Está en la página 1de 7

ARTRITIS REUMATOIDEA (AR)

BY JAIME ANDRES FORERO MARQUEZ

Hoy vamos hablar sobre Artritis Reumatoidea, en la clase anterior habíamos hablado sobre LES
dentro de las enfermedades autoinmunes , la AR es una enfermedad Inflamatoria, Poliarticular ,
simétrica y aditiva que empieza comprometiendo principalmente las pequeñas Articulaciones y en
la mayoría de los casos hemos visto que se acompañan del Factor Reumatoidea (+) , el cual vamos
a explicar más adelante , la Fisiopatología de la Enfermedad es evidentemente Inflamatoria con la
producción de Autoanticuerpos lo cual van a producir la formación de un proceso Inflamatorio a
Nivel de las Articulaciones que se conoce con el nombre de Pannus y que al final de este proceso
Inflamatorio va producir la Activación de los Osteoclastos que va llevar al comportamiento Erosivo
a la Destrucción del cartílago Articular.

Aquí les voy a Mostrar , estos son los miembros superior y inferiores , en pacientes con Artritis
Reumatoide lo primero que vamos Observar es la Sinovitis (Inflamación de la Capsula Sinovial) con
desviación Cubital de los dedos (que es una de las características principales) , también se va a
presentar los dedos en Ojal y Cuello de Cisne que veremos a continuación , entonces la principal
causa de la Artritis Reumatoidea es una susceptibilidad Genética que está asociada a los Alelos del
HLA principalmente el DR4 y DR1 , se ha visto transmisión y predisposición Genética sobre todo en
los Familiares con Consanguinidad de Primer grado.

Las personas que tienen estos Alelos que son Predisponente, hay desencadenante Ambiental que
puede llevar a que se produzca o se exprese la enfermedad dentro de estos los que se han
encontrado con mayor asociación son los Antígenos Microbianos como el VEB , presencia de
Retrovirus , Micobacterias y Micoplasma. Los Virus principalmente van a producir una Alteración a
nivel de los Aminoácidos y pueden cambiar Argininas por Citrulina que es lo que convierte
Anticuerpos Anti-Citrulinados que se comportan como un Marcados Diagnostico de la enfermedad
y que tiene un Especificidad para el Diagnostico mayor del 90% , las Micobacterias mas que todo
lo que van a producir es una respuesta de Auto-Antígenos y de Epitópos que son presentados a los
Linfocitos T , Los Linfocitos T se activan y van a producir Anticuerpos dirigidos contra la Capsula
Sinovial , se ha determinado también que el Consumo de Tabaco y el Cigarrillo también puede ser
un desencadénate de estos Alelos , para una persona que tiene Antecedentes de AR y pueda tener
estos Alelos Representativos y es Fumadora tiene un mayor Riesgo de Desarrollar la Enfermedad.

Principalmente el Proceso Autoinmune se deriva contra las Fibras de Colágeno, recordemos que las
Fibras de Colágeno ayudan a sostener la Articulación a darle la Estabilidad y a preservar su anatomía.

Las proteínas Citrulinadas que son conversición enzimática de la Arginina en Citrulina. Los
Anticuerpos Anti-Citrulinados se utilizan como los Criterios diagnósticos para la AR.

Como mencionábamos en el LUPUS , el cual es Macrófago identificaba una serie de Epitópos que
son nuestros que son propios los presentaba a los Linfocitos T , igual ocurre en la AR , Los Epitópos
se presentan a los Linfocitos T , estos Linfocitos T van a producir una fracción que estimula a los
Linfocitos B para que produzcan Autoanticuerpos , dentro de estos Autoanticuerpos tenemos una
porción Fc de IgG que es lo que se conoce como El Factor Reumatoide.

