos orales, rifampicina y diuréticos tiazídicos.

La administración simultánea de acenocumarol con derivados de la hidantoína puede elevar la


concentración sérica de ésta. Administrado con derivados de la sulfonilurea puede
incrementarse el efecto hipoglucemiante de éstos. Dado que no puede predecirse ni la
severidad ni los signos iniciales de una interacción con alcohol, se evitará el consumo excesivo
sobre todo si el paciente presenta además trastornos de la función hepática

Aunque no hay estudios específicos que demuestren interacciones con anticoagulantes, las
siguientes plantas contienen sustancias similares a las cumarinas que pueden interaccionar con
el acenocumarol ocasionando hemorragias: castaño de las indias, dong quai (Angelica sinensis),
alholva, asperilla, trebol rojo (Trifolium pratense). La quinina que se encuentra en la corteza de
la quina ha mostrado aumentar la actividad de la warfarina. Se desconoce si este efecto se
produce también con otros anticoagulantes.

Monografía del Hipérico

La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) activa las enzimas hepáticas y puede reducir las
concentraciones plasmáticas de acenocumarol. En un estudio clínico en voluntarios, la
administración de 900 mg al día de extracto de la hierba de San Juan seguida de una dosis de
fenprocumon (un fármaco similar al acenocumarol) ocasionó una reducción significativa de los
niveles del anticoagulante. Por lo tanto, se deben tomar precauciones en pacientes tratados con
acenocumarol si consume al mismo tiempo la hierba de San Juan.

REACCIONES ADVERSAS

Se han comunicado hemorragias en diversas partes del organismo (tracto gastrointestinal,


cerebro, aparato urogenital, útero, hígado, vesícula biliar, ojos) en función de la intensidad de la
terapia, la edad del paciente y la naturaleza de la enfermedad de base, pero no en función de la
duración de la medicación. Raramente se han descrito, con derivados similares de la cumarina,
molestias gastrointestinales (inapetencia, náuseas, vómitos), reacciones alérgicas en forma de
urticaria, dermatitis y fiebre así como caída reversible del cabello. También se han dado a
conocer casos aislados de necrosis cutáneas hemorrágicas relacionadas generalmente con un
déficit congénito de proteína C y de lesiones hepáticas.
Mientras que las dosis únicas, aunque sean muy altas, no suelen ser peligrosas, el empleo
continuado de dosis diarias mayores que las requeridas para la terapéutica, puede dar lugar a
manifestaciones clínicas de sobredosificación. La sensibilidad individual a los anticoagulantes
orales, la cuantía de la sobredosis y el periodo de tratamiento constituyen factores decisivos
para la aparición y la gravedad del cuadro de intoxicación. El cuadro clínico se caracteriza
principalmente por la aparición a los 1-5 días de hemorragias en diversos órganos. Otros
síntomas son taquicardia, hipotensión y trastornos de la circulación periférica a consecuencia de
la pérdida de sangre, así como náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales espasmódicos.
En las pruebas de laboratorio puede comprobarse un valor de Quick extremadamente bajo (o un
valor INR alto), prolongación considerable del tiempo de recalcificación o de tromboplastina y
trastornos de la g-carboxilación de los factores II, VII, IX y X. La vitamina K1 es capaz de
contrarrestar, generalmente a las 3-5 horas, la inhibición causada por acenocumarol de la g-
carboxilación hepática de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K. Si el
tiempo de tromboplastina era normal cuando se tomó la sobredosis, la sustancia activa puede
eliminarse parcialmente induciendo vómitos o efectuando un lavado de estómago y
administrando carbón activado o un laxante de efecto rápido o administrando colestiramina la
cual aumenta significativamente su eliminación por interrupción del ciclo enterohepático.

En caso de presencia de hemorragias clínicamente insignificantes, a menudo basta reducir


pasajeramente la dosis de acenocumarol. En caso de hemorragias moderadas, 2-5 mg de
vitamina K1 por vía oral. Si se producen hemorragias intensas, se inyectarán 1-10 mg de
vitamina K1 por vía intravenosa muy lenta (no más de 1 mg por minuto). Se administrarán dosis
adicionales (hasta 40 mg diarios como máximo) a intervalos de cuatro horas. La vitamina K1 no
deberá inyectarse por vía intramuscular. Se tendrá presente que dosis superiores a 5 mg pueden
causar resistencia a los anticoagulantes orales durante varios días, de manera que se recurrirá
temporalmente a la heparina si ha de proseguirse la anticoagulación. Al mismo tiempo se
reanudará la anticoagulación oral y, cuando se haya alcanzado el margen terapéutico, se retirará
la heparina.

Si sobreviene una hemorragia con peligro mortal, puede abolirse inmediatamente el efecto del
tratamiento con acenocumarol mediante la infusión intravenosa de concentrados de plasma
congelados o de sangre completa fresca para reemplazar los factores de coagulación II, VII, IX y X
que falten.

Nota sobre las especialidades

PRESENTACION
SINTROM Comp. 4 mg SINTROM UNO Comp.

REFERENCIAS

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CIPROFLOXACINA

DESCRIPCION

La ciprofloxacina es un agente antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas. Es activo frente


a un amplio espectro de gérmenes gram-negativos aerobios, incluyendo patógenos entéricos,
Pesudomonas y Serratia marcescens, aunque ya han empezado a aparecer cepas de Pseudomonas
y Serratia resistentes. Igualmente es activo frente a gérmenes gram-positivos, aunque también se
han detectado resistencias en algunas cepas de Staphyloccocus aureus y pneumococos. No es
activo frente a gérmenes anaerobios. Se utiliza ocasionalmente, en combinación con otros
antibacterianos, en el tratamiento de las infecciones por micobacterias (M. tuberculosis y MAC).

Mecanismo de acción: los efectos antibacterianos de la ciprofloxacina se deben a la inhibición de


la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. Estas topoisomerasas alteran el DNA
introduciendo pliegues super helicoidales en el DNA de doble cadena, facilitando el desenrollado
de las cadenas. La DNA-girasa tiene dos subunidades codificadas por el gen gyrA, y actuan
rompiendo las cadenas del cromosoma bacteriano y luego pegándolas una vez que se ha formado
la superhélice. Las quinolonas inhiben estas subunidades impidiendo la replicación y la
transcripción del DNA bacteriano, aunque no se conoce con exactitud porqué la inhibición de la
DNA-girasa conduce a la muerte de la bacteria. Las células humanas y de los mamíferos contienen
una topoisomerasa que actúa de una forma parecida a la DNA-girasa bacteriana, pero esta enzima
no es afectada por las concentraciones bactericidas de la ciprofloxacina.
Como todas las quinolonas, la ciprofloxacina muestra un efecto post-antibiótico: después de una
exposición, los gérmenes no pueden reiniciar su crecimiento durante unas 4 horas, aunque los
niveles del antibiótico sean indetectables.

Los siguientes microorganismos son, por regla general, susceptibles a la ciprofloxaxina:


Acinetobacter calcoaceticus; Acinetobacter lwoffii; Aeromonas caviae; Aeromonas hydrophila;
Bacillus anthracis; Brucella melitensis; Calymmatobacterium granulomatis; Campylobacter coli;
Campylobacter fetus; Campylobacter jejuni; Chlamydia trachomatis; Citrobacter diversus;
Citrobacter freundii; Corynebacterium sp.; Edwardsiella tarda; Eikenella corrodens; Enterobacter
aerogenes; Enterobacter agglomerans; Enterobacter cloacae; Enterococcus faecalis; Escherichia
coli; Flavobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Haemophilus ducreyi; Haemophilus influenzae
(beta-lactamasa negativa); Haemophilus influenzae (beta-lactamasa positiva); Haemophilus
parainfluenzae; Hafnia alvei; Helicobacter pylori; Klebsiella oxytoca; Klebsiella pneumoniae;
Legionella bozemanii; Legionella dumoffii; Legionella gormanii; Legionella jordanis; Legionella
longbeachae; Legionella micdadei; Legionella pneumophila; Legionella wadsworthii; Leptospira
interrogans; Listeria monocytogenes; Moraxella catarrhalis; Moraxella sp.; Morganella morganii;
Mycobacterium avium complex (MAC); Mycobacterium avium; Mycobacterium chelonae;
Mycobacterium intracellulare; Mycobacterium fortuitum; Mycobacterium tuberculosis; Neisseria
gonorrhoeae; Neisseria meningitidis; Pasteurella multocida; Plasmodium falciparum; Proteus
mirabilis; Proteus vulgaris; Providencia rettgeri; Providencia stuartii; Pseudomonas aeruginosa;
Rickettsia conorii; Salmonella enteritidis; Salmonella typhi; Serratia marcescens; Shigella flexneri;
Shigella sonnei; Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus
haemolyticus; Staphylococcus hominis; Staphylococcus saprophyticus; Streptococcus agalactiae
(estreptococos del grupo B); Streptococcus bovis; Streptococcus dysgalactiae; Streptococcus
pneumoniae; Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A beta-hemolítico); Vibrio
cholerae; Vibrio parahaemolyticus; Vibrio vulnificus; Viridans streptococci; y Yersinia
enterocolitica. Aunque algunas cepas de Stenotrophomonas maltophilia son sensibles a la
ciprofloxacina, la mayoría son relativamente resistentes.

Farmacocinética: la ciprofloxacina se administra por vía oral e intravenosa. Después de una dosis
oral, la ciprofloxacina se absorbe rápidamente en el tracto digestivo, experimentando un mínimo
metabolismo de primer paso. En voluntarios en ayunas se absorbe el 70% de la dosis,
alcanzándose las concentraciones plasmáticas máximas en 0.5 a 2.5 horas. Cuando el fármaco se
administra con la comida, se retrasan las concentraciones máximas, pero la absorción global no
queda afectada. Después de una dosis oral de 500 mg, las concentraciones plasmáticas son de 1.6-
2.9 mg/ml. Después de una dosis intravenosa de 400 mg, las concentraciones son de 4.6 mg/ml.
Las concentraciones plasmáticas se mantienen durante 12 horas por encima de las
concentraciones mínimas inhibitorias para la mayoría de las bacterias.

La ciprofloxacina se distribuye ampliamente por todo el organismo, siendo mínima su unión a las
proteínas del plasma. La penetración en el líquido cefalorraquídeo es mínima cuando las meninges
no están inflamadas. Se alcanzan concentraciones superiores a las plasmáticas en la bilis, los
pulmones, los riñones, el hígado, la vejiga, el útero, el tejido prostático, el endometrio, las trompas
de Falopio y los ovarios. El 50% de la dosis oral de ciprofloxacina es excretada por vía renal como
fármaco sin alterar. En los pacientes con la función renal la normal la semi-vida de eliminación es
de 3-5 horas, pero puede aumentar a 12 horas en sujetos con insuficiencia renal. La excreción
fecal alcanza el 20-40% de la dosis.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de las infecciones urinarias moderadas no complicadas:

Administración oral:

Adultos: 250-500 mg cada 12 horas durante 7 a 14 días.

Administración intravenosa:

Adultos: 200 mg cada 12 horas.

Tratamiento de las cistitis agudas no complicadas:

Administración oral:

Adultos: 100-250 mg cada 12 horas durante tres días.

Tratamiento de las infecciones urinarias graves y/o complicadas:

Administración oral:

Adultos: 500 mg cada 12 horas durante 7 a 14 días.


Administración intravenosa:

Adultos: 400 mg cada 12 horas.

Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior (bronquitis, neumonía, absceso
pulmonar, etc), infecciones de la piel (celulitis, etc) e infecciones de los huesos y de las
articulaciones (osteomielitis, artritis infecciosa, etc):

Administración intravenosa:

Adultos 400 mg cada 12 horas. El tratamiento usual es de 7 a 14 días para las infecciones
respiratorias y de la piel y puede ser de hasta 4-6 semanas en las infecciones óseas.

Niños: 15-20 mg /kg/día dos dosis separadas por 12 horas, según la gravedad de la infección. En
los pacientes con fibrosis quística, se han utilizado dosis de 15-30 mg/kg/día divididos en 2 o 3
dosis cada ocho o 12 horas.

Administración oral:

Adultos: 500-750 mg cada 12 horas. El tratamiento usual es de 7-14 días para las infecciones
respiratorias y de la piel y puede ser hasta 4-6 semanas o más en el caso de las infecciones óseas

Niños:20-30 mg/kg/día divididos en dos dosis cada 12 horas dependiendo de la gravedad de


infección. Las dosis máximas son de 1,5 g por día

En caso de infecciones muy graves las mismas dosis pueden administrarse cada 8 horas.

Tratamiento de la diarrea infecciosa secundaria a infecciones por salmonellas en pacientes con


SIDA

Administración oral:

Adultos: se han recomendado 500 mg cada 12 horas durante 7 días


Tratamiento de la fiebre tifoidea moderada producida por la salmonella typhi:

Administración oral:

Adultos: el CDC recomienda una dosis de 500 mg dos veces al día durante 10 días. En los
portadores tifoideos crónicos se recomiendan 750 mg 2 veces al día

Tratamiento de la diarrea del viajero:

Administración oral:

Adultos: 500 mg cada 12 horas durante tres días. Alternativamente, una dosis única de 500 mg
ha demostrado ser más eficaz que el placebo. Para la profilaxis de la diarrea, se recomiendan dosis
de 500 mg una vez al día durante el período de riesgo (no más de tres semanas) y luego durante 2
días más al llegar a casa.

Tratamiento de la brucelosis sistémica producida por la Brucella melitensis:

Administración oral:

Adultos: 500 mg cada 8-12 horas durante 6-12 semanas o 750 mg cada 8-12 horas durante 6-8
semanas

Tratamiento del chancro:

Administración oral:

Adultos: el CDC recomienda 500 mg 2 veces al día durante 3 días

Tratamiento de la gonorrea:
Administración oral:

Adultos y adolescentes: el CDC recomienda una dosis únicas de 500 mg.

Tratamiento de la infección gonocócica diseminada:

Administración intravenosa u oral:

Adultos y adolescentes: el CDC recomienda 500 mg intravenosos cada 12 horas durante 1 o 2


días pasando después a ciprofloxacina oral 500 mg 2 veces al día durante siete días.

Tratamiento de la sinusitis aguda:

Administración oral:

Adultos: la dosis recomendada es de 500 mg cada 12 horas durante 10 días.

Niños: se han utilizado dosis de 20 a 30 mg/kg/día divididos en dos dosis, dependiendo de la


gravedad de la infección. La dosis máxima es de 1,5 g por día. En los pacientes con fibrosis quística
se administran dosis de 20-40 mg/kg/día por divididas en dos dosis cada 12 horas

Administración intravenosa:

Adultos: la dosis recomendada es de 400 mg cada 12 horas

Tratamiento de la enfermedad del legionario:

Administración intravenosa:

Adultos: 400 mg cada 12 horas


Administración oral:

Adultos: 750 mg cada 12 horas

Tratamiento de las infecciones intra-abdominales agudas (en combinación con el metronidazol):

Administración intravenosa y oral:

Adultos: la dosis recomendada es de 400 mg intravenosos cada 12 horas en combinación con el


metronidazol. Una vez que el paciente es capaz de tolerar la medicación oral se administran 500
mg de ciprofloxacina por vía oral cada 12 horas en combinación con metronidazol

Tratamiento de infecciones debidas a micobacterias incluyendo las ocasionadas por el complejo


del Mycobacterium avium en pacientes con SIDA o tratamiento de la tuberculosis multi-resistente
en combinación con otros fármacos antituberculosis:

Administración oral:

Adultos: la dosis recomendada es de 750 mg cada 12 horas

Tratamiento de la exposición al Bacillus anthracis (ántrax):

Administración oral:

Adultos: la dosis recomendada es de 500 mg dos veces al día durante 60 días después de la
exposicion al ántrax

Niños: 20-30 mg/kg/día en dos dosis cada 12 horas durante 60 días después de la exposicion al
ántrax. La dosis máxima es de 1.5 g/día

La administración i.v. se recomienda cuando se han inhalado esporas de ántrax. Las dosis
recomendadas son de 400 mg i.v. cada 12 horas
Pacientes con insuficiencia renal:

Aclaramiento de creatinina: CrCl > 50 ml/min: no se requieren reajustes en las dosis

Aclaramiento de creatinina CrCl 30-50 ml/min:

para la administración i.v. no se requieren reajustes en la dosis

para la administración oral: las dosis recomendadas son de 250-500 mg cada 12 horas

Aclaramiento de creatinina: CrCl 5-29 ml/min: 250-500 mg por vía oral cada 18 horas o 200-400
mg IV cada 18-24 horas.

