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8/11/2017

10/11/2017
Paciente Angustiado
• Los pacientes buscan reducir el nivel de las
emociones angustiantes, mientras que los terapeutas,
con frecuencia intervienen, para asegurar que, al menos,
algo de la angustia, esté presente para aumentar la
motivación al cambio.
• Los procedimientos usualmente utilizados para reducir
los niveles altos de angustia del paciente, son los que les
permiten expresar y desahogar su carga de infelicidad.
• Se recomienda utilizar los métodos de la terapia de la
voz: se refiere al proceso de ponerle palabras al marco de
pensamientos negativos internalizados, del paciente, el
cual consiste en tres pasos:
1. Suscitar e identificar patrones de pensamientos
negativos liberando el afecto asociado.
Por ejemplo, el paciente expresa:
―siento que soy un inútil y que siempre voy a fracasar, por
eso me angustia pensar en el futuro porque tengo mucho
temor a fracasar y a no poder sostenerme por mí mismo.
2. Debatir las reacciones emocionales o provocar el
insight verbalizando las voces (los auto-diálogos
negativos, los mandatos familiares y atribuciones
erróneas, pueden adquirir la propiedad de voces
internas que condicionan y regulan el
comportamiento).
Por ejemplo, el terapeuta puede solicitar al paciente
que exprese las razones o motivos por los cuales se
siente que es un inútil y que además, siempre ha de
fracasar.
3. Neutralizar o contrarrestar los auto-
diálogos alimentados por las voces, a
través de la participación. Se buscan
evidencias y alternativas de pensamientos
cuestionando su sistema de creencias.
Terapeuta: ¿Qué evidencias tiene usted
para decir que es una persona inútil y que
siempre ha de fracasar? ¿Cual podría ser un
pensamiento diferente al de sentirse un
incapaz?
• Las actividades basadas en la relajación dirigida y las
técnicas de respiración, son útiles después de un período de
descarga y expresión emocional.
• En situaciones de miedos y de ansiedad anticipatoria, se
puede trabajar con una visualización agradable para
aumentar la relajación y para introducir pensamientos que
enfaticen y refuercen la habilidad del paciente para afrontar
situaciones estresantes.
Paciente Apático
• Con los pacientes apáticos el terapeuta deberá
incrementar la angustia.
Por ejemplo, si un paciente apático es traído a consulta por
sus familiares, por tener graves problemas de salud física,
quien además no reconoce la gravedad de sus problemas
cardíacos, agravados a su vez por el consumo de cocaína, el
terapeuta puede:
1. Confrontar al paciente con las consecuencias más
negativas de su comportamiento.
“¿Si las cosas siguen así, que cree usted que va a pasar dentro
de un año?”
2. Intervenir sobre el contexto familiar para que este influya
sobre el paciente, pidiéndole a cada uno de los integrantes
que expresen abiertamente toda su carga de aflicción y dolor
personal en relación al problema.
“Dígame señora, ¿qué siente usted cuando su marido dice que
puede seguir drogándose, que es su vida y que él tiene todo el
derecho de hacer lo que quiera?
- En esta situación es útil incluir en la entrevista a la mayor
cantidad de personas si previamente se ha estimado que el
paciente valora y desea preservar esos vínculos.
3. En casos muy graves y altamente resistentes al cambio, se
puede incrementar el tono emocional de la entrevista.
“¿De qué manera se van a organizar ustedes como familia
cuando cambie la dinámica?
- El objetivo de estas intervenciones es incrementar la
angustia del paciente apático, para que sirva como palanca
motivacional para facilitar el cambio terapéutico.
Paciente que llora
• El terapeuta debe de preguntarse cuál es el
significado que el paciente otorga al llanto y además
contextualizarlo dentro de la vida del paciente.
• Cuando el llanto expresa un acontecimiento vital
doloroso, de alto contenido emocional (muerte de un ser
querido), el silencio por parte del terapeuta, mostrando
una actitud empática, ayuda al paciente a sentirse
comprendido y apoyado en su pena y su necesidad de
manifestar su dolor.
• Tratar de interrumpir el llanto prematuramente, suele
responder al malestar e incomodidad que le genera al
terapeuta más que a la intención de aliviar el dolor y
malestar del paciente.
• Cuando se trabaja con pacientes que muestran un exceso
control de sus emociones, debido a que presentan
dificultades de expresión emocional, o porque consideran el
llanto como una conducta inadecuada (“los hombres no
lloran”), es necesario favorecerlo.
• El llanto puede representar un recurso o
medio para bloquear o controlar el
proceso terapéutico. Algunos pacientes lo
usan para protegerse de tener que hablar
ciertos temas o situaciones no deseadas o
para manipular al terapeuta y ponerlo a
prueba.
• El llanto como conducta aprendida y
condicionada puede aparecer frente a
situaciones de frustración, desagrado o
con la intención de obtener atención y
cuidado.
• En estos casos no se debe de reforzar o estimular el llanto
con especial actitud empática, si no que facilitar que el
paciente exprese las razones que han desencadenado el
llanto.
• Cuando el llanto es de tipo incontrolado, involuntario y
frecuente, como expresión de malestar no deseado (cuando
alguien llora y no quiere hacerlo) se puede aplicar técnicas
de relajación y respiración.
Paciente verborrágico