Entonces el Factor Reumatoide no es más que una Inmunoglobulina que es producida por las células
B ante el Estimulo del Linfocito T , el 80% de los pacientes puede tener el Factor Reumatoide pero
ya sabes que el Factor Reumatoide no es extremadamente especifico de la AR , se puede presentar
en otras enfermedades Autoinmunes como es el LES , Síndrome de Sjorgen o la enfermedad mixta
del tejido conectivo. También se pueden formar Inmunocomplejos que se pueden depositar en las
membranas sinoviales y nos van ayudar a formar el Pannus.

Ya habíamos dicho que la Autoinmunidad se generaba de un estimulo de estas células Macrófago


que tienen un sistema de MHC II y por lo tanto presentan una serie de Epitópos que son propios y
los reconocen como extraños , activa esas células T y estas células T activadas van a producir IL-8 ,
IL-6 , IL-12 que lo que van es ampliar las respuesta de células T y van activar mas Macrófagos ,
recordemos que la Célula T su principal acción es que produce Citóquinas para ampliar el proceso
autoinmune y produce un estimulación de las Células B para que produzcan Anticuerpos , por un
lado entonces tenemos activación de la Célula T , reclutamiento de Macrófagos , reclutamiento de
mas Leucocitos o esta Célula T activa otras células y todo esto proceso Inflamatorio que se va
acumulando a nivel de la Capsula Sinovial va formar el Pannus y este Pannus va producir activación
de los Osteoclastos y va producir erosión ósea y por lo tanto destrucción de la Articulación.

Lo que nosotros debemos evitar es que los paciente lleguen a esto (que se produzca destrucción
articular).

El papel TNF-Alfa es muy importante tanto así que la Terapia Biológica que se utiliza hoy en día en
pacientes que no responden con Terapia convencional para la AR se basa en Fármacos que producen
una Inhibición del TNF-Alfa , este TNF no solamente va producir o formar ese Pannus sino que
también va producir una Ampliación de todo este proceso inflamatorio por lo tanto mayor cantidad
de Linfocitos T.

Esto ya lo estábamos hablando , tenemos una Agresión y todo se basa en la activación de las Células
T , ¿Quién activa las Células T o me pueden presentar Antígenos ¿ R: Normalmente pueden ser los
Macrófagos pero también puede ser presentado por algunas Células Dendríticas y en algunas
ocasiones los Sinoviocitos que son activados por las mismas Citoquinas que se derivan de la
activación de los Macrófagos , todas estas Citoquinas van producir una activación de los Linfocitos
T CD4+ , ¿Qué hace el Linfocito T CD4+ ¿ R: Activa las células B para que produzcan Autoanticuerpos
o esta misma Célula CD4+ va producir activación de los Macrófagos , Sinocitos , Condrocitos y por
último la activación de los Osteoclastos con liberación de sustancias que van producir Erosión oséa.

Aquí tenemos un cartílago que esta con una membrana sinusal normal con una capsula normal ,
cuando empieza la acción y formación inflamatoria de entrada en la AR miren como se empieza a
producir todo lo que es el sistema inflamatorio , la capsula empieza ser invadida por células Linfoides
(Neutrófilos , Linfocitos B , Linfocitos T) se empieza a formar lo que es el Pannus , el Pannus vendría
siendo todo esta cantidad de células Inflamatorias que empiezan a entrar en la Capsula y que a
Largo plazo empiezan hacer la Erosión de las estructuras oséas.

SINTOMAS

Inicialmente puede presentar con síntomas generales: Malestar general , Fiebre , Febrículas va
presentar también dolores musculares como veremos adelante los dolores Articulares se presentan
principalmente e inicialmente en las pequeñas articulaciones , vamos a encontrar Rigidez Matutina
no es más que un Entumecimiento que se presentan en las manos de ese paciente secundario al
proceso inflamatorio y que me indica que es un proceso inflamatorio y me ayuda hacer diagnostico
diferencial con otras enfermedades o con otras artralgias como la de la Artrosis para que esta rigidez
matutina sea válida debe ser mayor de 1 hora el paciente lo refiere como “ las manos le amanecen
entumecidas “ y a medida que al deambular o al trabajar empieza a mejorar la contracción y el
movimiento de la mano pero es muy importante preguntar el tiempo si es menor de una hora no
tiene valor diagnostico para la AR , los dolores Musculares no son tenidos muy encuenta como un
Factor Diagnostico hay que ser muy puntuales con esto las Mialgias muchas veces el dolor que
presenta el paciente es el dolor cercano a la articulación y lo refiere como si fuera un dolor de tipo
muscular.

