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Se debe tener en cuenta que toda persona que requiera tratamiento deberá ser presentada a un
comité multidisciplinario, el que deberá informar la estatificación al Registro Hospitalario de
Cáncer.
Local:mama
Regional:axila
CIRUGÍA CONSERVADORA.
Mastectomía parcial o segmentaria: extirpación del tumor en el espesor de tejido
mamario sano (límite macroscópico 1-2cm). Hasta hace 20 años el gold standard era una
mastectomía total sumada a la extirpación del pectoral mayor y todos los ganglios axilares.
Luego, se postula que no era necesario sacar la totalidad del pectoral, por lo que se extirpa
la mama completa y la fascia del pectoral, dejando el músculo. Finalmente, se dieron
cuenta de la ausencia de necesidad de extirpación de todos los ganglios, sino que lo mejor
era sólo sacar los comprometidos.
Con evaluación del estado axilar (linfonodo centinela o disección axilar): Hay dos
opciones: sacar todos los ganglios y mandarlos a estudio o identificar los ganglios que
puedan tener compromiso y se mandan a estudio (biopsia de linfonodo centinela)
**Para que la radiación pueda producir un cáncer se requiere mucho tiempo (radiaciones en
niños, por ejemplo), al igual que con quimioterapia, monotratamiento, etc. Siempre está el riesgo
de producir un cáncer con el tratamiento. Aquí es donde debemos evaluar el riesgo con respecto
al beneficio de la terapia. No se puede dar quimioterapia o radioterapia a todas las mujeres.
Rechazo de la paciente
Relativas
Mujeres < 35 años con mutaciones BRCA1/2. Son pacientes que presentan muy alto
riesgo, lo recomendable es que la paciente tenga hijos y luego someterse a una
mastectomía bilateral.
Pacientes no controlables
CIRUGÍA NO CONSERVADORA
Mastectomía simple : extirpa toda la mama incluyendo la fascia del pectoral mayor , grasa
, piel y complejo areola –pezón
Evaluación axilar :
*En cáncer siempre deben estudiarse los linfonodos axilares, a menos que sea un carcinoma in situ
ya que aquí no hay riesgo de metástasis axilares. Cuando el carcinoma in situ es grande o tiene un
tumor, sí tiene indicación de estudio axilar ya que tiene alto riesgo de tener otros focos de
invasión
Se recomienda resecar los niveles I y II de Berg por una incisión axilar separada de la
mastectomía parcial. Berg dividió la axila en relación al pectoral menor:
Sin embargo, se supo luego que los ganglios linfáticos tienen más que ver con la irrigación venosa
que con el músculo por lo que en la práctica, se extirpan los ganglios que están bajo la vena axilar
Para esta técnica se inyectar azul de isosulfán periareolar, se esperan 10 minutos y luego se hace
una incisión baja en la axila, se busca el linfonodo que está teñido de verde, se sigue hasta el
ganglio que está tinturado y se manda a analizar. Si ese ganglio está negativo se termina la cirugía
y en caso de estar positivo, probablemente se requerirá vaciar la axila. Con esto se evita un 80% de
vaciamiento axilar.
El linfonodo es el mismo, independiente de dónde esté el tumor. Es lógico que los cánceres de la
mitad externa de la mama metasticen a la axila, mientras que los de la mitad interna, van hacia la
mamaria interna. La mamaria interna es una cadena que está pegada a la vena mamaria interna.
De alguna forma, estableciendo si hay o no metástasis axilares, incluso en los cánceres de los
cuadrantes internos, se puede predecir el compromiso o no de la mamaria interna (la mamaria
interna no se opera si no que se irradia)
Lo ideal es utilizar una técnica mixta, o sea, con radiofármaco. Se usa un tecnecio adherido a
nanocoloides que drena solo por vía linfática y se concentra en los ganglios. Con una sonda se
sigue el drenaje de los ganglios y se identifica el ganglio que tiene la mayor concentración de
tecnecio.
INDICACIONES DE BLNC:
Está indicado en la mayoría de las mujeres con axila clínicamente negativa portadoras de
cáncer de mama invasor o microinvasor .
Puede ser omitido cuando el resultado no cambia la terapia adyuvante ( 70 años , tumor
de <2 cm , receptores de estrógeno (RE) + )
Cuando se hace la biopsia del linfonodo centinela y sale positivo, 50,3% son macrometástasis, y el
resto son micrometástasis y células aisladas, por lo tanto, incluso teniendo axila positiva al 50% no
se requerirá hacer disección axilar.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA:
Es una cirugía de mucho menor agresividad que la resección axilar, pero de igual manera se
producen seromas axilares y mamarios, hematomas, infección de la herida operatoria y lesiones
nerviosas como complicaciones precoces.
Si la mujer tenía los linfonodos suficientes para no tener linfedema, y esos linfonodos están
metastásicos, dejan de funcionar y se produce el linfedema, independiente de qué cirugía se haya
llevado a cabo.
RADIOTERAPIA
Objetivo: disminuir la recidiva locoregional, lo que se irradia es mama y eventualmente
axila. Se realiza a todas las pacientes sometidas a cirugía conservadora y a aquellas
mastectomizadas con axila positiva.
La radioterapia no cambia la sobrevida de la paciente.
Uso de radioterapia a cadena mamaria interna aún en discusión
Se usa en forma coadyuvante en forma seleccionada, como también se puede usar en forma
neoadyuvante cuando hay diseminación o cuando hay riesgo de estado para reducir el tamaño del
tumor. Ejemplo: tumor de 4 cm y una mama pequeña.