Hemodiálisis intermitente: 250-500 mg cada 24 horas, administrando el fármaco después de cada


sesión de diálisis

Hemodiálisis continua: no se han definido pautas de tratamiento. Sin embargo, no parece que la
ciprofloxacina sea eliminada por la diálisis, por lo que se recomiendan dosis similares a las
utilizadas en la diálisis intermitente (250-500 mg cada 24 horas).

Diálisis peritoneal: 250-500 mg cada 24 horas, administrando el fármaco después de la diálisis

CONTRAINDICACIONES

La ciprofloxacina no debe ser utilizada en pacientes con hipersensibilidad a las quinolonas. Las
fluoroquinolonas producen artropatías cuando se administran a animales inmaduros, lo que hace
necesario tomar precauciones cuando se administra en pediatría, aunque la incidencia de
artralgias es inferior a 1,5% y éstas desaparecen cuando se discontinua tratamiento. Las
fluoroquinolonas han sido asociadas a rupturas de tendones, por lo que se debe discontinuar el
tratamiento con ciprofloxacina tan pronto como aparezca dolor tendinoso.

Clasificacion de la FDA de riesgo en el embarazo

La ciprofloxacina cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, no debiendo ser


utilizada durante el embarazo o la lactancia. La ciprofloxacina se clasifica dentro de la categoría C
de riesgo en el embarazo.

Todas las quinolonas, incluyendo la ciprofloxacina deben de ser utilizadas con precaución en
pacientes con enfermedades del sistema nervioso central o enfermedades cerebrovasculares, ya
que son un factor de riesgo para el desarrollo de convulsiones, rebajando el umbral de aparición
de estas. La ciprofloxacina es excretada en su mayoría por vía renal y debe ser utilizada con
precaución en pacientes con insuficiencia renal. En estos sujetos las dosis deben ser reducidas. No
es necesaria un reajuste de la dosis en los pacientes de la tercera edad (> 65 años) cuya función
renal sea normal. La ciprofloxacina debe ser utilizada con precaución en sujetos con enfermedades
hepáticas tales como cirrosis.

La ciprofloxacina se debe administrar con precaución en pacientes que presenten deshidratación


por la posibilidad de producirse cristaliuria, al concentrarse excesivamente el fármaco en la orina.

Pueden presentarse efectos adversos gastrointestinales en particular en pacientes con colitis, y


puede producirse superinfecciones por gérmenes no sensibles. También puede ocurrir candidiasis.
INTERACCIONES

La ciprofloxacina reduce el aclaramiento hepático de la cafeína y de la teofilina, pudiendo


desarrollarse síntomas tóxicos como náuseas/vómitos, nerviosismo, ansiedad, taquicardia o
convulsiones. Esta interacción es dosis-dependiente, por lo que los sujetos que consuman grandes
cantidades de café deben prestar particular atención.

La absorción oral de la ciprofloxacina es afectada por las sales de aluminio, calcio, hierro y cinc, en
particular si estas se administran en una hora antes de la ciprofloxacina. En particular, la
ciprofloxacina forma complejos muy estables con las sales de aluminio que reducen
sustancialmente su biodisponibilidad. Aunque se desconoce si el subsalicilato de bismuto
interfiere con la absorción de la ciprofloxacina, se recomienda espaciar en 4-5 horas la
administración de ambos fármacos. El sucralfato también puede reducir la biodisponibilidad de la
ciprofloxacina aunque se desconoce, por el momento, el mecanismo de esta interacción.

Aunque en voluntarios sanos la ciprofloxacina disminuye el aclaramiento y aumenta la semi-vida


del diazepam, no parece afectar los efectos fármacodinámicos de este último. En algún caso se ha
comunicado el desarrollo de convulsiones al administrar ciprofloxacina concomitantemente con
foscarnet, probablemente por un efecto aditivo.

El probenecid disminuye en el 50% la secreción renal de ciprofloxacina, con el correspondiente


aumento de las concentraciones plasmáticas y de la semi-vida de eliminación.

Se ha comunicado un aumento del tiempo de protrombina y del INR en pacientes tratados con
warfarina y ciprofloxacina, apareciendo la interacción 2 a 16 días después de iniciar el tratamiento
con el antibiótico en pacientes anticoagulados estabilizados. Sin embargo, las dosis de 500 mg 2
veces al día de ciprofloxacina no parecen afectar de forma significativa el tratamiento
anticoagulante.

La ciprofloxacina parece reducir el aclaramiento hepático de la mexiletina, al parecer mediante la


inhibición del sistema enzimático 1A2 del citrocromo P 450. Lo mismo puede ocurrir con el
alosetrón, que es metabolizado mediante el mismo sistema enzimático, aunque no ha sido
estudiada clínicamente la coadministración de ambos fármacos.
Las quinolonas y los análogos de la vitamina A como la tretinoina no deben ser utilizados
conjuntamente por el riesgo de una fototoxicidad incrementada.

REACCIONES ADVERSAS

En general la ciprofloxacina es bien tolerada siendo la incidencia de las reacciones adversas graves
inferior al 5%. La ciprofloxacina se debe utilizar con precaución en niños de menos dieciséis años
debido a las artralgias que pueden desarrollar, en particular cuando éstas están asociadas a
fibrosis quística.

Se han comunicado efectos gastrointestinales hasta en el 10% de los pacientes tratados con
ciprofloxacina. Estos consisten en náuseas y vómitos, diarrea y dolor abdominal, siendo más
frecuentes en la tercera edad y con las dosis más elevadas.

Se han comunicado convulsiones, aumento de la presión intracraneal y psicosis tóxica con todas
las quinolonas incluyendo la ciprofloxacina. También puede ésta ocasionar confusión, depresión,
mareos, alucinaciones, temblores y muy raramente, ideas de suicidio, reacciones que pueden
aparecer ya después de la primera dosis. En este caso, se debe discontinuar el tratamiento,
tomando las medidas adecuadas.

Se han documentado varios casos de ruptura del tendón de Aquiles después del tratamiento con
ciprofloxacina.

La reacciones de hipersensibilidad incluyen rash maculopapular, fiebre, eosinofilia, y nefritis


intersticial. En menos del 1% de los pacientes ocurren reacciones adversas cardiovasculares
consistentes en palpitaciones, flutter auricular, contracciones ventriculares prematuras, síncope,
infarto de miocardio, parada cardiaca y trombosis cerebral, aunque la relación entre estos eventos
y la ciprofloxacina no es muy clara.
En el caso de la ciprofloxacina oftalmica, se han descrito molestias y ardor locales, habiéndose
observado depósitos córneos blancos o cristalinos en algunos pacientes con úlceras córneas
bacterianas

Nota sobre las presentaciones

PRESENTACION

BAYCIP, comp 250 mg, 500 mg y 750 mg. BAYER

CETRAXAL Comp. recub. 500 mg y 750 mg SALVAT

CETRAXAL PLUS Gotas, sol. ótica 3 mg/ml SALVAT

CIPROXINA SIMPLE Gotas óticas 3 mg/ml ALCON-CUSI

CUNESIN Comp. recub. 250 mg, 500 mg y 750 mg RECORDATI

OFTACILOX Pomada oft. 3 mg/g ALCON-CUSI

PIPROL Comp. recub. 250 mg, 500 mg y 750 mg ELFAR-DRAG

PIPROL Susp. oral 500 mg ELFAR-DRAG

OFTACILOX Colirio 0,35% ALCON-CUSI

SYNALOTIC Gotas, sol. ótica YAMANOUCHI

REFERENCIAS

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CIMETIDINA

Nota importante

DESCRIPCION

La cimetidina es el primer antagonista de los receptores H2 de histamina comercializado para el


tratamiento de la úlcera péptica. Fue una modificación del primer antagonista de estos
receptores, la metiamida, que fue descubierta por Black y col en la década de los 60. La
cimetidina se utiliza para el tratamiento de desórdenes digestivos que tienen lugar por un
exceso de la producción de ácido.

Mecanismo de acción: la cimetidina bloquea los efectos de la histamina en los receptores


localizados en la membrana basolateral de las células parietales del estómago, receptores
denominados H2. Como consecuencia de este bloqueo disminuye la secreción gástrica de ácido
con la correspondiente reducción tanto en el volumen del fluido gástrico como en su acidez. La
cimetidina reduce igualmente la secreción gástrica de ácido en respuesta a otros estímulos como
los alimentos, la cafeína, la insulina, el betazol o la pentagastrina. La cimetidina no reduce la
secreción de ácido de una forma tan intensa como los inhibidores de la bomba de protones
(p.ej.omeprazol o lansoprazol) debido a que las secreciones de ácido responden a múltiples
estímulos, no todos ellos controlados por la cimetidina. La cimetidina no altera la motilidad
gástrica, el vaciado gástrico, la presión esofágica o las secreciones pancreática y de la vejiga. La
cimetidina exhibe un débil efecto anti-androgénico.

Farmacocinética: la cimetidina se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo, pero


experimenta un metabolismo hepático de primer paso que reduce su biodisponibilidad a un 60-
70%. La cantidad de fármaco absorbida no es afectada por el alimento.

La cimetidina se distribuye por todo el cuerpo, siendo detectable en la leche materna y la


placenta. Aproximadamente el 48% de una dosis oral y el 75% de una dosis intravenosa se
eliminan por la orina, siendo el resto eliminado con las heces. En los pacientes con la función
renal normal. la semi-vida de eliminación es de unas dos horas, aumentando hasta las 5 horas
en los pacientes con insuficiencia renal. La insuficiencia hepática, p.ej.la cirrosis, también reduce
de forma significativa el aclaramiento de la cimetidina, recomendándose en los enfermos
hepáticos una reducción de las dosis

INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento de las úlceras gástricas o duodenales

a) Tratamiento agudo:

Administración oral:

Adultos y adolescentes: 800 mg una vez al día, a la hora de acostarse o 400 mg dos veces al día
o 300 mg cuatro veces al día con las comidas y a la hora de acostarse durante 8-12 semanas. No
se recomiendan tratamientos de una duración superior a las 12 semanas

Niños: entre 20 y 40 mg/kg/día en dosis administradas cada 6 horas

Infantes: entre 10 y 20 mg/kg/día en dosis administradas cada 6-12 horas

Neonatos: entre 5 y 10 mg/kg/día en dosis administradas cada 8-12 horas

Administración intravenosa (inyección o infusión intermitentes)

Adultos y adolescentes: 300 mg IV, diluidos adecuadamente, cada 6 horas

Niños: 20—40 mg/kg/día IV en dosis dividas cada 6 horas.

Infantes: 10—20 mg/kg/día IV en dosis divididas cada 6—12 horas.

Neonatos: 5—10 mg/kg/día IV en dosis divididas cada 8—12 horas.

Administración intramuscular

Adultos y adolescentes: 300 mg im, sin diluir, cada 6 horas

Niños: 20—40 mg/kg/día im en dosis dividas cada 6 horas.

Infantes: 10—20 mg/kg/día im en dosis divididas cada 6—12 horas.

Neonatos: 5—10 mg/kg/día im en dosis divididas cada 8—12 horas.

b) Tratamiento de mantenimiento:
Administración oral

Adultos y adolescentes: 400 mg una vez al día a la hora de acostarse. La Asociación Americana
de Gastroenterologia sugiere un tratamiento de mantenimiento hasta 3 años o más si la
enfermedad subyacente no puede ser reducida (por ejemplo, los AINES suprimidos). No
obstante se recomiendan tratamientos mas cortos en el caso de recurrencias sintomáticas de
úlceras no complicadas

Tratamiento de la úlcera gástrica o duodenal asociada a la presencia del Helicobacter pylori en


combinación con otros fármacos:

Nota: la cimetidina en monoterapia no es efectiva en la erradicación de H. pylori. El tratamiento


de primera elección para esta indicación consiste en un inhibidor de la bomba de protones en
combinación con uno o dos antibióticos.

Administración oral en combinación con subsalicilato de bismuto + metronidazol + tetraciclina:

Adultos: 300 mg cuatro veces al día o 800 mg una vez al día a la hora de acostarse con los
fármacos anteriores a sus dosis recomendadas durante 14 días. Para asegurar una adecuada
cicatrización de la úlcera, la cimetidina debe ser mantenida a las mismas dosis durante 1 o 2
semanas más. Esta combinación de fármacos consigue la curación de la úlcera en el 80-90% de
los pacientes

Tratamiento del reflujo gastroesofágico

Administración oral:

Adultos y adolescentes: 800 mg dos veces al día o 400 mg cuatro veces al día durante 12
semanas

Niños: 20—40 mg/kg/día en dosis divididas cada 6 horas

Infantes: 10—20 mg/kg/día en dosis divididas cada 6-12 horas

Neonatos: 5—10 mg/kg/día en dosis divididas cada 8-12 horas.


Tratamiento de la pirosis (ardor de estómago) o dispepsia: (automedicación)

Administración oral:

Adultos y niños > 12 años: 200 mg 30 a 60 minutos antes de los alimentos causantes de los
síntomas. La dosis máxima diaria es de 400 mg. No tomar más de 2 semanas sin consultar al
médico

Niños de < 12 años: utilizar solamente si lo prescribe el médico.

Tratamiento de condiciones patológicas hipersecretoras, incluyendo el síndrome Zollinger-


Ellison, mastocitosis sistémica o síndrome del adenoma endocrino múltiple

Administración oral

Adultos: 300 mg cuatro veces al día con las comidas y a la hora de acostarse. No sobrepasar
los 2400 mg/día

Administración intravenosa (inyección i.v. intermitente)

Adultos: 300 mg IV, apropiadamente diluidos administrados en no menos de 5 min cada 6


horas. Si fuera necesario aumentar las dosis, administrar 300 mg con mayor frecuencia hasta un
máximo de 2400 mg día

Administración intravenosa (infusión i.v. continua

Adultos y adolescentes: 50 mg/hora (1200 mg/día) por infusión continua. Alternativamente se


puede administrar un bolo de 150 mg, seguido de una infusión de cimetidina de 37.5 mg/hora
(i.e., 900 mg/día), ajustando las dosis según sea necesario. En estudios realizados con esta pauta
posológica la cimetidina en un rango de 40 a 600 mg/hora es capaz de mantener la secreción
intragástrica de ácido en 10 mEq/h o menos

Para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta, gastritis aguda, esofagitis péptica:


Administración intravenosa (infusión intravenosa continua)

Adultos y adolescentes: 37,5 mg/hora (es decir, 900 mg/día) por infusión continua.

NOTA: Varios estudios han comprobado que la cimetidina 37,5 mg / hora (es decir, 900 mg /
día) mantiene adecuadamente el pH intragástrico por encima de 4,0

Niños : 20-40 mg /kg/ día IV, en dosis divididas.