Pacientes que con su estilo verborrágico de


comunicación, dificultan la terea del terapeuta. No se
consideran a los pacientes que se encuentran en un
estado de euforia maníaca o hipomaníaca o pacientes
intoxicados por sustancias.
• El terapeuta debe de interrumpir al paciente con una
actitud firme y cordial, para redirigir la entrevista hacia los
aspectos que se consideren relevantes.
• Una manera útil y efectiva para frenar el discurso es decirle
de forma enfática y concreta “perdón, pero me resulta
difícil entenderla” o “perdón, me cuesta mucho seguirla”.
• Estas expresiones deben de ir acompañadas por
movimientos firmes de las palmas de las manos hacia
adelante (stop), ya que el uso del lenguaje no verbal es más
apropiado en estos casos.
• Cuando trabajamos con un paciente
verborrágico, que interrumpe
constantemente al terapeuta, una
intervención adecuada puede ser:
“tengo algunas ideas acerca de lo que está
pasando y también de lo que se podría hacer,
pero tal vez usted tiene más cosas para decir, de
modo que podemos terminar esta sesión,
dándole la palabra a usted y en la próxima sesión
le cuento”.
• La curiosidad provocada en el paciente actúa
como un freno inhibitorio sobre el
comportamiento disruptivo.
• El trabajo con estos pacientes requiere de mucha paciencia y
de un compromiso ya que el paciente demanda apoyo y
tiempo constante.
• Unos de los objetivos más importantes de la terapia es que el
paciente llegue a comunicarse en forma más pausada y más
concreta.
Paciente que no habla
• Lo primero que se tiene que averiguar es si no
quiere o no puede hablar.
• Los pacientes deprimidos e inhibidos, intoxicados y
psicóticos se encuentran muchas veces incapacitados de
poder expresarse abiertamente.
• Los pacientes fóbicos, tímidos, desconfiados, obligados
o enojados, se niegan a hablar porque no les agrada
compartir aspectos personales e íntimos con personas
extrañas.
• Aquí nos referimos a los pacientes que en forma voluntaria y
consciente se niegan a iniciar y mantener una conversación
con el terapeuta. También a las personas que mantienen
largos silencios o se expresan con monosílabas.
• El terapeuta debe de controlar su necesidad de
tener que hacer algo como forzar o presionar,
para que el paciente hable.
• Es común que ante más empeño e insistencia del
terapeuta en tratar de convencer al paciente para
que se exprese, se genere más oposición y resistencia.
• La habilidad más importante del terapeuta es controlar su
propia urgencia y necesidad.
1. Conviene que la entrevista se realice con la participación
de otras personas.
2. Un intervención útil es la prescripción del síntoma: el
terapeuta le pide al paciente que se mantenga en silencio
mientras conversa sobre él con el resto de personas.
- Si solo se está trabajando con el paciente también se puede
usar la prescripción del síntoma: “Tenemos una hora de entrevista
así que te voy a pedir que permanezcas en silencio durante el
transcurso de la misma hasta su finalización”.
3. Otra intervención útil es la inferencia por el absurdo,
proposiciones ilógicas y de carácter provocativo
(especialmente para pacientes enojados).
- Esta intervención debe de hacerse con cuidado, para que no
sea humillante ni denigrante. Su uso es aconsejable solo con
pacientes enojados, con comportamientos infantiles.
- Con una paciente de 24 años muy enojada, que la trajo su
familia, vestida en pijama y con un oso de peluche en sus
manos: “Entiendo que si has venido hasta acá como te
levantaste de la cama, es porque estás muy asustada y
preocupada por la salud de tu osito”.
4. La comprensión empática del contexto de la entrevista
puede contribuir al cambio de actitud.
“Entiendo que tu familia te ha traído sin tu consentimiento, a la
fuerza, casi arrastrada, sin darte tiempo ni siquiera de haberte
vestido adecuadamente, por lo que resulta lógico que te sientas
enojada, maltratada y violentada”.
Paciente agresivo
• La conducta agresiva puede presentarse como expresión
de rasgo de la personalidad (patrón más estable) o como
un estado (episódico).
• El descontrol impulsivo (como el furor maníaco o
psicótico) puede originarse en cuadros psicopatológicos,
los cuales deben ser diagnosticados y tratados con
psicofármacos.
• Debemos de evaluar en que medida el comportamiento
hostil representa algún tipo de problema para sí o para
terceros.
• Si el estallido resulta indiferente o no tiene ninguna
consecuencia negativa o indeseable para el paciente, será
muy difícil que el tratamiento prospere. El foco de la
entrevista es tratar de ayudarlo a tomar consciencia de su
patrón destructivo.
• Cuando la consulta se da por problemas de agresividad,
tenemos 2 objetivos:
1. Establecimiento de una buena relación terapéutica.
2. Diseñar un contrato terapéutico claro, explícito y
consensuado.
- Establecer los límites en la terapia, dejando claro qué tipo de
conductas se toleran y cuales no.
Será admitido que levante la voz, que se exprese de forma grosera
o diga insultos, que golpee las manos sobre el escritorio y se
prohíbe todo tipo de manifestación de violencia física.
- Definir con el paciente cuales serán las
consecuencias cada vez que se pase de los límites.
Las sanciones no deben de ser impuestas sino
consensuadas con el paciente para favorecer su
cumplimiento.

