Proceso de Atención de Enfermería

Control crónico: Evaluación riesgo úlcera de pie diabético

Antecedentes generales

Paciente, varón de 35 años, se presenta a control cardiovascular solo. Se observa actualmente en

buenas condiciones generales, paciente refiere que se ha sentido bien en las últimas semanas, no
ha sido hospitalizado en el último año.

Vive con su madre, dueña de casa y su hermana, estudiante de 15 años, él trabaja por turnos de
7x7, tiene una hija que vive con su madre y a la cual ve durante sus días libres, aporta
económicamente y apoya su crianza.

Tiene antecedentes de DM no insulina requirente e HTA y DLP.

Antropometría

Peso: 102 kgs.

Talla: 1,72 mts.
IMC: 34,5 OB
PA: 158/95 mmHg.
Pulso: 73 x´

Examen general

Paciente se encuentra en estado de alerta, no se observan facies de dolor al momento de hacer

movimientos, al valorar según las necesidades de Henderson, se observa.

 Respirar normalmente: Paciente presenta respiración eupneico, sin alteración ni sonidos

audibles durante su patrón respiratorio.
 Alimentación: Paciente con malnutrición por exceso, refiere que come 3 panes al día, durante
su jornada laboral consume abundantes carbohidratos y carnes blancas o rojas para el almuerzo,
mientras esta en su casa su madre se cocina con verduras y abundantes ensaladas, frituras una
vez por semana, dulces o pasteles dos veces por mes, en cuanto a líquidos refiere que consume
jugos y agua. Con referencia al consumo de sal, refiere que no lleva un control durante el
trabajo, en su casa el consumo es mínimo
 Eliminación: Refiere que no presenta alteración en los procesos de eliminación, es constante y
sin alteraciones.
 Dormir: El paciente no presenta problemas para dormir 8 horas continuas.
 Higiene: Refiere que se baña todos los días y lavado dental con más regularidad en la casa que
en su jornada laboral.
 Trabajo: Paciente trabaja para una compañía minera, en turnos de 7x7.
 Refiere que práctica futbol con un grupo de amigos, dos veces al mes.
 Adherencia al tratamiento: Paciente refiere que no toma la dosis indicada de glibenclamida ya
que siente malestar general, hambre y un poco de temblor, por lo tanto, redujo la cantidad a
una por día. Los demás medicamentos son administrados según la indicación médica.
 Presenta: Cefalea (-), Tinitus (-), Mareos y temblor (+) ocasionalmente en el trabajo, Polidipsia
(+) regularmente en el trabajo, Polifagia (-), Poliuria (+) regularmente en su trabajo.
 Vicios: Tabaquismo (+) especialmente en el trabajo 3-4 por día, Alcohol (+) dos veces en el mes.
 Evaluación de pie: Se presentan con higiene conservada, pulsos palpables, sin signos de
deformidad u herida, uñas cortas y limpias, sensibilidad adecuada al monofilamento. Riesgo
bajo
 Fondo de ojo: última vez en 2015.
 Últimos exámenes realizados en septiembre de 2017.

Diagnóstico de Enfermería

- Malnutrición por exceso r/c ingesta inadecuada de alimentos, falta de adherencia al

tratamiento farmacológico y no farmacológico m/p IMC de 34.5, signos de hipoglicemia en
su jornada laboral, poliuria, polidipsia, mareos y temblor.

Objetivo

- El paciente logrará mejor adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico,

disminuyendo su IMC al cabo de 1 año.

Intervenciones

- Derivación con nutricionista en menos de un mes.

- Derivación para examen de Fondo de ojo.
- Realizar consejería de alimentación saludable, alimentos apropiados para el paciente,
abundante consumo de verduras, frutas, cereales y legumbres, reducir la cantidad de
alimentos con altos contenido calórico o alimentos procesados, reducir consumo de sal y
alimentos altos en azúcar.
- Recordar que la alimentación debe ser cada 3 - 4 horas en cantidades moderadas.
- Coordinar con su trabajo una dieta hiposódica, hipocalórica e hipograsa durante sus turnos
laborales.
- Fomentar la actividad física, 30 minutos por día, tres veces a la semana, ya sea de caminatas
rápidas o ejercicios activos en su jornada laboral.
- Fomentar el cese de hábito tabáquico, de forma paulatina o inminente, ya sea mediante el
uso de parches de nicotina o chicle.
 - Fomentar la adherencia al tratamiento, especialmente la Glibenclamida, entre sus efectos
adversos se encuentran signos de hipoglicemia y que siguiendo indicación de alimentación
adecuada (cada 3 horas) los signos deberían disminuir, de lo contrario informar a médico
responsable.
- Educación sobre el correcto cuidado de pies y uñas: humectar pies por las noches, solo la
zona del talón, observar diariamente posibles heridas, utilizar calzado de cuero y ½ talla más
grande, uñas con corte recto, en caso de limar utilizar lima de cartón, evitar guateros por la
noche, evitar calcetines ajustados.
- Entregar guía anticipatoria, para recordar cuidados del pie.
- Próximo control para evaluación de pie en noviembre 2018.
- Próximo control con médico con exámenes en enero 2018.

Evaluación

- El paciente logro disminuir el índice de masa corporal, al disminuir su peso, realizar más
actividad física y cesar el consumo de tabaco, además de lograr una buena adherencia al
tratamiento farmacológico mediante las consejerías y evaluaciones continuas del grupo de
salud al cabo de un año.

Criterios de éxito

- Guías anticipatorias de alimentación saludable

- Pesa
- Esfigmomanómetro y estetoscopio