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ESTABLECIMIENTO

CLINICA MEDICA DEL SUR


EPICRISIS
NOMBRES: JUAN JOSÉ APELLIDOS: BAJAÑA SALAZAR
SEXO (M-F): MASCULINO EDAD: 25 AÑOS
SERVICIO: TRAUMATOLOGIA HISTORIA CLINICA: 14540

1. RESUMEN DEL CUADRO CLINICO.-


PACIENTE QUE HACE UN AÑO ONCE MESES SE SOMETE A CIRUGÍA FRACTURA DE FÉMUR
DERECHA CON CLAVO INTRAMEDULAR, HACE 1 MES PRESENTA DOLOR EN SITIO QUIRÚRGICO
POR APARENTE FRACTURA DE CLAVO INTRAMEDULAR ACOMPAÑADO DE LIMITACIÓN DE
MOVIMIENTO, POR LO QUE ACUDE Y SE PROGRAMA CIRUGÍA.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.-


- CLINICOS.- NO REFIERE
- QUIRURGICOS.- FRACTURA DE FERMUR HACE 2 AÑOS APROXIAMDAMENTE CON
OSTEOSINTESIS
- ALERGICOS.- NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.-


- ABUELA MATERNA HIPERTENSION ARTERIAL
- ABUELO PATERNO DIABETES MELLITUS TIPO 2

SIGNOS VITALES.-
TENSION ARTERIAL 110/60 MILIMETROS DE MERCURIO, FRECUENCIA CARDIACA 89 LATIDOS
POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 RESPIRACIONES POR MINUTO, TEMPERATURA
36.5 GRADOS CENTIGRADOS.
EXAMEN FISICO.-
CABEZA.- NORMOCEFALICA
OJOS.- PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ
BOCA.- MUCOSAS ORALES HÚMEDA
CUELLO.- SIN ADENOPATÍAS
TORAX.- CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO.
ABDOMEN.- BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RUIDOS HIDROAEREOS
PRESENTES
EXTREMIDADES.- LEVE DEFORMACIÓN EN SITIO QUIRÚRGICO PREVIO LEVE LIMITACIÓN EN EL
ARCO DE MOVIMIENTO
EXAMEN NEUROLÓGICO ELEMENTAL.- VIGIL, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.

2. RESUMEN DE LA EVOLUCION Y COMPLICACIONES


27/12/2017
06:30 AM INGRESO
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE FÉMUR ANTERIOR DERECHA MÁS RETIRO DE
MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS, PARA RETIRO DE CLAVO ENDOMEDULAR MAS OSTEOSÍNTESIS,
SE CANALIZA CON SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% A 30 GOTAS POR MINUTO, CON EQUIPO DE
VENOCLISIS MAS LLAVE DE TRES VIAS.
DR. VICTOR AVILA
TRAUMATOLOGO

27/12/2017
07:30 AM PREANESTESIA
PACIENTE DE 25 AÑOS PARA CIRUGIA DE RETIRO DE MATERIAL QUIRÚRGICO CON
HEMOGLOBINA DE 16.55 GRAMOS POR DECILITRO, HEMATOCRITO 50%, TIEMPO DE
PROTROMBINA 106%, RUIDOS CARDIACOS SINCRÓNICOS SIN ANTECEDENTES ALÉRGICOS,
RIESGO QUIRÚRGICO 1/4

27/12/2017
12:00 PM NOTA POSTQUIRURGICA
BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA Y NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA RETIRO DE CALVO
ENDOMEDULAR DE FÉMUR DERECHO CON DOS TORNILLOS DE BLOQUEO DISTAL MÁS
OSTEOSÍNTESIS CON PLACA BLOQUEO LCPCP 45 MÁS COLOCACIÓN DE INJERTO ÓSEO SIN
COMPLICACIONES POR PSEUDOARTROSIS DE FÉMUR DERECHO.
DR. VICTOR AVILA
TRAUMATOLOGO

27/12/2017
06:00 AM EVOLUCION DIURNA
PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD EN SUS 10 HORAS POST RETIRO DE CLAVO ENDOMEDULAR MAS
OSTEOSÍNTESIS POR DIAGNÓSTICO DE PSEUDOARTROSIS DE FÉMUR DERECHO, DESCANSA POR
LARGO INTERVALOS DE TIEMPO. PACIENTE AL MOMENTO ASINTOMÁTICO.
SIGNOS VITALES.-
TEMPERATURA 37.8 GRADOS CENTIGRADOS, TENSION ARTERIAL 100/75 MILIMETROS DE
MERCURIO, FRECUENCIA CARDIACA 83 LATIDOS POR MINUTO, FRECUENCIA RESPIRATORIA 20
RESPIRACIONES POR MINUTO, SATURACION DE OXIGENO 92 POR CIENTO.
EXAMEN FISICO.-
APARIENCIA GENERAL.- BUENA
BOCA.- MUCOSAS ORALES HUMEDAS
TORAX.- CARDIOPULMONAR SIN ALTERACION
ABDOMEN.- BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RUIDOS HIDROAEREOS ++/++
EXTREMIDADES.- LEVE DOLOR A NIVEL DE FEMUR DERECHO PRESENCIA DE APOSITO LIMPIO Y
SECO LEVE EDEMA
EXAMEN NEUROLOGICO.- PACIENTE VIGIL, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
MICCION: 1 DEPOSICION: 0