Para la profilaxis de la gastritis de estrés en los pacientes críticamente enfermos:

Administración intravenosa (infusión intravenosa continua):

Adultos y adolescentes: 50 mg / hora (1200 mg / día) por infusión intravenosa continua. Por
otra parte, dar 150 mg como dosis única en bolo IV inicial, seguido de una infusión de cimetidina
37,5 mg / hora (es decir, 900 mg / día). Esta dosis se mantiene adecuadamente el pH
intragástrico por encima de 4,0 [43] Si el paciente tiene un aclaramiento de creatinina <
30ml/min, la velocidad de la infusión continua se debe reducir en un 50%

Para la profilaxis de la aspiración ácida antes de la intubación o anestesia

Administración oral:

Adultos: Una variedad de dosis se han utilizado para esta situación. En general, 300-400 mg
por vía oral administrados varias horas antes de la intubación han sido eficaces en reducir la
acidez gástrica y para reducir el volumen gástrico

Administración intravenosa (IV intermitente inyección o infusión):


Adultos: 200-300 mg IV , convenientemente diluidos, y administrados varias horas antes de la
intubación son eficaces en la reducción de la acidez gástrica y en la reducción del volumen
gástrico

Profilaxis de la úlcera inducida por AINEs

Administración oral:

Adultos: Varias dosis orales de la cimetidina se han utilizado para prevenir la hemorragia de la
mucosa gástrica inducida por una dosis única oral de aspirina. Una única dosis oral de 200 mg o
400 mg de cimetidina administrada en el momento de la dosis de aspirina previene el daño
visible endoscópicamente de la mucosa gástrica.

Tratamiento de la urticaria aguda o, severa o del angioedema asociada con síntomas sistémicos
en combinación con un bloqueador H1:

Administración intravenosa (inyección IV intermitente o infusión):

Adultos: 300 mg IV, convenientemente diluida, en combinación con un bloqueador H1

Prevención de la urticaria y otras reacciones mediadas por la histamina en algunos tipos


específicos de quimioterapia (por ejemplo, paclitaxel):

Administración intravenosa (infusión intravenosa intermitente):

Adultos: 300 mg IV, convenientemente diluida, en combinación con un bloqueador H1 (por


ejemplo, , difenhidramina), administrada 1 hora antes de la iniciación del agente
quimioterapéutico.

Para el tratamiento de las verrugas víricas:

a) Para el tratamiento del molusco contagioso:


Administración oral:

Niños nueve de los 12 niños con molusco contagioso refractarios a la terapia tradicional
respondieron al tratamiento con cimetidina 40 mg / kg por vía oral / día administrados durante
2 meses [ 1445]

b) Para el tratamiento de las verrugas comunes (verruga vulgar):

Administración oral:

Niños: tres informes de casos han descrito el uso exitoso de la cimetidina en el tratamiento de
las verrugas comunes en los niños. La dosis de 300 mg o 400 mg por vía oral tres veces al día (30-
40 mg / kg / día en estos pacientes) y se administra generalmente por 2 meses consecutivos.

Dosis diarias máximas:

Adultos: 1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones. Hasta 2400 mg / día para
las condiciones patológicas hipersecretoras

Ancianos: 1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones, 1600 mg / día para la
enfermedad por reflujo esofágico, y hasta 2400 mg / día para condiciones patológicas
hipersecretoras

Adolescentes:1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones, 1600 mg / día para
la enfermedad por reflujo esofágico, y hasta 2400 mg / día para condiciones patológicas
hipersecretoras

Niños: 40 mg/kg/día por vía oral para la mayoría de las indicaciones

Infantes: 10-20 mg/kg/día por vía oral

Neonatos: 5-10 mg/kg/día por vía oral

Los pacientes con insuficiencia hepática: Las recomendaciones varían según el grado de
insuficiencia hepática que presente el paciente, pero no existen directrices cuantitativas
disponibles. En general, debe ser administrada una dosis menor a los pacientes con enfermedad
hepática grave (por ejemplo, de Child-Pugh grado de cirrosis C).
Pacientes con renal: aclaramiento de creatinina > 30 ml / min:no es necesario ningún reajuste;
aclaramiento de creatinina 15-30 m /min: reducir la dosis recomendada en un 50% (o ampliar el
intervalo de dosificación); aclaramiento de creatinina <15 ml / min: reducir la dosis
recomendada en un 75% (o ampliar el intervalo de dosificación).

Hemodiálisis intermitente: la cimetidina se elimina en cierta medida por la hemodiálisis.

CONTRAINDICACIONES

La cimetidina está contraindicada en cualquier paciente con hipersensibilidad al medicamento o


a sus componentes. Se ha observado una sensibilidad cruzada en esta clase de fármacos, por lo
que la cimetidina debe ser administrada con precaución en pacientes con antecedentes de
hipersensibilidad de bloqueantes H2.

Se han producido casos raros de arritmias cardíacas e hipotensión tras la administración


intravenosa rápida de cimetidina en un bolo intravenoso. La cimetidina debe ser diluida y se
debe infundir en las dosis recomendadas.

La respuesta sintomática a la terapia con cimetidina puede enmascarar un cáncer gástrico. En los
pacientes automedicados, la continuación de la acidez, la indigestión o dispepsia después de 2
semanas señala la necesidad de consultar a un médico para su evaluación.

Igualmente, la respuesta sintomática a la terapia con cimetidina pueden enmascarar una


infección por H. pylori. La cimetidina no parece interferir con la sensibilidad de biopsia gástrica,
el test de la ureasa o las pruebas de respiración para la detección de H. pylori en la mayoría de
los pacientes. Los bloqueantes H2, como agentes únicos, no son capaces de erradicar la infección
por H. pylori, si está presente.

La cimetidina debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática, como cirrosis,
insuficiencia renal o insuficiencia renal, porque el aclaramiento de la cimetidina puede estar
reducido.
Varios tipos de estados de confusión reversibles han sido atribuido a la cimetidina. Si bien la
disminución del aclaramiento parece predisponer a los pacientes a estas reacciones adversas, no
se han demostrado de manera concluyente que aumente el riesgo de reacciones sobre el
sistema nervioso central. Las personas mayores no parecen tener un mayor riesgo de
experimentar eventos adversos sobre el SNC. Sin embargo, se deben utilizar dosis más bajas en
cualquier paciente con insuficiencia hepática y/o insuficiencia renal.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

La cimetidina se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Los estudios en


animales no han demostrado un riesgo para el feto, pero no hay estudios adecuados en mujeres
embarazadas. La evidencia epidemiológica basado en el uso de cimetidina durante el primer
trimestre de la gestación humana no sugiere un aumento de las malformaciones fetales en
comparación con la población normal. Sin embargo, la cimetidina, atraviesa la barrera
placentaria. A diferencia de otros bloqueantes H2, cimetidina exhibe farmacológicamente una
actividad antiandrogénica débil, que podría resultar en el feminismo de los fetos masculinos.

La cimetidina ha sido utilizada en circunstancias limitadas a término para evitar la aspiración de


ácido durante el parto.

No se recomienda la automedicación con cimetidina durante el embarazo Las pacientes


embarazadas deben consultar a su médico para un diagnóstico adecuado y las recomendaciones
terapéuticas.

La cimetidina se excreta en la leche materna, por lo general en concentraciones que exceden las
concentraciones plasmáticas maternas. Sin embargo, en ausencia de eventos adversos en los
recién nacidos, la Academia Americana de Pediatría considera la cimetidina, compatible con la
lactancia materna. Aunque también se excretan en la leche materna, otros bloqueadores H2
pueden ser considerados como alternativas debido al hecho de que por lo general no tienen
efectos anti-androgénicos acciones, y al no inhibir la actividad de la enzima hepática infantil se
evitan posibles interacciones medicamentosas.
La seguridad y eficacia de la cimetidina en niños menores de 16 años de edad no ha sido
establecida. Existe una experiencia limitada en esta población, por lo que el uso de la cimetidina
debe limitarse a cuando los beneficios superan el riesgo potencial.

El consumo de tabaco parece contribuir a un mayor riesgo de desarrollar úlcera péptica y


también puede afectar la cicatrización de la úlcera o aumentar el riesgo de recurrencia de la
úlcera. P

Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener un riesgo mayor de desarrollar estrongiloidiasis


durante el uso de agentes supresores de ácidos.

INTERACCIONES

La cimetidina es el ejemplo clásico de un medicamento que inhibe de forma no selectiva el


metabolismo oxidativo hepático del citocromo P450. La cimetidina inhibe las isoenzimas
CYP1A2, CYP2C9 y CYP3A, y por lo tanto, puede disminuir la eliminación de otros fármacos que
se metabolizan a través de estas vías. La inhibición del metabolismo hepático puede ser
especialmente importante para los fármacos metabolizados en el hígado de estrecho margen
terapéutico, como la teofilina. La cimetidina no sólo reduce el metabolismo hepático de la
teofilina, sino que también ocasiona una reducción en el aclaramiento renal de la teofilina
debido a la competencia por la secreción tubular renal. Cuando se deba utilizar un agente con
una estrecha ventana terapéutica está presente, debe ser considerada una alternativa a la
cimetidina.

La cimetidina inhibe el metabolismo hepático de los siguientes anticonvulsivantes:


carbamazepina, fosfenitoína y fenitoína. Las concentraciones séricas de estos fármacos puede
aumentar produciendo efectos secundarios no deseados y aumento la toxicidad de los mismos.
Cuando sea posible, el uso de cimetidina en la presencia de estos medicamentos deben ser
evitados.
El uso concomitante de la cimetidina con con astemizol, cisaprida, pimozida, o terfenadina, está
contraindicado, debido a la inhibición de su metabolismo con los correspondiente efectos sobre
el intervalo QT y arritmias ventriculares, incluyendo torsade de pointes y muerte

La inhibición del metabolismo hepático producido por la cimetidina puede ser especialmente
significativo para los antiarrítmicos con estrecho margen terapéutico como encainida, flecainida,
lidocaína y la quinidina

El aclaramiento de los beta-bloqueantes puede ser reducido por la cimetidina, incluyendo


acebutolol, alprenolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, pindolol, propranolol y el
timolol. Igualmente el metabolismo de los antagonistas de los canales de calcio como diltiazem,
felodipina, isradipina, nifedipina, nisoldipina, nitrendipina y verapamil es inhibido por la
cimetidina.

La cimetidina también puede reducir el aclaramiento de los fármacos que se eliminan a través
de una secreción tubular renal, como la procainamida. La biodisponibilidad oral de la tocainida
puede verse afectada por el uso de cimetidina.

La cimetidina, a través de la inhibición de la hepática CYP450 del metabolismo oxidativo, puede


disminuir el aclaramiento de los agonistas opiáceos, incluyendo el alfentanilo, fentanilo,
hidrocodona, hidromorfona, meperidina, metadona, morfina, oxicodona y propoxifeno.

La administración concomitante de cimetidina y warfarina aumenta el INR y puede inducir un


sangrado moderado a severo en algunos pacientes. La cimetidina parece inhibir
estereoselectivamente la eliminación hepática de R-warfarina en comparación con el isómero
más potente, S-warfarina. Según un estudio de las interacciones de warfarina, es preferible
evitar la combinación con cimetidina y seleccionar una alternativa terapia supresora de ácido.

El sildenafilo se metaboliza principalmente por isoenzimas del citocromo P450, CYP3A4 (vía
principal) y CYP2C9 (vía menor). La cimetidina (800 mg) produjo un aumento del 56% en las
concentraciones plasmáticas de sildenafilo cuando se administró 50 mg de sildenafilo a
voluntarios sanos. Si es posible, el uso de cimetidina debe evitarse en pacientes que toman
sildenafilo.
La cimetidina puede inhibir el aclaramiento hepático de algunas benzodiazepinas que
experimentan un metabolismo oxidativo. Estas incluyen: alprazolam, clordiazepóxido,
clonazepam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, halazepam, prazepam, y triazolam.

El zaleplón, un hipnótico no benzodiazepínico, puede exhibir igualmente una disminución de su


aclaramiento en presencia de cimetidina. En algunos casos, será necesario reducir la dosis del
fármaco que interacciona o considerar una alternativa a la cimetidina. Algunas benzodiazepinas
que no parecen tener interacciones clínicamente significativas con cimetidina son lorazepam,
oxazepam y temazepam.

La cimetidina puede inhibir el aclaramiento hepático de algunos antidepresivos tricíclicos entre


los que se incluyen: amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina y
protriptilina. El metabolismo de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y los fármacos relacionados (por ejemplo,
venlafaxina) también puede ser inhibida hasta cierto punto por la cimetidina.

Los medicamentos catiónicos, como cimetidina, pueden disminuir el aclaramiento renal de la


metformina debido a la competencia por los sistemas de transporte tubulares renales. Esta
interacción ha sido clínicamente observada cuando se administró cimetidina con metformina. La
disminución de la excreción renal ocasionó un aumento del 40% en el AUC de metformina. La
famotidina o nizatidina pueden ser menos propensos a interactuar con la metformina debido a
una eliminación tubular menos intensa.

El tratamiento con cimetidina debe interrumpirse durante el tratamiento con epirubicina. La


administración concomitante de cimetidina aumenta el AUC de epirubicina y disminuye el
aclaramiento de epirubicina.

El uso concomitante de cimetidina y la carmustina o la lomustina, parece aumentar el riesgo de


toxicidad de la médula ósea debido a estas quimioterapias. El mecanismo de este efecto no es
bien conocido, y puede estar relacionada con la inhibición producido por la cimetidina del
sistema hepático CYP450. El uso concomitante de cimetidina con cualquiera de estos dos
fármacos debe ser evitado.

La cimetidina puede afectar la absorción oral de fármacos que son susceptibles a los cambios en
el pH intragástrico como didanosina. La ranitidina, un fármaco con acciones similares a la
cimetidina, ha demostrado aumentar la biodisponibilidad oral de didanosina. Es poco probable
que esta interacción sea clínicamente significativo.
La administración concomitante de delavirdina con agentes que aumentan el pH gástrico,
incluyendo los bloqueadores H2, puede resultar en la disminución de la absorción de
delavirdina. Debido a la acción sostenida de los bloqueantes H2, una interacción farmacológica
clínicamente significativa con delavirdina todavía puede ocurrir incluso después de la retirada de
la cimetidina.

La cimetidina puede interactuar con los agentes antifúngicos azoles. El ketoconazol y el


itraconazol son bases débiles que requieren un medio ácido para su absorción oral. La terapia
con bloqueantes H2 disminuye el pH gástrico y reduce la biodisponibilidad de estos antifúngicos.
Por el contrario, el fluconazol no se ve afectado por el pH gástrico.

Adicionalmente, el ketoconazol y el itraconazol son potentes inhibidores de CYP3A4 hepático, y


producen un aumento de las concentraciones séricas de ambos antifúngicos. Cuando sea
posible, se debe evitar el uso concomitante de bloqueantes H2 con ketoconazol o itraconazol. La
cimetidina, también puede inhibir el metabolismo de otros antimicóticos azoles administrados
sistémicamente (por ejemplo, fluconazol, itraconazol, ketoconazol y miconazol ).

Los antagonistas H2 reducen la AUC de la cefpodoxima y cefuroxima administradas por vía oral.
Estas interacciones son probablemente debidas a la elevación del pH gástrico. Los médicos
deben estar atentos al fracaso anti-infeccioso si estos antibióticos en los pacientes que reciban
la cefpodoxima o cefuroxima y que estén recibiendo al mismo tiempo los bloqueantes H2.

Algunos estudios han sugerido que los antagonistas del receptor H2 inhiben la alcohol
deshidrogenasa gástrica, y por lo tanto. disminuyen el metabolismo de primer paso de etanol.
Se han reportado casos de intoxicación etílica en sujetos tratados con estos fármacos. Sin
embargo, debido a que el proceso de intoxicación por etanol se debe a muchas variables,
incluyendo los factores psicológicos y fisiológicos, la selección de la bebida, la velocidad y la
cronicidad de la ingestión de etanol, la presencia de alimentos, entre otros, la determinación de
las interacciones reales entre los bloqueadores H2 y el uso social del etanol es difícil.