Inicialmente son las pequeñas articulaciones la que empiezan a padecer los síntomas ,
posteriormente las grandes articulaciones.

La AR a largo plazo puede conllevar a la presentación de Artrosis en un mismo paciente.

Los Quistes de Barker no son más que la presencia de algún quiste en la Sinovial a nivel del Hueco
Poplíteo , a veces estos Quistes se rompen y puede simular la sintomatología de los pacientes que
presentan una Trombosis Venosa Profunda.

Las principales Deformidades que vamos a ver en la mano: Dedo en Ojal con alteración en las
articulaciones interfalangicas proximales y distales , recordemos que los pacientes con AR se afecta
sobre todo las articulaciones a nivel de la mano , muñeca , Metacarpofalangicas , Intefalangicas
Proximales pero respetan las Interfalangicas Distales que es la principal diferencia que tiene con la
Artrosis.

La desviación Cubital de los dedos es la protusión de las articulaciones Metacarpofalangicas.

Los dedos en Cuello de Cisne.

Son muy frecuente encontrar los Nódulos Reumatoideos son formaciones Nodulares que se
presentan sobre todo en nuestras superficies extensoras que son cercanos a las articulaciones del
codo y de la rodilla sobre todo son muy frecuentes en los Antebrazos , estos Nódulos Generalmente
desaparecen con el tratamiento inmunosupresor que nosotros demos a esos pacientes estos
Nódulos no son exclusivos de las regiones Articulares se pueden presentar en cualquier parte y se
constituyen en una manifestación extra-articular de la AR , cuando encontramos estos Nódulos a
nivel del Pulmón se conocen con el Nombre de Síndrome de Kappa se puede encontrar a nivel del
tracto respiratorio superior principalmente.

En el pie podemos tener Hallux Valgus es una desviación del hueso Artrejos con protusión del primer
Metatarsiano.

La articulación del Codo se puede afectar 40-60 %.

La afectación del eje axial (columna) dentro de la Columna lo que más se va afectar es las vertebras
Cervicales.

Puede presentar en algunos pacientes con AR Necrosis Avascular de la Cabeza Femoral pero no es
un hallazgo muy frecuente.

La principal diferencia para mirar la AR de la Osteoartritis , fíjense que la Artrosis compromete


principalmente son las articulaciones Interfalangicas Distales compromete mas las grandes
articulaciones mas la articulación de la Columna la parte Dorso-Lumbar.

Las manifestaciones Extra-Articulares los Nódulos Reumatoideos se presenta en el 25% de los


pacientes , la Vasculitis también puede acompañar la AR , recordemos que la Vasculitis también se
presentaba en el LES , acá en la AR la Fisiopatología es mas por el compromiso del Vaso vasorum
que es por una lesión directa por los Auto-Anticuerpos a este nivel ,la Vasculitis es más frecuente en
el LES en un 90%.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

Que son unas de las principales causas de Morbi-Mortalidad en los pacientes con AR , la
manifestación más frecuente es la Pericarditis el 3% de los paciente son Sintomáticos puede referir
el dolor de una Pericarditis pero si nosotros le hacemos a esos paciente un estudio
anatomapatológico el 50% de ellos puede tener un compromiso del Pericardio por otra enfermedad.

Ya le habíamos dicho que los Nódulos Reumatoideos pueden afectar cualquier órgano y ya sabemos
que si están el Pulmón es lo que se conoce con el síndrome de Kappa.

Puede ocurrir Mononeuritis Múltiple como también se presentaba en el LES , pero no es muy
frecuente , lo que es más frecuente de compromiso Neuropatíca Periférico por así decirle es la
presencia del Túnel del Carpo por el atrapamiento que se presenta del Nervio Mediano por las
deformidades oséas que genera la enfermedad.