27/12/2017
16:00 PM ALTA MEDICA
PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD EN SUS 20 HORAS POST RETIRO DE CLAVO ENDOMEDULAR MAS
OSTEOSÍNTESIS POR DIAGNÓSTICO DE PSEUDOARTROSIS DE FÉMUR DERECHO ES VALORADO
POR MEDICO TRATANTE QUIEN DECIDE SU ALTA MEDICA.

3. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS


15/12/2017
EXAMEN DE SANGRE
HEMATOLOGIA VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 87.6 U3, HEMOGLOBINA CORPUSCULAR
MEDIA 29.2 UUG, CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA COPUSCULAR MEDIA 33.4 %,
PLAQUETAS 395.000, RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 5.660.000 MM3, RECUENTO DE
LEUCOCITOS 7.600MM3, HEMATOCRITO 50.0%. HEMOGLOBINA 16.55 GR/% FORMULA
LEUCOCITARIA NEUTROFILOS 56.6 POR CIENTO, LINFOCITOS 36.5 POR CIENTO, MONOCITOS 4.0
POR CIENTO, EOSINOFILOS 2.0 POR CIENTO, BASOFILOS 0.9 POR CIENTO HEMOSTASIA TIEMPO
DE PROTROMBINA 10.9 SEGUNDOS = 106%, INR 0.95, TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
20.9 SEGUNDOS QUIMICA SANGINEA GLUCOSA 95.0 MG/DL, UREA 20.4 MG/DL, CREATININA
0.91 MG/DL
4. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO.-
27/12/2017
06:30 AM INGRESO
1. NADA POR VIA ORAL
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. FIRMAR AUTORIZACION
4. SOLUCIÓN SALINA 0.9% 1000CC PASAR A 30 GTS CON EQUIPO DE VENOCLISIS Y LLAVE
DE 3 VIAS
5. VISITA PRENESTESICA
6. PASE A QUIROFANO
DR. VICTOR AVILA

27/12/2017
08:00 AM QUIROFANO
1. LACTATO DE RINGER 1000 CC VIA VENOSA
2. CEFAZOLINA 2GRAMOS VIA VENOSA AHORA
3. CLORURO DE SODIO 1000 ML PARA LAVADO

27/12/2017
12:00 PM POST QUIRURGICA
1. NADA POR VIA ORAL 4 HORAS, LUEGO DIETA GENERAL
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. CONTROL DE APÓSITO Y SANGRADO
4. SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% 1000 CC PASAR A 30 GOTAS POR MINUTO
5. TRAMADOL 50 MG INTRA VENOSO CADA 8 HORAS DILUIDO Y LENTO
6. CEFAZOLINA 1 GRAMO VIA VENOSA CADA 6 HORAS
7. KETOROLACO 60 MILIGRAMOS VIA VENOSA CADA 8 HORAS
8. RADIOGRAFÍA ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL MUSLO DERECHO
9. UTILIZAR JERINGUILLA PARA CADA MEDICACION
10. NOVEDADES
DR. VICTOR AVILA

28/12/2017
06:00 AM PRESCRIPCION ALTA MÉDICA
1. DIETA GENERAL DESAYUNO Y ALMUERZO
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
3. CONTROL DE APÓSITO Y SANGRADO
4. SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% 1000 CC PASAR A 30 GOTAS POR MINUTO
5. TRAMADOL 50 MG INTRA VENOSO CADA 8 HORAS DILUIDO Y LENTO
6. CEFAZOLINA 1 GRAMO VIA VENOSA CADA 6 HORAS
7. KETOROLACO 60 MILIGRAMOS VIA VENOSA CADA 8 HORAS
8. UTILIZAR JERINGUILLA PARA CADA MEDICACION
9. NOVEDADES
DR. VICTOR AVILA

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
MEDIDAS GENERALES
DIETA GENERAL PARA EL DESAYUNO Y ALMUERZO
CONTROL DE SIGNOS VITALES
CONTROL DE APOSITO Y SANGRADO
CONTROL NEUROVASCULAR DISTAL
HIELO LOCAL

ANTIBIOTICOTERAPIA
CEFAZOLINA 1 GR AMP GENERICA (CANTIDAD 7)