La cimetidina podría aumentar las concentraciones séricas de atorvastatina, cerivastatina,


simvastatina y lovastatina. Dado que elevaciones significativas en las concentraciones séricas de
estos inhibidores de la HMG Co-A reductasa podrían tener consecuencias clínicas, es mejor
evitar la cimetidina en los pacientes bajo estos tratamientos. La fluvastatina y la pravastatina
son menos propensas a interactuar con la cimetidina.
La cimetidina aumenta las concentraciones plasmáticas de biodisponibilidad y el pico de la
tacrina secundaria a la inhibición del sistema hepático del citocromo enzimático P450,
específicamente la isoenzima CYP1A2.

Los antiácidos pueden disminuir la absorción de la cimetidina en aproximadamente un 25%. Se


recomienda administrar estos agentes con 1 hora por lo menos de diferencia.

El tacrolimus y el sirolimus se metabolizan tanto a través del citocromo P-450. Los fármacos que
inhiben este sistema enzimático, incluyendo la cimetidina, pueden disminuir su metabolismo
con el correspondiente aumento de los niveles plasmáticos que pueden llevar a la
nefrotoxicidad.

La cimetidina puede disminuir el metabolismo hepático de metronidazol. Como resultado, su


eliminación puede ser retrasada y sus concentraciones séricas pueden aumentar. Las secuelas de
esta interacción no están claras, aunque la administración prolongada de metronidazol se ha
asociado con convulsiones. Si es posible, cimetidina no debe ser utilizado durante la terapia con
metronidazol.

El cilostazol es metabolizado por la isoenzima CYP3A4 hepática y parece interactuar con los
medicamentos que son potentes inhibidores de esta enzima, incluyendo la cimetidina. En
algunos estudios, la administración conjunta de estos fármacos con el cilostazol produjo un
aumento de efectos adversos, tales como dolor de cabeza. Se recomienda reducir en un 50% la
dosis de cilostazol.

El modafinilo es ampliamente metabolizado por la isoenzima CYP3A4 hepática. Cuando


inhibidores del CYP3A4 como la cimetidina se administran de forma concomitante con el
modafinilo, es necesario observar al paciente por un aumento de los efectos adversos de este
fármaco.

La cimetidina reduce el aclaramiento hepático de estradiol endógeno. Se desconoce la


importancia clínica de la acción de la cimetidina sobre los estrógenos exógenos, como los
anticonceptivos orales. Los pacientes que toman cimetidina podría experimentar un aumento de
ciertos efectos secundarios relacionados con los estrógenos.

La cimetidina afecta a la farmacocinética de algunas sulfonilureas orales, en particular, glipizida.


En un estudio controlado con placebo, los pacientes diabéticos estabilizados con glipizida
recibieron cimetidina 3 horas antes de una comida. La cimetidina redujo significativamente el
aumento de la glucosa en la sangre después de la comida y también aumentó la AUC de la
glipizida en aproximadamente un 20%. Efectos similares se han sido reportados con gliburida y
tolbutamida. El mecanismo de la interacción no es conocido, pero se ha observado hipoglucemia
asintomática como consecuencia de esta interacción. Se recomienda precaución.

Tras la administración de cimetidina, de probenecid, o una combinación de ambos a pacientes


sanos tratados con valaciclovir se observó un aumento aditivo en la AUC del aciclovir y en sus
concentraciones plasmáticas máximas. La cimetidina incrementó el AUC del aciclovir en
aproximadamente 31,9% ± 22,9%, el probenecid en un 49% ± 27,9%, y la combinación de ambos
fármacos aumentó el AUC de aciclovir 77,9% ± 38,6%. La cimetidina aumentó la Cmáx aciclovir
en un 8,4% ± 27,8%, probenecid en un 22,5 ± 25,3%, y un 29.6% ± 29.6% ± 27.5% con el
tratamiento combinado. El aclaramiento renal de aciclovir se redujo en aproximadamente un
23,5% ± 9,6% para la cimetidina, 33% ± 10,4% para el probenecid, y 46% ± 11,2% con
tratamiento. Se desconoce la importancia clínica de estas interacciones farmacocinéticas .

El bexaroteno es metabolizado por la isoenzima CYP3A4 hepática. Cuando la cimetidina se


administra de forma concomitante con bexaroteno, es necesario observar al paciente por el
aumento de la toxicidad de bexaroteno.

La cimetidina es un inhibidor de la secreción tubular renal catiónico y está contraindicada con la


dofetilida, debido el aumento de las concentraciones plasmáticas de la dofetilida y las
proarrythmias asociadas. La cimetidina (400 mg por vía oral dos veces al día) coadministrada con
dofetilida (500 mg dos veces al día PO) durante 7 días ha demostrado aumentar los niveles
plasmáticos de dofetilida en un 58%. La cimetidina en dosis de 100 mg por vía oral dos veces al
día resultó en un aumento del 13% en las concentraciones plasmáticas de dofetilida después de
una dosis oral única de 500 mcg de misoprostol. El omeprazol, ranitidina, o los antiácidos
(aluminio y los hidróxidos de magnesio) se pueden utilizar como alternativas de la cimetidina ya
que estos agentes no alteran a farmacocinética de la dofetilida.

La cevimelina es metabolizada por el citocromo P450 (CYP) 3A4 y CYP2D6. La administración


simultánea de inhibidores de estas enzimas, como la cimetidina, pueden conducir a un aumento
de las concentraciones plasmáticas de la cevimelina.

El alosetrón es metabolizado por las isoenzimas hepáticas CYP3A, CYP1A2, CYP2C9. Dado que la
cimetidina inhibe las tres enzimas, el aclaramiento hepático del alosetrón puede disminuir
cuando se administra junto con cimetidina.
Los datos sugieren que la administración crónica de cimetidina con fluorouracilo, 5-FU, puede
aumentar las concentraciones de 5-FU en suero, si bien se desconoce si esta interacción se
traduce en un aumento de la eficacia del 5-FU o de la toxicidad. La cimetidina inhibe la
deshidrogenasa dihidropirimidina (DPD), una enzima importante en el metabolismo del
fluorouracilo, dando lugar a una disminución de su aclaramiento. Los pacientes a los que se
prescriba 5-FU o floxuridina deben ser monitorizados para detectar una posible respuesta
mayor, si la cimetidina se utiliza al mismo tiempo.

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas durante el tratamiento con cimetidina son muy poco frecuentes y
suelen ser leves y transitorias. Sin embargo, se han observado dolores de cabeza moderados a
fuertes en 2.1-3.5% de los pacientes que reciben cimetidina

También se han descrito alteraciones reversibles del estado mental, incluyendo agitación,
ansiedad, confusión, delirio, mareos, alucinaciones, hostilidad, paranoia, depresión y
desorientación, por lo general en pacientes críticamente enfermos. Estos cambios generalmente
se resuelven en 3-4 días al retirar el fármaco. Una reciente revisión de las reacciones sobre el
sistema nervioso central producidas por los bloqueantes H2 reveló que la tasa de incidencias
varía ampliamente dependiendo del informe específico, y que ningún agente único tiene más
probabilidades de inducir reacciones del sistema nervioso central que otro. La incidencia de
eventos relacionados con el sistema nervioso central para todos los bloqueantes H2 se estima
en 0,2% para los pacientes ambulatorios y hasta el 1,9% de los pacientes hospitalizados.

Aunque existen comunicaciones asociando cimetidina con varios tipos de citopenias en sangre,
la incidencia global de estas reacciones es baja (2,3 por cada 100.000 pacientes). La neutropenia
(1 caso por cada 100.000 pacientes) y agranulocitosis (3 casos por 1 millón de pacientes), y
trombocitopenia (3 casos por 1 millón de pacientes) son las discrasias sanguíneas más
frecuentes.

Algunos casos se han repetido con la reexposición. La recuperación es usualmente rápida


después de la interrupción de la cimetidina.

La cimetidina presenta débil actividad antiandrogénica y se ha asociado con una disfunción


endocrina. Se han observado ginecomastia, galactorrea, hiperprolactinemia y disfunción sexual
(incluyendo la disminución de la libido e impotencia) durante el tratamiento con cimetidina, por
lo general después de al menos 1 mes de tratamiento. No hay evidencias de disminución de la
espermatogénesis o la alteración de la fertilidad en los hombres. Estos efectos endocrinos son
más probable que ocurran en aquellos pacientes que reciben cimetidina en dosis para el
tratamiento de condiciones patológicas hipersecretoras (4%) frente a aquellos pacientes
tratados con dosis más bajas (0,3%). La disminución de la infertilidad, la impotencia y la libido
son reversibles con la discontinuación de la cimetidina.

Se ha reportado diarrea durante el tratamiento con cimetidina, pero es por lo general leve y
transitoria. La hepatitis con ictericia y elevación de las enzimas hepáticas suele ser bastante
raras comunicado con la cimetidina. Se conoce un caso de fibrosis hepática demostrada por
biopsia.

La cimetidina es una de las causas de pancreatitis inducida por fármacos con una buena
asociación causa/efecto. Sin embargo, la aparición de pancreatitis con la cimetidina es poco
frecuente, y generalmente se resuelve con la discontinuación de la droga.

Las reacciones dermatológicas son muy raras, pero pueden consistir en erupción maculopapular,
erupción acneiforme, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y
dermatitis exfoliativa.

Se han comunicado reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas y la


vasculitis (por ejemplo, broncoespasmo, angioedema, etc) la con cimetidina.

Como ocurre con otros bloqueantes H2, se han producido durante el tratamiento con cimetidina
casos raros de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular (BAV) y
contracciones ventriculares prematuras (PVC). En algunos casos, estas reacciones adversas se
han asociado con la inyección intravenosa rápida de inyección cimetidina sin diluir.

Puede ocurrir un pequeño aumento de la creatinina sérica, posiblemente relacionado con la


dosis durante el tratamiento con cimetidina, pero este aumento no refleja una disminución de la
función renal. La cimetidina puede competir con la creatinina en la secreción tubular proximal.
Esta alteración de la concentración plasmática de creatinina es bastante común durante el
tratamiento con cimetidina.

En casos aislados, se han descrito nefritis intersticial y retención urinaria que se han resuelto con
la discontinuación del fármaco. Igualmente, algunos raros efectos musculoesqueléticos
incluyendo artralgias y mialgias desaparecen con la interrupción del tratamiento. Algunos
pacientes han reportado aumento de los síntomas de la artritis que se han aliviado con la
reducción de la dosis de cimetidina. Se han reportado raros casos de polimiositis, pero la
causalidad no ha sido establecida.

PRESENTACIONES

Tagamet, comp 300, 400 y 800 mg; solución oral, 300 mg/mL; amp. 300 mg/2mL

Cimetidina, comp. 300 mg

Ulcerfen, comp 50 mg

REFERENCIAS

Soll AH, for the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
Medical Treatment of Peptic Ulcer Disease: Practice Guidelines. JAMA 1996;275:622—9.

Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Am J
Gastroenterol 1998;93:2330—8.

Ostro MJ, Russell JA, Soldin SJ et al. Control of gastric pH with cimetidine: boluses versus
primed infusions. Gastroenterol 1985;89:532—7

Frank W, Karlstadt R, Rockhold F et al. Comparison between continuous and intermittent


infusion regimens of cimetidine in ulcer patients. Clin Pharmacol Ther 1989;46:234—239.

Kowalsky SF. Cimetidine in anethesia: does it minimize the complications of acid aspiration?
Drug Intel Clin Pharm 1984:18:382—8.

Kimmey MB, Silverstein FE, Saunders DR et al. Reduction of endoscopically assessed acute
aspirin-induced gastric mucosal injury with cimetidine. Dig Dis Sci 1987;32:851—6.

Dohil M, Prendiville JS. Treatment of molluscum contagiosum with oral cimetidine. Pediatr
Dermatol 1996;13:310—2.

Orlow SJ, Paller A. Cimetidine therapy for multiple viral warts in children. J Am Acad Dermatol
1993;28:794—6.
Ciprofloxacina MK®

Tabletas

Antibiótico sistémico

Fluoroquinolona

(Ciprofloxacina)

Composición Ciprofloxacina MK®

Cada Tableta de CIPROFLOXACINA MK® contiene Ciprofloxacina Monohidrato 500 mg equivalente


a Ciprofloxacina base; excipientes c.s.

Presentaciones Ciprofloxacina MK®

CIPROFLOXACINA MK®, caja por 6 tabletas de 500 mg (Reg. San. No. INVIMA 2012 M-012855-R2).

Descripción Ciprofloxacina MK®

La CIPROFLOXACINA MK® es un agente sintético perteneciente a la clase de las quinolonas


fluorinadas, empleado como antimicrobiano de amplio espectro para administración oral.

Mecanismo de acción Ciprofloxacina MK®

La acción bactericida de la Ciprofloxacina resulta de la inhibición de las enzimas topoisomerasa II


(ADN girasa) y topoisomerasa IV, necesarias para la replicación, transcripción, reparación y
recombinación del ADN bacteriano. El mecanismo de acción de las fluoroquinolonas, como la
Ciprofloxacina, es diferente al de las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, macrólidos y
tetraciclinas, por lo tanto, los microorganismos resistentes a esta clase de antibióticos pueden ser
susceptibles a la Ciprofloxacina.

Farmacocinética Ciprofloxacina MK®


La Ciprofloxacina se absorbe bien y rápidamente en el tracto gastrointestinal tras la administración
oral. La biodisponibilidad absoluta es de aproximadamente el 70% sin pérdida sustancial de
metabolismo de primer paso. La unión de Ciprofloxacina a las proteínas séricas es del 20 al 40%. Al
administrar junto con alimentos, hay un retraso en la absorción del fármaco, sin embargo, la
absorción total no se ve sustancialmente afectada. Tras la administración oral, la Ciprofloxacina se
distribuye ampliamente por todo el cuerpo. Las concentraciones tisulares a menudo superan las
concentraciones séricas, particularmente en el tejido genital incluyendo la próstata. La
Ciprofloxacina se detecta en forma activa en saliva, secreciones nasales y bronquiales, mucosa de
los senos paranasales, esputo, linfa, líquido peritoneal, bilis y secreciones prostáticas. La
Ciprofloxacina ha sido detectada en pulmón, piel, grasa, músculo, cartílago y hueso. El fármaco se
difunde en el líquido cefalorraquídeo (LCR), sin embargo, las concentraciones en este
generalmente son menos del 10% de las concentraciones séricas máximas. Se han identificado
cuatro metabolitos en la orina humana, los cuales tienen actividad antimicrobiana, pero son
menos activos que la Ciprofloxacina. La vida media de eliminación en suero en pacientes con
función renal normal es de aproximadamente 4 horas. Un 40 a 50% de la dosis por vía oral se
excreta en la orina como fármaco sin modificaciones. El aclaramiento renal de la Ciprofloxacina,
que es de aproximadamente 300 ml/minuto, es superior a la tasa de filtración glomerular normal
de 120 mL/min. Por lo tanto, la secreción tubular activa parece desempeñar un papel importante
en su eliminación.

Indicaciones Ciprofloxacina MK®

Agente alternativo en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias sensibles a la


Ciprofloxacina, localizadas en vías respiratorias, aparato genitourinario, tracto gastointestinal, vías
biliares, tejidos blandos y además alternativo en infecciones peritoneales, septicemia y gonorrea.

Posología Ciprofloxacina MK®

Adultos: 500 a 1.500 mg/día, en 2 tomas diarias, entre 5 y 10 días.

− Blenorragia activa: Un día de tratamiento.

− Osteomielitis: Máximo hasta 2 meses, continuando el tratamiento 3 días después de la total


desaparición de los signos y síntomas de la infección.

Insuficiencia renal: Con depuración de creatinina de 31 a 60 mL/min/1,72 m2, 1 g. Con depuración


de creatinina menor a 30 mL, 500 mg.