Todos los pacientes con AR no están exentos de padecer manifestaciones oculares como es la
Xeroftalmia o la Escleritis recordando que en estos pacientes con AR debemos hacer seguimiento
Oftálmico porque la mayoría de estos como veremos al final son manejados con Antimalaricos y uno
de los efectos adversos más importantes es La Retinopatía.

La Anemia Normalmente se presenta por ser una enfermedad crónica , normalmente es un Anemia
Normocitica Normocrómica , podemos encontrar en algunos casos anemia Ferropenica asociada a
perdidas crónicas de sangre porque estos pacientes se complican por ser pacientes consumidores
crónicos de AINES y todos estos AINES puede producir una Gastropatía Erosiva puede ser la Causa
de la Anemia Ferropenica.

El síndrome de Felty es cuando encontramos asociado a la AR Leucopenia y Esplenomegalia en un


paciente con AR.

EXAMENES

Sabiendo que la AR es una enfermedad inflamatoria crónica evolutiva , que llega el paciente con
Poliartralgias y todo paciente con Poliartralgia que se presente le piden una cantidad de exámenes
en la consulta médica , los exámenes deben ir dirigidos a lo que verdaderamente ayuda a
diagnosticar lo que realmente tienen estos pacientes , nos ayudan :

1. Hemograma

2. Marcadores Inflamatorios siendo una enfermedad inflamatoria deben estar aumentados , puede
ser una PCR reactiva o una velocidad de Sedimentación Globular (+) ayuda mucho.

3. Lo que son las Radiografía y las Ecografías como veremos posteriormente fueron sacadas de los
criterios Diagnosticos porque las erosiones oseas se ven en los estadios finales de la AR no nos sirven
para hacer un Diagnostico Temprano y poder cambiar la evolución de la enfermedad.

4. El Factor Reumatoideo ya dijimos que aproximadamente era (+) en el 80% de los pacientes pero
no era especifico.

5. NO es de utilidad hacer un análisis de Liquido Sinovial si el paciente tiene derrame Articular ,


normalmente no se punciona porque ese derrame ya sabes que va ser de tipo Inflamatorio.

6. Anticuerpos Anti-Péptidos Citrulinados que tiene un 95 % de especificidad en la enfermedad.

El Factor Reumatoide puede tener unos Falsos (+) , porque puede estar (+) en enfermedades no
Reumatológicas como Endocarditis Bacteriana , Hepatitis B y C , Sarcoidosis , Cirrosis Biliar Primaria
, Fibrosis Pulmonar pueden estar presente hasta en 4% y en pacientes ancianos o en personas
mayores puede llegar hasta el 15 %.

Los criterios Diagnosticos:

1. Afectación Articular ya habíamos dicho que era preferentemente de pequeñas


articulaciones, si es una articulación grande afectada no le damos puntaje, recordemos que
la que más afecta las grandes articulaciones es la Artrosis. De 2 a 10 articulaciones grandes
le damos 1 punto , Pero si tenemos más de 10 articulaciones pequeñas le damos 5 puntos
(las articulaciones pequeñas son : Interfalangicas , Metacarpofalangicas ,
Metatarzofalangicas) si compromete pies y manos nos orienta mas a la AR.
2. Duración si es menos de 6 semanas de presentar las Artralgias la puntuación es 0 , pero si
es mayor de 6 semanas ya le damos criterio Diagnostico.
Para hacer diagnostico tengo que tener 6 puntos por ejemplo mas de 10 articulaciones pequeñas
afectada y el paciente lleva más de 6 semanas presentando Artralgias tiene una Alta Probabilidad
de tener AR.

3. Serología y reactantes de Fase Aguda si tiene un Factor de Reumatoideo y Anti-Péptidos


Citrulinados (-) le damos puntaje de 0 , si el paciente tiene ambos (+) le damos un puntaje
de 3 , si la VSG y PCR son normales puntaje 0 , si la VSG y/o PCR están elevados ya tengo un
punto.