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Y NUTRICIÓN PARENTERAL (NPT) (SE INCLUYE LAS SOLUCIONES


PARA DILUCIÓN DE MEDICACIÓN E INFUSIONES)
CLORURO DE SODIO AL 0.9% X 100 ML(SOLUCION ISOTONICA) (CANTIDAD 4)
CLORURO DE SODIO AL 0.9% X 1000 ML (CANTIDAD 4)
LACTATO DE RINGER USP X 1000 ML(SOLUCION HARTMANN) (A) (CANTIDAD 1)

TRATAMIENTO COADYUVANTE
BUPINEST PESADO 0.75% AMP X 4ML ( CAJA BLANCA ) (CANTIDAD 1)
CLEXANE 40 MG / 04 ML AMP.(ENIOXAPARINA SODICA ) (CANTIDAD 2)
EFEDRINA AMP 60MG/ML (CANTIDAD 1)
KETOROLACO 60MG/2ML AMP (CANTIDAD 4)
ONDASETRON 8MG/4ML AMPOLLAS (CANTIDAD 4)
TRAMAL 100 MG AMP X 2ML (TRAMADOL) (CANTIDAD 4)

INSUMOS
AGUJA SPINOCAN 25 (INTRADURAL) (CANTIDAD 1)
ANTISEK X CENTIMETROS (CANTIDAD 35)
APOSITO PARAFINADO 10 X 10CM (CANTIDAD 5)
AVAGARD X CENTIMETROS (SOL. GLUCONATO CLORHEXIDINA) (CANTIDAD 5)
CATLON Nº 18 (VERDE) (CANTIDAD 1)
CEPILLO QUIRURGICOS (CANTIDAD 4)
COMPRESAS QUIRURGICAS/NACIONAL(ESPONJAS DE LAPAROTOMIA) (CANTIDAD 1)
DAFILON 3/0 DS-24 (CANTIDAD 1)
EQUIPO BOMBA ARCOMED AG (CANTIDAD 1)
EQUIPO DE VENOCLISI FORTUNE MEDICAL (CANTIDAD 1)
EQUIPO VENOCLISIS CON LLAVE DE TRE VIAS INCLUIDA (CANTIDAD 1)
ESPARADRAPO MICROPOROSO (CANTIDAD 1)
GUANTE 7 1/2 GAMMEX ESTERIL ESPECIAL ( V.)QUIROFANO (CANTIDAD 5)
JABON QUIRURGICO X CENTIMETROS (CANTIDAD 100)
LEUKOPLAST X CENTIMETROS (CANTIDAD 50)
MANGUERA DE SUCCION ESTERIL 3MTS (CANTIDAD 1)
MEDIPORE ESPARADRAPO POR CENTIMETROS (CANTIDAD 100)
MASCARILLA DE OXIGENO PARA ADULTO (CANTIDAD 1)
POVIDIN AL SOLUCION X CENTIMETROS (CANTIDAD 100)
VENDA DE GASA 6" (CANTIDAD 1)
VICRYL 0 - CT1 (M) (CANTIDAD 2)

27/12/2017
PROCEDIMIENTO – RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
BISTURI Nº20 (B) (CANTIDAD 1)
ELECTRO BISTURI (LAPICES ELECTROBISTURI) (CANTIDAD 1)
ELECTRODOS PARA MONITOREO, QUIROFANO (CANTIDAD 5)
PLACAS PARA ELECTRO BISTURI (CANTIDAD 1)
PLACA LCP 4.5/5 10 ORIFICIOS (CANTIDAD 1)
TORNILLO DE BLOQUEO LCP 5 X 40 (CANTIDAD 6)

28/12/2017
16:00 PM PRESCRIPCION ALTA MEDICA
1. CEFADROXILO 500MG VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 10 DIAS.
2. METAGESIC 10MG VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 10 DIAS.
3. ARCOXIA 120MG VIA ORAL CADA 24 HORAS POR 5 DIAS.
4. CONTROL EN 2 SEMANAS.

5. DIAGNÓSTICOS INGRESO CIE 10


INTOLERANCIA DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS T84.1

6. DIAGNÓSTICOS EGRESO CIE 10


RETIRO DE MATERIAL QUIRURGICO T84.1

7. CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO


CONDICIÓN: ESTABLE
PRONÓSTICO: BUENO

8. MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD PERIODO DE RESPONSABILIDAD
DR. VITOR AVILA TRAUMATOLOGIA 27/12/2017- 28 /12/2017

9. FECHAS
FECHA DE INGRESO: 2017/12/27 HORA: 06:30 AM SALA: 209 DÍAS: 1
FECHA DE EGRESO: 2017/12/28 HORA: 16:00 PM

10. NOMBRE DEL PERSONAL FIRMA DE RESPONSABILIDAD

MÉDICO TRATANTE DR. VITOR AVILA

MEDICO RESIDENTE.- MD. CAROLINA VILLOTA

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