Contraindicaciones y advertencias Ciprofloxacina MK®

Hipersensibilidad a la Ciprofloxacina, embarazo, lactancia y niños. Adminístrese con precaución en


pacientes con trastornos cerebrales. Evítese la administración concomitante con antiácidos o
teofilina. Riesgo de exacerbación de miastenia gravis asociado a fluoroquinolonas.
Precauciones Ciprofloxacina MK®

Los pacientes en tratamiento con fluoroquinolonas deben ser hidratados adecuadamente para
evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Adminístrese con precaución en pacientes con trastornos
cerebrales. Las fluoroquinolonas están asociadas a un incremento del riesgo de tendinitis y ruptura
de tendón en todas las edades. Este riesgo se incrementa en pacientes usualmente mayores de 60
años, en pacientes que están tomando corticosteroides y en pacientes con trasplantes de riñón,
corazón o pulmón. En caso de presentarse dolor o inflamación del tendón de Aquiles debe
suspenderse la terapia. Las fluoroquinolonas pueden exacerbar la debilidad muscular en personas
con miastenia gravis. Hay riesgo de presentar síntomas de neuropatía periférica poco tiempo
después de iniciar el tratamiento, los cuales, en algunos casos, pueden ser irreversibles. No está
recomendado en menores de 18 años debido a que ha causado artropatía transitoria en niños; las
quinolonas pueden disminuir el umbral convulsivo debido al potencial que tienen para estimular el
sistema nervioso central, se debe estar atento a las manifestaciones de este fenómeno como son
temblor, inquietud, confusión y raramente alucinaciones o convulsiones en si mismas. Se ha
reportado decoloración verdosa de los dientes en neonatos. El uso prolongado puede llevar a
superinfección.

Poblaciones especiales Ciprofloxacina MK®

Pediátrica: Ciprofloxacina sólo debe utilizarse en pacientes pediátricos (menores de 18 años de


edad), para las indicaciones del medicamento. Se ha observado una mayor incidencia de
acontecimientos adversos en esta población en comparación con los controles, incluyendo los
eventos relacionados con articulaciones y/o tejidos circundantes. En estudios preclínicos, la
administración oral de Ciprofloxacina ocasiono alteraciones como artropatía en animales
inmaduros de varias especies.

Eventos adversos Ciprofloxacina MK®

Se han descrito algunos eventos adversos como náuseas, diarrea pasajera, vómito, dolor
abdominal, mareos, cefalea, cansancio, pérdida del sueño, irritabilidad, sudoración, inseguridad en
la marcha, crisis convulsiva, estados de angustia, pesadillas, depresión, trastornos visuales, del
gusto y del olfato, prurito, fiebre, edema facial, taquicardia paroxística, sofocación, migraña,
sensación de debilidad general, eosinofilia, leucopenia, leucocitosis, anemia, trombocitopenia,
trombocitosis. La colitis pseudomembranosa ha sido reportada con casi todos los agentes
antibacterianos, incluyendo Ciprofloxacina. Por lo tanto, es importante considerar este diagnóstico
en pacientes que presentan diarrea posterior a la administración de agentes antibacterianos,
incluyendo Ciprofloxacina.

Interacciones farmacológicas Ciprofloxacina MK®


Aumento del efecto: Aumenta los niveles y el efecto de la ciclosporina, la cafeína, la teofilina y la
warfarina. El efecto estimulante del sistema nervioso central de algunas quinolonas puede ser
amplificado por antiinflamatorios no esteroideos; foscarnet ha sido asociado con riesgo
aumentado de convulsiones al ser usado con quinolonas. Los niveles séricos de algunas quinolonas
son aumentados por diuréticos de asa, probenecid y cimetidina (y probablemente otros
bloqueadores H2) debido a eliminación renal alterada. Este efecto puede ser más importante para
quinolonas con alta eliminación renal que con Ciprofloxacina. El uso concomitante de
corticosteroides aumenta el riesgo de ruptura tendinosa.

Disminución del efecto: La alimentación enteral puede reducir en más de un 30% la absorción y las
concentraciones plasmáticas de ciprofloxacina. Productos que contienen aluminio/magnesio,
didanosina, quinapril y sucralfato pueden disminuir la absorción en más del 90% al ser
administrados concomitantemente (administrar por lo menos seis horas después de estos
fármacos). Productos con calcio, hierro, zinc, y multivitamínicos y minerales pueden disminuir la
absorción en forma significativa (administrar dos horas antes o seis horas después). Los
antineoplásicos también pueden disminuir la absorción.

Consideraciones dietarias: Los alimentos disminuyen la velocidad pero no la extensión de la


absorción. Los niveles séricos de Ciprofloxacina pueden ser disminuidos si se toman con lácteos o
productos fortificados con calcio. La Ciprofloxacina puede aumentar los niveles de cafeína. Evitar
la hierba de San Juan mientras se cursa una terapia con Ciprofloxacina (puede producir
fotosensibilización).

Embarazo y lactancia Ciprofloxacina MK®

Categoría C: Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no
se ha podido demostrar su inocuidad. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos.
Los fármacos incluidos en esta categoría sólo deben utilizarse cuando los beneficios potenciales
justifican los posibles riesgos para el feto.

Sobredosis Ciprofloxacina MK®

En algunos casos de sobredosis aguda se ha reportado toxicidad renal reversible. Puede lograrse
vaciamiento gástrico mediante inducción de vómito o por lavado. El paciente debe ser observado
cuidadosamente y se le debe administrar tratamiento de soporte que incluya monitorización de la
función renal y administración de antiácidos que contengan magnesio, aluminio o calcio, los cuales
pueden reducir la absorción de la Ciprofloxacina. Se debe mantener una hidratación adecuada.
Después de hemodiálisis o diálisis peritoneal solamente se remueve pequeña cantidad de
Ciprofloxacina (<10%) es removida del cuerpo.

Recomendaciones generales Ciprofloxacina MK®


Almacenar a temperatura inferior a 30 ºC. Manténgase fuera del alcance de los niños. Venta bajo
fórmula médica.

CIMETIDINA

inhiben la secreción de ácido gástrico provocada por la histamina y otros antagonistas H2 de una
manera competitiva que depende de la dosis; el grado de inhibición es proporcional a la
concentración del fármaco en el plasma, dentro de una amplia gama de valores.

Los antagonistas H2 inhiben también la secreción de ácido provocada por la gastrina y, en menor
grado, por los agonistas muscarínicos. Es importante observar que los antagonistas del receptor
H2 inhiben la secreción basal (en ayunas) y nocturna de ácido, y que este efecto contribuye en
mayor grado a su eficacia clínica. Reducen la secreción de ácido estimulada por los alimentos, la
distensión fúndica y los diversos agentes farmacológicos. Los antagonistas H2 reducen tanto el
volumen del jugo gástrico secretado como su concentración H+.

Imagen

Forma farmacéutica

Tableta

Denominación común internacional cimetidina.

Composición cada tableta contiene cimetidina 200 mg, lactosa 41,33 mg, excipiente c.s.

Categoría farmacológica

Antiulceroso -- inhibidor de la secreción gástrica -- antagonista de los receptores H2 de la


histamina (Categorías farmacológicas)

Farmacocinética se absorbe rápido (aproximadamente, de 60 a 70 %) en el tracto


gastrointestinal. La velocidad, aunque no el grado de absorción, se retrasa con los alimentos. Los
pacientes jóvenes poseen mejor absorción de la cimetidina que los pacientes ancianos. La unión
a proteínas es baja. Se metaboliza en el hígado de 30 a 40 % de la dosis oral. Su vida media
normal es de 2 a 3 h. Se ha encontrado en pacientes con quemaduras que varían desde 6 hasta
80 % de la superficie corporal y con función renal normal, el aclaramiento total de cimetidina
también aumenta de manera significativa. La concentración máxima se alcanza de 45 a 90 min
después de la administración oral. La administración oral proporciona hasta 80 % de inhibición
de la secreción ácida gástrica basal, durante un intervalo de 4 a 5 h después de la administración
de una dosis de 300 mg. Su eliminación es renal, alrededor de 48 % de una dosis oral se elimina
inalterado en 24 h. Además, se excreta también en la leche materna y por vía fecal en 10 %.

Indicaciones úlcera gástrica y duodenal benigna, úlcera gástrica por AINE, úlceras recurrentes,
complicaciones de la úlcera en ancianos, prevención del sangramiento de las erosiones
gastroduodenales del coma hepático, dispepsia no ulcerosa, reflujo gastroesofágico, síndrome
de Zollinger-Ellison, prevención de la úlcera por estrés, profilaxis de aspiración ácida durante el
parto, y otras condiciones donde la reducción de la secreción ácida sea beneficiosa.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a la cimetidina.

Contraindicaciones hipersensibilidad conocida a la cimetidina.

Uso en poblaciones especiales

Ver información adicional en precauciones (Términos farmacológicos)

LM:evitar (Términos farmacológicos)

E: Categoría de riesgo B (Términos farmacológicos)

DR:ajustar dosis (Términos farmacológicos)

DH: ajustar dosis (Términos farmacológicos)

Precauciones LM: evitar si es posible, además no se disponen de datos de los efectos por uso a
largo plazo.

DH: reducir dosis, incrementa riesgo de confusión.

DR: reducir dosis, 0 a 15 L/min, 200 mg 2 veces al día. De 15 a 30 mL/min, 200 mg 3 veces al día.
De 30 a 50 mL/min, 200 mg 4 veces al día y de 50 mL/min o más, dosis normal. Antes de
prescribirla se debe descartar posible malignidad de úlcera gástrica, ya que el fármaco puede
enmascarar los síntomas, particularmente en mayores de 50 años.

Reacciones adversas diarrea transitoria moderada, náuseas, vómito, constipación y dolor


abdominal, alteraciones de la función hepática, fatiga, vértigo, mareos, cefalea, erupciones
cutáneas, alopecia, ginecomastia, impotencia y pérdida de la libido.

Raras: pancreatitis aguda, lesión hepática, bradicardia, bloqueo AV, confusión mental, agitación,
alucinaciones (sobre todo en ancianos y pacientes muy enfermos), reacciones de
hipersensibilidad (fiebre, artralgia, mialgia, anafilaxia), nefritis intersticial o elevación de la
creatinina, taquicardia, agranulocitosis, neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, reacciones
cutáneas que incluyen la necrólisis epidérmica y el eritema multiforme y casos aislados de
anemia aplástica.

Sujeto a vigilancia intensiva


No

Interacciones analgésicos opiodes, amiodarona, procainamida, propafenona, quinidina,


flecainida, lidocaína, metronidazol, cumarínicos, amitriptilina, doxepina, imipramina,
nortriptilina, carbamazepina, fenitoína, valpropato, cloroquina, hidrocloroquina, quinina,
amprenavir, benzodiacepinas, bloqueadores de los canales de calcio, zolmitriptám, mebendazol,
teofilina: inhibe su metabolismo por enzimas microsomales hepáticas del citocromo P-450, con
incremento de la vida media en plasma y la toxicidad. Eritromicina, mirtazapina, sertralina,
moclobemida, antidepresivos tricíclicos, terbinafina, loratadina, zalcitabina, propranolol,
labetalol, metoprolol, ciclosporina, flouracilo, sildefanil: aumenta sus concentraciones
plasmáticas. Cefpodoxima, itraconazol, ketoconazol, levotiroxina: reduce su absorción. Aumenta
el metabolismo de la cimetidina: rifampicina; retrasa su absorción: octreotida. Metformin:
reduce su excreción Sulfonilureas, antipsicóticos, clorpromacina, clozapina: aumenta su efecto.
Sertindole: origina arritmias, evitar uso concomitante. Ergotamina, metisergida: aumenta riesgo
de toxicidad. Antiácidos, metoclopramida: reducen la biodisponibilidad de la cimetidina hasta 30
%, administrar con una hora de diferencia.

Posología enfermedad ulcerosa: adultos, cicatrización de la úlcera: 200 mg 3 veces al día y


400 mg antes de acostarse, o 400 mg 2 veces al día (desayuno y comida) u 800 mg dosis única al
acostarse (úlceras benignas), durante 4-6 semanas para la duodenal, 6-8 semanas para la
gástrica y 8 semanas para la asociada con AINE, cuando es necesario la dosis puede
incrementarse hasta 400 mg 4 veces al día. Dosis de mantenimiento: 400 mg/dosis única al
acostarse o 400 mg 2 veces al día (mañana y noche). Niños: menor de un año: 20 mg/kg/día
dividido en 4 veces al día, mayor de un año: 25-30 mg/kg/día dividido 4 veces al día. Prevención
de la ulceración recurrente: mitad de la dosis o 400 mg al acostarse que ha demostrado ser
suficiente. La duración del tratamiento depende de la Historia Clínica de cada paciente.
Prevención de la úlcera por estrés: 200-400 mg cada 4-6 h. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico: 400 mg 4 veces al día, durante 4-8 semanas. Síndrome de Zollinger-Ellison: 400
mg 4 veces al día, ajustada para cada paciente, dosis máxima: 2,4 g/día. Insuficiencia
pancreática, junto con el suplemento enzimático: 0,8 a 1,6 g/día, según la respuesta individual,
distribuida en 4 dosis, administradas entre media y una hora antes de las comidas. Profilaxis de
aspiración ácida: obstetricia: 400 mg al iniciar la labor de parto, repetir cada 4 h si se requiere,
máximo 2,4 g; cirugía: 400 mg 90-120 min antes de la inducción anestésica general. Puede
repetirse 400 mg cada 4 h si es necesario. Condiciones no ulcerosas relacionadas con el ácido:
dosis recomendada de 200 mg 4 veces al día, con los alimentos y al acostarse. Los tratamientos
individuales no deben exceder 4 semanas. Si no existe respuesta clínica en 2 semanas, o si los
síntomas recurren rápida o repetidamente, se debe verificar el diagnóstico.

Tratamiento de la sobredosis aguda y efectos adversos graves medidas generales. La


hemodiálisis reduce los niveles circulantes de cimetidina, sin embargo, se mantiene sin cambios
con la diálisis peritoneal.

Información básica al paciente nada a señalar.


Nivel de distribución

En toda la red de farmacias

Regulación a la prescripción por tarjeta control.

Clasificacion VEN

Medicamento vital

Laboratorio productor

Empresa laboratorio Farmacéutico MEDSOL.

Código ATC A02BA01

Dosis diaria Definida 0,8 g.

Precio público 6,45

Lista de medicamentos esenciales de la OMS

No

Código CUP 3389224588

Aprobado en el directorio 2010-12-10 15:53:16

Modificado en el directorio 2011-11-02 13:45:13


ESCRIPCION

El acenocumarol o acenocumarina, derivado de la cumarina, es un anticoagulante que actúa


inhibiendo la acción de la vitamina K sobre la g-carboxilación de ciertas moléculas de ácido
glutámico, localizadas en los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX, X y en la proteína C, y
sin la cual no puede desencadenarse la coagulación sanguínea. El acenocumarol prolonga el
tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas aproximadamente, según la dosificación inicial. El
tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos días de retirar el medicamento.

Farmacocinética: el acenocumarol se absorbe vía oral, con rapidez, con una biodisponibilidad
sistémica de un 60% como mínimo. La Cmax se alcanza al cabo de 1-3 horas y las AUC de
concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis administrada en un rango de 8-16 mg.
Debido a las variaciones interindividuales no puede establecerse ninguna correlación entre la
concentración plasmática de acenocumarol y el nivel de protrombina aparente.