- Se debe de acordar con el paciente para que le


comunique cada vez que registre sentimientos de
ira, enojo y hostilidad. Esto ayuda a desarrollar un
estado de autoconsciencia.

- El paciente debe de comunicar si algo que el


terapeuta dijo le provoca sentimientos de enojo e
irritabilidad. (Si el paciente verbaliza sus
sentimientos es menos probable de que los actúe).
• Otra intervención consiste en ayudar al paciente a que pueda
reconocer sensaciones corporales de activación. Tensión en la
cabeza, calor en la cara, aceleración del corazón, temblor en el
cuerpo… su reconocimiento permite desarrollar nuevas
estrategias de afrontamiento.

• Las conductas violentas suelen ser conductas


compensatorias de sentimientos de inseguridad,
temor y baja autoestima. Al conocer esto, el terapeuta puede
hacer intervenciones para remover las motivaciones primarias
de las conductas violentas.
• Las técnicas de autocontrol emocional (entrenamiento en
respiración consciente y relajación) son útiles para estos
pacientes.
• Es recomendable que el terapeuta presente un tono de voz
firme y respetuoso, transmita tranquilidad desde lo no verbal,
sirviendo de espejo para el modelado del comportamiento.
Paciente que amenaza con suicidarse
• Primero se debe de evaluar el riesgo real de la
situación. Si el paciente tiene ideas suicidas y además
un plan, es de riesgo muy alto.
• Algunos trastornos mentales tienen mayor probabilidad
de consumir el acto suicida (pacientes con esquizofrenia,
pacientes depresivos desesperanzados, pacientes con
trastorno bipolar descompensado).
• Es anti terapéutico y no saludable para el terapeuta hacerse
responsable de mantener con vida al paciente. Se debe de
establecer una serie de condiciones terapéuticas, de modo que
el paciente pueda aprender a cuidarse por si mismo.
• Es útil instalar un ritual de alerta de suicidio: poner a toda la
familia a cuidar al paciente durante las 24hrs del día, hasta
evaluar que el riesgo suicida haya disminuido o desaparecido.
• Otras intervenciones pueden ser:
• “Si bien es cierto que usted tiene el derecho de quitarse la vida, yo
como profesional de la salud, tengo la obligación de impedírselo.
Por lo tanto ud decide si les comunica a sus familiares su intención
de suicidarse o prefiere que lo haga yo”.