Entonces supongamos un paciente que tiene más de 6 semanas (Artralgias) y más de 10


articulaciones pequeñas comprometidas y tiene VSG (+) está sobrado para el diagnostico de AR.

En estos nuevos criterios de la Sociedad Americana de Reumatología se saco la radiografía como


criterio Diagnostico , la idea es poder captar más tempranamente los pacientes que están
desarrollando la AR y evitar que este paciente progrese a una Artritis Deformante que llega a una
incapacidad Total de la Articulación.

TRATAMIENTO

El manejo temprano cuando yo tengo un paciente con AR , primero al paciente hay que educarlo
sobre su enfermedad , inicialmente el tratamiento va dirigido :

1 Manejo del Dolor

2 Fármacos Modificadores de la Enfermedad

Los objeticos de los Fármacos Modificadores de la Enfermedad evitar que el paciente llegue a
presentar erosiones Osea , deformidad e incapacidad Funcional. Estos Fármacos son :

La Cloroquina es uno de los Pilares de Tratamiento para los pacientes con AR , produce disminución
del TNF , componentes Inflamatorios.

La Sulfasalazina prácticamente se comporta como un AINES máxima dosis de 2g al día.

La Ciclosporina.

La Leflunomida viene siendo de segunda Línea de Tratamiento siempre y cuando el paciente no


pueda consumir Cloroquina.

El Metrotexate quedaría como segunda Línea de Tratamiento

Por último nos quedaría la Terapia Biológica que cada día hay más medicamentos que actúan a este
Nivel recordemos que esta Terapia de Tipo Biológica actúan Bloqueando la acción del TNF y uno de
los principales Efectos adversos que tiene el uso de la Terapia Biológica es que puede predisponer
a estos pacientes que hagan infecciones de Tipo Oportunistas y una de las más frecuentes que puede
desarrollar Tuberculosis, entonces estos pacientes que uno le valla Administrar Terapia Biológica
tiene que evaluarlos muy bien en conjunto , hacer prueba de Tuberculina para esta seguros que el
paciente no tiene TBC porque el 40% de la Mortalidad de estos pacientes con AR muchas veces es
secundaria al tratamiento que nosotros mismos estamos administrando.

En el tratamiento no Farmacológico a estos pacientes hay que educarlos , hay que recomendarle
de todas maneras actividad Física y en el Farmacológico si es una Forma leve puedo iniciar con
Cloroquina o Sulfasalazina , Cloroquina+AINES , Cloroquina+Acetaminofen+Codeína , ósea siempre
damos una Droga Modificadora de la Enfermedad (Cloroquina) más un Analgésico , si tengo unas
formas Moderadas y Graves puede empezar con Metrotexate + Hidroxicloroquina , si el paciente no
mejora con Metrotexate+Hidroxicloroquina me paso a Leflunomida + Sulfasalazina si el paciente no
mejora puede combinar Metrotexate+Leflunomida+Hidroxicloroquina+Sulfasalazina si el paciente
no mejora con todo esto ya nos vamos a una Terapia Biológica.

Para el Alivio del dolor y la Inflamación podemos utilizar Prednisona solamente en estos casos.

Los pacientes con AR hay que verlos periódicamente (cada 3 meses ) para mirar los efectos adversos
de todas las drogas , todas estas drogas producen Toxicidad Hepática porque son metabolizadas en
el Hígado , hay que hacer seguimiento periódico de Aminotransferasas Séricas para mirar si pueden
continuar tomando la medicamentación.

La cirugía está indicada solamente si el paciente con AR produce una Deformidad Total que puede
llevarme a una alteración de la Articulaciones entonces este paciente puede ser sometido ya sea a
un reemplazo de cadera o un reemplazo de rodilla aunque sabemos que no siempre la AR nos
compromete las grandes articulaciones.

La Fisioterapia ayuda sobre todo cuando hay dolores musculares asociado a la deformidad articular.