Los pacientes mayores de 70 años suelen tener concentraciones plasmáticas mayores que los
jóvenes con la misma dosis diaria. La mayor parte del acenocumarol se halla en plasma, unido en
un 98,7% a proteínas plasmáticas, especialmente a albúmina. El acenocumarol pasa a la leche
materna en cantidades prácticamente no detectables y atraviesa la barrera placentaria. Se
metaboliza intensamente dando lugar a metabolitos, al parecer farmacológicamente inactivos en
el ser humano. Su vida media de eliminación plasmática es de 8-11 horas: sólo el 0,12-0,18% de la
dosis se excreta inalterado en la orina. La excreción acumulativa de metabolitos y de sustancia
activa inalterada durante ocho días se eleva al 60% de la dosis en la orina y al 29% de la dosis en
las heces.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas:

La sensibilidad a los anticoagulantes varía según los individuos y puede variar también a lo largo
del tratamiento. Por ello se hace imprescindible la realización de pruebas de coagulación para
adaptar constantemente la dosificación según los resultados obtenidos. En caso de no poderse
efectuar estas pruebas, deberá renunciarse a la utilización del acenocumarol. La dosis diaria se
tomará siempre de una vez y a la misma hora del día.

Dosis inicial: si el resultado de las pruebas de coagulación (p. ej., el valor de Quick) antes de
instituir el tratamiento se halla dentro del margen normal, se aconseja generalmente: 8 (-12) mg el
primer día. 4 (-8) mg el segundo día. Si el resultado es anormal al principio, la medicación se
iniciará con suma cautela.

Terapéutica de mantenimiento y controles de la coagulación: la dosis de mantenimiento,


ajustada individualmente, varía en general entre 1 y 8 mg al día, en función del valor de Quick del
paciente en concreto y de la enfermedad:

Valor de Quick* Dosis diaria = Más de 50% * 2 comprimidos = 8 mg; 30%-50% * 1 comprimido =
4 mg; 15%-29% * ¼-1 comprimido = 1-4 mg * (Valores obtenidos con tromboquinasa Geigy)

Las pruebas de coagulación deberán realizarse antes de instituir el tratamiento y luego a diario
hasta que se estabilice la coagulación entre los límites deseados. Más adelante pueden
prolongarse los intervalos entre los controles. Se recomienda efectuar las extracciones de sangre
para las pruebas de laboratorio siempre a la misma hora del día.

Con vistas a la estandarización, se ha introducido recientemente el INR (International


Normalized Ratio) que, mediante tromboplastinas calibradas, permite una comparación
internacional. El INR es el cociente entre el tiempo de tromboplastina del plasma del paciente y el
tiempo de tromboplastina normal, elevado al Indice de Sensibilidad Internacional (ISI),
determinado por el método de la OMS para la tromboplastina de referencia. A medida que
desciende el valor de Quick aumenta el del INR. El margen terapéutico que ha de alcanzarse se
halla, en general, entre unos valores del INR de 2,0 y 4,5, según sea el cuadro clínico. Dentro de
este margen, la mayoría de los enfermos tratados no presentan recidiva de la trombosis ni
complicaciones hemorrágicas graves. Una vez que ha cesado la medicación con acenocumarol, no
hay peligro, por lo general, de hipercoagulabilidad reactiva ni es preciso reducir paulatinamente la
dosificación al terminar un tratamiento. No obstante, en casos muy raros y en ciertos pacientes
con alto riesgo (p. ej., después de un infarto de miocardio), puede producirse una
hipercoagulabilidad de rebote. En tales enfermos, la suspensión de la terapéutica anticoagulante
se llevará a cabo gradualmente.
CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

Hipersensibilidad conocida al acenocumarol y derivados. Embarazo. Falta de cooperación por


parte del enfermo. Estados patológicos en los que el riesgo de una hemorragia sea mayor que el
beneficio clínico posible, por ejemplo: Diátesis hemorrágica y/o discrasia hemática. Intervenciones
quirúrgicas reciente o previstas en el SNC, operaciones oftalmológicas e intervenciones
traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Úlcera gastroduodenal o
hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias
cerebrovasculares, pericarditis y derrames pericardíacos, endocarditis lenta. Hipertensión grave,
lesiones graves de los parénquimas hepático y renal. Actividad fibrinolítica aumentada (p. ej.,
después de operaciones de pulmón, próstata, etcétera).

En ciertos estados o afecciones p. ej., tirotoxicosis, tumores, enfermedades renales, infecciones e


inflamaciones, la fijación proteica de acenocumarol puede hallarse reducida con el
correspondiente aumento de la actividad, por lo que se precisa una estrecha vigilancia médica.

Si la función hepática está limitada, se tendrá mucha precaución por el posible menoscabo en la
formación de los factores de coagulación. Los trastornos que afectan la absorción gastrointestinal
pueden alterar el efecto anticoagulante de acenocumarol. Se dosificará con suma cautela a los
pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca grave, ya que es posible que la activación o g-
carboxilación de los factores de coagulación esté limitada en presencia de congestión hepática. En
cambio, puede ser necesario aumentar la dosificación en la fase de compensación. En pacientes de
edad avanzada se vigilará estrechamente la medicación anticoagulante.

Al ser extensamente metabolizado en el hígado, la función renal menoscabada apenas influye


sobre la eliminación de acenocumarol. No obstante, se tendrá precaución por la posibilidad de que
haya un trastorno plaquetario subyacente.

Las inyecciones intramusculares pueden causar hematomas durante el tratamiento con


anticoagulantes y, por tanto, están contraindicadas. Las inyecciones subcutáneas e intravenosas,
por el contrario, no provocan tales complicaciones. Cuando debido a intervenciones terapéuticas o
diagnósticas (p. ej., angiografía, punción lumbar, cirugía menor, extracciones dentales, etc.) deba
acortarse el tiempo de tromboplastina, ello se hará con especial meticulosidad.
El acenocumarol no influye sobre la capacidad de conducir vehículos o manejar máquinas, sin
embargo, es conveniente que los pacientes tratados ambulatoriamente lleven consigo una hoja de
control de coagulación por si resultan heridos.

Algunos preparados con acenocumarol contienen lactosa y aunque se han descrito casos de
intolerancia en niños y adolescentes, la cantidad presente en estas especialidades no es
probablemente suficiente para provocarla.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

Puesto que acenocumarol, al igual que otros derivados de la cumarina, puede estar relacionado
con malformaciones congénitas del embrión, no se administrará durante la gravidez. Las mujeres
en edad reproductiva deberán tomar medidas contraceptivas durante el tratamiento. La sustancia
activa pasa a la leche materna en cantidades tan pequeñas que no son de temer efectos
indeseados en el lactante, sin embargo, se recomienda como precaución administrarle 1 mg de
vitamina K1 a la semana, a título profiláctico.

INTERACCIONES

De las numerosas interacciones entre las cumarinas y otros fármacos, se describirán sólo las de
relevancia clínica. Los mecanismos importantes relacionados con estas interacciones son los
trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante y una
disponibilidad reducida de la vitamina K. Aunque sólo un número limitado de tales interacciones
es significativo, todo tratamiento puede implicar un riesgo de interacción. Por tanto, es preciso
vigilar estrechamente la coagulación y controlarla a menudo (p. ej., dos veces por semana) cuando
se prescriba un medicamento en combinación con acenocumarol o se interrumpa la
administración simultánea.

El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede potenciar el efecto


anticoagulante: alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, antiarrítmicos (p. ej., amiodarona,
quinidina), antibióticos (p. ej., eritromicina, tetraciclinas, neomicina, cloramfenicol), ácido
clofíbrico, así como sus derivados y análogos estructurales, disulfiram, ácido etacrínico, glucagón,
antagonistas de los receptores de histamina H2, derivados del imidazol (p. ej., metronidazol,
miconazol, incluso aplicado localmente), sulfamidas de acción prolongada (inclusive
cotrimoxazoles), antidiabéticos orales, hormonas tiroideas (inclusive dextrotiroxina),
sulfinpirazona.

Se desaconseja la administración de acenocumarol con sustancias que modifiquen la hemostasis


ya que puede reforzarse el efecto anticoagulante y aumentar el peligro de hemorragias
gastrointestinales. Entre tales fármacos se encuentran principalmente la heparina y los siguientes
inhibidores de agregación plaquetaria: ácido salicílico y derivados, y fenilbutazona u otros
derivados pirazolónicos. Cuando acenocumarol se combine con otros antiinflamatorios no
esteroides se recomienda, por precaución, controlar más a menudo la coagulación

El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede disminuir el efecto


anticoagulante: aminoglutetimida, barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, griseofulvina,
anticonceptivos orales, rifampicina y diuréticos tiazídicos

La administración simultánea de acenocumarol con derivados de la hidantoína puede elevar la


concentración sérica de ésta. Administrado con derivados de la sulfonilurea puede incrementarse
el efecto hipoglucemiante de éstos. Dado que no puede predecirse ni la severidad ni los signos
iniciales de una interacción con alcohol, se evitará el consumo excesivo sobre todo si el paciente
presenta además trastornos de la función hepática.

Aunque no hay estudios específicos que demuestren interacciones con anticoagulantes, las
siguientes plantas contienen sustancias similares a las cumarinas que pueden interaccionar con el
acenocumarol ocasionando hemorragias: castaño de las indias, dong quai (Angelica sinensis),
alholva, asperilla, trebol rojo (Trifolium pratense). La quinina que se encuentra en la corteza de la
quina ha mostrado aumentar la actividad de la warfarina. Se desconoce si este efecto se produce
también con otros anticoagulantes.

Monografía del Hipérico

La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) activa las enzimas hepáticas y puede reducir las
concentraciones plasmáticas de acenocumarol. En un estudio clínico en voluntarios, la
administración de 900 mg al día de extracto de la hierba de San Juan seguida de una dosis de
fenprocumon (un fármaco similar al acenocumarol) ocasionó una reducción significativa de los
niveles del anticoagulante. Por lo tanto, se deben tomar precauciones en pacientes tratados con
acenocumarol si consume al mismo tiempo la hierba de San Juan.

REACCIONES ADVERSAS

Se han comunicado hemorragias en diversas partes del organismo (tracto gastrointestinal,


cerebro, aparato urogenital, útero, hígado, vesícula biliar, ojos) en función de la intensidad de la
terapia, la edad del paciente y la naturaleza de la enfermedad de base, pero no en función de la
duración de la medicación. Raramente se han descrito, con derivados similares de la cumarina,
molestias gastrointestinales (inapetencia, náuseas, vómitos), reacciones alérgicas en forma de
urticaria, dermatitis y fiebre así como caída reversible del cabello. También se han dado a conocer
casos aislados de necrosis cutáneas hemorrágicas relacionadas generalmente con un déficit
congénito de proteína C y de lesiones hepáticas.

Mientras que las dosis únicas, aunque sean muy altas, no suelen ser peligrosas, el empleo
continuado de dosis diarias mayores que las requeridas para la terapéutica, puede dar lugar a
manifestaciones clínicas de sobredosificación. La sensibilidad individual a los anticoagulantes
orales, la cuantía de la sobredosis y el periodo de tratamiento constituyen factores decisivos para
la aparición y la gravedad del cuadro de intoxicación. El cuadro clínico se caracteriza
principalmente por la aparición a los 1-5 días de hemorragias en diversos órganos. Otros síntomas
son taquicardia, hipotensión y trastornos de la circulación periférica a consecuencia de la pérdida
de sangre, así como náuseas, vómitos, diarrea y dolores abdominales espasmódicos. En las
pruebas de laboratorio puede comprobarse un valor de Quick extremadamente bajo (o un valor
INR alto), prolongación considerable del tiempo de recalcificación o de tromboplastina y
trastornos de la g-carboxilación de los factores II, VII, IX y X. La vitamina K1 es capaz de
contrarrestar, generalmente a las 3-5 horas, la inhibición causada por acenocumarol de la g-
carboxilación hepática de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K. Si el tiempo
de tromboplastina era normal cuando se tomó la sobredosis, la sustancia activa puede eliminarse
parcialmente induciendo vómitos o efectuando un lavado de estómago y administrando carbón
activado o un laxante de efecto rápido o administrando colestiramina la cual aumenta
significativamente su eliminación por interrupción del ciclo enterohepático.

En caso de presencia de hemorragias clínicamente insignificantes, a menudo basta reducir


pasajeramente la dosis de acenocumarol. En caso de hemorragias moderadas, 2-5 mg de vitamina
K1 por vía oral. Si se producen hemorragias intensas, se inyectarán 1-10 mg de vitamina K1 por vía
intravenosa muy lenta (no más de 1 mg por minuto). Se administrarán dosis adicionales (hasta 40
mg diarios como máximo) a intervalos de cuatro horas. La vitamina K1 no deberá inyectarse por
vía intramuscular. Se tendrá presente que dosis superiores a 5 mg pueden causar resistencia a los
anticoagulantes orales durante varios días, de manera que se recurrirá temporalmente a la
heparina si ha de proseguirse la anticoagulación. Al mismo tiempo se reanudará la anticoagulación
oral y, cuando se haya alcanzado el margen terapéutico, se retirará la heparina.

Si sobreviene una hemorragia con peligro mortal, puede abolirse inmediatamente el efecto del
tratamiento con acenocumarol mediante la infusión intravenosa de concentrados de plasma
congelados o de sangre completa fresca para reemplazar los factores de coagulación II, VII, IX y X
que falten.

Nota sobre las especialidades

PRESENTACION

SINTROM Comp. 4 mg SINTROM UNO Comp.

REFERENCIAS

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CIMETIDINA

Nota importante

DESCRIPCION

La cimetidina es el primer antagonista de los receptores H2 de histamina comercializado para el


tratamiento de la úlcera péptica. Fue una modificación del primer antagonista de estos receptores,
la metiamida, que fue descubierta por Black y col en la década de los 60. La cimetidina se utiliza
para el tratamiento de desórdenes digestivos que tienen lugar por un exceso de la producción de
ácido.

Mecanismo de acción: la cimetidina bloquea los efectos de la histamina en los receptores


localizados en la membrana basolateral de las células parietales del estómago, receptores
denominados H2. Como consecuencia de este bloqueo disminuye la secreción gástrica de ácido
con la correspondiente reducción tanto en el volumen del fluido gástrico como en su acidez. La
cimetidina reduce igualmente la secreción gástrica de ácido en respuesta a otros estímulos como
los alimentos, la cafeína, la insulina, el betazol o la pentagastrina. La cimetidina no reduce la
secreción de ácido de una forma tan intensa como los inhibidores de la bomba de protones
(p.ej.omeprazol o lansoprazol) debido a que las secreciones de ácido responden a múltiples
estímulos, no todos ellos controlados por la cimetidina. La cimetidina no altera la motilidad
gástrica, el vaciado gástrico, la presión esofágica o las secreciones pancreática y de la vejiga. La
cimetidina exhibe un débil efecto anti-androgénico.

Farmacocinética: la cimetidina se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo, pero


experimenta un metabolismo hepático de primer paso que reduce su biodisponibilidad a un 60-
70%. La cantidad de fármaco absorbida no es afectada por el alimento.

La cimetidina se distribuye por todo el cuerpo, siendo detectable en la leche materna y la


placenta. Aproximadamente el 48% de una dosis oral y el 75% de una dosis intravenosa se
eliminan por la orina, siendo el resto eliminado con las heces. En los pacientes con la función renal
normal. la semi-vida de eliminación es de unas dos horas, aumentando hasta las 5 horas en los
pacientes con insuficiencia renal. La insuficiencia hepática, p.ej.la cirrosis, también reduce de
forma significativa el aclaramiento de la cimetidina, recomendándose en los enfermos hepáticos
una reducción de las dosis

INDICACIONES Y POSOLOGIA
Tratamiento de las úlceras gástricas o duodenales

a) Tratamiento agudo:

Administración oral:

Adultos y adolescentes: 800 mg una vez al día, a la hora de acostarse o 400 mg dos veces al día o
300 mg cuatro veces al día con las comidas y a la hora de acostarse durante 8-12 semanas. No se
recomiendan tratamientos de una duración superior a las 12 semanas

Niños: entre 20 y 40 mg/kg/día en dosis administradas cada 6 horas

Infantes: entre 10 y 20 mg/kg/día en dosis administradas cada 6-12 horas

Neonatos: entre 5 y 10 mg/kg/día en dosis administradas cada 8-12 horas

Administración intravenosa (inyección o infusión intermitentes)

Adultos y adolescentes: 300 mg IV, diluidos adecuadamente, cada 6 horas

Niños: 20—40 mg/kg/día IV en dosis dividas cada 6 horas.