Los beneficios de la neoadyuvancia han sido cuestionados, debido a que en caso de una
disminución imagenológica completa, hay pacientes que pueden negarse a someterse a cirugía,
empeorando el riesgo. No todas las respuestas imagenológicas completas tienen una respuesta
patológica completa
El uso de Taxanos se agregó a la adriamicina o doxorrubicina, que son el pilar fundamental del
tratamiento, en aquellas pacientes que tienen mal pronóstico.
En caso de decidir realizar terapia neoadyuvante después se debe realizar cirugía conservadora,
además de radioterapia.
Este fármaco se utiliza para disminuir el riesgo de cáncer de mama en general y no solo las
recidivas
El problema será que, al no presentar estrógenos, ocurre una descalcificación, al igual que
el tamoxifeno, el cual aumenta los signos y síntomas de la menopausia (más bochornos,
sequedad vaginal, etc).
Se puede utilizar sólo en mujeres postmenopáusicas
Hay estudios que demuestran el beneficio de agregar IA en algún momento de la terapia
Desde un comienzo en mujeres de mayor riesgo
No existe certeza de cuánto es el tiempo que debe utilizarse el medicamento.
Si operamos una mujer, y no le hacemos RDT tiene mayor riesgo de recaída local, pero el
pronóstico de vida va a ser el mismo
Lo que te cambia el pronóstico vital es el tamoxifeno y la QMT y el trastezumab.
Existen distintas formar de bloquear al receptor, como los transmembrana. La célula tumoral
tiene la capacidad de ir creando vías alternativas de resistencia a la QMT, por lo que será necesario
que las técnicas estén en continuo cambio.
Se debe usar Trastezumab en todas las mujeres con cáncer de mama que sobre-expresen el gen
HER-2 con axila positiva o en pacientes con axila negativa y tumores mayores a 1 cm
Se usa en pacientes con Axila positiva o en axila negativa pero con tumores de más de 1 cm. Si lo
planteamos al revés una mujer con axila negativa y tumor menos de 1 cm, no tiene indicación
porque tampoco tiene indicación de QMT.
Trastezumab es cardiotoxica, entonces si además tiene IC no se debe utilizar, pero si es sana joven
y tiene un corazón sano, es factible de utilizar, aunque el beneficio sea mucho menor.
ESTADIOS TNM
Tratamiento sistémico en los estadios tempranos, QMT cuando hay ganglios comprometidos, y
cuando no los hay y los TU son de más de 1 cm de acuerdo a los FR y al tipo de tu que estamos
hablando.
En una mujer en edad fértil, con un Cáncer E y P positivo, EVALUAR la Ooferectomia, es mejor que
Tamoxifeno en mujeres pre menopáusica con cánceres Estrógeno positivos.
Tiene mejor sobrevida, Porque probablemente el Tamoxifeno bloquea el efecto del estrógeno
pero no en un 100%
CARCINOMA INFLAMATORIO
Ante una mastitis en mujer de avanzada edad siempre deberemos sospechar la presencia de un
cáncer. Las únicas Mastitis que no requieren un estudio acabado son las del puerperio.
El tratamiento de este cáncer fundamentalmente será con QMT, si hay una buena respuesta será
factible hacer terapia loco regional.
ENFERMEDAD DISEMINADA (ETAPA IV)
EL objetivo es:
En general, el pilar del tratamiento será la QMT. La mastectomía no mejora la sobrevida de los
pacientes.
METÁSTASIS OSEAS
CÁNCER IN SITU
El tratamiento quirúrgico en la mama es igual que en el cáncer invasor, es decir, se requieren
bordes libres y se puede realizar cirugía conservadora o, en caso de gran extensión, cirugía
extendida.
No tiene indicación de evaluación de la axila, salvo en casos que son muy desfavorables con
tumores grandes, tumores palpables o cuando son micro invasores debido a que tienen más riesgo
de tener metástasis que el cáncer in situ común. Comportándose como un cáncer invasor.
30% de los que inicialmente eran Cancer in situ pueden tener invasión.
Se debe tener en cuenta que una mujer sobreviviente de cáncer de mama se comporta como una
mujer de alto riesgo con respecto a la recidiva.
Realizar seguimiento con exámenes a pacientes implica un alto costo y no mejora la sobrevida, sí
se debe estudiar con mamografías. Es importante considerar que la mamografía presenta mayor
sensibilidad luego de seis meses de terminada la RDT.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Cuando se ha irradiado la zona, la reconstrucción debe realizarse con tejido proveniente de otro
lugar.
De Recto anterior, el problema en este caso es que resulta un gran defecto en la pared muscular,
es factible llevar a cabo este procedimiento con microcirugía, se puede utiliza un segmento de
musculo y se anastomosar a la pared interna con microcirugía.
Crecimiento tumoral más agresivo esto no es tan cierto, lo que está demostrado es que el
problema del embarazo y cáncer de mama es que no puede llevarse a cabo el tratamiento óptimo.
Se le puede utilizar prótesis de silicona cuando no está irradiada la pared, de allí la importancia de
tratar de no irradiarlas. Lo que se hace es colocar un expansor que va inflando de a poco y va
distendiendo el musculo y la piel. Cuando esta sobre distendido (más grande que la otra mama) es
posible poner una prótesis, sólo cuando la pared no está irradiada.
En caso de ubicar una prótesis sobre el pectoral, la piel no es capaz de contenerla y se termina
exteriorizando
Es importante informarle a la mujer que tiene cáncer y, que según el estadio que este, que su
riesgo es tal y que ella tome la decisión de qué hacer. Sabemos que la RDT no se puede usar, que
la QMT es teratógeno en el primer trimestre y en segundo y tercer trimestre es menos, no se
puede usar cualquier QMT, no se puede usar hercertin, entonces debido a esto el pronóstico es
más malo que una no embarazada.