• “Si ud realmente quiere matarse, lamentablemente nada ni nadie


podrá evitarlo, pero le advierto que el suicidio siempre es un error,
porque consiste en querer dar una solución definitiva a problemas
transitorios.
• Con estos pacientes puede ser de utilidad crear un contrato
donde se comprometa a no hacerse daño.
Paciente que exige reserva de la
información
• Muchas veces el terapeuta puede quedar entrampado
en una situación donde el paciente le pide
explícitamente mantener absoluta reserva respecto a
cierto material que ellos han expresado o quieran
comunicar.
• “quiero saber si yo puedo confiar en usted para contarle
todo lo que tengo que decir”.
• Una posible salida a esta situación consiste en actuar antes de
que el paciente exponga su pedido.
• Si el paciente ya ha contado, el terapeuta puede decir:
“valoro y aprecio la confianza que has depositado en mí, al
comunicarme ciertas cosas de tu vida, que por ahora tú prefieres
que las conservemos entre nosotros, pero es conveniente en este
punto, que yo pueda explicarte cual es mi manera de trabajar,
para que tú me conozcas mejor y a su vez no te sientas
decepcionado o traicionado, por mi forma de ayudar a las
personas que me consultan. Mi modalidad de trabajo consiste en
otorgarme el derecho de usar toda la información que recibo de
mis pacientes de acuerdo a mis propios criterios, y hacer lo
que estimo conveniente hacer frente a cada situación en particular,
con el propósito a contribuir a resolver los problemas por los cuales la
gente me consulta. En este sentido, te pediría que si no puedo usar
cierta información que compartes conmigo preferiría que te la
reserves, porque insisto, todo lo que recibo lo usaré de acuerdo a mis
propios criterios y consideraciones, acera de lo que estime más
conveniente, para ayudar a resolver el problema.
• “Así que de acuerdo con lo que te acabo de expresar quisiera
saber si tu vas a comunicar a tus padres (familia, pareja, etc.) del
consumo de cocaína (etc.) o prefieres que lo haga yo.
Paciente que reserva información hasta el
final
• Algunos pacientes se caracterizan por verbalizar
temas muy importantes hasta el final de la
sesión.
• Se hace con la intención de alargar la sesión o
porque no se atreven a decirlo antes.
• La reacción del terapeuta dependerá de la
relevancia que tenga esta información para el
proceso terapéutico.
• Se recomienda, como norma general, comunicar al paciente
que debido a la importancia del tema planteado y también,
considerando los pocos minutos que quedan de la sesión, no
es posible disponer del tiempo suficiente para tratarlo con
detalle y profundidad, por consiguiente sería conveniente
que, lo traiga como tema a conversar, al inicio de la próxima
entrevista.
Paciente seductor
• Las actitudes seductoras pueden darse por una
personalidad histriónica (necesidad de gustar y agradar)
o pueden representar resistencia.
• Es común que el terapeuta sienta irritabilidad, ansiedad,
enojo e incomodidad o que se sienta tentado a violar los
límites de la ética profesional, afectando negativamente
el proceso terapéutico.
Paciente: “le quiero confesar algo, no imaginaba encontrarme
con una psicóloga tan joven y atractiva como usted, me siento
gratamente sorprendido”.

Terapeuta: “muchas gracias, es usted muy amable”

Paciente: “disculpe pero no puedo dejar de mirarla y


asombrarme por su encanto.”

• Frente a esta nueva situación, el terapeuta debe de hacer una


intervención un poco más desafiante.
• “me parece importante que antes de seguir con la sesión,
podamos dialogar sobre lo que está sucediendo entre usted y
yo, de tal modo que podamos establecer un acuerdo, para
poder seguir adelante con la sesión. En principio, y como
psicóloga, considero conveniente hacerle saber que si ud utiliza
el tiempo de la sesión para hablar sobre mí, seguramente las
sesiones no servirán de nada. Por lo tanto me pregunto, ¿en
qué medida esto que le está sucediendo con respecto a mí, será
un impedimento para continuar con el desarrollo de la sesión?,
porque de ser así, considero, por lo que acabo de expresar, que
deberíamos de detener aquí la terapia. Pero si ud esta de
acuerdo podemos intentarlo una vez más, aunque tengo la
impresión, por lo que ha sucedido hasta ahora, que le va a
resultar difícil concentrarse en su problema. Entonces, si esto
sucede, será para mí, un indicador claro de que debemos
suspender la sesión.

• Si se interpreta la seducción como un modo de resistencia,


entonces podrá expresar:
“Usted prefiere hablar de mí, para no tener que preocuparse de
su problema”.