Infantes: 10—20 mg/kg/día IV en dosis divididas cada 6—12 horas.

Neonatos: 5—10 mg/kg/día IV en dosis divididas cada 8—12 horas.

Administración intramuscular

Adultos y adolescentes: 300 mg im, sin diluir, cada 6 horas

Niños: 20—40 mg/kg/día im en dosis dividas cada 6 horas.

Infantes: 10—20 mg/kg/día im en dosis divididas cada 6—12 horas.

Neonatos: 5—10 mg/kg/día im en dosis divididas cada 8—12 horas.

b) Tratamiento de mantenimiento:

Administración oral
Adultos y adolescentes: 400 mg una vez al día a la hora de acostarse. La Asociación Americana
de Gastroenterologia sugiere un tratamiento de mantenimiento hasta 3 años o más si la
enfermedad subyacente no puede ser reducida (por ejemplo, los AINES suprimidos). No obstante
se recomiendan tratamientos mas cortos en el caso de recurrencias sintomáticas de úlceras no
complicadas

Tratamiento de la úlcera gástrica o duodenal asociada a la presencia del Helicobacter pylori en


combinación con otros fármacos:

Nota: la cimetidina en monoterapia no es efectiva en la erradicación de H. pylori. El tratamiento de


primera elección para esta indicación consiste en un inhibidor de la bomba de protones en
combinación con uno o dos antibióticos.

Administración oral en combinación con subsalicilato de bismuto + metronidazol + tetraciclina:

Adultos: 300 mg cuatro veces al día o 800 mg una vez al día a la hora de acostarse con los
fármacos anteriores a sus dosis recomendadas durante 14 días. Para asegurar una adecuada
cicatrización de la úlcera, la cimetidina debe ser mantenida a las mismas dosis durante 1 o 2
semanas más. Esta combinación de fármacos consigue la curación de la úlcera en el 80-90% de los
pacientes

Tratamiento del reflujo gastroesofágico

Administración oral:

Adultos y adolescentes: 800 mg dos veces al día o 400 mg cuatro veces al día durante 12
semanas

Niños: 20—40 mg/kg/día en dosis divididas cada 6 horas

Infantes: 10—20 mg/kg/día en dosis divididas cada 6-12 horas

Neonatos: 5—10 mg/kg/día en dosis divididas cada 8-12 horas.

Tratamiento de la pirosis (ardor de estómago) o dispepsia: (automedicación)


Administración oral:

Adultos y niños > 12 años: 200 mg 30 a 60 minutos antes de los alimentos causantes de los
síntomas. La dosis máxima diaria es de 400 mg. No tomar más de 2 semanas sin consultar al
médico

Niños de < 12 años: utilizar solamente si lo prescribe el médico.

Tratamiento de condiciones patológicas hipersecretoras, incluyendo el síndrome Zollinger-Ellison,


mastocitosis sistémica o síndrome del adenoma endocrino múltiple

Administración oral

Adultos: 300 mg cuatro veces al día con las comidas y a la hora de acostarse. No sobrepasar los
2400 mg/día

Administración intravenosa (inyección i.v. intermitente)

Adultos: 300 mg IV, apropiadamente diluidos administrados en no menos de 5 min cada 6 horas.
Si fuera necesario aumentar las dosis, administrar 300 mg con mayor frecuencia hasta un máximo
de 2400 mg día

Administración intravenosa (infusión i.v. continua

Adultos y adolescentes: 50 mg/hora (1200 mg/día) por infusión continua. Alternativamente se


puede administrar un bolo de 150 mg, seguido de una infusión de cimetidina de 37.5 mg/hora
(i.e., 900 mg/día), ajustando las dosis según sea necesario. En estudios realizados con esta pauta
posológica la cimetidina en un rango de 40 a 600 mg/hora es capaz de mantener la secreción
intragástrica de ácido en 10 mEq/h o menos

Para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta, gastritis aguda, esofagitis péptica:


Administración intravenosa (infusión intravenosa continua)

Adultos y adolescentes: 37,5 mg/hora (es decir, 900 mg/día) por infusión continua.

NOTA: Varios estudios han comprobado que la cimetidina 37,5 mg / hora (es decir, 900 mg / día)
mantiene adecuadamente el pH intragástrico por encima de 4,0

Niños : 20-40 mg /kg/ día IV, en dosis divididas.

Para la profilaxis de la gastritis de estrés en los pacientes críticamente enfermos:

Administración intravenosa (infusión intravenosa continua):

Adultos y adolescentes: 50 mg / hora (1200 mg / día) por infusión intravenosa continua. Por otra
parte, dar 150 mg como dosis única en bolo IV inicial, seguido de una infusión de cimetidina 37,5
mg / hora (es decir, 900 mg / día). Esta dosis se mantiene adecuadamente el pH intragástrico por
encima de 4,0 [43] Si el paciente tiene un aclaramiento de creatinina < 30ml/min, la velocidad de
la infusión continua se debe reducir en un 50%

Para la profilaxis de la aspiración ácida antes de la intubación o anestesia

Administración oral:

Adultos: Una variedad de dosis se han utilizado para esta situación. En general, 300-400 mg por
vía oral administrados varias horas antes de la intubación han sido eficaces en reducir la acidez
gástrica y para reducir el volumen gástrico

Administración intravenosa (IV intermitente inyección o infusión):

Adultos: 200-300 mg IV , convenientemente diluidos, y administrados varias horas antes de la


intubación son eficaces en la reducción de la acidez gástrica y en la reducción del volumen gástrico
Profilaxis de la úlcera inducida por AINEs

Administración oral:

Adultos: Varias dosis orales de la cimetidina se han utilizado para prevenir la hemorragia de la
mucosa gástrica inducida por una dosis única oral de aspirina. Una única dosis oral de 200 mg o
400 mg de cimetidina administrada en el momento de la dosis de aspirina previene el daño visible
endoscópicamente de la mucosa gástrica.

Tratamiento de la urticaria aguda o, severa o del angioedema asociada con síntomas sistémicos en
combinación con un bloqueador H1:

Administración intravenosa (inyección IV intermitente o infusión):

Adultos: 300 mg IV, convenientemente diluida, en combinación con un bloqueador H1

Prevención de la urticaria y otras reacciones mediadas por la histamina en algunos tipos


específicos de quimioterapia (por ejemplo, paclitaxel):

Administración intravenosa (infusión intravenosa intermitente):

Adultos: 300 mg IV, convenientemente diluida, en combinación con un bloqueador H1 (por


ejemplo, , difenhidramina), administrada 1 hora antes de la iniciación del agente
quimioterapéutico.

Para el tratamiento de las verrugas víricas:

a) Para el tratamiento del molusco contagioso:

Administración oral:
Niños nueve de los 12 niños con molusco contagioso refractarios a la terapia tradicional
respondieron al tratamiento con cimetidina 40 mg / kg por vía oral / día administrados durante 2
meses [ 1445]

b) Para el tratamiento de las verrugas comunes (verruga vulgar):

Administración oral:

Niños: tres informes de casos han descrito el uso exitoso de la cimetidina en el tratamiento de
las verrugas comunes en los niños. La dosis de 300 mg o 400 mg por vía oral tres veces al día (30-
40 mg / kg / día en estos pacientes) y se administra generalmente por 2 meses consecutivos.

Dosis diarias máximas:

Adultos: 1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones. Hasta 2400 mg / día para
las condiciones patológicas hipersecretoras

Ancianos: 1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones, 1600 mg / día para la
enfermedad por reflujo esofágico, y hasta 2400 mg / día para condiciones patológicas
hipersecretoras

Adolescentes:1200 mg / día por vía oral para la mayoría de las indicaciones, 1600 mg / día para la
enfermedad por reflujo esofágico, y hasta 2400 mg / día para condiciones patológicas
hipersecretoras

Niños: 40 mg/kg/día por vía oral para la mayoría de las indicaciones

Infantes: 10-20 mg/kg/día por vía oral

Neonatos: 5-10 mg/kg/día por vía oral

Los pacientes con insuficiencia hepática: Las recomendaciones varían según el grado de
insuficiencia hepática que presente el paciente, pero no existen directrices cuantitativas
disponibles. En general, debe ser administrada una dosis menor a los pacientes con enfermedad
hepática grave (por ejemplo, de Child-Pugh grado de cirrosis C).

Pacientes con renal: aclaramiento de creatinina > 30 ml / min:no es necesario ningún reajuste;
aclaramiento de creatinina 15-30 m /min: reducir la dosis recomendada en un 50% (o ampliar el
intervalo de dosificación); aclaramiento de creatinina <15 ml / min: reducir la dosis recomendada
en un 75% (o ampliar el intervalo de dosificación).

Hemodiálisis intermitente: la cimetidina se elimina en cierta medida por la hemodiálisis.

CONTRAINDICACIONES

La cimetidina está contraindicada en cualquier paciente con hipersensibilidad al medicamento o a


sus componentes. Se ha observado una sensibilidad cruzada en esta clase de fármacos, por lo que
la cimetidina debe ser administrada con precaución en pacientes con antecedentes de
hipersensibilidad de bloqueantes H2.

Se han producido casos raros de arritmias cardíacas e hipotensión tras la administración


intravenosa rápida de cimetidina en un bolo intravenoso. La cimetidina debe ser diluida y se debe
infundir en las dosis recomendadas.

La respuesta sintomática a la terapia con cimetidina puede enmascarar un cáncer gástrico. En los
pacientes automedicados, la continuación de la acidez, la indigestión o dispepsia después de 2
semanas señala la necesidad de consultar a un médico para su evaluación.

Igualmente, la respuesta sintomática a la terapia con cimetidina pueden enmascarar una infección
por H. pylori. La cimetidina no parece interferir con la sensibilidad de biopsia gástrica, el test de la
ureasa o las pruebas de respiración para la detección de H. pylori en la mayoría de los pacientes.
Los bloqueantes H2, como agentes únicos, no son capaces de erradicar la infección por H. pylori, si
está presente.

La cimetidina debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática, como cirrosis,
insuficiencia renal o insuficiencia renal, porque el aclaramiento de la cimetidina puede estar
reducido.
Varios tipos de estados de confusión reversibles han sido atribuido a la cimetidina. Si bien la
disminución del aclaramiento parece predisponer a los pacientes a estas reacciones adversas, no
se han demostrado de manera concluyente que aumente el riesgo de reacciones sobre el sistema
nervioso central. Las personas mayores no parecen tener un mayor riesgo de experimentar
eventos adversos sobre el SNC. Sin embargo, se deben utilizar dosis más bajas en cualquier
paciente con insuficiencia hepática y/o insuficiencia renal.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

La cimetidina se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Los estudios en


animales no han demostrado un riesgo para el feto, pero no hay estudios adecuados en mujeres
embarazadas. La evidencia epidemiológica basado en el uso de cimetidina durante el primer
trimestre de la gestación humana no sugiere un aumento de las malformaciones fetales en
comparación con la población normal. Sin embargo, la cimetidina, atraviesa la barrera placentaria.
A diferencia de otros bloqueantes H2, cimetidina exhibe farmacológicamente una actividad
antiandrogénica débil, que podría resultar en el feminismo de los fetos masculinos.

La cimetidina ha sido utilizada en circunstancias limitadas a término para evitar la aspiración de


ácido durante el parto.

No se recomienda la automedicación con cimetidina durante el embarazo Las pacientes


embarazadas deben consultar a su médico para un diagnóstico adecuado y las recomendaciones
terapéuticas.

La cimetidina se excreta en la leche materna, por lo general en concentraciones que exceden las
concentraciones plasmáticas maternas. Sin embargo, en ausencia de eventos adversos en los
recién nacidos, la Academia Americana de Pediatría considera la cimetidina, compatible con la
lactancia materna. Aunque también se excretan en la leche materna, otros bloqueadores H2
pueden ser considerados como alternativas debido al hecho de que por lo general no tienen
efectos anti-androgénicos acciones, y al no inhibir la actividad de la enzima hepática infantil se
evitan posibles interacciones medicamentosas.
La seguridad y eficacia de la cimetidina en niños menores de 16 años de edad no ha sido
establecida. Existe una experiencia limitada en esta población, por lo que el uso de la cimetidina
debe limitarse a cuando los beneficios superan el riesgo potencial.

El consumo de tabaco parece contribuir a un mayor riesgo de desarrollar úlcera péptica y también
puede afectar la cicatrización de la úlcera o aumentar el riesgo de recurrencia de la úlcera. P

Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener un riesgo mayor de desarrollar estrongiloidiasis


durante el uso de agentes supresores de ácidos.

INTERACCIONES

La cimetidina es el ejemplo clásico de un medicamento que inhibe de forma no selectiva el


metabolismo oxidativo hepático del citocromo P450. La cimetidina inhibe las isoenzimas CYP1A2,
CYP2C9 y CYP3A, y por lo tanto, puede disminuir la eliminación de otros fármacos que se
metabolizan a través de estas vías. La inhibición del metabolismo hepático puede ser
especialmente importante para los fármacos metabolizados en el hígado de estrecho margen
terapéutico, como la teofilina. La cimetidina no sólo reduce el metabolismo hepático de la
teofilina, sino que también ocasiona una reducción en el aclaramiento renal de la teofilina debido
a la competencia por la secreción tubular renal. Cuando se deba utilizar un agente con una
estrecha ventana terapéutica está presente, debe ser considerada una alternativa a la cimetidina.

La cimetidina inhibe el metabolismo hepático de los siguientes anticonvulsivantes: carbamazepina,


fosfenitoína y fenitoína. Las concentraciones séricas de estos fármacos puede aumentar
produciendo efectos secundarios no deseados y aumento la toxicidad de los mismos. Cuando sea
posible, el uso de cimetidina en la presencia de estos medicamentos deben ser evitados.

El uso concomitante de la cimetidina con con astemizol, cisaprida, pimozida, o terfenadina, está
contraindicado, debido a la inhibición de su metabolismo con los correspondiente efectos sobre el
intervalo QT y arritmias ventriculares, incluyendo torsade de pointes y muerte
La inhibición del metabolismo hepático producido por la cimetidina puede ser especialmente
significativo para los antiarrítmicos con estrecho margen terapéutico como encainida, flecainida,
lidocaína y la quinidina

El aclaramiento de los beta-bloqueantes puede ser reducido por la cimetidina, incluyendo


acebutolol, alprenolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, pindolol, propranolol y el
timolol. Igualmente el metabolismo de los antagonistas de los canales de calcio como diltiazem,
felodipina, isradipina, nifedipina, nisoldipina, nitrendipina y verapamil es inhibido por la
cimetidina.

La cimetidina también puede reducir el aclaramiento de los fármacos que se eliminan a través de
una secreción tubular renal, como la procainamida. La biodisponibilidad oral de la tocainida puede
verse afectada por el uso de cimetidina.

La cimetidina, a través de la inhibición de la hepática CYP450 del metabolismo oxidativo, puede


disminuir el aclaramiento de los agonistas opiáceos, incluyendo el alfentanilo, fentanilo,
hidrocodona, hidromorfona, meperidina, metadona, morfina, oxicodona y propoxifeno.

La administración concomitante de cimetidina y warfarina aumenta el INR y puede inducir un


sangrado moderado a severo en algunos pacientes. La cimetidina parece inhibir
estereoselectivamente la eliminación hepática de R-warfarina en comparación con el isómero más
potente, S-warfarina. Según un estudio de las interacciones de warfarina, es preferible evitar la
combinación con cimetidina y seleccionar una alternativa terapia supresora de ácido.

El sildenafilo se metaboliza principalmente por isoenzimas del citocromo P450, CYP3A4 (vía
principal) y CYP2C9 (vía menor). La cimetidina (800 mg) produjo un aumento del 56% en las
concentraciones plasmáticas de sildenafilo cuando se administró 50 mg de sildenafilo a voluntarios
sanos. Si es posible, el uso de cimetidina debe evitarse en pacientes que toman sildenafilo.

La cimetidina puede inhibir el aclaramiento hepático de algunas benzodiazepinas que


experimentan un metabolismo oxidativo. Estas incluyen: alprazolam, clordiazepóxido,
clonazepam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, halazepam, prazepam, y triazolam.

El zaleplón, un hipnótico no benzodiazepínico, puede exhibir igualmente una disminución de su


aclaramiento en presencia de cimetidina. En algunos casos, será necesario reducir la dosis del
fármaco que interacciona o considerar una alternativa a la cimetidina. Algunas benzodiazepinas
que no parecen tener interacciones clínicamente significativas con cimetidina son lorazepam,
oxazepam y temazepam.

La cimetidina puede inhibir el aclaramiento hepático de algunos antidepresivos tricíclicos entre los
que se incluyen: amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina y protriptilina. El
metabolismo de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina y los fármacos relacionados (por ejemplo, venlafaxina) también
puede ser inhibida hasta cierto punto por la cimetidina.

Los medicamentos catiónicos, como cimetidina, pueden disminuir el aclaramiento renal de la


metformina debido a la competencia por los sistemas de transporte tubulares renales. Esta
interacción ha sido clínicamente observada cuando se administró cimetidina con metformina. La
disminución de la excreción renal ocasionó un aumento del 40% en el AUC de metformina. La
famotidina o nizatidina pueden ser menos propensos a interactuar con la metformina debido a
una eliminación tubular menos intensa.

El tratamiento con cimetidina debe interrumpirse durante el tratamiento con epirubicina. La


administración concomitante de cimetidina aumenta el AUC de epirubicina y disminuye el
aclaramiento de epirubicina.

El uso concomitante de cimetidina y la carmustina o la lomustina, parece aumentar el riesgo de


toxicidad de la médula ósea debido a estas quimioterapias. El mecanismo de este efecto no es
bien conocido, y puede estar relacionada con la inhibición producido por la cimetidina del sistema
hepático CYP450. El uso concomitante de cimetidina con cualquiera de estos dos fármacos debe
ser evitado.

La cimetidina puede afectar la absorción oral de fármacos que son susceptibles a los cambios en el
pH intragástrico como didanosina. La ranitidina, un fármaco con acciones similares a la cimetidina,
ha demostrado aumentar la biodisponibilidad oral de didanosina. Es poco probable que esta
interacción sea clínicamente significativo.

La administración concomitante de delavirdina con agentes que aumentan el pH gástrico,


incluyendo los bloqueadores H2, puede resultar en la disminución de la absorción de delavirdina.
Debido a la acción sostenida de los bloqueantes H2, una interacción farmacológica clínicamente
significativa con delavirdina todavía puede ocurrir incluso después de la retirada de la cimetidina.
La cimetidina puede interactuar con los agentes antifúngicos azoles. El ketoconazol y el itraconazol
son bases débiles que requieren un medio ácido para su absorción oral. La terapia con
bloqueantes H2 disminuye el pH gástrico y reduce la biodisponibilidad de estos antifúngicos. Por el
contrario, el fluconazol no se ve afectado por el pH gástrico.

Adicionalmente, el ketoconazol y el itraconazol son potentes inhibidores de CYP3A4 hepático, y


producen un aumento de las concentraciones séricas de ambos antifúngicos. Cuando sea posible,
se debe evitar el uso concomitante de bloqueantes H2 con ketoconazol o itraconazol. La
cimetidina, también puede inhibir el metabolismo de otros antimicóticos azoles administrados
sistémicamente (por ejemplo, fluconazol, itraconazol, ketoconazol y miconazol ).

Los antagonistas H2 reducen la AUC de la cefpodoxima y cefuroxima administradas por vía oral.
Estas interacciones son probablemente debidas a la elevación del pH gástrico. Los médicos deben
estar atentos al fracaso anti-infeccioso si estos antibióticos en los pacientes que reciban la
cefpodoxima o cefuroxima y que estén recibiendo al mismo tiempo los bloqueantes H2.

Algunos estudios han sugerido que los antagonistas del receptor H2 inhiben la alcohol
deshidrogenasa gástrica, y por lo tanto. disminuyen el metabolismo de primer paso de etanol. Se
han reportado casos de intoxicación etílica en sujetos tratados con estos fármacos. Sin embargo,
debido a que el proceso de intoxicación por etanol se debe a muchas variables, incluyendo los
factores psicológicos y fisiológicos, la selección de la bebida, la velocidad y la cronicidad de la
ingestión de etanol, la presencia de alimentos, entre otros, la determinación de las interacciones
reales entre los bloqueadores H2 y el uso social del etanol es difícil.

La cimetidina podría aumentar las concentraciones séricas de atorvastatina, cerivastatina,


simvastatina y lovastatina. Dado que elevaciones significativas en las concentraciones séricas de
estos inhibidores de la HMG Co-A reductasa podrían tener consecuencias clínicas, es mejor evitar
la cimetidina en los pacientes bajo estos tratamientos. La fluvastatina y la pravastatina son menos
propensas a interactuar con la cimetidina.

La cimetidina aumenta las concentraciones plasmáticas de biodisponibilidad y el pico de la tacrina


secundaria a la inhibición del sistema hepático del citocromo enzimático P450, específicamente la
isoenzima CYP1A2.

Los antiácidos pueden disminuir la absorción de la cimetidina en aproximadamente un 25%. Se


recomienda administrar estos agentes con 1 hora por lo menos de diferencia.
El tacrolimus y el sirolimus se metabolizan tanto a través del citocromo P-450. Los fármacos que
inhiben este sistema enzimático, incluyendo la cimetidina, pueden disminuir su metabolismo con
el correspondiente aumento de los niveles plasmáticos que pueden llevar a la nefrotoxicidad.

La cimetidina puede disminuir el metabolismo hepático de metronidazol. Como resultado, su


eliminación puede ser retrasada y sus concentraciones séricas pueden aumentar. Las secuelas de
esta interacción no están claras, aunque la administración prolongada de metronidazol se ha
asociado con convulsiones. Si es posible, cimetidina no debe ser utilizado durante la terapia con
metronidazol.

El cilostazol es metabolizado por la isoenzima CYP3A4 hepática y parece interactuar con los
medicamentos que son potentes inhibidores de esta enzima, incluyendo la cimetidina. En algunos
estudios, la administración conjunta de estos fármacos con el cilostazol produjo un aumento de
efectos adversos, tales como dolor de cabeza. Se recomienda reducir en un 50% la dosis de
cilostazol.

El modafinilo es ampliamente metabolizado por la isoenzima CYP3A4 hepática. Cuando inhibidores


del CYP3A4 como la cimetidina se administran de forma concomitante con el modafinilo, es
necesario observar al paciente por un aumento de los efectos adversos de este fármaco.

La cimetidina reduce el aclaramiento hepático de estradiol endógeno. Se desconoce la importancia


clínica de la acción de la cimetidina sobre los estrógenos exógenos, como los anticonceptivos
orales. Los pacientes que toman cimetidina podría experimentar un aumento de ciertos efectos
secundarios relacionados con los estrógenos.

La cimetidina afecta a la farmacocinética de algunas sulfonilureas orales, en particular, glipizida. En


un estudio controlado con placebo, los pacientes diabéticos estabilizados con glipizida recibieron
cimetidina 3 horas antes de una comida. La cimetidina redujo significativamente el aumento de la
glucosa en la sangre después de la comida y también aumentó la AUC de la glipizida en
aproximadamente un 20%. Efectos similares se han sido reportados con gliburida y tolbutamida. El
mecanismo de la interacción no es conocido, pero se ha observado hipoglucemia asintomática
como consecuencia de esta interacción. Se recomienda precaución.

Tras la administración de cimetidina, de probenecid, o una combinación de ambos a pacientes


sanos tratados con valaciclovir se observó un aumento aditivo en la AUC del aciclovir y en sus
concentraciones plasmáticas máximas. La cimetidina incrementó el AUC del aciclovir en
aproximadamente 31,9% ± 22,9%, el probenecid en un 49% ± 27,9%, y la combinación de ambos
fármacos aumentó el AUC de aciclovir 77,9% ± 38,6%. La cimetidina aumentó la Cmáx aciclovir en
un 8,4% ± 27,8%, probenecid en un 22,5 ± 25,3%, y un 29.6% ± 29.6% ± 27.5% con el tratamiento
combinado. El aclaramiento renal de aciclovir se redujo en aproximadamente un 23,5% ± 9,6%
para la cimetidina, 33% ± 10,4% para el probenecid, y 46% ± 11,2% con tratamiento. Se desconoce
la importancia clínica de estas interacciones farmacocinéticas .

El bexaroteno es metabolizado por la isoenzima CYP3A4 hepática. Cuando la cimetidina se


administra de forma concomitante con bexaroteno, es necesario observar al paciente por el
aumento de la toxicidad de bexaroteno.

La cimetidina es un inhibidor de la secreción tubular renal catiónico y está contraindicada con la


dofetilida, debido el aumento de las concentraciones plasmáticas de la dofetilida y las
proarrythmias asociadas. La cimetidina (400 mg por vía oral dos veces al día) coadministrada con
dofetilida (500 mg dos veces al día PO) durante 7 días ha demostrado aumentar los niveles
plasmáticos de dofetilida en un 58%. La cimetidina en dosis de 100 mg por vía oral dos veces al día
resultó en un aumento del 13% en las concentraciones plasmáticas de dofetilida después de una
dosis oral única de 500 mcg de misoprostol. El omeprazol, ranitidina, o los antiácidos (aluminio y
los hidróxidos de magnesio) se pueden utilizar como alternativas de la cimetidina ya que estos
agentes no alteran a farmacocinética de la dofetilida.

La cevimelina es metabolizada por el citocromo P450 (CYP) 3A4 y CYP2D6. La administración


simultánea de inhibidores de estas enzimas, como la cimetidina, pueden conducir a un aumento
de las concentraciones plasmáticas de la cevimelina.

El alosetrón es metabolizado por las isoenzimas hepáticas CYP3A, CYP1A2, CYP2C9. Dado que la
cimetidina inhibe las tres enzimas, el aclaramiento hepático del alosetrón puede disminuir cuando
se administra junto con cimetidina.

Los datos sugieren que la administración crónica de cimetidina con fluorouracilo, 5-FU, puede
aumentar las concentraciones de 5-FU en suero, si bien se desconoce si esta interacción se traduce
en un aumento de la eficacia del 5-FU o de la toxicidad. La cimetidina inhibe la deshidrogenasa
dihidropirimidina (DPD), una enzima importante en el metabolismo del fluorouracilo, dando lugar
a una disminución de su aclaramiento. Los pacientes a los que se prescriba 5-FU o floxuridina
deben ser monitorizados para detectar una posible respuesta mayor, si la cimetidina se utiliza al
mismo tiempo.
REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas durante el tratamiento con cimetidina son muy poco frecuentes y suelen
ser leves y transitorias. Sin embargo, se han observado dolores de cabeza moderados a fuertes en
2.1-3.5% de los pacientes que reciben cimetidina

También se han descrito alteraciones reversibles del estado mental, incluyendo agitación,
ansiedad, confusión, delirio, mareos, alucinaciones, hostilidad, paranoia, depresión y
desorientación, por lo general en pacientes críticamente enfermos. Estos cambios generalmente
se resuelven en 3-4 días al retirar el fármaco. Una reciente revisión de las reacciones sobre el
sistema nervioso central producidas por los bloqueantes H2 reveló que la tasa de incidencias varía
ampliamente dependiendo del informe específico, y que ningún agente único tiene más
probabilidades de inducir reacciones del sistema nervioso central que otro. La incidencia de
eventos relacionados con el sistema nervioso central para todos los bloqueantes H2 se estima en
0,2% para los pacientes ambulatorios y hasta el 1,9% de los pacientes hospitalizados.

Aunque existen comunicaciones asociando cimetidina con varios tipos de citopenias en sangre, la
incidencia global de estas reacciones es baja (2,3 por cada 100.000 pacientes). La neutropenia (1
caso por cada 100.000 pacientes) y agranulocitosis (3 casos por 1 millón de pacientes), y
trombocitopenia (3 casos por 1 millón de pacientes) son las discrasias sanguíneas más frecuentes.

Algunos casos se han repetido con la reexposición. La recuperación es usualmente rápida después
de la interrupción de la cimetidina.

La cimetidina presenta débil actividad antiandrogénica y se ha asociado con una disfunción


endocrina. Se han observado ginecomastia, galactorrea, hiperprolactinemia y disfunción sexual
(incluyendo la disminución de la libido e impotencia) durante el tratamiento con cimetidina, por lo
general después de al menos 1 mes de tratamiento. No hay evidencias de disminución de la
espermatogénesis o la alteración de la fertilidad en los hombres. Estos efectos endocrinos son más
probable que ocurran en aquellos pacientes que reciben cimetidina en dosis para el tratamiento
de condiciones patológicas hipersecretoras (4%) frente a aquellos pacientes tratados con dosis
más bajas (0,3%). La disminución de la infertilidad, la impotencia y la libido son reversibles con la
discontinuación de la cimetidina.

Se ha reportado diarrea durante el tratamiento con cimetidina, pero es por lo general leve y
transitoria. La hepatitis con ictericia y elevación de las enzimas hepáticas suele ser bastante raras
comunicado con la cimetidina. Se conoce un caso de fibrosis hepática demostrada por biopsia.
La cimetidina es una de las causas de pancreatitis inducida por fármacos con una buena asociación
causa/efecto. Sin embargo, la aparición de pancreatitis con la cimetidina es poco frecuente, y
generalmente se resuelve con la discontinuación de la droga.

Las reacciones dermatológicas son muy raras, pero pueden consistir en erupción maculopapular,
erupción acneiforme, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y
dermatitis exfoliativa.

Se han comunicado reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas y la


vasculitis (por ejemplo, broncoespasmo, angioedema, etc) la con cimetidina.

Como ocurre con otros bloqueantes H2, se han producido durante el tratamiento con cimetidina
casos raros de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular (BAV) y
contracciones ventriculares prematuras (PVC). En algunos casos, estas reacciones adversas se han
asociado con la inyección intravenosa rápida de inyección cimetidina sin diluir.

Puede ocurrir un pequeño aumento de la creatinina sérica, posiblemente relacionado con la dosis
durante el tratamiento con cimetidina, pero este aumento no refleja una disminución de la
función renal. La cimetidina puede competir con la creatinina en la secreción tubular proximal.
Esta alteración de la concentración plasmática de creatinina es bastante común durante el
tratamiento con cimetidina.

En casos aislados, se han descrito nefritis intersticial y retención urinaria que se han resuelto con
la discontinuación del fármaco. Igualmente, algunos raros efectos musculoesqueléticos incluyendo
artralgias y mialgias desaparecen con la interrupción del tratamiento. Algunos pacientes han
reportado aumento de los síntomas de la artritis que se han aliviado con la reducción de la dosis
de cimetidina. Se han reportado raros casos de polimiositis, pero la causalidad no ha sido
establecida.

PRESENTACIONES
Tagamet, comp 300, 400 y 800 mg; solución oral, 300 mg/mL; amp. 300 mg/2mL

Cimetidina, comp. 300 mg

Ulcerfen, comp 50 mg

REFERENCIAS

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